Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

İntraabdominal Mezenkimal Tümörün Transumbilikal Endoskopik Rezeksiyonu

599 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/66057

⸱

2 Şubat 2024

1The Second People's Hospital of Shantou

Bu makalede

Özet

Bu makalede, doğal orifis transluminal endoskopik cerrahi (NOTLAR) kullanılarak karın içi tümörlerin tamamen çıkarılması için cerrahi yöntem olan endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) tanıtılmaktadır. İşlem, gastrointestinal endoskopi kullanılarak mideye ulaşır, tümörün çıkarılması için kontrollü bir perforasyon oluşturulur ve ardından mide kesisi dikilir.

Özet

Gastrointestinal stromal tümörler (GİST'ler) tipik olarak mide ve proksimal ince bağırsakta ortaya çıkar, ancak nadiren de olsa karın boşluğu da dahil olmak üzere sindirim sisteminin herhangi bir yerinde de bulunabilir. Bu olguda tümör endoskopik olarak mide ön duvarından rezeke edildi. 60 yaşında bir kadının bilgisayarlı tomografi (BT) taraması ve gastroskopisinde mide gövdesinde submukozal lezyonlar ortaya çıktı. Stromal tümör olasılığı daha olası kabul edildi. Endoskopik cerrahi endotrakeal anestezi altında yapıldı. Midedeki lezyon bölgesine bir solüsyon enjekte edildikten sonra, tümörü ortaya çıkarmak için tüm mide duvarı diseke edildi. Lezyonun karın boşluğunda olması ve tabanının karın duvarına yapışık olması nedeniyle sterilize edilmiş PCF kolonoskop ile ulaşıldı. Tabana bir sodyum klorür enjeksiyonu uygulandı. Tümör daha sonra ön kesme bıçağı ile birlikte kancalama ve eksizyon bıçağı kullanılarak sınırları boyunca soyuldu. Daha sonra mide içinde yapılan kesiden tümör mideye çekildi ve daha sonra ERCP spiral ağ sepeti kullanılarak üst sindirim kanalından dışarıdan dışarı alındı. Kesi yerinde kanama olmadığı teyit edildikten sonra endoskop mideye geri getirildi ve mide deliği çanta ipi dikişleri kullanılarak kapatıldı. Hasta ameliyat sonrası tatmin edici bir şekilde iyileşti ve 4. günde taburcu edildi. Histolojik incelemede düşük riskli stromal tümör (iğsi hücre tipi, <5 mitoz/50 yüksek güç alanı [HPF]) saptandı. İmmünohistokimyada CD34 ve CD117 için pozitif, SMA için negatif, DOG1 için pozitif ve S100 için negatif boyanma izlendi. Ek olarak, ki67'nin ifadesi %3 idi.

Giriş

Gastrointestinal stromal tümörler (GİST) gastrointestinal duvarın mezenkimal dokusundan köken alır. GİST'ler pluripotent mezenkimal kök hücreler içerir ve malign davranış potansiyeli sergiler. GIST'ler sindirim sistemi boyunca çeşitli yerlerde ortaya çıkabilir, mide en yaygın bölgedir ve bazen omentum, mezenter ve peritonda görülür. Histolojik olarak, GIST'ler iğsi hücreler, epiteloid hücreler ve bazen yönsüz farklılaşmalarını yansıtan demet benzeri veya dağınık bir düzende düzenlenmiş pleomorfik hücreler içerir. GİST riski, tümör boyutuna ve nükleer mitotik sayıma göre sınıflandırılır1.

Tarihsel olarak, GİST'ler için cerrahi girişimler öncelikle açık cerrahi ve laparoskopik prosedürlerden oluşuyordu2. Bununla birlikte, sindirim endoskopik tedavi tekniklerindeki son gelişmeler, tek başına veya laparoskopi ile birlikte belirli GİST'ler için endoskopik rezeksiyon olasılığını ortaya çıkarmıştır3. Sindirim endoskopisi, karın boşluğuna müdahaleyi en aza indirmek için doğal vücut deliklerini kullanır ve geleneksel veya laparoskopik cerrahiye kıyasla daha hızlı iyileşmeye yol açar. Ayrıca, aktif perforasyon ve endoskopik dikiş tekniklerinin geliştirilmesi, endoskopinin karın boşluğuna erişmesini ve doğal orifis transluminal endoskopik cerrahi (NOTLAR) prensiplerini izleyerek karın içi lezyonları etkili bir şekilde çıkarmasını sağlar. GİST'lerin endoskopik rezeksiyonu endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) ve tünel endoskopi tekniklerine dayanır. Endoskopik muayene ile, gastrointestinal tümörler veya lezyonlar tam olarak sindirim lümeni içinde yer alabilir. Endoskopik aletler daha sonra mukozayı doğru bir şekilde kesmek, submukozal tabakada, intrinsik kas tabakasında bulunan ve hatta serozal tabakadan kaynaklanan lezyonları tanımlamak ve bunları lezyonların sınırları boyunca tamamen çıkarmak için kullanılır. Endoskopinin minimal invaziv doğası nedeniyle, karın boşluğunda minimum rahatsızlık vardır. Geleneksel cerrahi ile karşılaştırıldığında, endoskopik teknikler sadece lezyonların tamamen çıkarılmasını sağlamakla kalmaz, aynı zamanda sindirim sisteminin bütünlüğünün ve sürekliliğinin korunmasını da en üst düzeye çıkarır. Hastalar erken oral alıma devam edebilir, hızlı iyileşme yaşayabilir ve hastanede kalış sürelerini önemli ölçüde kısaltabilir. 4,5,6 Endoskopik aktif perforasyon ve endoskopik dikiş tekniklerinin gelişmesiyle, endoskopi doğal deliklerden karın boşluğuna nüfuz edebilir, karın içi lezyonları keşfedebilir ve rezeke edebilir, NOT 7,8'in etkilerini elde edebilir.

Endoskopik tedavi teknikleri gelişmeye devam ettikçe, ilgili alet iyileştirmesi ve taramaya artan odaklanma ile birlikte, endoskopik submukozal rezeksiyon bu tür lezyonların tedavisinde ana akım bir yaklaşım haline gelmeye hazırdır. Bu yazıda mideye komşu nadir görülen bir intraabdominal GİST olgusu sunulmuştur. Sindirim endoskopik tedavi teknikleri kullanılarak başarılı tümör rezeksiyonu sağlandı ve bu da endoskopinin bu alandaki potansiyelini gösterdi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Bu protokol, Shantou İkinci Halk Hastanesi'nin etik ilkelerini takip eder ve Hastane Etik Kurulu'ndan onay almıştır, ayrıca bu çalışma ve ilgili videolar için hem hastalardan hem de ailelerinden bilgilendirilmiş onam almıştır.

1. GİST rezeksiyonu için preoperatif hazırlık ve cerrahi yaklaşım planlaması

  1. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini kullanın: Tümör büyümesinin yeri BT veya gastroskopi muayeneleri ile doğrulanmıştır. Tümör yalnızdır ve yüzey sınırları açıkça görülebilir. Gelişmiş BT görüntüleme, çevredeki kan damarlarının nispeten seyrek bir varlığını gösterir. Gastroskopi, tahmini çapı yaklaşık 2 cm olan mide boşluğu içindeki tümörün net bir projeksiyonunu ortaya çıkarır. Tümörün üst sindirim sisteminden başarılı bir şekilde çıkarılabileceği tahmin edilmektedir. İşlem öncesinde hasta ve ailesi ile iletişim sağlanmış, endoskopi aracılığı ile tümör eksizyon ameliyatı için onamları alınmıştır.
  2. Aşağıdaki dışlama kriterlerini kullanın: Anormal pıhtılaşma ve kardiyopulmoner fonksiyonu olan, anesteziyi tolere edemeyen kişiler için; gastroskopi altında net olarak projeksiyon yapmayan tümörler; üst sindirim sisteminden erişilememesi beklenen istisnai olarak büyük tümörler; endoskopi ile tamamen eksize edilemeyen çoklu lezyonlar; Endoskopik tedavi için uygun olmadığı beklenen belirgin kan damarları ile çevrili tümörler.
  3. Burada gösterilen spesifik durumda, hem ameliyat öncesi gastroskopi hem de BT taramaları, tümör pozisyonunu daha küçük eğriliğin önünde ve mide korpusunun orta bölümünde ortaya çıkardı. Geliştirilmiş BT görüntüleme, önemli çevresel vasküler sistemin yokluğunu gösterdi. Optimal gastrik distansiyon tümörün fark edilebilir lokalizasyonunu etkilemediğinden, eksplorasyon ve ardından tümör eksizyonu için abdominal boşluğa giriş için tümör bölgesinde bir mide duvarı insizyonu seçin (Şekil 1A-B).
    NOT: Bu kapsamlı preoperatif değerlendirme ve müteakip cerrahi strateji, GIST rezeksiyon prosedürlerinde optimal cerrahi sonuçları sağlamak için gelişmiş tanı tekniklerinin kesin anatomik bilgilerle birlikte entegre edilmesini örneklemektedir.

2. GIST rezeksiyon cerrahisi için aseptik hazırlık

NOT: Karın boşluğunun steril doğası ile yan yana gelen üst gastrointestinal sistem içindeki bakterilerin varlığı göz önüne alındığında, bu tür ameliyatlar sırasında aseptik prensiplere titiz bir şekilde uyulması çok önemlidir. Bu durum, steriliteyi korumak için sıkı önlemler gerektirir.

  1. Steril çalışma ortamı: Cerrahi işlemi aseptik ameliyathane ortamında gerçekleştirin.
  2. Bariyer teknikleri ve alet kullanımı: Konvansiyonel cerrahi uygulamalara benzer şekilde, ameliyat bölgesi için steril örtü kullanın. Açıkta kalan çalışma alanlarının yeterli dezenfeksiyonunu gerçekleştirin. Cerrahi aletleri ambalajından çıkarın ve aseptik gerekliliklere sıkı sıkıya bağlı kalarak steril cerrahi masalara yerleştirin.
  3. Cerrahların kıyafetleri ve hijyeni: Tüm cerrahi personelin cerrahi kıyafet protokollerine sıkı sıkıya bağlı kaldığından emin olun. Protokoller, kapsamlı el yıkamayı, cerrahi önlük giymeyi ve steril eldiven giymeyi kapsar.
  4. Endoskop sterilizasyonu: Tedavi amaçlı endoskoplar için titiz sterilizasyon yapın. Endoskopu dezenfekte etmek için perasetik asit ve endoskop bileşenlerini sterilize etmek için etilen oksit gazı kullanarak gerekli steriliteyi sağlayın.
  5. Enstrüman kullanımı ve değişimi: Prosedür boyunca alet değişimini asepsi ilkelerinin yönettiğinden emin olun. Kontaminasyonu önlemek için cerrahi alana giren ve çıkan aletlerin aseptik protokollere uyduğundan ve değişim sonrası belirlenen steril yüzeylere yerleştirildiğinden emin olun.
    NOT: Bu sıkı önlemler, GIST rezeksiyon ameliyatları sırasında mikrobiyal kontaminasyon riskine karşı toplu olarak koruma sağlayarak hasta güvenliğini artırır ve cerrahi sonuçları optimize eder.

3. Preoperatif bakım için profilaktik antibiyotik uygulaması

  1. Ameliyattan önce hastaya profilaktik antibiyotik verin. Üst gastrointestinal sistemdeki potansiyel patojen türlerine göre antibiyotikleri seçin.

4. Enstrümantasyon ve ekipman hususları

  1. Prosedür için terapötik gastroskopu (ayrıntılar için Malzeme Tablosuna bakın) kullanın, alet ve ekipman stabilitesini ve güvenilirliğini hesaba katın. İnsuflasyon için tıbbi sınıf karbondioksit sağlamak için karbondioksit insüflatörünü kullanın. Lavaj sıvısı için% 0.9 sodyum klorür çözeltisi kullanın.
  2. Elektrocerrahi ünitesini paralel olarak ve cerrahi manevralar için ön kesme bıçağını ve kanca ve eksizyon bıçağını kullanın. % 0.9 sodyum klorürden oluşan submukozal enjeksiyon sıvısı enjekte edin.
  3. Kromoendoskopi için sodyum klorür çözeltisine 0.5 mL metilen mavisi ekleyin. Submukozal enjeksiyon için endoskopik bir submukozal enjeksiyon iğnesi kullanarak, çözelti% 0.9 sodyum klorür çözeltisi artı 0.5 mL metilen mavisi çözeltisinden oluşan enjekte edin. Metilen mavisi ilavesi, enjeksiyondan sonra submukozal tabakayı lekelemek için tasarlanmıştır. İlk enjeksiyon yaklaşık 3 mL'dir ve mukozanın yeterli yükselmesini sağlar.
    NOT: Bu titiz ekipman ve teknik seçimleri, yazarların GIST rezeksiyonu sırasında hassasiyet ve güvenliğe olan bağlılığını vurgulayarak prosedürel sonuçları ve hasta refahını iyileştirmiştir.

5. Operasyon prosedürü

  1. Standart protokollere uygun olarak, toplam 2 saat süren aşağıdaki adımları kullanarak cerrahi prosedürü gerçekleştirin. Hastayı, genel anestezi için endotrakeal entübasyon aldıkları ameliyathaneye güvenli bir şekilde nakledin.
  2. Anestezi tamamlandıktan sonra, ağız mukozası ve cilt de dahil olmak üzere cerrahi aletlerle temas edebilecek alanlara cerrahi dezenfeksiyon yapmak için endoskop yerleştirilmiş bir oral ısırma bloğu yerleştirin. Sadece ağız boşluğunu açığa çıkaracak şekilde steril örtüler yerleştirin. Cerrahi aletler ve endoskoplar, ameliyat masasında mühürsüz oldukları için steril prensiplere sıkı sıkıya bağlı kalırlar.
  3. İlk mide hazırlığı: Gastroskopu ağızdan sokarak, mide boşluğuna düzgün bir şekilde girerek rutin üst gastrointestinal muayeneyi başlatın. Sıvı berraklaşana kadar% 0.9 sodyum klorür çözeltisi kullanarak mide boşluğunu lavajlayın. Boşluğu iyice aspire edin.
  4. Karbondioksit insüflasyonu: Karbondioksit gazını mide boşluğuna nazikçe şişirerek tümör intragastrik projeksiyonunun görselleştirilmesini kolaylaştırın. Tıbbi sınıf karbondioksit gazı (saflık %99,999≥) kullanarak, bir karbondioksit pompası aracılığıyla endoskop hava ve su kaynağı bağlantı bölümüne girin. Endoskop aracılığıyla mide boşluğuna nazikçe karbondioksit gazı enjekte ederek tümörün mide içindeki projeksiyonunun daha net bir şekilde gözlemlenmesini kolaylaştırın.
  5. Submukozal enjeksiyon ve tümör lokalizasyonu: Mide duvarında tümörün öngörülen bölgesinde submukozal enjeksiyon için uygun bir rota işaretleyin. Ön kesme bıçağını kullanarak mukozal tabakayı kesin, ardından kademeli katman katman diseksiyon yapın. Tam kalınlıkta mide duvarı insizyonu sırasında hemostaza özellikle dikkat ederek, diseke kenarlarda hemostazı koruyun. Karbondioksit insizyondan karın boşluğuna girerken mide boşluğunu aşamalı olarak sıkıştırın (Şekil 2A-B).
  6. Endoskopik giriş ve tümör diseksiyonu: Gastroskopu mide kesisinden karın boşluğuna yerleştirin ve tümörün yerini ortaya çıkarın. Tümör tabanına submukozal enjeksiyon yapın ve tümör sınırları boyunca kombine ön kesme bıçağı ve kanca ve eksizyon bıçağı kullanarak lezyona zarar vermeden ayrılmayı sağlayarak diseksiyon yapın. Submukozal tabakayı dal damarları için dikkatlice inceleyin. Kanamayı önlemek için tanımlanmış damarları açığa çıkarın ve elektrocerrahi forseps kullanarak pıhtılaştırın (Şekil 2C-E).
  7. Tümör alımı: Tümör diseksiyonu tamamlanmaya yaklaşırken, tümörün tabana sadece minimal miktarda submukozal doku bağlandığını ve bu bağlantının vasküler yapılardan yoksun olduğunu doğrulayın. Tümörü kavrayın ve spiral bir ağ sepeti kullanarak mideye yönlendirin. Tümörü ağızdan çıkarın (Şekil 2F).
  8. Hemostaz ve kapatma: Karın içi yaraya tam hemostaz uygulayın ve aktif kanama olmamasını sağlayın. Gastroskopu mide boşluğuna geri çekin ve mide insizyon bölgesini güvenli bir şekilde kapatarak çanta ipi sütürlerini gerçekleştirmek için endoskopik olarak naylon dikişler veya metalik klipsler kullanın (Şekil 2G-I).
  9. Kapatma ve ameliyat sonrası önlemler: Yeterli mide şişirme ve kapatma sıkılığını doğrulamak için başka bir karbondioksit insüflasyonu turunun ardından mide boşluğunu aspire edin ve gastroskopu geri çekin. Bir gastrointestinal dekompresyon tüpü yerleştirin ve cerrahi prosedürü sonlandırın.
    NOT: Sistematik prosedür aşamaları, ayrıntılara gösterilen titizliği ve ileri endoskopik tekniklere bağlılığı yansıtarak, başarılı GIST rezeksiyon cerrahisini karakterize eden hassasiyet ve titizliğin altını çizer.

6. Ameliyat sonrası bakım ve takip

  1. Cerrahi müdahaleyi takiben hastaya tekrar profilaktik antibiyotik verin. Hastanın karın durumunu sürekli izleyin. Ameliyat sonrası 2. ve 3. günler arasında rektal gaz geçişi başladığından mide tüpünü çıkarın. Tüpün çıkarılmasından sonra rahatsızlık olmamasına bağlı olarak sıvıdan düzenli bir diyete kademeli bir geçiş başlatın.
  2. Sürekli iyileşme ve takip değerlendirmesi: Hastanın ameliyat sonrası iyileşmesi pozitifti. Devam eden ayakta tedavi izlemesi, hastanın sağlığının normale döndüğünü gösterdi. Özellikle, bugüne kadar herhangi bir tümör nüksü belirtisi tespit edilmemiştir, bu da sürekli hasta refahı konusunda iyimserlik sağlar.
    NOT: Ameliyat sonrası bakım ve sürekli takibe yönelik bu kapsamlı yaklaşım, hasta sonuçlarını optimize etme ve GIST rezeksiyon ameliyatını takiben iyileşmenin uzun ömürlü olmasını sağlama taahhüdümüzün altını çizmektedir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Ameliyat öncesi titiz bir zemin çalışması, sindirim endoskopik tedavi teknikleri ve kontrollü perforasyonun yenilikçi yaklaşımı, mideye komşu intraperitoneal GİST rezeksiyonunun fizibilitesini kolaylaştırmıştır. Özellikle, bu cerrahi yaklaşım sadece ameliyat sonrası hızlı iyileşmeyi sağlamakla kalmaz, aynı zamanda NOTES'un avantajlarından da yararlanır.

Gelişmiş endoskopik metodolojilerin ve yenilikçi tekniklerin birleşimi, GIST rezeksiyon ortamını yeniden tanımlamıştır. Bu yaklaşım, minimal i...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

GİST'lerin 1,2 tedavisinde imatinib gibi hedefe yönelik ajanların kanıtlanmış etkinliğine rağmen, cerrahi rezeksiyon primer GİST'ler 2,9 için birincil terapötik yaklaşım olmaya devam etmektedir. Endoskopik tanı ve tedavi tekniklerindeki son gelişmeler, NOTES prensiplerinin evrimi ile birleştiğinde, intrakaviter endoskopik cerrahi tekniklerin bir spektrumunu oluşturmuştur<...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Hiç kimse.

Teşekkürler

Hiç kimse.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Tek Kullanımlık Endoskop Enjeksiyon İğnesiBoston Scientific Corporation
Çift bıçakOlympusKD-650L
Endoskopik Ligasyon Cihazı (Naylon Sütür)Leao Company
IT2 bıçağıOlympusKD-611L
Olympus 290 Ana SistemOlympus
Olympus Endoskop Özel İnsüflatörOlympus
Olympus Endoskop Özel Su PompasıOlympus
Olympus Terapötik Gastroskop GIF-Q260JOlympusGIF-Q260J
Dönebilen Yeniden Kullanılabilir Endoskop Metal KlipsNanjing Mikro-İnvaziv Medical Co., Ltd

Kaynaklar

  1. Kollár, A., Aguiar, P. N., Forones, N. M., De Mello, R. A. Gastrointestinal stromal tumor (GIST): Diagnosis and treatment. Int Manual Oncol Pract. 2, 817-849 (2019).
  2. Li, J., et al. Chinese consensus guidelines for diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Chinese J Cancer Res. 29 (4), 281(2017).
  3. Digestive Endoscopy Tunnel Technical Cooperation Group of Digestive Endoscopy Branch of Chinese Medical Association, E.P.B.o.C.M.D.A., & Association, D.E.B.o.B.M. Expert consensus of endoscopic diagnosis and treatment of gastrointestinal stomal tumors in China (2020, Beijing). Chin J Gastrointest Endosc. 7, 176-185 (2020).
  4. Liu, Z., et al. Comparison among endoscopic, laparoscopic, and open resection for relatively small gastric gastrointestinal stromal tumors (< 5 cm): a Bayesian network meta-analysis. Front Oncol. 11, 672364(2021).
  5. Wang, C., et al. Safety and efficiency of endoscopic resection versus laparoscopic resection in gastric gastrointestinal stromal tumours: a systematic review and meta-analysis. Eur J Surg Oncol. 46 (4), 667-674 (2020).
  6. Wu, J., et al. Comparative study on the clinical effects of different surgical methods in the treatment of gastrointestinal stromal tumors. Evid Based Complement Alternat Med. 2022, 1280756(2022).
  7. Chen, L. Advancements in digestive endoscopic resection: From mucosa to serosa. J Third Mil Med Univ. 19, 5(2019).
  8. Wang, D., Li, J. New developments and innovations in NOTES. Chin J Digest Endosc. 35 (9), 609(2018).
  9. Koo, D. H., et al. Asian consensus guidelines for the diagnosis and management of gastrointestinal stromal tumor. Cancer Res Treat. 48 (4), 1155-1166 (2016).
  10. Joo, M. K., et al. Clinical efficacy and safety of endoscopic treatment of gastrointestinal stromal tumors in the stomach. Gut and Liver. 17 (2), 217(2023).
  11. Lei, T., et al. Endoscopic or surgical resection for patients with 2-5cm gastric gastrointestinal stromal tumors: a single-center 12-year experience from China. Cancer Manag Res. 12, 7659-7670 (2020).
  12. Colombo, M., Spadaccini, M., Maselli, R. Endoscopic resection of GIST: feasible or fairytale. Laparosc Surg. 6, 12(2022).
  13. Yin, L., et al. Comparable long-term survival of patients with colorectal or gastric gastrointestinal stromal tumors treated with endoscopic vs. surgical resection. Surg Endosc. 36 (6), 4215-4225 (2022).
  14. Yoo, I. K., Cho, J. Y. Endoscopic treatment for gastrointestinal stromal tumors in the upper gastrointestinal tract. Clin Endosc. 53 (4), 383-384 (2020).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Daha fazla makale keşfet

Gastrointestinal Stromal TümörEndoskopik CerrahiGastrik Duvar DiseksiyonuBilgisayarlı TomografiGastroskopiİmmünohistokimyasal MarkörlerTorba Ağzı SüturlarıERCP Spiral Sepet

Bu makale yayımlandı

Video yakında

Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.