Bu protokol, perkütan transforaminal endoskopik diskektomi sırasında rüptüre anüler fibrosus için yenilikçi bir sütür tekniğini tanımlamaktadır.
Yöntem makalesi
Perkütan Transforaminal Endoskopik Diskektomi Altında Dekompresyon Sonrası Rüptüre Anulus Fibrosusta Bir Sütür Tekniği
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Tam endoskopi altında rüptüre anulus fibrosus (AF) için dikiş tekniği hala zordur. Tam dekompresyondan sonra rüptüre halka şeklindeki yırtığın doğrudan dikilmesinin, endoskopik cerrahi sırasında lomber disk herniasyonunun nüks oranını azalttığı gösterilmiştir. Endoskopi altında yapılan geleneksel dikiş ameliyatları, rüptüre olmuş AF'nin sadece basit bir şekilde dikilmesini içerir. Yırtık portalı etrafındaki AF dokusunun zayıf ve kalitesiz olması nedeniyle, dikiş atma sırasında bu alanın iğne yerleştirme noktaları olarak kullanılması, yetersiz gerginliğe ve AF kapatmada düşük başarı oranına yol açabilir. Şu anda, lomber tam endoskopi altında AF yırtığı dikişi için videoya dayalı ayrıntılı bir teknik çizim yoktur. Yenilikçi bir şekilde, lomber endoskopi altında posterior longitudinal ligament'i (PLL) yukarı çekerek ve üç dikiş kullanarak (PLL-AF sütür tekniği) AF yırtığının kapatılması ve dikilmesi için bir yöntem öneriyoruz. Yeni dikiş tekniği uygulanan hasta tatmin edici sonuçlar elde etti. Ameliyattan altı ay sonra yapılan lomber MRG'de poliklinikte nüks bulgusu saptanmadı.
Giriş
Lomber omurgadaki fıtıklaşmış diskleri çıkarmak için kullanılan minimal invaziv bir prosedür olan perkütan transforaminal endoskopik diskektomi (PETD), cerrahın iç dokuları ve çevresindeki yapıları bir monitörde görselleştirmesini sağlayan, ucunda kamera ve ışık bulunan ince bir tüp olan bir endoskop ile gerçekleştirilir1. Monitördeki gerçek zamanlı görüntü rehberliği ile cerrahlar, yaklaşık 1 cm'lik küçük bir cilt kesisi ile kanül2'nin konumlandırılmasını, delinmesini ve yerleştirilmesini gerçekleştirebilir. Endoskop altında adım adım maruz kalma, çevredeki yumuşak dokunun çıkarılması ve hedeflenen lomber foramen açıklığını genişletmek için foraminoplasti dahil olmak üzere takip eder. Net bir görüş ve yeterli çalışma alanı elde edildikten sonra, kompresyon fragmanlarıçıkarılarak lomber sinirin tam dekompresyonu gerçekleştirilir 3.
Disk herniasyonunun postoperatif nüksünü önlemek, omurga cerrahları için uzun vadeli bir endişe kaynağı olmaya devam etmektedir. Nüks riskini en aza indirmek için ameliyat sırasında bir strateji, henüz kanal içine fıtıklaşmamış olsa bile, şüpheli tüm dekolman nükleus pulpozusu (NP) çıkarmaktır. Bunun nedeni, rüptüre bir annulus fibrosusun (AF) tam olarak tamir edilememesi ve bunun sonucunda intradiskal basınca duyarlı müstakil NP dokusunun gelecekte potansiyel olarak yeniden fıtıklaşabilmesidir4.
Nukleus pulposus (NP) ve annulus fibrosusus'un (AF) onarımı ve yenilenmesi için doku mühendisliğindeki umut verici gelişmelere rağmen, hiçbirinin klinik olarak etkili olduğu kanıtlanmamıştır5. Lomber disk herniasyonunda (LDH) tam dekompresyon sonrası AF yırtığının direkt kapatılması nüks riskini azaltmak için önemli bir tekniktir. Günümüzde, endoskopi altında AF onarımı için en sık kullanılan sütür tekniği, yırtık bölgesinde tek bir dikişle basit bir sütür yapılmasını içerir6. Tek bir dikişin yeterli gerginlik oluşturup oluşturamayacağı ile ilgili endişeler bir yana, endoskopik dekompresyon sonrası halka şeklindeki yırtığın her iki tarafında yetersiz bir dikiş alanı (hem nitelik hem de nicelik açısından) ile sık karşılaşılan bir durumdur.
Bu nedenle, bu çalışma, PETD'nin dekompresyonundan sonra, yakındaki posterior longitudinal ligamentin (PLL) AF yırtığı üzerine üç dikişle çekilip dikilmesi (PLL-AF sütür tekniği) ile AF'nin dikilmesi için yeni bir teknik önermektedir.
Protokol
Protokol, protokol için onay veren Huazhong Üniversitesi Bilim ve Teknoloji Birliği Shenzhen Hastanesi'nin etik komitesi tarafından belirlenen düzenlemelere uygundur. Hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. 31 yaşında bir kadın hasta, sol bacakta sürekli yayılan ağrı şikayeti olan ve 8'e eşit bir görsel analog skala (VAS)7 olan bir hasta dahil edildi. Fizik muayene bulguları şöyleydi: (1) üst vücut tarafının sağa eğilmesi; (2) öne ve arkaya eğilmede kısıtlı hareket aralığı; (3) pozitif sol düz bacak kaldırma testi ve Braggard testi; (4) sol tibialis ön kuvvet derecesi 4; (5) sol alt bacağın yan bölgesinde ve sol ayağın sırtında uyuşma. MRG ile lomber 4-5 disk herniasyonu (sol paramedian tip) pozitifliği doğrulandı. İki ay boyunca dinlenme, steroidal olmayan antienflamatuar ilaçlar (6 hafta boyunca selekoksib 200 mg / gün) ve akupunktur dahil olmak üzere etkisiz ayaktan konservatif tedavi görmüştü. Çalışmada kullanılan cerrahi araç ve gereçler Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.
1. Endoskop altında dekompresyon
- Pozisyon ve anestezi
- Transforaminal bir yaklaşımla endoskopik lomber diskektomi yapın8. Hastayı yüzüstü pozisyona getirin ve floroskopi rehberliğinde cilt delinme noktasını işaretleyin. Lokal dezenfeksiyon ve örtülemeden sonra delinme noktasına% 0.5 lidokain (10 mL) enjekte edin.
- Delinme ve kanül yerleştirme
- İşaretli delinme noktasında 18 G'lik bir iğne kullanarak delin ve floroskopi altında pozisyonu ayarlayın. Adım adım, dilatasyon kanülünü (3,7 mm çapında) yerleştirin ve floroskopi altında ideal bir pozisyona ulaştığınızı onaylayın.
- Endoskopik lomber dekompresyon
- Farklı boyutlarda (5 mm, 8 mm ve 10 mm çapında) trephine testereleri yerleştirin ve foraminoplasti9'u gerçekleştirmek için L5'in üstün eklem işleminin kafatası, dorsal ve kaudal yönlerindeki kemiği çıkarmak için döndürün.
- Adım adım açığa çıkarın ve yumuşak dokuları çıkarın. Fıtıklaşmış diskin şüphelenilen bölgesinin etrafını görselleştirin (genellikle çevredeki düz alandan önemli ölçüde farklı, tepelik benzeri bir şekil). Hedeflenen bel fıtığını ve sıkışmış sinir kökünübelirleyin 10.
- Fıtıklaşmış ve gevşek diski tanımlayın ve çıkarın (AF, NP ve kıkırdak uç plakası dahil). Dekompresyon edilmiş sinir kökünü inceleyin ve artık disk olmadığını onaylayın.
NOT: Hedeflenen fıtıklaşmayı tanımlamak için deneyimimiz, disk malzemesinin rengini, dokusunu ve şeklini değerlendirmektir. Yırtılmış veya fıtıklaşmış diskler, çevredeki normal dokuya kıyasla renksiz, parçalanmış veya yer değiştirmiş görünebilir. Dekompresyon edilmiş sinir kökünün durumunu incelemek için hastanın öksürmesine izin verin ve dekompresyon sinir kökünün11 "nabız" durumunu gözlemleyin.
2. PLL-AF sütür tekniği
- Lateral AF yırtığının penetrasyonu
- Endoskopik sütür için tek kullanımlık halka şeklinde zımba kullanın12. AF yırtılmasını tanımlayın ve halka şeklindeki zımbada eğri şekilli bir iğne kullanarak ilk dikişe (ipekten yapılmış, 0,4 mm çapında) sağlam lateral AF dokusuna nüfuz edin (Şekil 1A). Dikişin güvenli bir şekilde sabitlendiğini kontrol edin ve onaylayın (Şekil 1B).
- PLL dikiş atma
- İkinci dikişi (ipekten yapılmış, 0,4 mm çapında) PLL'ye nüfuz ettirin ve aşağıdaki medial sağlam AF'den de nüfuz ettiğini onaylayın. Dikişin güvenli bir şekilde sabitlendiğini kontrol edin ve onaylayın. Ardından, birinci ve ikinci dikişleri kare bir düğümle sıkın (Şekil 1C).
NOT: Dekompresyondan sonra PLL'yi tanımlamak bazen zor olabilir. Omurilik kanalının medial ve dorsal bölgelerinin dikkatli bir şekilde çalıştırılması ve belirlenmesi önerilmektedir.
- İkinci dikişi (ipekten yapılmış, 0,4 mm çapında) PLL'ye nüfuz ettirin ve aşağıdaki medial sağlam AF'den de nüfuz ettiğini onaylayın. Dikişin güvenli bir şekilde sabitlendiğini kontrol edin ve onaylayın. Ardından, birinci ve ikinci dikişleri kare bir düğümle sıkın (Şekil 1C).
- Üçüncü güçlendirme dikişi
- İlk dikişi kesin (Şekil 1D) ve üçüncü dikişe (ipekten yapılmış, 0,4 mm çapında) sağlam AF'nin yan bölgesinde ve ikinci dikişin kraniyal pozisyonunda nüfuz edin (Şekil 1E).
- Dikişin güvenli bir şekilde sabitlendiğini kontrol edin ve onaylayın. Kare bir düğüm yaptıktan sonra her iki dikişi de kesin (Şekil 1F). Sinir kökünü tekrar kontrol edin ve kompresyon olmadığından emin olun.
3. Ameliyat sonrası yönetim
- Postoperatif ağrı için intravenöz olarak 50 mg flurbiprofen axetil uygulayın.
- Ameliyattan sonra, herhangi bir özel durum veya komplikasyon ortaya çıkmadığı sürece, hastanın ameliyattan bir gün sonra yataktan ayrılmasına izin verin ve bir bel desteği13 (destek için metal veya plastik desteklere sahip yarı sert tip) sağlayın.
Sonuçlar
Başarılı ve yeterli dekompresyon sonrası L4/5'teki (Şekil 2A,A') fıtıklaşmış disk rezeke edildi. Endoskop altında lokal AF yırtığı (hem medial hem de lateral yırtık kenarları) ve PLL tespit edildi. İlk dikiş, yanal yırtık kenarının kontrol altına alınmasını ve dikilmesini sağladı. İlk dikişle birlikte PLL ve medial AF yırtık kenarı penetre edildi ve dikildi. Tutturulmuş üçüncü bir dikiş, ilk dikişin kraniyal tarafındaki ikinci dikişle bağlandı. Bu tekniğin kilit noktası, PLL'ye ve medial sağlam AF'ye nüfuz etmek ve lateral AF yırtığını örtmek ve dikmek için çekmektir.
Hastanın demografik bilgileri, klinik verileri, cerrahi sonuçları ve takip verileri Tablo 1'de gösterilmiştir. Toplam ameliyat süresi 83 dk idi. Hastanın ameliyattan bir gün sonra bel korsesi ile yataktan ayrılmasına izin verildi. Bacak ağrısı için postoperatif VAS7 1 puana düştü. Postoperatif MRG'de sol L4/5 sinir kökünde başarılı dekompresyon görüldü (Görsel 2B,B'). Alt bacak ve ayaktaki uyuşma hissi önemli ölçüde azaldı ve taburcu olduğu gün sol tibialis ön kuvveti derece 4+'ya yükseldi. Altı aylık takipte lomber MRG yapıldı ve nüks bulgusu gözlenmedi (Şekil 2C,C'). Hasta sol alt ekstremitesinde yayılan bir ağrı veya uyuşma bildirmedi.
Şekil 1: Endoskop altında yeni 3 dikişli anulus fibrosus (AF) sütür tekniğinin şematik diyagramı. (A) Dekompresyondan sonra hedef seviyenin lokal yapısı (PLL, posterior longitudinal ligamenti gösterir). (B) AF'nin yan kısmındaki ilk dikişe penetrasyon. (C) İkinci dikişin PLL'ye nüfuz etmesi ve kare bir düğüm bağlamak için ilk dikişle sıkma. (D) İlk dikişi kesmek, ancak ikinci dikişi korumak. (E) AF'nin yan bölümünde ve ikinci dikişin kraniyal pozisyonunda üçüncü dikişe nüfuz etmek. (F) Düğüm atıldıktan sonra iki dikişi kesmek. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: PLL-AF sütür tekniği kullanılarak PETD altında hastanın ameliyat öncesi ve takip lomber MRG'leri. (A) ve (A') preoperatif sagital ve aksiyel MRG'leri gösterir ve sol sinir kökü basısı ile L4/5 herniasyonunu gösterir. (B) ve (B') postoperatif MRG'leri gösterir, sinir kökü dekomprese edilmiştir. (C) ve (C') altı aylık takipte lomber MRG'leri gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Parametre | Değer |
| Yaş (yıl) | 31 |
| Cinsiyet | Dişi |
| BMI# | 25.3 |
| Fıtık yeri | L4/5 |
| Fıtık tipi | Sol paramedian tipi |
| Operasyon süresi (dakika) | 83 |
| Ameliyat Öncesi VAS* | 8 |
| Ameliyat Sonrası VAS | 1 |
| 6m takipte VAS | 0 |
| #BMI: vücut kitle indeksi; *VAS: görsel analog ölçek. |
Tablo 1: Kayıtlı hastanın demografik bilgilerinin, klinik verilerinin, cerrahi sonuçlarının ve takip verilerinin özeti.
Tartışma
Endoskop altında mükemmel AF dikişlemesi elde etmenin önemli faydaları vardır. AF rüptürü veya çıkıntısının neden olduğu sinir mekanik stimülasyonunu azaltması, böylece postoperatif rezidüel diskojenik bel ağrısı ve/veya siyatik ağrısını azaltması beklenmektedir 4,12. Halka şeklindeki yırtılma portalının kapatılması, intervertebral diskten5 inflamatuar mediatörlerin salınmasının neden olduğu sinir kökü tahrişini azaltabilir. Ek olarak, hastalar ameliyattan sonra erken harekete geçerken kendilerini daha güvende hissedebilirler. Bu güven, hızlandırılmış bir iyileşme sürecine ve güç ve işlevin yeniden kazanılması açısından daha iyi sonuçlara katkıda bulunur14.
Bu çalışma, geleneksel tek dikişli dikiş yönteminden kaynaklanan yetersiz gerginliği ve dekompresyon sonrası yırtık çevresinde sağlıklı veya sıkı AF dokusu eksikliğini ele almak için yeni bir yaklaşım sağlayan, dikiş materyali olarak PLL'yi ilk kez kullanan yeni bir AF sütürleme tekniğini tanıtmaktadır. Ayrıca, PLL, AF yırtığının üzerine sıkıca dikildi ve sıkıştırılmış segmentte lomber kanal hacminin artmasına izin verdi. Endoskopik kılavuzluğunda ikinci dikiş yerleştirme sırasında, sinir kökü ile temastan kaçınırken, yırtığın medial kısmında hem PLL'nin hem de sağlıklı AF'nin aynı anda penetrasyonunu sağlamak çok önemliydi.
Literatürde PETD 4,6,15'in AF sütürleme tekniğini bildiren az sayıda çalışma bulunmaktadır. Çoğu çalışma lomber mikro endoskopik diskektomi (MED) veya açık diskektomi sonrası AF sütürüne odaklanmıştır. 7 randomize kontrollü çalışmayı ve 8 gözlemsel çalışmayı inceleyen yakın tarihli bir meta-analize göre, AF sütür ile kombine diskektominin LDH16'dan muzdarip hastalarda postoperatif nüks ve yeniden ameliyat oranlarını etkili bir şekilde azaltabileceği bulunmuştur. Li ve ark.12, AF sütür ve otolog şartlandırılmış plazma intradiskal enjeksiyon kombinasyonunun incelendiğini ve sütür uygulanmayan vakalara kıyasla LDH'nin nüks oranını %4 oranında etkili bir şekilde azalttığının gösterildiğini bulmuşlardır. Dekompresyon sonrası AF sütür için PETD ile MED'in klinik sonuçlarını karşılaştıran bir başka çalışmada, iki teknik arasında istatistiksel bir fark gözlenmemesine rağmen, MED tekniğinin disk yüksekliğinin daha iyi korunduğu ve daha düşük nüks oranı açısından avantajlar gösterdiği bildirilmiştir17.
Bu tekniğin iki sınırlaması vardı. Bu tekniği gerçekleştirmenin ön koşullarından biri, cerrahın endoskopik prosedürlerde zengin deneyime sahip olması gerektiğidir. Sonuç olarak, bu tekniğin gelişimi ile ilişkili belirli bir öğrenme eğrisi vardır. İkincisi, bu araştırma teknik bir rapordu. Bu dikiş tekniğinin uzun vadeli etkinliği daha geniş bir örneklem popülasyonunda incelenmelidir. Üçüncüsü, bu teknik LDH'li her vaka için geçerli değildi. Örneğin, dekompresyondan sonra AF yırtığı çok daralırsa, dikiş atılması gerekmeyebilir.
Açıklamalar
Bu çalışmada yer alan yazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan etmişlerdir.
Teşekkürler
Bu çalışma, Nanshan Bölgesi Sağlık Bilimi ve Teknolojisi Projesi (Hibe No. NS2023002; NS2023044), Çin'in Guangdong Eyaleti Tıbbi Bilimsel Araştırma Vakfı (Hibe No. A2023195), Nanshan Bölgesi Sağlık Bilimi ve Teknolojisi Büyük Projesi (Hibe No. NSZD2023023; NSZD2023026), Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı (Hibe No. 82102640) ve Çin Ulusal Anahtar Araştırma ve Geliştirme Programı (Hibe No. 2022YFC3602203).
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| % 0.5 lidokain | Beijing Tide Pharmaceutical Co., Ltd | H37022768 | Postoperatif ağrı |
| için Dilatasyon kanülü | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing | ZJ289019 | Kanülasyon |
| Tek kullanımlık halka şeklinde zımba ve nbsp; | Tıp Bilimi & Technology Co., Ltd., Pekin | SMILE-L, 2020 | Sütür |
| Tek kullanımlık dikişler | Tıp Bilimi ve Technology Co., Ltd., Pekin | SMILE-L, 2020-022 | Dikiş |
| Flurbiprofen axetil | Shandong Hualu İlaç Co., Ltd. | H20041508 | Postoperatif ağrı için |
| Delinme iğnesi | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Beijing | ZJ289033 | Ponksiyon |
| Trephine testereleri | Beijing Tianqi Medical technology Co., Ltd., Pekin | ZJ289036 | Foraminoplasti |
Kaynaklar
- Fan, G., Wang, C., Gu, X., Zhang, H., He, S. Trajectory planning and guided punctures with isocentric navigation in posterolateral endoscopic lumbar discectomy. World Neurosurg. 103, 899-905 (2017).
- Li, X., et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for recurrent lumbar disc herniation. Int J Surg. 27, 8-16 (2016).
- Hu, Z., et al. Significance of preoperative planning software for puncture and channel establishment in percutaneous endoscopic lumbar discectomy: A study of 40 cases. Int J Surg. 41, 97-103 (2017).
- Li, Z. Z., Cao, Z., Zhao, H. L., Shang, W. L., Hou, S. X. A pilot study of full-endoscopic annulus fibrosus suture following lumbar discectomy: Technique notes and one-year follow-up. Pain Physician. 23 (5), E497-E506 (2020).
- Bron, J. L., Helder, M. N., Meisel, H. J., Van Royen, B. J., Smit, T. H. Repair, regenerative and supportive therapies of the annulus fibrosus: Achievements and challenges. Eur Spine J. 18 (3), 301-313 (2009).
- Wang, Z., et al. A retrospective study of the mid-term efficacy of full-endoscopic annulus fibrosus suture following lumbar discectomy. Front Surg. 9, 1011746(2022).
- Bird, S. B., Dickson, E. W. Clinically significant changes in pain along the visual analog scale. Ann Emerg Med. 38 (6), 639-643 (2001).
- Chen, Z., et al. Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy versus microendoscopic discectomy for lumbar disc herniation: Two-year results of a randomized controlled trial. Spine (Phila Pa). 45 (8), 493-503 (2020).
- Sairyo, K., Chikawa, T., Nagamachi, A. State-of-the-art transforaminal percutaneous endoscopic lumbar surgery under local anesthesia: Discectomy, foraminoplasty, and ventral facetectomy). J Orthop Sci. 23 (2), 229-236 (2018).
- Hoogland, T., Van Den Brekel-Dijkstra, K., Schubert, M., Miklitz, B. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: A prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases. Spine (Phila Pa). 33 (9), 973-978 (2008).
- Kim, J. E., Kim, K. H. Piriformis syndrome after percutaneous endoscopic lumbar discectomy via the posterolateral approach. Eur Spine J. 20 (10), 1663-1668 (2011).
- Li, J., et al. A novel full endoscopic annular repair technique combined with autologous conditioned plasma intradiscal injection: A new safe serial therapeutic model for the treatment of lumbar disc herniation. Ann Palliat Med. 10 (1), 292-301 (2021).
- Landauer, F., Trieb, K. An indication-based concept for stepwise spinal orthosis in low back pain according to the current literature. J Clin Med. 11 (3), 510(2022).
- Svensson-Raskh, A., Schandl, A., Holdar, U., Fagevik Olsén, M., Nygren-Bonnier, M. 34;I have everything to win and nothing to lose": Patient experiences of mobilization out of bed immediately after abdominal surgery. Phys Ther. 100 (12), 2079-2089 (2020).
- Choy, W. J., Phan, K., Diwan, A. D., Ong, C. S., Mobbs, R. J. Annular closure device for disc herniation: Meta-analysis of clinical outcome and complications. BMC Musculoskelet Disord. 19 (1), 290(2018).
- Wang, Y., et al. Annulus fibrosus repair for lumbar disc herniation: A meta-analysis of clinical outcomes from controlled studies. Global Spine J. 14 (1), 306-321 (2024).
- Ren, C., Qin, R., Li, Y., Wang, P. Microendoscopic discectomy combined with annular suture versus percutaneous transforaminal endoscopic discectomy for lumbar disc herniation: A prospective observational study. Pain Physician. 23 (6), E713-E721 (2020).
Yeniden basım ve izinler
