Tam Endoskopik Transforaminal Torasik Diskektomi Ameliyat Tekniği

Özet

Bu protokol torasik disk herniasyonlarında tam endoskopik transforaminal rezeksiyon için cerrahi tekniği göstermektedir.

Özet

Torasik disk herniasyonları, torasik omurganın dejeneratif bir patolojisidir ve burada çekirdek pulpozunun bir kısmı epidural boşluğa fıtıklaşır ve potansiyel olarak omurilik veya sinir kökü basısına neden olur. Torasik disk herniasyonu olan hastalar için geleneksel cerrahi tedavi, omurilikte gereksiz basıya neden olmadan disk herniasyonuna erişmek ve çıkarmak için geniş kas diseksiyonu ve kemik çıkarılmasını içeren nispeten invaziv anterior veya posterolateral yaklaşımlar gerektirir. Tam endoskopik toraks diskektomisi, toraks disk herniasyonlarının küçük (1 cm) bir kesi ile rezeksiyonuna olanak tanıyan, kollateral doku travmasını en aza indiren ve geleneksel cerrahi yaklaşımlar için gerekli olan geniş kas diseksiyonu ve kemik çıkarılması ihtiyacını ortadan kaldıran minimal invaziv bir tekniktir. Bu yazıda, tam endoskopik torasik diskektomi için ameliyat tekniğini ayrıntılı olarak açıklıyoruz ve tekniğin incilerini ve tuzaklarını tartışıyoruz. Ayrıca literatürde görüldüğü gibi sonuçları ve komplikasyonları gözden geçiriyoruz.

Giriş

Semptomatik torasik disk herniasyonları (TDH'ler) nispeten nadir görülen bir durumdur (tüm semptomatik spinal disk herniasyonlarının %0,25-%0,75'i)¹ spinal patolojide çekirdek pulpozun bir kısmı intervertebral diskin anulus fibrozu yoluyla fıtıklaşarak omurilik veya sinir kökü basısına neden olur. TDH'ler en sık T7/8, T8/9 ve T11/12 seviyelerinde^{görülür 2}. TDH'li hastalar sırt ağrısı, torasik radikülopati ve/veya miyelopati² ile başvurabilirler.

TDH'li hastalar için cerrahi, geleneksel olarak, disk herniasyonunun omurilik kanalı içindeki konumuna göre uyarlanan nispeten invaziv bir yaklaşımı içerir. Parasantral disk herniasyonları için sıklıkla posterolateral yaklaşımlar (transpediküler, lateral ekstrakaviter, kostotransversektomi)^3,4,5 tercih edilirken, santral disk herniasyonları için anterior yaklaşımlar (transtorasik veya retropleural)^6,7 yaklaşımlar gerekebilir. Bu cerrahi yaklaşımlar tipik olarak disk herniasyonuna erişmek için nispeten büyük miktarda kas diseksiyonu ve kemik çıkarılması gerektirir. Bu geleneksel yaklaşımlarla ilişkili komplikasyon oranları değişir (%7,1-%24)^4,8,9 ve nörolojik bozulma (%2-%5)¹⁰, durotomi/BOS kaçağı, interkostal nevralji ve anterior yaklaşımlarla ilişkili pulmoner komplikasyonları içerebilir.

Tam endoskopik omurga cerrahisi, minimal miktarda kollateral doku hasarı ile transforaminal veya interlaminar yol yoluyla epidural boşluğa erişmek için küçük (<1 cm) bir kesi ve bir endoskop kullanan spinal patolojinin tedavisi için ultra minimal invaziv bir tekniktir. Transforaminal yol üzerinden erişim, superior artikülasyon sürecinin ventral, artiküle olmayan kısmının sadece küçük bir miktarının çıkarılmasını gerektirir. Lomber disk herniasyonlarının tedavisi için tam endoskopik omurga cerrahisinin sonuçlarının güvenli ve etkili olduğu gösterilmiştir¹¹. TDH'ler bağlamında kullanıldığında, tam endoskopik omurga cerrahisi, geleneksel yaklaşımlarda görülen geniş yumuşak doku diseksiyonu ve kemik çıkarılmasına gerek kalmadan torasik omurganın ventral epidural boşluğuna erişim sağlar. Bir dizi küçük literatür serisi, torasik disk herniasyonlarının rezeksiyonu için tam endoskopik omurga cerrahisinin güvenliğini ve etkinliğini belgelemiştir ve bunların çoğu, prosedürün ayaktan tedavi bazında yapılabileceğini göstermektedir 12,13,14.

Bu çalışma, tam endoskopik toraks diskektomi tekniğini göstermekte ve bu tekniğin literatürde görülen sonuçlarının gözden geçirilmesini sağlamaktadır.

Protokol

Protokol, Houston Methodist Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu'nun insan bakımı yönergelerini takip eder. Çalışmaya tek bir hasta dahil edildi. Dahil edilme kriterleri: miyelopati ve/veya radikülopati semptomlarına neden olan torasik disk hernisi olan >18 yaş arası hasta, 3-4 saat genel anestezi veya yüzüstü pozisyonlamayı yasaklayan tıbbi komorbiditeleri olmayan bir hasta. Çalışmaya katılmadan önce hastadan bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Ameliyat öncesi planlama

1. Disk herniasyonunun morfolojisini değerlendirmek için preoperatif bir MRG alın.
2. Disk herniasyonunun kalsifikasyonunu değerlendirmek ve ayrıca lokal omurga ve kaburga anatomisini tam olarak anlamak için ameliyat öncesi bir BT taraması alın. Bir BT ayrıca hem indeks hem de bitişik seviyelerde (yani, bitişik seviye benzersiz osteofitler) lokalize anatominin tanımlanması için yardımcı olacaktır.
3. Transizyonel anatomi mevcutsa veya preoperatif seviye preoperatif MRG ve BT ile güvenli ve doğru bir şekilde lokalize edilemiyorsa, geçiş anatomisini değerlendirmek ve intraoperatif lokalizasyonun doğruluğunu artırmak için preoperatif tüm omurga röntgenleri (36 inç filmler) alın.
   NOT: Girişimsel radyoloji ile ameliyat öncesi intrapediküler veya intravertebral lokalizasyon belirtecinin (örn. metalik boncuk veya bobin) yerleştirilmesi, yanlış seviye cerrahiyi önlemek için düşünülebilir.

2. Cerrahi detaylar

1. İşlem genel anestezi altında yapılacaksa, nörofizyolojik izlemeyi kolaylaştırmak için total intravenöz anestezi (TIVA) kullanın ve omurilik sıkışması ve / veya miyelopati durumlarında, ortalama arter basıncını korumak için invaziv arteriyel kan basıncı izlemesi kullanın >85.
   1. İşlem lokal anestezi altında bilinçli sedasyon ile yapılacaksa nörofizyolojik monitörizasyon ve invaziv arteriyel kan basıncı monitörizasyonu gerekmez. Endoskopik omurga cerrahisi için hem bilinçli sedasyon ile lokal anestezi hem de genel anestezi uygulama teknikleri başka yerlerde ayrıntılı olarak tanımlanmıştır¹⁵.
2. Hastayı yüzüstü radyolüsent omurga cerrahisi yatağına yerleştirin. T7 / 8'in üzerindeki lezyonlar için, lateral floroskopik görüntülemeye izin vermek için hastanın kollarını yandan sıkıştırın (bkz.
3. Cerrahi alanı bir cerrahi hazırlık ile sterilize edin/hazırlayın ve cerrahi alanı steril örtülerle örtün.
4. Floroskopi ile ameliyat seviyesini lokalize edin ve ameliyat seviyesinde cilt üzerinde bir iz bırakın.
   1. Ön-arka (AP) görünümde floroskopi kullanarak, ameliyat seviyesini lokalize etmek için daha düşük torasik operatif seviyeler için en düşük kaburgadan yukarı doğru sayın - veya daha yüksek torasik operatif seviyeler için en yüksek kaburgadan aşağı sayın.
5. Hedeflemenin yanal kısmı için bir referans işaretleyici olarak hizmet etmek üzere ilgilenilen kaudal pediküle sığ bir subdermal iğne yerleştirin.
6. AP görünümünde, ilgi alanını hedefleyen bir yörünge çizgisi çizin.
   NOT: Torasik disk herniasyonunun yaklaşımının yörüngesi, ilgilenilen düzeyde nöral foramen içinde çıkan sinir kökünü önlemek için tipik olarak bir kraniyalden kaudal yöne ve lateral ila medial yöne uzanır.
7. Torasik omurgada genellikle orta hattan 6-8 cm uzakta olan endoskop için orta hattan giriş noktasına kadar olan mesafeyi işaretleyin.
8. Neşter kullanarak cilt giriş noktasında 1 cm'lik bir kesi yapın.
9. Lateral view floroskopi kullanarak, indeks faset eklemine doğru bir hedefleme biyopsi iğnesini (Materyal Tablosuna bakınız) ilerletin. Torasik omurgada kaburga apeksine dorsal yaklaşma açısı ve medial ila lateral aşağı doğru eğimli faset eklemleri nedeniyle, biyopsi iğnesi muhtemelen inferior artikülan fasetin lateral yönüne inecektir.
10. Biyopsi iğnesi faset eklemine indeks seviyesinde yerleştirildikten sonra, yeterli kavrama ve emniyeti sağlamak için iğneyi faset eklemine birkaç milimetre ilerletin.
11. Biyopsi iğnesini bir kılavuz tel ile değiştirin (Malzeme Tablosuna bakınız) ve floroskopiyi AP görünümüne geri getirin.
12. AP floroskopi altında, medial pediküler çizgiyi (yani kanalın lateral sınırını) geçmemeye dikkat ederek, nöral foramenleri büyütmek için kılavuz telin üzerine sıralı dilatörler yerleştirin ve faset ekleminin lateral yönünü raybalayın (üstün eklemleme işlemi).
    NOT: Sıralı dilatörler, biyopsi iğnesini/K-telini çevreleyen yumuşak dokuyu endoskopik kanülün yerleştirilmesi için gereken kalibreye genişleten, giderek büyük üç tübüler ekartörden oluşan bir settir.
13. Raybalama işlemi tamamlandıktan sonra, endoskopik kanülü (iç çap 6,5 mm; dış çap 7,5 mm, Malzeme Tablosuna bakınız) en büyük dilatörün üzerine yerleştirin ve kanülü nöral foramenlere doğru ilerletin.
14. Endoskopik kanülü yerinde bırakarak kılavuz teli ve dilatörleri çıkarın.
15. Endoskopu endoskopik kanüle yerleştirin.
16. Endoskopik bir matkap üzerinde 3,5 mm'lik bir elmas çapak kullanarak (Malzeme Tablosuna bakınız), omurilik kanalının lateral girintisine görselleştirmeye izin vermek için kalan üstün eklem işleminin bir kısmını delin.
17. Lateral girintiyi, disk boşluğunu, disk herniasyonunu ve tekal kesesi tanımlamak için endoskopik disektör probunu kullanın (Şekil 1).
18. Fıtıklaşmış disk materyalinin kolayca erişilebilen serbest parçalarını kavrama forsepsleri ile çıkarın.
19. Özellikle büyük ve/veya kalsifiye disk herniasyonları için, disk herniasyonu parçalarının omurilikten uzağa manipülasyonunu kolaylaştırmak için omur gövdesi kraniyal, kaudal ve ventral disk herniasyonuna (yani sınırlı bir korpektomi) küçük bir boşluk açmak için 3,5 mm elmas çapak kullanın. Disk herniasyonunu mobilize etmeden ve çıkarmadan önce serbest bırakmak için disk herniasyonunun üstündeki ve altındaki anulus/posterior longitudinal ligament'i kesin.
    NOT: Dekompresyon ilerledikçe, tekal kese görüş alanına düşecektir. Yeterli dekompresyon sağlandığında tekal kesenin nabız attığı görülecektir. Ameliyatın son noktası, tekal kesenin anatomik konfigürasyonda titreşimli olarak görüntülenmesidir.
20. Disk herniasyonu çıkarıldıktan ve omurilik sıkıştırıldıktan sonra endoskopik kanülü geri çekin ve 1 cm'lik cilt kesisini derin dermal gömülü 3-0 monokril sütürlerle kapatın (bkz. Cilt kapağını dermal bir yapıştırıcı yapıştırıcı ile kapatın.

3. Ameliyat sonrası bakım

NOT: Hastada ameliyat öncesi ciddi nörolojik defisit/fonksiyonel defisit yoksa ve ağrıları iyi kontrol ediliyorsa aynı gün evine taburcu edilir.

1. Asetaminofen 300 - Kodein 30 (her 4-6 saat PRN ağrısında 1-2 tablet alınmalıdır) ve metokarbamol 500 mg (her 6-8 saat PRN kas spazmlarında 1 tablet) olan hastaları taburcu edin.
   NOT: Preoperatif ciddi nörolojik defisiti olan hastalar yatarak rehabilitasyona taburcu olmak üzere değerlendirilebilir.
2. Hastalara kesiği bir gün kuru tutmalarını ve ardından normal şekilde duş alabilmelerini söyleyin.
3. Hastalara yarayı en az 6 hafta suya batırmamalarını söyleyin.
4. Hastalara yorucu aktivitelerden kaçınmalarını ve ameliyat sonrası 6 hafta boyunca eğilmeyi, 10 kilodan fazla kaldırmayı veya gövdenin bükülmesini en aza indirmelerini söyleyin.

Sonuçlar

Tip-2 diyabet ve hipertansiyon öyküsü olan 74 yaşında erkek hasta, 3-4 aydır devam eden orta bel ağrısı ve bel ağrısı ile proksimal bilateral alt ekstremitelerinde ilerleyici güçsüzlük ile başvurdu. Fizik muayenede hastanın bilateral psoas kaslarında 4/5 kuvvet ve 3+ patellar refleks olduğu görüldü. MRG ve BT görüntülemede büyük, kalsifiye T11/12 disk hernisiyonu ile birlikte spinal kord basısı ve miyelomalazi görüldü (Şekil 2). Hastanın ilerleyici miyelopati semptomları ve görüntülemede görülen omurilik basısının derecesi nedeniyle cerrahi girişim önerildi.

Hastaya transforaminal yaklaşımla tam endoskopik torasik diskektomi uygulandı. Ameliyat süresi 2 sa 56 dk idi. Tahmini kan kaybı minimaldi. Ameliyat sonrası nörolojik olarak stabil olan hasta aynı gün evine taburcu edildi. Önümüzdeki birkaç hafta boyunca, proksimal bacak gücü önemli ölçüde arttı. Postoperatif MRG'de T11/12 disk hernisinin tama yakın rezeksiyonu ve bu seviyede omurilik içinde rezidüel miyelomalazi görüldü (Şekil 3).

Günümüzde, tam endoskopik transforaminal toraks diskektomi sonuçları ile ilgili veriler esas olarak retrospektif olgu serileri ve olgu raporlarından elde edilmektedir, ancak bu çalışmaların sonuçları postoperatif sonuçların büyük ölçüde olumlu olduğunu göstermektedir. Bae ve ^ark.12 lokal anestezi altında transforaminal tam endoskopik toraks diskektomi yapılan 92 hastanın sonuçlarını açıklayan bir seri yayınladılar. Tüm hastalar ameliyat sonrası ağrıda (Görsel Analog Skala, VAS) ve özürlülükte (Oswestry Disability Scale, ODI) anlamlı bir azalma gösterdi. Komplikasyonlar 1 hastada (%1.1) nörolojik bozulma, 3 hastada (%3.3) geçici alt ekstremite parastezisi ve 2 hastada (%2.2) tekrarlayan disk herniasyonlarıydı. Nie ve Liu¹³ tarafından hazırlanan bir seri, transforaminal endoskopik diskektomi ile tedavi edilen torasik disk herniasyonu olan 13 hastanın sonuçlarını tanımladı. Tüm hastalarda ameliyat sonrası VAS ve ODI'de önemli bir iyileşme görüldü. Bir hastada postoperatif dönemde epidural kan yaması ile düzelen pozisyonel baş ağrısı gelişti ve başka bir hastada postoperatif 8. ayda tekrarlayan disk hernisi gelişti. Houra ve ^ark.14 tarafından hazırlanan bir seride, torasik disk herniasyonları nedeniyle transforaminal endoskopik diskektomi yapılan 16 hastanın uzun dönem sonuçları tanımlanmıştır. Hastaların büyük çoğunluğu postoperatif ağrı ve özürlülük skorlarında önemli iyileşmeler yaşadı ve herhangi bir komplikasyon bildirilmedi.

Şekil 1: Transforaminal endoskopik torasik diskektomi yapılan bir hastada intraoperatif floroskopi görüntüleri. (A) AP ve (B) endoskopik transforaminal yaklaşımın başlangıç yörüngesini gösteren lateral görüntüler. (C,D) Cerrahı yönlendirmek için bilye uçlu disektör probunun kullanıldığını gösteren AP görüntüleri, (C) probun kraniyal olarak ipsilateral lateral girintiye kraniyal uzantısını ve (D) probun orta hatta uzamasını gösteriyor. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Ameliyat öncesi MRG ve BT. Sırt ağrısı ve torasik miyelopati belirti/bulguları ile başvuran 74 yaşında erkek hastanın preoperatif görüntüleri. MRG Torasik Omurga T2 ağırlıklı görüntüler (A, sagital; B, aksiyel) T11/12'de omurilik basısına neden olan büyük bir merkezi disk herniasyonu gösterir. Preoperatif BT görüntüleri (C, sagital, D, aksiyal) disk herniasyonu içinde kalsifikasyonu gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Ameliyat sonrası MRG. Büyük, kalsifiye disk herniasyonu nedeniyle T11/12 endoskopik diskektomi yapılan 74 yaşında bir erkeğin postoperatif MRG sagital T2 ağırlıklı görüntüsü. Disk herniasyonunun neredeyse tam rezeksiyonu görülür ve omurilik içinde rezidüel intrinsik T2 sinyal anormalliği görülür (ok). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

Torasik disk herniasyonları, nispeten nadir olmakla birlikte, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen kontrolsüz ağrı ve nörolojik defisitlerin kaynağı olabilir². Torasik disk herniasyonlarının geleneksel cerrahi tedavileri nispeten invazivdir ve önemli postoperatif morbidite ile ilişkilidir ^4,8,9. Tam endoskopik transforaminal torasik diskektomi, TDH'lerin cerrahi tedavisi için ultra minimal invaziv bir yöntem olup, 1 cm'lik bir kesi ile torasik disklerin tam rezeksiyonuna ve minimal ilişkili kas diseksiyonu veya kemik çıkarılmasına izin vererek, ameliyat sonrası ağrıyı ve uzun süreli hastanede kalış ihtiyacını en aza indirir. Tam endoskopik omurga cerrahisi sadece minimal kemik çıkarılması gerektirdiğinden, bazı geleneksel anterior veya posterolateral yaklaşımlardan sonra olabileceği gibi, tam endoskopik torasik diskektomi geçiren hastalarda tipik olarak füzyon veya enstrümantasyona gerek yoktur.

Merkez, parasantral, foraminal ve/veya ekstraforaminal yerleşimlerde, kraniyal/kaudal migrasyon olsun veya olmasın yumuşak torasik disk herniasyonu olan hastaların tümü tam endoskopik transforaminal torasik endoskopik diskektomi için adaydır. Kısmi kalsifiye herniasyonlar veya periferik kalsifikasyonla seyreden, ancak preoperatif BT çalışmalarında yine de büyük ölçüde yumuşak içerikli fıtıklar da bu yaklaşım için adaydır. Yoğun kalsifiye disk herniasyonları tam endoskopik teknik için bir zorluk teşkil eder ve eksik/yetersiz dekompresyon ile sonuçlanabilir, ancak bunlar kesin olarak kontrendike değildir.

Ameliyat seviyesinin lokalizasyonu, omurgadaki herhangi bir cerrahi müdahalenin anahtarıdır ve torasik omurgadaki lokalizasyon, servikal veya lomber omurgaya göre daha zor olabilir. Başarılı lokalizasyonun anahtarları şunları içerir: (1) servikal ve/veya lomber omurga ile ilişkili patoloji seviyesini gösteren ve herhangi bir varyant/translasyonel anatomiyi değerlendiren yeterli preoperatif görüntüleme, (2) cerrahi sırasında lokalizasyona yardımcı olabilecek benzersiz anatomik özellikler (örn. yakındaki osteofitler, kırıklar) için preoperatif görüntülemenin değerlendirilmesi ve (3) vakalarda bir radyolog tarafından ilgi düzeyinde bir pedikül belirtecinin preoperatif yerleşiminin değerlendirilmesi burada yanlış seviye ameliyat riski nispeten yüksek olarak kabul edilir. Ek olarak, tüm transforaminal endoskopik omurga ameliyatları için nöral foramen anatomisinin kapsamlı bir şekilde anlaşılması gerekir, çünkü endoskopik bir yaklaşımla görselleştirme geleneksel açık yaklaşımlara kıyasla nispeten sınırlıdır ve görsel-uzamsal oryantasyon bozukluğu sinir köklerinin veya omuriliğin yanlışlıkla sıkışmasına yol açabilir. İlk hedeflemeyi gerçekleştirirken, ventral epidural boşluğa erişime izin veren ve aynı zamanda plevral boşluğun yanlışlıkla kırılmasını önleyen bir yörünge kullanmak önemlidir. Patoloji düzeyinde preoperatif aksiyel MRG görüntüleri, ilk yaklaşım yörüngesinin hesaplanmasına yardımcı olabilir. Son olarak, bazı yazarlar tam endoskopik transforaminal torasik diskektomi¹² için lokal anestezi kullanımını tanımlamış olsalar da, böyle bir ameliyat sırasında beklenmeyen hasta hareketi omurilik basısı riskleri oluşturduğundan, tam nöromonitörizasyon ve arteriyel hat ile genel anesteziyi kullanmayı tercih ediyoruz.

Tam endoskopik transforaminal torasik diskektominin birincil sınırlamaları (1) tekniğin her omurga cerrahının emrinde olmayabilecek endoskopik ekipmana güvenmesi ve (2) genel olarak tam endoskopik omurga cerrahisi ile ilişkili öğrenme eğrisidir. Tam endoskopik omurga cerrahisi pratiğinde yeni olan cerrahlar, erken endoskopik eğitimlerinde torasik disk herniasyonlarının tam endoskopik rezeksiyonunu önlemek için en uygun olabilirler. Kalsifiye torasik disk herniasyonları, genellikle ventral duraya yapışık oldukları için başka bir göreceli kontrendikasyon olarak düşünülebilir, ancak yine de yukarıdaki temsili durumda tarif edildiği gibi birçok durumda güvenli bir şekilde çıkarılabilirler.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
# 10 bıçak neşter
3-0 Monokril sütür	Ethicon	Y427H
40 x 2 mm Guglielmi Çıkarılabilir Bobin	Boston Scientific/Target	M0013612040
C-kol/floroskop	GE Healthcare
Dermabond Topikal Cilt Yapıştırıcısı	Ethicon	DNX6
Endoskop	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Almanya
Endoskopik Kanül	Tessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Almanya
Endoskopik Matkap/"Shrill"	Joimax gmbh, Karlsruhe, Almanya
Endoskopik Sulama Tüpleri	Joimax gmbh, Karlsruhe, Almanya
Endoskopik Kule	Joimax gmbh, Karlsruhe, Almanya
Kılavuz tel/K-tel	Joimax gmbh, Karlsruhe, Almanya
Jamshidi iğnesi	Joimax gmbh, Karlsruhe, Almanya		Biyopsi iğnesi
Kurşun önlük
Normal salin
Radyolüsent ameliyat masası	Mizuho OSI Jackson Modüler Cerrahi Masa
Cerrahi örtüler	Joimax gmbh, Karlsruhe, Almanya
Cerrahi hazırlık
Tessys Endo-Flexprobe	Joimax gmbh, Karlsruhe, Almanya	TEFP32020