Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Tam Endoskopik Transforaminal Torasik Diskektomi Ameliyat Tekniği

1.3K görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/65951

⸱

12 Ocak 2024

 , 
1Department of Neurosurgery, Houston Methodist Neurological Institute

Bu makalede

Özet

Bu protokol torasik disk herniasyonlarında tam endoskopik transforaminal rezeksiyon için cerrahi tekniği göstermektedir.

Özet

Torasik disk herniasyonları, torasik omurganın dejeneratif bir patolojisidir ve burada çekirdek pulpozunun bir kısmı epidural boşluğa fıtıklaşır ve potansiyel olarak omurilik veya sinir kökü basısına neden olur. Torasik disk herniasyonu olan hastalar için geleneksel cerrahi tedavi, omurilikte gereksiz basıya neden olmadan disk herniasyonuna erişmek ve çıkarmak için geniş kas diseksiyonu ve kemik çıkarılmasını içeren nispeten invaziv anterior veya posterolateral yaklaşımlar gerektirir. Tam endoskopik toraks diskektomisi, toraks disk herniasyonlarının küçük (1 cm) bir kesi ile rezeksiyonuna olanak tanıyan, kollateral doku travmasını en aza indiren ve geleneksel cerrahi yaklaşımlar için gerekli olan geniş kas diseksiyonu ve kemik çıkarılması ihtiyacını ortadan kaldıran minimal invaziv bir tekniktir. Bu yazıda, tam endoskopik torasik diskektomi için ameliyat tekniğini ayrıntılı olarak açıklıyoruz ve tekniğin incilerini ve tuzaklarını tartışıyoruz. Ayrıca literatürde görüldüğü gibi sonuçları ve komplikasyonları gözden geçiriyoruz.

Giriş

Semptomatik torasik disk herniasyonları (TDH'ler) nispeten nadir görülen bir durumdur (tüm semptomatik spinal disk herniasyonlarının %0,25-%0,75'i)1 spinal patolojide çekirdek pulpozun bir kısmı intervertebral diskin anulus fibrozu yoluyla fıtıklaşarak omurilik veya sinir kökü basısına neden olur. TDH'ler en sık T7/8, T8/9 ve T11/12 seviyelerindegörülür 2. TDH'li hastalar sırt ağrısı, torasik radikülopati ve/veya miyelopati2 ile başvurabilirler.

TDH'li hastalar için cerrahi, geleneksel olarak, disk herniasyonunun omurilik kanalı içindeki konumuna göre uyarlanan nispeten invaziv bir yaklaşımı içerir. Parasantral disk herniasyonları için sıklıkla posterolateral yaklaşımlar (transpediküler, lateral ekstrakaviter, kostotransversektomi)3,4,5 tercih edilirken, santral disk herniasyonları için anterior yaklaşımlar (transtorasik veya retropleural)6,7 yaklaşımlar gerekebilir. Bu cerrahi yaklaşımlar tipik olarak disk herniasyonuna erişmek için nispeten büyük miktarda kas diseksiyonu ve kemik çıkarılması gerektirir. Bu geleneksel yaklaşımlarla ilişkili komplikasyon oranları değişir (%7,1-%24)4,8,9 ve nörolojik bozulma (%2-%5)10, durotomi/BOS kaçağı, interkostal nevralji ve anterior yaklaşımlarla ilişkili pulmoner komplikasyonları içerebilir.

Tam endoskopik omurga cerrahisi, minimal miktarda kollateral doku hasarı ile transforaminal veya interlaminar yol yoluyla epidural boşluğa erişmek için küçük (<1 cm) bir kesi ve bir endoskop kullanan spinal patolojinin tedavisi için ultra minimal invaziv bir tekniktir. Transforaminal yol üzerinden erişim, superior artikülasyon sürecinin ventral, artiküle olmayan kısmının sadece küçük bir miktarının çıkarılmasını gerektirir. Lomber disk herniasyonlarının tedavisi için tam endoskopik omurga cerrahisinin sonuçlarının güvenli ve etkili olduğu gösterilmiştir11. TDH'ler bağlamında kullanıldığında, tam endoskopik omurga cerrahisi, geleneksel yaklaşımlarda görülen geniş yumuşak doku diseksiyonu ve kemik çıkarılmasına gerek kalmadan torasik omurganın ventral epidural boşluğuna erişim sağlar. Bir dizi küçük literatür serisi, torasik disk herniasyonlarının rezeksiyonu için tam endoskopik omurga cerrahisinin güvenliğini ve etkinliğini belgelemiştir ve bunların çoğu, prosedürün ayaktan tedavi bazında yapılabileceğini göstermektedir 12,13,14.

Bu çalışma, tam endoskopik toraks diskektomi tekniğini göstermekte ve bu tekniğin literatürde görülen sonuçlarının gözden geçirilmesini sağlamaktadır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Protokol, Houston Methodist Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu'nun insan bakımı yönergelerini takip eder. Çalışmaya tek bir hasta dahil edildi. Dahil edilme kriterleri: miyelopati ve/veya radikülopati semptomlarına neden olan torasik disk hernisi olan >18 yaş arası hasta, 3-4 saat genel anestezi veya yüzüstü pozisyonlamayı yasaklayan tıbbi komorbiditeleri olmayan bir hasta. Çalışmaya katılmadan önce hastadan bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Ameliyat öncesi planlama

  1. Disk herniasyonunun morfolojisini değerlendirmek için preoperatif bir MRG alın.
  2. Disk herniasyonunun kalsifikasyonunu değerlendirmek ve ayrıca lokal omurga ve kaburga anatomisini tam olarak anlamak için ameliyat öncesi bir BT taraması alın. Bir BT ayrıca hem indeks hem de bitişik seviyelerde (yani, bitişik seviye benzersiz osteofitler) lokalize anatominin tanımlanması için yardımcı olacaktır.
  3. Transizyonel anatomi mevcutsa veya preoperatif seviye preoperatif MRG ve BT ile güvenli ve doğru bir şekilde lokalize edilemiyorsa, geçiş anatomisini değerlendirmek ve intraoperatif lokalizasyonun doğruluğunu artırmak için preoperatif tüm omurga röntgenleri (36 inç filmler) alın.
    NOT: Girişimsel radyoloji ile ameliyat öncesi intrapediküler veya intravertebral lokalizasyon belirtecinin (örn. metalik boncuk veya bobin) yerleştirilmesi, yanlış seviye cerrahiyi önlemek için düşünülebilir.

2. Cerrahi detaylar

  1. İşlem genel anestezi altında yapılacaksa, nörofizyolojik izlemeyi kolaylaştırmak için total intravenöz anestezi (TIVA) kullanın ve omurilik sıkışması ve / veya miyelopati durumlarında, ortalama arter basıncını korumak için invaziv arteriyel kan basıncı izlemesi kullanın >85.
    1. İşlem lokal anestezi altında bilinçli sedasyon ile yapılacaksa nörofizyolojik monitörizasyon ve invaziv arteriyel kan basıncı monitörizasyonu gerekmez. Endoskopik omurga cerrahisi için hem bilinçli sedasyon ile lokal anestezi hem de genel anestezi uygulama teknikleri başka yerlerde ayrıntılı olarak tanımlanmıştır15.
  2. Hastayı yüzüstü radyolüsent omurga cerrahisi yatağına yerleştirin. T7 / 8'in üzerindeki lezyonlar için, lateral floroskopik görüntülemeye izin vermek için hastanın kollarını yandan sıkıştırın (bkz.
  3. Cerrahi alanı bir cerrahi hazırlık ile sterilize edin/hazırlayın ve cerrahi alanı steril örtülerle örtün.
  4. Floroskopi ile ameliyat seviyesini lokalize edin ve ameliyat seviyesinde cilt üzerinde bir iz bırakın.
    1. Ön-arka (AP) görünümde floroskopi kullanarak, ameliyat seviyesini lokalize etmek için daha düşük torasik operatif seviyeler için en düşük kaburgadan yukarı doğru sayın - veya daha yüksek torasik operatif seviyeler için en yüksek kaburgadan aşağı sayın.
  5. Hedeflemenin yanal kısmı için bir referans işaretleyici olarak hizmet etmek üzere ilgilenilen kaudal pediküle sığ bir subdermal iğne yerleştirin.
  6. AP görünümünde, ilgi alanını hedefleyen bir yörünge çizgisi çizin.
    NOT: Torasik disk herniasyonunun yaklaşımının yörüngesi, ilgilenilen düzeyde nöral foramen içinde çıkan sinir kökünü önlemek için tipik olarak bir kraniyalden kaudal yöne ve lateral ila medial yöne uzanır.
  7. Torasik omurgada genellikle orta hattan 6-8 cm uzakta olan endoskop için orta hattan giriş noktasına kadar olan mesafeyi işaretleyin.
  8. Neşter kullanarak cilt giriş noktasında 1 cm'lik bir kesi yapın.
  9. Lateral view floroskopi kullanarak, indeks faset eklemine doğru bir hedefleme biyopsi iğnesini (Materyal Tablosuna bakınız) ilerletin. Torasik omurgada kaburga apeksine dorsal yaklaşma açısı ve medial ila lateral aşağı doğru eğimli faset eklemleri nedeniyle, biyopsi iğnesi muhtemelen inferior artikülan fasetin lateral yönüne inecektir.
  10. Biyopsi iğnesi faset eklemine indeks seviyesinde yerleştirildikten sonra, yeterli kavrama ve emniyeti sağlamak için iğneyi faset eklemine birkaç milimetre ilerletin.
  11. Biyopsi iğnesini bir kılavuz tel ile değiştirin (Malzeme Tablosuna bakınız) ve floroskopiyi AP görünümüne geri getirin.
  12. AP floroskopi altında, medial pediküler çizgiyi (yani kanalın lateral sınırını) geçmemeye dikkat ederek, nöral foramenleri büyütmek için kılavuz telin üzerine sıralı dilatörler yerleştirin ve faset ekleminin lateral yönünü raybalayın (üstün eklemleme işlemi).
    NOT: Sıralı dilatörler, biyopsi iğnesini/K-telini çevreleyen yumuşak dokuyu endoskopik kanülün yerleştirilmesi için gereken kalibreye genişleten, giderek büyük üç tübüler ekartörden oluşan bir settir.
  13. Raybalama işlemi tamamlandıktan sonra, endoskopik kanülü (iç çap 6,5 mm; dış çap 7,5 mm, Malzeme Tablosuna bakınız) en büyük dilatörün üzerine yerleştirin ve kanülü nöral foramenlere doğru ilerletin.
  14. Endoskopik kanülü yerinde bırakarak kılavuz teli ve dilatörleri çıkarın.
  15. Endoskopu endoskopik kanüle yerleştirin.
  16. Endoskopik bir matkap üzerinde 3,5 mm'lik bir elmas çapak kullanarak (Malzeme Tablosuna bakınız), omurilik kanalının lateral girintisine görselleştirmeye izin vermek için kalan üstün eklem işleminin bir kısmını delin.
  17. Lateral girintiyi, disk boşluğunu, disk herniasyonunu ve tekal kesesi tanımlamak için endoskopik disektör probunu kullanın (Şekil 1).
  18. Fıtıklaşmış disk materyalinin kolayca erişilebilen serbest parçalarını kavrama forsepsleri ile çıkarın.
  19. Özellikle büyük ve/veya kalsifiye disk herniasyonları için, disk herniasyonu parçalarının omurilikten uzağa manipülasyonunu kolaylaştırmak için omur gövdesi kraniyal, kaudal ve ventral disk herniasyonuna (yani sınırlı bir korpektomi) küçük bir boşluk açmak için 3,5 mm elmas çapak kullanın. Disk herniasyonunu mobilize etmeden ve çıkarmadan önce serbest bırakmak için disk herniasyonunun üstündeki ve altındaki anulus/posterior longitudinal ligament'i kesin.
    NOT: Dekompresyon ilerledikçe, tekal kese görüş alanına düşecektir. Yeterli dekompresyon sağlandığında tekal kesenin nabız attığı görülecektir. Ameliyatın son noktası, tekal kesenin anatomik konfigürasyonda titreşimli olarak görüntülenmesidir.
  20. Disk herniasyonu çıkarıldıktan ve omurilik sıkıştırıldıktan sonra endoskopik kanülü geri çekin ve 1 cm'lik cilt kesisini derin dermal gömülü 3-0 monokril sütürlerle kapatın (bkz. Cilt kapağını dermal bir yapıştırıcı yapıştırıcı ile kapatın.

3. Ameliyat sonrası bakım

NOT: Hastada ameliyat öncesi ciddi nörolojik defisit/fonksiyonel defisit yoksa ve ağrıları iyi kontrol ediliyorsa aynı gün evine taburcu edilir.

  1. Asetaminofen 300 - Kodein 30 (her 4-6 saat PRN ağrısında 1-2 tablet alınmalıdır) ve metokarbamol 500 mg (her 6-8 saat PRN kas spazmlarında 1 tablet) olan hastaları taburcu edin.
    NOT: Preoperatif ciddi nörolojik defisiti olan hastalar yatarak rehabilitasyona taburcu olmak üzere değerlendirilebilir.
  2. Hastalara kesiği bir gün kuru tutmalarını ve ardından normal şekilde duş alabilmelerini söyleyin.
  3. Hastalara yarayı en az 6 hafta suya batırmamalarını söyleyin.
  4. Hastalara yorucu aktivitelerden kaçınmalarını ve ameliyat sonrası 6 hafta boyunca eğilmeyi, 10 kilodan fazla kaldırmayı veya gövdenin bükülmesini en aza indirmelerini söyleyin.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Tip-2 diyabet ve hipertansiyon öyküsü olan 74 yaşında erkek hasta, 3-4 aydır devam eden orta bel ağrısı ve bel ağrısı ile proksimal bilateral alt ekstremitelerinde ilerleyici güçsüzlük ile başvurdu. Fizik muayenede hastanın bilateral psoas kaslarında 4/5 kuvvet ve 3+ patellar refleks olduğu görüldü. MRG ve BT görüntülemede büyük, kalsifiye T11/12 disk hernisiyonu ile birlikte spinal kord basısı ve miyelomalazi görüldü (Şekil 2). Hastanın ilerleyici miyelopati semptomları ve görüntülemede gör...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Torasik disk herniasyonları, nispeten nadir olmakla birlikte, hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkileyen kontrolsüz ağrı ve nörolojik defisitlerin kaynağı olabilir2. Torasik disk herniasyonlarının geleneksel cerrahi tedavileri nispeten invazivdir ve önemli postoperatif morbidite ile ilişkilidir 4,8,9. Tam endoskopik transforaminal torasik diskektomi, TDH'lerin ce...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Dr. Huang, Joimax GmbH, Karlsruhe, Almanya'da danışmandır.

Teşekkürler

Hiç kimse.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
# 10 bıçak neşter
3-0 Monokril sütürEthiconY427H
40 x 2 mm Guglielmi Çıkarılabilir BobinBoston Scientific/TargetM0013612040
C-kol/floroskopGE Healthcare
Dermabond Topikal Cilt YapıştırıcısıEthiconDNX6
EndoskopTessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Almanya
Endoskopik KanülTessys, Joimax gmbh, Karlsruhe, Almanya
Endoskopik Matkap/"Shrill"Joimax gmbh, Karlsruhe, Almanya
Endoskopik Sulama TüpleriJoimax gmbh, Karlsruhe, Almanya
Endoskopik Kule Joimax gmbh, Karlsruhe, Almanya
Kılavuz tel/K-telJoimax gmbh, Karlsruhe, Almanya
Jamshidi iğnesiJoimax gmbh, Karlsruhe, AlmanyaBiyopsi iğnesi
Kurşun önlük
Normal salin
Radyolüsent ameliyat masasıMizuho OSI Jackson Modüler Cerrahi Masa
Cerrahi örtülerJoimax gmbh, Karlsruhe, Almanya
Cerrahi hazırlık
Tessys Endo-FlexprobeJoimax gmbh, Karlsruhe, AlmanyaTEFP32020

Kaynaklar

  1. Brown, C. W., Deffer, P. A., Akmakjian, J., Donaldson, D. H., Brugman, J. L. The natural history of thoracic disc herniation. Spine. 17 (6), 97-102 (1992).
  2. Sarsılmaz, A., Yencilek, E., Özelçi, Ü, Güzelbey, T., Apaydın, M. The incidence and most common levels of thoracic degenerative disc pathologies. Turkish Journal of Physical Medicine and Rehabilitation. 64 (2), 155-161 (2018).
  3. Wessell, A., Mushlin, H., Fleming, C., Lewis, E., Sansur, C. Thoracic discectomy through a unilateral transpedicular or costotransversectomy approach with intraoperative ultrasound guidance. Operative Neurosurgery. 17 (3), 332-337 (2019).
  4. Börm, W., et al. Surgical treatment of thoracic disc herniations via tailored posterior approaches. European Spine Journal. 20 (10), 1684-1690 (2011).
  5. Foreman, P. M., Naftel, R. P., Moore, T. A., Hadley, M. N. The lateral extracavitary approach to the thoracolumbar spine: A case series and systematic review. Journal of Neurosurgery: Spine. 24 (4), 570-579 (2016).
  6. Farber, S. H., et al. Minimally Invasive retropleural thoracic diskectomy: step-by-step operative planning, execution, and results. Operative Neurosurgery (Hagerstown, Md). 23 (4), e220-e227 (2022).
  7. Wewel, J. T., Uribe, J. S. Retropleural thoracic approach). Neurosurgery Clinics of North America. 31 (1), 43-48 (2020).
  8. Yoshihara, H., Yoneoka, D. Comparison of in-hospital morbidity and mortality rates between anterior and nonanterior approach procedures for thoracic disc herniation. Spine. 39 (12), E728-E733 (2014).
  9. Elhadi, A. M., et al. Surgical efficacy of minimally invasive thoracic discectomy. Journal of Clinical Neuroscience. 22 (11), 1708-1713 (2015).
  10. Court, C., Mansour, E., Bouthors, C. Thoracic disc herniation: Surgical treatment. Orthopaedics and Traumatology: Surgery and Research. 104 (1), S31-S40 (2018).
  11. Barber, S. M., et al. Outcomes of endoscopic discectomy compared with open microdiscectomy and tubular microdiscectomy for lumbar disc herniations: A meta-analysis. Journal of Neurosurgery: Spine. 31 (6), 802-815 (2019).
  12. Bae, J., Chachan, S., Shin, S. H., Lee, S. H. Transforaminal endoscopic thoracic discectomy with foraminoplasty for the treatment of thoracic disc herniation. Journal of Spine Surgery. 6 (2), 397-404 (2020).
  13. Nie, H. F., Liu, K. X. Endoscopic transforaminal thoracic foraminotomy and discectomy for the treatment of thoracic disc herniation. Minimally Invasive Surgery. 2013, 264105(2013).
  14. Houra, K., Saftic, R., Knight, M. Five-year outcomes after transforaminal endoscopic foraminotomy and discectomy for soft and calcified thoracic disc herniations. International Journal of Spine Surgery. 15 (3), 494-503 (2021).
  15. De Biase, G., Gruenbaum, S. E., West, J. L. Spinal versus general anesthesia for minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion: implications on operating room time, pain, and ambulation. Journal of Neurosurgery. 51 (6), 3(2021).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Daha fazla makale keşfet

Torakal Disk HernisiEndoskopik DiskektomiTransforaminal YaklaşımTorakal OmurgaMinimal İnvaziv CerrahiOmurilik KompresyonuSinir Kökü KompresyonuDisk RezeksiyonuCerrahi Sonuçlar

Bu makale yayımlandı

Video yakında

Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.