Yöntem makalesi

Spastik Serebral Palsili Çocuklarda Tekrarlanan Transkraniyal Manyetik Stimülasyon ile Birlikte Hareket Gözlem Eğitimi

3.5K görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/66013

⸱

9 Ağustos 2024

 ,  ,  ,  , 
1Department of Children's Rehabilitation Treatment, Xiangya Boai Rehabilitation Hospital, 2Department of Rehabilitation, Xiangya Hospital, Central South University, 3The Public Course Teaching Department, Changsha Health Vocational College

Bu makalede

Özet

Spastik serebral palsili (SCP) çocuklar, serebral korteks motor alanının yaralanmasına bağlı olarak uzuv spastisitesi, hareket bozuklukları ve anormal duruşa sahiptir, bu da normal şekilde ayakta duramama ve yürüyememe ile sonuçlanır. Bu nedenle, SCP'li çocuklarda ekstremite spastisitesini hafifletmek ve kaba motor fonksiyonu geliştirmek önemli terapötik hedefler haline gelmiştir.

Özet

Bu çalışma, spastik serebral palsili (SCP) çocuklarda tekrarlanan transkraniyal manyetik stimülasyon (rTMS) ve eylem gözlem eğitimi (AOT) müdahale yöntemlerinin spastisite, denge fonksiyonu ve motor fonksiyon üzerindeki etkilerini karşılaştıran 2 x 2 faktöriyel tasarım kullanan randomize kontrollü bir çalışmanın sonuçlarını sunmaktadır. Çalışma, iki müdahalenin kombinasyonunun tek başına tedaviden veya geleneksel tedaviden daha fazla iyileşme sağlayıp sağlamadığını araştırmayı amaçladı.

Bu çalışmadaki denek çocukları, rastgele sayı tablosuna göre, rastgele dört gruba ayrıldı: konvansiyonel grup, rTMS grubu, AOT grubu ve birleşik müdahale grubu. Dört gruptaki tüm çocuklara konvansiyonel rehabilitasyon tedavisi uygulandı ve buna dayanarak farklı terapötik rehabilitasyon önlemleri programları verildi. Konvansiyonel gruba başka bir tedavi uygulanmazken, rTMS grubuna rTMS, AOT grubuna AOT ve kombine müdahale grubuna rTMS ve AOT kombine müdahalesi verildi. 12 hafta boyunca haftada beş gün eğitim aldılar. Spastisite, denge fonksiyonu, yürüme kabiliyeti ve kaba motor fonksiyon skorlarındaki değişiklikler, eğitim programının başlangıcında ve 12 haftalık tedavinin tamamlanmasının ardından değerlendirildi.

SCP'li toplam 64 çocuk çalışmayı tamamladı ve sonuçları analiz edildi. Deney grubunda %87.50 olan toplam kaba motor fonksiyon etkinliği, konvansiyonel grupta %25.00, rTMS grubunda %62.50 ve AOT grubunda %68.75 olan etkinlikten anlamlı derecede yüksekti. Ön sonuçlar, rTMS ve AOT'nin kombine müdahalesinin çocukların denge fonksiyonunu ve motor fonksiyonunu etkili bir şekilde iyileştirebileceğini ve kombine müdahalenin terapötik etkisinin, tek başına geleneksel tedavi, rTMS veya AOT'den daha iyi olduğunu gösterdi. Son olarak, kombine müdahalenin klinik etkinliği ve optimal tedavi parametreleri, terapistlerin SCP'li çocuklar için alt ekstremite fonksiyon rehabilitasyonu yürütmeleri için klinik bir temel sağlamak üzere açıklığa kavuşturuldu.

Giriş

Serebral palsi1 (SP), çocuklarda en sık görülen sakatlık bozukluklarından biridir ve santral diskinezi, anormal duruş ve sınırlı hareketlilik dahil olmak üzere gelişmekte olan fetüslerde ve bebeklerde ilerleyici olmayan beyin hasarının neden olduğu bir grup kalıcı sendromdur. Şu anda, dünya çapında serebral palsi2'den etkilenen yaklaşık 17 milyon çocuk var ve Çin'de 5 milyondan fazla vaka var. Serebral palsinin çeşitli formları arasında, spastik serebral palsi (SCP) kabaca %80'lik bir paya sahiptir3. SCP'li çocuklar, kas spazmları, duyusal fonksiyonların azalması, kas koordinasyonunun bozulması ve denge yeteneklerinin azalması ile sonuçlanan beyin hasarından muzdariptir ve bunların tümü bağımsız yürümeyi ve günlük aktiviteleri engeller. SCP'li çocuklarda kaba motor fonksiyonu arttırmaya yönelik mevcut rehabilitasyon önlemleri, çekirdek stabilite eğitimi4, görev odaklı eğitim5, kısıtlamaya bağlı hareket terapisi6 ve ayna görsel geri bildirim terapisi7 gibi aktiviteleri kapsar. Bu önlemler, periferik organların fonksiyonlarını iyileştirerek merkezi sinir sistemini aşağıdan yukarıya doğru düzenleyerek ve yeniden şekillendirerek çocukların klinik semptomlarını iyileştirebilir.

Transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS)8,9 ağrısız, non-invaziv ve güvenli bir terapötik yöntemdir. rTMS, düzenli tekrarlayan uyarım modellerinden biri olan tek bir komuttan sonra uyaranların eşit aralıklarla sürekli olarak serbest bırakılmasını ifade eder. Elektromanyetik indüksiyon ve elektromanyetik dönüşüm prensibine dayanarak, kafatasına nüfuz etmek, nöronları uyarmak için indüksiyon akımı oluşturmak ve bir dizi fizyolojik ve biyokimyasal tepkiyi tetiklemek için darbeli bir manyetik alan oluşturmak için stimülasyon bobinleri aracılığıyla geçici akımlar uygular. rTMS, nörolojik hastalıkların izlenmesi, değerlendirilmesi ve tedavisine uygulanmış ve beynin yapısını ve işlevini keşfetmek için yeni bir yaklaşım sağlamıştır10. Mevcut çalışmalar11,12, rTMS'nin SP'li çocuklarda ekstremite spazmları ve motor fonksiyon üzerinde değişen terapötik etkilere sahip olduğunu göstermiştir. Ayrıca, diğer rehabilitasyon teknikleri ile kombine edilen rTMS tedavisinin etkisi daha belirgindir.

AOT, motor öğrenme ve hafıza oluşturmak için Ayna Nöron Sistemini (MNS) kullanan bir rehabilitasyon yöntemidir13,14. AOT'nin özü, gözlemcinin videodaki eylemleri dikkatlice gözlemlemesini ve ardından gözlemlediklerini taklit etmek için elinden gelenin en iyisini yapmasını sağlamaktır. Gözlem süreci, MNS olarak bilinen sinir ağındaki aktivasyonu tetikleyebilir, bu da kişisel olarak bu eylemleri15 yürütmekle meşgul olduğunda meydana gelen aktivasyona benzer şekilde, AOT için nörofizyolojik bir temel sağlar. AOT, hareket bozukluğu olan hastalarda motor becerilerin geliştirilmesinde başarı göstermiş, serebral palsili hastalarda inme iyileşmesinde ve üst ekstremite motor fonksiyonunun rehabilitasyonunda olumlu sonuçlar vermiştir 16,17.

Önceki çalışmalarımız, ayna nöron sistemine dayalı AOT'nin serebral palsili çocukların denge ve yürüme yeteneğini etkili bir şekilde geliştirebileceğini bulmuştur18. Ek olarak, çalışmalar19 rTMS'nin SCP'li çocuklarda kas spastisitesini, hareketini ve yürüyüşünü iyileştirebileceğini göstermiştir, ancak serebral palsili çocuklara uygulanan rTMS'nin tedavi standartları birleştirilmemiştir ve kişiselleştirilmiş ve kesin bir tedavi standardı sağlamak için rTMS'nin farklı parametrelerinin SP'li çocuklar üzerindeki etkisini araştırmak acil bir sorundur. rTMS'yi AOT ile birleştirmenin, serebral palsinin nörolojik rehabilitasyonu için değerli bir fizik tedavi stratejisine dönüşme potansiyeline sahip olduğuna inanıyoruz. Hem rTMS hem de AOT, SCP20'li çocuklarda serebral korteksi uyardı ve böylece kaba motor fonksiyon gelişimine yardımcı oldu. Bu çalışma, rTMS ve AOT kombinasyonunun konvansiyonel tedaviden veya tek başına rTMS veya AOT'den daha büyük bir sinerjik etki sağlayıp sağlayamayacağını bulmayı amaçladı.

Protokol

Bu çalışma, insan deneyleri için ulusal standartlara sıkı sıkıya bağlı olarak gerçekleştirilmiştir ve klinik çalışma, Xiangya Boai Rehabilitasyon Hastanesi Etik Derneği tarafından onaylanmıştır (etik onay numarası: 20211223). Çocukların velileri bu eğitim programına katılmayı kabul ettiler ve bilgilendirilmiş onam formlarını imzaladılar. SCP'li çocuklar, Şubat 2022'den Aralık 2022'ye kadar Orta Güney Üniversitesi Xiangya Boai Rehabilitasyon Hastanesi ve Xiangya Hastanesi'nde işe alındı.

1. Deney öncesi hazırlık

  1. Çalışma sonuçlarının doğruluğunu sağlamak için, rehabilitasyon terapistlerine ilgili eğitimi verin ve eğitimdeki çocuklara rehberlik edebileceklerinden emin olmak için becerilerini önceden değerlendirin.
    NOT: rTMS teknisyenleri, çocukların güvenliğini sağlamak için eğitimli ve kalifiye olmalıdır.
  2. Deneyden önce, nöbet kanıtları ve alınan ilaçlar hakkında sorgulamak da dahil olmak üzere, ebeveynlerle rTMS güvenlik taraması yapın.
    NOT: İlaçlar nöbet eşiğini düşürebilir.

2. İşe Alım

  1. Klinik tanı ve sınıflandırması Çin Serebral Palsi Rehabilitasyon Tedavi Yönergeleri (2022)21 kriterlerini karşılayan SCP'li çocukları işe alın.
    1. Çocukların 3 ila 6 yaşları arasında olduğundan emin olun.
    2. Çocukların eğitime aktif olarak katılabilmeleri için Gesell Gelişimsel Tanı Ölçeği (GDDS) Uyarlanabilir Davranış Alanı Gelişim Katsayısı (DQ) > 55 olduğundan emin olun.
    3. Çocukların Kaba motor fonksiyon sınıflandırması (GMFCS) I-III'e sahip olduğundan emin olun.
    4. Çocukların kendi başlarına veya yürüteçle 10 metreden fazla yürüyebilmelerini sağlayın.
  2. Aşağıdakileri hariç tutun: diğer SP türlerine sahip çocuklar; çalışma süresi boyunca tıbbi rehabilitasyon veya ameliyat için planlanan çocuklar; epilepsi, ciddi zihinsel bozukluk, görme bozukluğu veya dikkat eksikliği olan çocuklar; Koklear implantları veya intrakraniyal implantları olan çocuklar.
  3. Eğitimden önce, 12 hafta boyunca haftada 5 gün, günde 1 kez bu eğitim programına gönüllü katılım için çocukların velilerinden bilgilendirilmiş onam formları alın.

3. Tedavi öncesi değerlendirme

  1. İsim, cinsiyet, yaş, serebral palsi spastisite tipi, GMFCS, bilişsel düzey, ayak bileği ayak ortezi aşınması, önceki veya mevcut tıbbi tedavi ve cerrahi geçmiş dahil olmak üzere SCP'li işe alınan çocuklardan toplanan temel verileri analiz edin.
  2. Rehabilitasyon değerlendirmesi
    NOT: Çalışmalar, SCP'li çocuklarda alt ekstremite spazmının derecesini değerlendirmek için kullanılan Kapsamlı Spastisite Ölçeği'nin (CSS) iyi bir güvenilirlik ve geçerliliğe sahip olduğunu göstermiştir22.
    1. Alt ekstremite Aşil tendonu refleksini, ayak bileği plantar fleksör grubunun kas gerginliğini ve ayak bileği klonusunu inceleyerek spazm derecesini belirleyin. Aşağıdaki değerlendirme kriterlerini kullanın: spazm yok, <7; hafif spazm, 7-9; orta derecede spazm, 10-12; ve şiddetli spazm, 13-16.
    2. Denge fonksiyonunu, test edilmiş 14 maddeyi içeren Pediatrik Denge Ölçeği'ne (PBS)23 göre değerlendirin. Her öğe, her öğe için 0-4 puan ve toplamda 56 puan olmak üzere beş seviyeye ayrılmıştır. Puan ne kadar yüksek olursa, denge işlevi o kadar iyi olur.
      NOT: PBS, esas olarak test edilen öğelerin sırasını ayarlayan, duruşu koruma süresini kısaltan ve test talimatlarını netleştiren BBS Çocuk Revizyonuna dayanmaktadır.
    3. Çocukların yürüme yeteneğini 10 m yürüme hızına (10MWS) göre değerlendirin24.
      1. Çocuklardan, genişlik x uzunluk =20 cm x 15 m spesifikasyonlarına sahip bir pistte, bağımsız olarak veya ayak bileği ayağı ortezi takarak veya GMFCS sınıf III'lü çocuklar için bir yürüme yardımcısı kullanarak mümkün olduğunca hızlı yürümelerini isteyin.
    4. Çocuklardan 15 m işaretinde yürümeye başlamalarını isteyin; Zamanlamaya 12 m'de başlayın ve orta 2 m için geçen süreyi ölçmek için 10 m'de durun. Çocuklardan art arda üç 10DYT testi yapmalarını ve yürüme hızını (m/s) hesaplamalarını isteyin.
      NOT: Çocukların fonksiyonel düzeyleri GMFCS'ye göre I-III olarak derecelendirilmiştir, yani belirli bir ayakta durma ve yürüme yeteneğine sahiptirler.
    5. Kaba Motor Fonksiyon Ölçümünde (GMFM) D alanında ayakta durma pozisyonu (13 madde) ve E alanında yürüme, koşma ve zıplama (24 madde) seçerek çocukların kaba motor fonksiyon seviyesini değerlendirin. Puanı, her bir öğenin tamamlanma derecesine (0-3 puan) göre hesaplayın ve D ve E Bölgelerinin toplam puanını alın. Skor ne kadar yüksek olursa, kaba motor fonksiyonu o kadar iyi olur.
    6. Denklem (1) ve (2) kullanarak etkinlik oranını hesaplayın ve tedaviden önce ve sonra GMFM-88E bölümünden alınan puanlardaki farkı ölçerek kaba motor fonksiyon müdahalelerinin klinik etkinliğini değerlendirin.
      Etkinlik oranı (%) = figure-protocol-1 (1)
      Etkililik oranı = anlamlı efektif oran + efektif oran (2)
      1. Etkinlik oranı% >50 ise, sonucun önemli ölçüde etkili olduğunu düşünün.
      2. Etkinlik oranı ile P arasındaysa sonucun etkili olduğunu düşünün.
      3. Etkinlik oranı% <20 ise sonucun etkisiz olduğunu düşünün.

4. Terapötik yöntem

NOT: Eğitim programının ilke ve hedeflerini, ayrıca eğitim sürecinde olası olumsuz etkileri ve güvenlik konularını çocukların velilerine açıklayın.

  1. SCP'li çocukları rastgele dört farklı gruba ayırın: bir konvansiyonel grup, bir rTMS grubu, bir AOT grubu ve sayısal tablo yöntemine göre bir kombinasyon müdahale grubu (bu çalışmada her grupta 16 vaka).
  2. Tüm çocukların, farklı rehabilitasyon tedavi önlemleri verilecek olan geleneksel rehabilitasyon tedavisi almalarını sağlayın. Konvansiyonel grup başka bir rehabilitasyon tedavisi almaz; rTMS grubu rTMS alır; AOT grubu AOT alır; ve çalışma grubu AOT ile birlikte rTMS alır.
    1. Denek çocukların ailelerine konvansiyonel rehabilitasyon, rTMS, AOT ve kombine müdahalelerin eğitim programlarına katılma olasılıklarını ayrıntılı olarak açıklayın. Araştırmacıların deneklerin tahsisine kör olduklarından ve değerlendirmeye dahil olmadıklarından emin olun.
    2. Bu çocukların kabul sırasına göre, elektronik tablo olarak sayısal bir liste oluşturun. Aşağıdaki gibi gruplara rastgele sıralayın: 1, 5, 9 sayıları... düzenli grup için; 2, 6, 10 sayıları... rTMS grubu için; 3, 7, 11 sayıları... AOT grubu için; ve 4, 8, 12 numaraları... kombine müdahale grubu için. Gizliliği sağlamak için, her tedavi seansı sırasında her çocuğa ayrı bir alan sağlamak için bir perde kullanın.
  3. Konvansiyonel rehabilitasyon
    1. Egzersiz tedavisi
      1. Çocukların velilerine egzersiz terapisinin prensibini ve amacını açıklayın ve tedavi süresinin 30 dakika olduğunu bildirin.
      2. Kas gücü derecelerine göre, çocuklara kalça abdüktör kaslarının, kalça arka ekstansör kaslarının ve ayak bileği dorsal ekstansör kaslarının eğitimi için set başına 10 kez ve günde üç set olmak üzere kas gücü egzersizleri yapmalarını söyleyin.
      3. Denge fonksiyon seviyelerine göre, çocuklara her seferinde 10 dakika sürecek şekilde desteksiz ayakta durma, ayaklar bir arada durma ve tek ayak üzerinde durma gibi denge eğitimi vermelerini söyleyin.
      4. Yürüme yeteneklerine göre, çocuklara her seferinde 10 dakika sürecek şekilde el tutma, bağımsız yürüme ve engelleri aşma gibi yürüme eğitimi vermelerini söyleyin.
    2. Hidroterapi
      1. Çocukların velilerine hidroterapinin prensibini, sürecini ve amacını açıklayın ve tedavi süresinin 20 dakika olduğunu bildirin.
      2. Çocuklar için özel hidroterapi makinesini kullanırken, su sıcaklığını 37-38 °C gibi uygun bir sıcaklığa ayarlayın.
      3. Ebeveynlerden çocuklarının kıyafetlerini çıkarmalarına, su geçirmez mayolar ve hidroterapi tasmaları takmalarına ve ardından onları hidroterapi makinesine koymalarına yardım etmelerini isteyin.
      4. Tedaviye başlamak için köpük banyosu düğmesine tıklayın ve çocuklara ayakta durmalarını, dönmelerini ve her iki ayağı da suda dönüşümlü olarak adımlar atmalarını söyleyin.
    3. Masaj tedavisi
      1. Önce çocuklara teşhis konulmasını sağlayın.
      2. Masaj tedavisinin etkilerini çocukların velilerine açıklayın ve tedavi süresinin 30 dakika olduğunu bildirin.
      3. Çocukları yüzüstü pozisyona getirin ve koroner arter ve mesane meridyeninin her iki tarafı boyunca 5-10x alternatif kıstırma ve itme teknikleri uygulayın.
      4. Çocukları yüzüstü pozisyona getirin ve başparmağın ucunu kullanarak Futu, Liangqiu, Zusanli, Jiexi, Huantiao, Chengfu ve Wuizhong'un akupunktur noktalarını yukarıdan aşağıya doğru bastırın.
      5. Çocukları sırtüstü veya yüzüstü pozisyona getirin ve aynı anda kuadriseps, hamstring ve baldır triceps kası üzerinde dönüşümlü olarak başparmak ve diğer dört parmakla 10-20 kez ritmik kaldırma ve kıstırma uygulayın.
  4. rTMS (rTMS)
    NOT: rTMS'yi gerçekleştiren fizyoterapist ilk olarak üretici tarafından düzenlenen eğitime katılmıştır. Katılımcıların güvenliği için, terapist veya diğer eğitimli tıp uzmanları, tüm tedavi sürecini denetlemeli ve rTMS tarafından üretilen nabzın kafa derisine çarptığında geçici ve hafif ağrıya ve yüz ve uzuvlarda hafif seğirmeye neden olabileceği konusunda velileri önceden bilgilendirmelidir.
    1. rTMS hasta hazırlığı
      1. İlk ziyarette, fizyoterapiste söz konusu çocukların temel bilgileri ve tıbbi geçmişi hakkında bilgi verin.
      2. Çocukların velilerine rTMS tedavisinin sürecini ve olası yanıtları açıklayın ve tedavi süresinin yaklaşık 30 dakika olduğunu bildirin.
      3. Çocukları sırtüstü veya oturur pozisyona getirin, ellerini tıbbi alkolle yağdan arındırın ve baş çevrelerine göre her biri için uygun bir konumlandırma başlığı seçin. Nazo-oksipital çizgiyi, katılan çocukların medyan çizgisindeki konumlandırma başlığına ve nazo-oksipital çizginin ve zamansal-parietal çizginin kesişme noktasına, kaş ile oksipital arka karina arasındaki çizginin orta noktasına yerleştirin.
        NOT: Baş çevrelerine göre uygun ölçü seçilmelidir.
      4. Kayıt elektrodunu katılan çocukların abdüktör pollicis brevis'in karın kasına, referans elektrodu abdüktör pollicis brevis'in tendonuna ve alt elektrodu bileğe yapıştırın.
    2. rTMS Operasyon Hazırlığı
      1. rTMS cihazında bilgisayar uygulamasını başlatın, katılan çocukların temel bilgilerini ve teşhislerini girin ve tedavi planını belirleyin.
      2. Stimülasyon bobini, merkezi, tanımlanan abdüktör pollicis brevis'e karşılık gelen kontralateral M1 alanı ile çakışan dairesel bir hava soğutmalı bobindir. Bobini kafa derisine 45° açıyla yerleştirin.
        NOT: Konumlandırma kapağı, M1 bölgesini hızlı bir şekilde bulabilen elektroensefalografi (EEG) 10-20 elektrot düzenleme sistemine göre tasarlanmıştır.
      3. % 30'luk bir stimülasyon yoğunluğu seçin ve kontralateral abdüktör pollicis brevis kasına karşılık gelen M1 bölgesini manuel monopulse ile uyarın.
        NOT: Tedavi sırasında, katılan çocuklar stimülasyon hedefinin sapmasını önlemek için pozisyonlarını korumalıdır.
      4. Motor uyarılmış potansiyeller arayüz grafiğini gözlemleyin ve stimülasyon yoğunluğunu kademeli olarak azaltın. RMT'yi, çocuğun birincil motor korteksinin (M1) ardışık 10 stimülasyonundan en az 5'inin kontralateral abdüktör hallusis brevis kasında 50 mV'den fazla bir motor potansiyel kuvveti indüklemesi durumunda bu yanıtı ortaya çıkaracak minimum uyaran yoğunluğu olarak tanımlayın (Şekil 1A).
      5. Onayla düğmesine tıklayın, RMT kaydını kaydedin ve ardından tedavi parametresi ayar sayfasına girin.
    3. rTMS tedavisi
      1. Hasar görmemiş serebral korteksin M1 bölgesinde düşük frekanslı stimülasyon yapmak için aşağıdaki ayarları kullanın:


Sonuçlar

Bu yazıda, sayısal tablo yöntemine göre rastgele dört gruba ayrılan ve 12 hafta boyunca farklı rehabilitasyon önlemleri verilen SCP'li 64 çocuğun (Ek Tablo S1 ve Ek Dosya 1) sonuçları sunulmuştur. Tüm süreç boyunca, katılımcı çocuklarda baş ağrısı, baş dönmesi ve nöbet gibi olumsuz reaksiyonlar görülmedi.

Dört çocuk grubunun demografik verileri Tablo 1'de gösterilmektedir. Tedaviden önce cinsiyet oranı, yaş, serebral palsinin spastik kategorisi, GMFCS, GDDS gelişimsel bölüm (GDDS DQ) ve yardımcı cihazların kullanımı (ayak bileği ayak ortezi veya yürüteç) açısından anlamlı bir fark yoktu (tümü P > 0.05).

12 haftalık tedaviden önce ve sonra dört grup çocuğun CSS skorları Tablo 2'de karşılaştırıldı. 12 haftalık eğitimden sonra, dört grubun tümünün CCS puanları önemli ölçüde azaldı ve kombinasyon müdahale grubu diğer üç gruba göre önemli ölçüde daha büyük değişiklikler gösterdi. Zaman etkisi ve gruplar ile zaman arasındaki etkileşim etkisi anlamlıydı (P < 0.05), gruplar arası etki ise anlamlı değildi (P > 0.05).

Dört grubun 12 haftalık eğitiminden önce ve sonra PBS, 10MWS ve GMFM puanları Tablo 3, Tablo 4 ve Tablo 5'te gösterilmektedir. Ön eğitim skorları ile karşılaştırıldığında, dört grubun tümünün PBS, 10MWS ve GMFM skorları tedaviden sonra önemli ölçüde artmıştır ve kombinasyon müdahale grubunun skorları en fazla iyileşmiştir. Zaman etkisi ve gruplar ile zaman arasındaki etkileşim etkisi anlamlıydı (P < 0.05), gruplar arası etki ise anlamlı değildi (P > 0.05).

Dört çocuk grubunun hepsinde kaba motor fonksiyon üzerindeki klinik etkiler Tablo 6'da

figure-results-1

figure-results-2



Tartışma

SCP'li çocuklar için, γ ve α nöronlarının artan aktivitesi, kortikospinal sistem girişinin inhibisyonuna yol açar, bu da spazm olarak bilinen kas gerginliğinin artmasına neden olur. Ekstremite spazmları SCP'li çocukların alt ekstremite motor fonksiyonlarının gelişimini önemli ölçüde etkilediğinden, en önemli eğitim hedeflerinden biri spastisiteyi azaltmaktır. Günümüzde, spastisiteyi hafifletmek için rehabilitasyon hemşireliği, fizik tedavi, ortopedik korse uygulaması, botulinum toksin enjeksiyonları27, ilaç tedavileri ve cerrahi müdahaleler28 dahil olmak üzere aşamalı tedavi stratejileri kullanılmaktadır. Bu çalışmada, SCP'li çocuklarda spazmları hafifletmek için egzersiz terapisi, hidroterapi, masaj terapisi ve rTMS gibi rehabilitasyon teknikleri kullanılmıştır. Tablo 2 , kombinasyon müdahale grubundaki CSS skorlarının diğer üç gruba göre daha fazla iyileşme gösterdiğini göstermektedir, bu da rTMS ve AOT'nin kombine müdahalesinin SCP'li çocukların spastisitesini hafifletmede daha etkili olduğunu düşündürmektedir. Rajak ve ark.12 , rTMS tedavisinin sıklığının arttırılmasının SP'li çocuklarda kas spazmlarını azaltmaya ve motor fonksiyonun gelişimini kolaylaştırmaya yardımcı olabileceğini öne sürmüştür. Gupta ve ark.29 , 20 gün boyunca 5 Hz ve 10 Hz'de rTMS'li 20 serebral palsili hastayı tedavi ederek beynin motor korteksini uyardı ve sonuçlar, rTMS tedavisinin kas gerginliğinin konvansiyonel gruba göre anlamlı derecede düşük olduğunu gösterdi. Bu bulgu, deney grubunun CSS puanlarının diğer üç çocuk grubundan anlamlı derecede daha iyi olduğu bu çalışmanın sonucu ile tutarlıdır.

rTMS tedavisini kabul etmeden önce, tedavi yoğunluğunu belirlemek için öncelikle çocukların motor eşiğini ölçmek gerekliydi. Spastik hemiplejili çocuklar için önce sağlıklı taraf, sonra etkilenen taraf değerlendirildi. Tedavi yoğunluğunu belirlemek için sağlıklı tarafın motor eşiği kullanıldı. rTMS tedavisi sırasında, konumlandırma kapakları doğru şekilde takılmalı, bobin stimülasyon merkezi, bobin tarafından belirlenen sabit noktaya denk gelmeli ve bobin, kafa derisi ile 45 ° 'ye yerleştirilmelidir. Bu çalışmada, alt ekstremite hareket bozukluklarını iyileştirmek için M1 bölgesi stimülasyon bölgesi olarak seçilmiştir. 1 Hz frekanslı düşük frekanslı stimülasyon, serebral kan akışını ve stimülasyon tarafının uyarılabilirliğini azaltabilir ve karşı tarafın uyarılabilirliğini artırabilir. 5 Hz frekanslı yüksek frekanslı stimülasyon, uyarılan tarafın kortikal uyarılabilirliğini doğrudan artırabilir. Amaç, daha iyi hemisferik inhibisyon elde etmektir ve alternatif düşük ve yüksek frekanslı stimülasyon, motor fonksiyonun geri kazanılmasına yardımcı olur.

AOT, serebral palsi müdahalesi için umut verici bir yaklaşımı temsil eder ve fizyoterapiye ek olarak motor işlevi yeniden kurmak için hasarlı beyin ağlarını geri yükler15,30. Bu mekanizmaya göre, bilim adamları AOT'nin serebral palsi rehabilitasyonunda kısıtlamaya bağlı terapi6, tüm vücut titreşim eğitimi31 ve beyin-bilgisayar arayüz sistemleri32 ile sinerjisini araştırdılar. AOT, gözlemcilere anlamlı eylemler sunmalı ve çocukların videodaki eylemleri taklit etmek için belirli bir bilişsel yeteneğe sahip olmalarını gerektirir. AOT'nin kilit noktası, eylemlerin yürütülmesi değil, gözlemdi. Denge bozuklukları SCP'li çocukların bağımsız yürümelerini ve günlük aktivitelerini etkileyebileceğinden, denge kontrol yeteneklerini geliştirmek özellikle önemliydi. Bu çalışma, alt ekstremite dengesini ve yürüme yeteneklerini geliştirmek için fonksiyonel hareketleri içeren AOT programlarını içermektedir. Çocuklar videoyu dikkatle izlediler ve fizyoterapistler onları videoda sunulan eylemlerin daha fazla ayrıntısı hakkında bilgilendirdi ve çocukları eylemleri doğru bir şekilde gerçekleştirmeleri için yönlendirdi ve denetledi. Eğitim sırasında, fizyoterapistlerin çocuklara hareket detaylarını açıklamaları ve spontan katılımı sağlamak için teşvikler benimsemeleri gerekir. AOT, basit kullanımı nedeniyle SP'li çocuklar için uzaktan rehabilitasyon ortamlarında iyi terapötik etkiler elde etmiştir33. Bu nedenle, ebeveynler eğitimin etkinliğini artırmak için yoğun ev tabanlı eğitim uygulamaya teşvik edilir. Bu arada, eğitimin etkinliği, hastaların hareketlerin gözlemlenmesi ve/veya yürütülmesi sırasında uyduğu eğitim programı ile yakından ilgilidir. Eğitim kaynaklarını gözlemlemek için gösterilen farklı dikkat düzeylerine dayalı olarak farklı öğrenme ve performans çıktıları üretilecektir34. Kim ve ark.35, kısa ve uzun vadeli AOT müdahalelerinin sonuçlarını karşılaştırırken önemli bir fark bulamadılar.

Bu çalışmada, konvansiyonel rehabilitasyon temelinde, tek başına konvansiyonel rehabilitasyon önlemleri, rTMS, AOT ve rTMS ve AOT'nin kombine müdahalesi olmak üzere dört farklı müdahale yolunun SCP'li çocukların kaba motor fonksiyonu üzerindeki etkileri sırasıyla uygulanarak kombine müdahalenin sinerjik bir etkisi olup olmadığı araştırılmıştır. Tablo 3, Tablo 4 ve Tablo 5 , 12 haftalık tedaviden sonra tüm gruplar için PBS, 10MWS ve GMFM skorlarının iyileştiğini göstermektedir. Bununla birlikte, birleşik müdahale grubu, konvansiyonel, rTMS ve AOT gruplarına kıyasla PBS, 10MWS ve GMFM skorlarında en önemli artışı sergiledi. Ayrıca, kaba motor fonksiyon etkililik oranı da anlamlı olarak daha yüksekti. Tablo 6 , kombine müdahale grubunda brüt motor fonksiyon etkililik oranının %87.50 olduğunu ve konvansiyonel grubu (%25.00), rTMS grubunu (%62.50) ve AOT grubunu (%68.75) geride bıraktığını göstermektedir (χ2=13.850, P=0.003), bu da rTMS ve AOT'nin kombine müdahalesinin SCP'li çocukların motor fonksiyonunu iyileştirmede daha etkili olduğunu düşündürmektedir. Düzenleme mekanizmaları şunlar olabilir: ilk olarak, rTMS bölgesi, AOT'nin MNS'yi aktive ettiği bölgeye yakın olan serebral korteksin alt ekstremite motor bölgesinin M1 bölgesidir. Hareket gözlemi ve yürütme, MNS36 aracılığıyla motor korteks ile M1 bölgesi arasındaki bağlantıyı güçlendirir. İkinci olarak, Sun ve ark.37, rTMS'nin, kortikospinal yollar ve periferik motor sinirler boyunca yayılabilen ve ekstremite motor fonksiyonunun iyileşmesini destekleyen kas tepkilerine yol açan endüktif bir akım oluşturmak için hedef serebral bölgeye bir manyetik alan uygulayarak hedef serebral korteksin uyarılabilirliğini düzenlediğini doğruladı. AOT, çocuklara önce videoyu gözlemleyerek beklenen deneyimi ve eylemin hazırlanmasını sağlayabilir ve aynı görevi yerine getirirken göreve bağlı nöronal ağ aktivitesini teşvik edebilir38. Üçüncüsü, lateral motor kortikal alanların rTMS stimülasyonu, indüklenmiş akımlar yoluyla subkortikal devrelerin trans-sinaptik aktivasyonunu indükleyerek, doğru hareket paternleri oluşturmak için azalmış motor ve kas spastik aktivitesi üretir39. AOT programının eylem videoları tekrar tekrar gözlemlenebilir ve aynı anda motor hafızayı geliştirir ve programın tekrar tekrar yürütülmesi yoluyla serebral korteks yeniden şekillenmesini teşvik eder40. Kombine müdahale, kortikal aktiviteyi sinerjik olarak düzenleyebilir, motor korteksin uyarılabilirliğini ve motor ünitelerin alımını artırabilir, spastisite ve kas hiperrefleksisini azaltabilir ve karşılıklı etkileşimin etkisini artırabilir. Bu nedenlerden dolayı, AOT ile kombine edilen rTMS, nöroplastik değişiklikleri optimize etmek ve motor fonksiyon iyileşmesini iyileştirmek için sinerjik bir etkiye sahip olabilir.

rTMS ve AOT kombinasyonu, SCP'li çocuklarda alt ekstremite disfonksiyonu için bireyselleştirilmiş rehabilitasyon için etkili bir strateji olarak ortaya çıkmakta, denge ve motor fonksiyonu iyileştirmektedir. Bu çalışmada eksiklikler de vardır: sahte bir rTMS koşulu kullanılmadığı için rTMS için plasebo etkileri mevcut olabilir. Çalışmada kullanılan değerlendirme yöntemlerinin çoğu rehabilitasyon değerlendirme ölçekleri olup, nörofizyoloji, elektroensefalografi veya fonksiyonel MRG gibi görüntüleme ile objektif bir değerlendirme uygulanmamıştır. Ayrıca, rTMS tedavisi ve AOT için standardize tedavi parametrelerinin elde edilmesi veya terapötik etkinin belirlenmesi için büyük ölçekli, uzun süreli klinik çalışmalara ve objektif nörofizyolojik veya görüntüleme değerlendirmeli randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

Açıklamalar

Yazarların beyan edebilecekleri herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Teşekkürler

Bu çalışma, Xiangya Boai Rehabilitasyon Hastanesi'nin finansmanı ile desteklenmiştir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
K6 multimedya sahnesi interaktif eğitim sistemiHunan Le Jiekang technology Co., LTDProgram uygulaması
Çocuklar için KLW-SLL tipi spa makinesiNanjing Kanglongwei Technology Industrial Co., LTDKonvansiyonel terapi
Nabız manyetik alan stimülatörü modeli YRD CCY-IIShenzhen Yingzhi technology Co., LTDProgram uygulaması
SPSS26 yazılımIBMİstatistik analizi

Kaynaklar

  1. Sadowska, M., Sarecka-Hujar, B., Kopyta, I. Cerebral palsy: current opinions on definition, epidemiology, risk factors, classification and treatment options. Neuropsychiatric Dis Treat. 16, 1505-1518 (2020).
  2. Alpay, S. Z., Kim, S. K., Oh, K. J., Graham, S. F. Advances in cerebral palsy biomarkers. Adv Clin Chem. 100, 139-169 (2016).
  3. Paul, S., Nahar, A., Bhagawati, M., Kunwar, A. J. A review on recent advances of cerebral palsy. Oxid Med Cell Longev. 2022, 2622310(2022).
  4. Huang, C., et al. Efficacy and safety of core stability training on gait of children with cerebral palsy: A protocol for a systematic review and meta-analysis. Medicine. 99 (2), Baltimore. e18609(2020).
  5. Kwon, H. Y., Ahn, S. Y. Effect of task-oriented training and high-variability practice on gross motor performance and activities of daily living in children with spastic diplegia. J Phys Ther Sci. 28 (10), 2843-2848 (2016).
  6. Jamali, A. R., Amini, M. The effects of constraint-induced movement therapy on functions of cerebral palsy children. Iran J Child Neurol. 12 (4), 16-27 (2018).
  7. Park, E. J., Baek, S. H., Park, S. Systematic review of the effects of mirror therapy in children with cerebral palsy. J Phys Ther Sci. 28 (11), 3227-3231 (2016).
  8. Fan, J., et al. The effectiveness and safety of repetitive transcranial magnetic stimulation on spasticity after upper motor neuron injury: A systematic review and meta-analysis. Front Neural Circuits. 16, 973561(2022).
  9. Zewdie, E., et al. Safety and tolerability of transcranial magnetic and direct current stimulation in children: Prospective single center evidence from 3.5 million stimulations. Brain Stimul. 13 (3), 565-575 (2020).
  10. Dadashi, F., et al. The effects of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) on balance control in children with cerebral palsy. Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc. 2019, 5241-5244 (2019).
  11. Feng, J. Y., et al. Effect of infra-low-frequency transcranial magnetic stimulation on motor function in children with spastic cerebral palsy. Chinese Journal of Contemporary Pediatrics. 15 (3), 187-191 (2013).
  12. Rajak, B. L., Gupta, M., Bhatia, D., Mukherjee, A. Increasing number of therapy sessions of repetitive transcranial magnetic stimulation improves motor development by reducing muscle spasticity in cerebral palsy children. Ann Indian Acad Neurol. 22 (3), 302-307 (2019).
  13. Novak, I., et al. State of the evidence traffic lights 2019: systematic review of interventions for preventing and treating children with cerebral palsy. Curr Neurol Neurosci Rep. 20 (2), 3(2020).
  14. Buchignani, B., et al. Action observation training for rehabilitation in brain injuries: a systematic review and meta-analysis. BMC Neurol. 19 (1), 344(2019).
  15. Buccino, G. Action observation treatment: a novel tool in neurorehabilitation. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci. 369 (1644), 20130185(2014).
  16. Lee, H. J., Kim, Y. M., Lee, D. K. The effects of action observation training and mirror therapy on gait and balance in stroke patients. J Phys Ther Sci. 29 (3), 523-526 (2017).
  17. Peng, T. H., et al. Action observation therapy for improving arm function, walking ability, and daily activity performance after stroke: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil. 33 (8), 1277-1285 (2019).
  18. Fan, T. L., et al. Effects of action observation therapy based on mirror neuron theoryon the balance and walking ability of children with cerebral palsy. Chin J Child Health Care. 31 (2), 220-224 (2023).
  19. Noh, J. S., Lim, J. H., Choi, T. W., Jang, S. G., Pyun, S. B. Effects and safety of combined rTMS and action observation for recovery of function in the upper extremities in stroke patients: A randomized controlled trial. Restor Neurol Neurosci. 37 (3), 219-230 (2019).
  20. Parvin, S., et al. Therapeutic effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on corticospinal tract activities and neuromuscular properties in children with cerebral palsy. Annu Int Conf IEEE Eng Med Biol Soc. 2018, 2218-2221 (2018).
  21. Children Rehabilitation Committee of China Rehabilitation Medical Association, China Rehabilitation Association for Disabled Children Cerebral Palsy Rehabilitation Committee, Chinese medical doctor association pediatric rehabilitation committee. & Chinese rehabilitation Guidelines for Cerebral Palsy (2022) Editorial board. Chinese Rehabilitation Guidelines for Cerebral Palsy (2022) Chapter 1: Generality. Chin J Appl Clin Pediatr. 37 (12), 887-892 (2022).
  22. Subspecialty Group of Rehabilitation, t. S. o. P.C. M. A. Rehabilitation strategy and recommendation for motor dysfunction in children with cerebral palsy. Zhonghua Er Ke Za Zhi. 58 (2), 91-95 (2020).
  23. Alimi, L., Kalantari, M., Nazeri, A. R., Akbarzade, B. A. Test-retest & inter-rater reliability of Persian version of Pediatric Balance Scale in children with spastic cerebral palsy. Iran J Child Neurol. 13 (4), 163-171 (2019).
  24. Thompson, P., et al. Test-retest reliability of the 10-metre fast walk test and 6-minute walk test in ambulatory school-aged children with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 50 (5), 370-376 (2008).
  25. Yang, Z., Qiao, L., He, J., Zhao, X., Zhang, M. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation combined with functional electrical stimulation on hand function of stroke: A randomized controlled trial. NeuroRehabilitation. 51 (2), 283-289 (2022).
  26. Li, X., et al. Effect of virtual reality combined with repetitive transcranial magnetic stimulation on musculoskeletal pain and motor development in children with spastic cerebral palsy: a protocol for a randomized controlled clinical trial. BMC Neurology. 23 (1), 339(2023).
  27. Multani, I., Manji, J., Hastings-Ison, T., Khot, A., Graham, K. Botulinum toxin in the management of children with cerebral palsy. Paediatr Drugs. 21 (4), 261-281 (2019).
  28. Volpon Santos, M., Carneiro, V. M., Oliveira, P., Caldas, C. A. T., Machado, H. R. Surgical results of selective dorsal rhizotomy for the treatment of spastic cerebral palsy. J Pediatr Neurosci. 16 (1), 24-29 (2021).
  29. Gupta, M., Rajak, B. L., Bhatia, D., Mukherjee, A. Neuromodulatory effect of repetitive transcranial magnetic stimulation pulses on functional motor performances of spastic cerebral palsy children. J Med Eng Technol. 42 (5), 352-358 (2018).
  30. Abdelhaleem, N., et al. Effect of action observation therapy on motor function in children with cerebral palsy: a systematic review of randomized controlled trials with meta-analysis. Clin Rehabil. 35 (1), 51-63 (2021).
  31. Jung, Y., Chung, E. J., Chun, H. L., Lee, B. H. Effects of whole-body vibration combined with action observation on gross motor function, balance, and gait in children with spastic cerebral palsy: a preliminary study. J Exerc Rehabil. 16 (3), 249-257 (2020).
  32. Rossi, F., et al. Combining action observation treatment with a brain-computer interface system: perspectives on neurorehabilitation. Sensors (Basel). 21 (24), 8504(2021).
  33. Beani, E., Menici, V., Ferrari, A., Cioni, G., Sgandurra, G. Feasibility of a home-based action observation training for children with unilateral cerebral palsy: an explorative atudy. Front Neurol. 11, 16(2020).
  34. Carson, H. J., Collins, D. J. Commentary: Motor imagery during action observation: a brief review of evidence, theory and future research opportunities. Front Hum Neurosci. 11, 25(2017).
  35. Kim, D. H., An, D. H., Yoo, W. G. Effects of live and video form action observation training on upper limb function in children with hemiparetic cerebral palsy. Technol Health Care. 26 (3), 437-443 (2018).
  36. Qi, F., Nitsche, M. A., Ren, X., Wang, D., Wang, L. Top-down and bottom-up stimulation techniques combined with action observation treatment in stroke rehabilitation: a perspective. Front Neurol. 14, 1156987(2023).
  37. Sun, Y. Y., et al. Effects of repetitive transcranial magnetic stimulation on motor function and language ability in cerebral palsy: A systematic review and meta-analysis. Front Pediatr. 11, 835472(2023).
  38. Jeong, Y. A., Lee, B. H. Effect of action observation training on spasticity, gross motor function, and balance in children with diplegia cerebral palsy. Children (Basel). 7 (6), 64(2020).
  39. Gupta, M., Lal Rajak, B., Bhatia, D., Mukherjee, A. Effect of r-TMS over standard therapy in decreasing muscle tone of spastic cerebral palsy patients. J Med Eng Technol. 40 (4), 210-216 (2016).
  40. Ryan, D., et al. Effect of action observation therapy in the rehabilitation of neurologic and musculoskeletal conditions: a systematic review. Arch Rehabil Res Clin Transl. 3 (1), 100106(2021).

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Motor FonksiyonDenge FonksiyonuKaba Motor FonksiyonPediyatrik Denge l e iKas G lendirme EgzersizleriHidroterapi TedavisiMasaj Terapisi
Spastik Serebral Palsili Çocuklarda Tekrarlanan Transkraniyal Manyetik Stimülasyon ile Birlikte Hareket Gözlem Eğitimi
Bize ulaşın
Kütüphaneye tavsiye et

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Telif hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.