İntraabdominal Mezenkimal Tümörün Transumbilikal Endoskopik Rezeksiyonu

Özet

Bu makalede, doğal orifis transluminal endoskopik cerrahi (NOTLAR) kullanılarak karın içi tümörlerin tamamen çıkarılması için cerrahi yöntem olan endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) tanıtılmaktadır. İşlem, gastrointestinal endoskopi kullanılarak mideye ulaşır, tümörün çıkarılması için kontrollü bir perforasyon oluşturulur ve ardından mide kesisi dikilir.

Özet

Gastrointestinal stromal tümörler (GİST'ler) tipik olarak mide ve proksimal ince bağırsakta ortaya çıkar, ancak nadiren de olsa karın boşluğu da dahil olmak üzere sindirim sisteminin herhangi bir yerinde de bulunabilir. Bu olguda tümör endoskopik olarak mide ön duvarından rezeke edildi. 60 yaşında bir kadının bilgisayarlı tomografi (BT) taraması ve gastroskopisinde mide gövdesinde submukozal lezyonlar ortaya çıktı. Stromal tümör olasılığı daha olası kabul edildi. Endoskopik cerrahi endotrakeal anestezi altında yapıldı. Midedeki lezyon bölgesine bir solüsyon enjekte edildikten sonra, tümörü ortaya çıkarmak için tüm mide duvarı diseke edildi. Lezyonun karın boşluğunda olması ve tabanının karın duvarına yapışık olması nedeniyle sterilize edilmiş PCF kolonoskop ile ulaşıldı. Tabana bir sodyum klorür enjeksiyonu uygulandı. Tümör daha sonra ön kesme bıçağı ile birlikte kancalama ve eksizyon bıçağı kullanılarak sınırları boyunca soyuldu. Daha sonra mide içinde yapılan kesiden tümör mideye çekildi ve daha sonra ERCP spiral ağ sepeti kullanılarak üst sindirim kanalından dışarıdan dışarı alındı. Kesi yerinde kanama olmadığı teyit edildikten sonra endoskop mideye geri getirildi ve mide deliği çanta ipi dikişleri kullanılarak kapatıldı. Hasta ameliyat sonrası tatmin edici bir şekilde iyileşti ve 4. günde taburcu edildi. Histolojik incelemede düşük riskli stromal tümör (iğsi hücre tipi, <5 mitoz/50 yüksek güç alanı [HPF]) saptandı. İmmünohistokimyada CD34 ve CD117 için pozitif, SMA için negatif, DOG1 için pozitif ve S100 için negatif boyanma izlendi. Ek olarak, ki67'nin ifadesi %3 idi.

Giriş

Gastrointestinal stromal tümörler (GİST) gastrointestinal duvarın mezenkimal dokusundan köken alır. GİST'ler pluripotent mezenkimal kök hücreler içerir ve malign davranış potansiyeli sergiler. GIST'ler sindirim sistemi boyunca çeşitli yerlerde ortaya çıkabilir, mide en yaygın bölgedir ve bazen omentum, mezenter ve peritonda görülür. Histolojik olarak, GIST'ler iğsi hücreler, epiteloid hücreler ve bazen yönsüz farklılaşmalarını yansıtan demet benzeri veya dağınık bir düzende düzenlenmiş pleomorfik hücreler içerir. GİST riski, tümör boyutuna ve nükleer mitotik sayıma göre sınıflandırılır¹.

Tarihsel olarak, GİST'ler için cerrahi girişimler öncelikle açık cerrahi ve laparoskopik prosedürlerden oluşuyordu². Bununla birlikte, sindirim endoskopik tedavi tekniklerindeki son gelişmeler, tek başına veya laparoskopi ile birlikte belirli GİST'ler için endoskopik rezeksiyon olasılığını ortaya çıkarmıştır³. Sindirim endoskopisi, karın boşluğuna müdahaleyi en aza indirmek için doğal vücut deliklerini kullanır ve geleneksel veya laparoskopik cerrahiye kıyasla daha hızlı iyileşmeye yol açar. Ayrıca, aktif perforasyon ve endoskopik dikiş tekniklerinin geliştirilmesi, endoskopinin karın boşluğuna erişmesini ve doğal orifis transluminal endoskopik cerrahi (NOTLAR) prensiplerini izleyerek karın içi lezyonları etkili bir şekilde çıkarmasını sağlar. GİST'lerin endoskopik rezeksiyonu endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) ve tünel endoskopi tekniklerine dayanır. Endoskopik muayene ile, gastrointestinal tümörler veya lezyonlar tam olarak sindirim lümeni içinde yer alabilir. Endoskopik aletler daha sonra mukozayı doğru bir şekilde kesmek, submukozal tabakada, intrinsik kas tabakasında bulunan ve hatta serozal tabakadan kaynaklanan lezyonları tanımlamak ve bunları lezyonların sınırları boyunca tamamen çıkarmak için kullanılır. Endoskopinin minimal invaziv doğası nedeniyle, karın boşluğunda minimum rahatsızlık vardır. Geleneksel cerrahi ile karşılaştırıldığında, endoskopik teknikler sadece lezyonların tamamen çıkarılmasını sağlamakla kalmaz, aynı zamanda sindirim sisteminin bütünlüğünün ve sürekliliğinin korunmasını da en üst düzeye çıkarır. Hastalar erken oral alıma devam edebilir, hızlı iyileşme yaşayabilir ve hastanede kalış sürelerini önemli ölçüde kısaltabilir. ^4,5,6 Endoskopik aktif perforasyon ve endoskopik dikiş tekniklerinin gelişmesiyle, endoskopi doğal deliklerden karın boşluğuna nüfuz edebilir, karın içi lezyonları keşfedebilir ve rezeke edebilir, NOT ^7,8'in etkilerini elde edebilir.

Endoskopik tedavi teknikleri gelişmeye devam ettikçe, ilgili alet iyileştirmesi ve taramaya artan odaklanma ile birlikte, endoskopik submukozal rezeksiyon bu tür lezyonların tedavisinde ana akım bir yaklaşım haline gelmeye hazırdır. Bu yazıda mideye komşu nadir görülen bir intraabdominal GİST olgusu sunulmuştur. Sindirim endoskopik tedavi teknikleri kullanılarak başarılı tümör rezeksiyonu sağlandı ve bu da endoskopinin bu alandaki potansiyelini gösterdi.

Protokol

Bu protokol, Shantou İkinci Halk Hastanesi'nin etik ilkelerini takip eder ve Hastane Etik Kurulu'ndan onay almıştır, ayrıca bu çalışma ve ilgili videolar için hem hastalardan hem de ailelerinden bilgilendirilmiş onam almıştır.

1. GİST rezeksiyonu için preoperatif hazırlık ve cerrahi yaklaşım planlaması

1. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini kullanın: Tümör büyümesinin yeri BT veya gastroskopi muayeneleri ile doğrulanmıştır. Tümör yalnızdır ve yüzey sınırları açıkça görülebilir. Gelişmiş BT görüntüleme, çevredeki kan damarlarının nispeten seyrek bir varlığını gösterir. Gastroskopi, tahmini çapı yaklaşık 2 cm olan mide boşluğu içindeki tümörün net bir projeksiyonunu ortaya çıkarır. Tümörün üst sindirim sisteminden başarılı bir şekilde çıkarılabileceği tahmin edilmektedir. İşlem öncesinde hasta ve ailesi ile iletişim sağlanmış, endoskopi aracılığı ile tümör eksizyon ameliyatı için onamları alınmıştır.
2. Aşağıdaki dışlama kriterlerini kullanın: Anormal pıhtılaşma ve kardiyopulmoner fonksiyonu olan, anesteziyi tolere edemeyen kişiler için; gastroskopi altında net olarak projeksiyon yapmayan tümörler; üst sindirim sisteminden erişilememesi beklenen istisnai olarak büyük tümörler; endoskopi ile tamamen eksize edilemeyen çoklu lezyonlar; Endoskopik tedavi için uygun olmadığı beklenen belirgin kan damarları ile çevrili tümörler.
3. Burada gösterilen spesifik durumda, hem ameliyat öncesi gastroskopi hem de BT taramaları, tümör pozisyonunu daha küçük eğriliğin önünde ve mide korpusunun orta bölümünde ortaya çıkardı. Geliştirilmiş BT görüntüleme, önemli çevresel vasküler sistemin yokluğunu gösterdi. Optimal gastrik distansiyon tümörün fark edilebilir lokalizasyonunu etkilemediğinden, eksplorasyon ve ardından tümör eksizyonu için abdominal boşluğa giriş için tümör bölgesinde bir mide duvarı insizyonu seçin (Şekil 1A-B).
   NOT: Bu kapsamlı preoperatif değerlendirme ve müteakip cerrahi strateji, GIST rezeksiyon prosedürlerinde optimal cerrahi sonuçları sağlamak için gelişmiş tanı tekniklerinin kesin anatomik bilgilerle birlikte entegre edilmesini örneklemektedir.

2. GIST rezeksiyon cerrahisi için aseptik hazırlık

NOT: Karın boşluğunun steril doğası ile yan yana gelen üst gastrointestinal sistem içindeki bakterilerin varlığı göz önüne alındığında, bu tür ameliyatlar sırasında aseptik prensiplere titiz bir şekilde uyulması çok önemlidir. Bu durum, steriliteyi korumak için sıkı önlemler gerektirir.

1. Steril çalışma ortamı: Cerrahi işlemi aseptik ameliyathane ortamında gerçekleştirin.
2. Bariyer teknikleri ve alet kullanımı: Konvansiyonel cerrahi uygulamalara benzer şekilde, ameliyat bölgesi için steril örtü kullanın. Açıkta kalan çalışma alanlarının yeterli dezenfeksiyonunu gerçekleştirin. Cerrahi aletleri ambalajından çıkarın ve aseptik gerekliliklere sıkı sıkıya bağlı kalarak steril cerrahi masalara yerleştirin.
3. Cerrahların kıyafetleri ve hijyeni: Tüm cerrahi personelin cerrahi kıyafet protokollerine sıkı sıkıya bağlı kaldığından emin olun. Protokoller, kapsamlı el yıkamayı, cerrahi önlük giymeyi ve steril eldiven giymeyi kapsar.
4. Endoskop sterilizasyonu: Tedavi amaçlı endoskoplar için titiz sterilizasyon yapın. Endoskopu dezenfekte etmek için perasetik asit ve endoskop bileşenlerini sterilize etmek için etilen oksit gazı kullanarak gerekli steriliteyi sağlayın.
5. Enstrüman kullanımı ve değişimi: Prosedür boyunca alet değişimini asepsi ilkelerinin yönettiğinden emin olun. Kontaminasyonu önlemek için cerrahi alana giren ve çıkan aletlerin aseptik protokollere uyduğundan ve değişim sonrası belirlenen steril yüzeylere yerleştirildiğinden emin olun.
   NOT: Bu sıkı önlemler, GIST rezeksiyon ameliyatları sırasında mikrobiyal kontaminasyon riskine karşı toplu olarak koruma sağlayarak hasta güvenliğini artırır ve cerrahi sonuçları optimize eder.

3. Preoperatif bakım için profilaktik antibiyotik uygulaması

1. Ameliyattan önce hastaya profilaktik antibiyotik verin. Üst gastrointestinal sistemdeki potansiyel patojen türlerine göre antibiyotikleri seçin.

4. Enstrümantasyon ve ekipman hususları

1. Prosedür için terapötik gastroskopu (ayrıntılar için Malzeme Tablosuna bakın) kullanın, alet ve ekipman stabilitesini ve güvenilirliğini hesaba katın. İnsuflasyon için tıbbi sınıf karbondioksit sağlamak için karbondioksit insüflatörünü kullanın. Lavaj sıvısı için% 0.9 sodyum klorür çözeltisi kullanın.
2. Elektrocerrahi ünitesini paralel olarak ve cerrahi manevralar için ön kesme bıçağını ve kanca ve eksizyon bıçağını kullanın. % 0.9 sodyum klorürden oluşan submukozal enjeksiyon sıvısı enjekte edin.
3. Kromoendoskopi için sodyum klorür çözeltisine 0.5 mL metilen mavisi ekleyin. Submukozal enjeksiyon için endoskopik bir submukozal enjeksiyon iğnesi kullanarak, çözelti% 0.9 sodyum klorür çözeltisi artı 0.5 mL metilen mavisi çözeltisinden oluşan enjekte edin. Metilen mavisi ilavesi, enjeksiyondan sonra submukozal tabakayı lekelemek için tasarlanmıştır. İlk enjeksiyon yaklaşık 3 mL'dir ve mukozanın yeterli yükselmesini sağlar.
   NOT: Bu titiz ekipman ve teknik seçimleri, yazarların GIST rezeksiyonu sırasında hassasiyet ve güvenliğe olan bağlılığını vurgulayarak prosedürel sonuçları ve hasta refahını iyileştirmiştir.

5. Operasyon prosedürü

1. Standart protokollere uygun olarak, toplam 2 saat süren aşağıdaki adımları kullanarak cerrahi prosedürü gerçekleştirin. Hastayı, genel anestezi için endotrakeal entübasyon aldıkları ameliyathaneye güvenli bir şekilde nakledin.
2. Anestezi tamamlandıktan sonra, ağız mukozası ve cilt de dahil olmak üzere cerrahi aletlerle temas edebilecek alanlara cerrahi dezenfeksiyon yapmak için endoskop yerleştirilmiş bir oral ısırma bloğu yerleştirin. Sadece ağız boşluğunu açığa çıkaracak şekilde steril örtüler yerleştirin. Cerrahi aletler ve endoskoplar, ameliyat masasında mühürsüz oldukları için steril prensiplere sıkı sıkıya bağlı kalırlar.
3. İlk mide hazırlığı: Gastroskopu ağızdan sokarak, mide boşluğuna düzgün bir şekilde girerek rutin üst gastrointestinal muayeneyi başlatın. Sıvı berraklaşana kadar% 0.9 sodyum klorür çözeltisi kullanarak mide boşluğunu lavajlayın. Boşluğu iyice aspire edin.
4. Karbondioksit insüflasyonu: Karbondioksit gazını mide boşluğuna nazikçe şişirerek tümör intragastrik projeksiyonunun görselleştirilmesini kolaylaştırın. Tıbbi sınıf karbondioksit gazı (saflık %99,999≥) kullanarak, bir karbondioksit pompası aracılığıyla endoskop hava ve su kaynağı bağlantı bölümüne girin. Endoskop aracılığıyla mide boşluğuna nazikçe karbondioksit gazı enjekte ederek tümörün mide içindeki projeksiyonunun daha net bir şekilde gözlemlenmesini kolaylaştırın.
5. Submukozal enjeksiyon ve tümör lokalizasyonu: Mide duvarında tümörün öngörülen bölgesinde submukozal enjeksiyon için uygun bir rota işaretleyin. Ön kesme bıçağını kullanarak mukozal tabakayı kesin, ardından kademeli katman katman diseksiyon yapın. Tam kalınlıkta mide duvarı insizyonu sırasında hemostaza özellikle dikkat ederek, diseke kenarlarda hemostazı koruyun. Karbondioksit insizyondan karın boşluğuna girerken mide boşluğunu aşamalı olarak sıkıştırın (Şekil 2A-B).
6. Endoskopik giriş ve tümör diseksiyonu: Gastroskopu mide kesisinden karın boşluğuna yerleştirin ve tümörün yerini ortaya çıkarın. Tümör tabanına submukozal enjeksiyon yapın ve tümör sınırları boyunca kombine ön kesme bıçağı ve kanca ve eksizyon bıçağı kullanarak lezyona zarar vermeden ayrılmayı sağlayarak diseksiyon yapın. Submukozal tabakayı dal damarları için dikkatlice inceleyin. Kanamayı önlemek için tanımlanmış damarları açığa çıkarın ve elektrocerrahi forseps kullanarak pıhtılaştırın (Şekil 2C-E).
7. Tümör alımı: Tümör diseksiyonu tamamlanmaya yaklaşırken, tümörün tabana sadece minimal miktarda submukozal doku bağlandığını ve bu bağlantının vasküler yapılardan yoksun olduğunu doğrulayın. Tümörü kavrayın ve spiral bir ağ sepeti kullanarak mideye yönlendirin. Tümörü ağızdan çıkarın (Şekil 2F).
8. Hemostaz ve kapatma: Karın içi yaraya tam hemostaz uygulayın ve aktif kanama olmamasını sağlayın. Gastroskopu mide boşluğuna geri çekin ve mide insizyon bölgesini güvenli bir şekilde kapatarak çanta ipi sütürlerini gerçekleştirmek için endoskopik olarak naylon dikişler veya metalik klipsler kullanın (Şekil 2G-I).
9. Kapatma ve ameliyat sonrası önlemler: Yeterli mide şişirme ve kapatma sıkılığını doğrulamak için başka bir karbondioksit insüflasyonu turunun ardından mide boşluğunu aspire edin ve gastroskopu geri çekin. Bir gastrointestinal dekompresyon tüpü yerleştirin ve cerrahi prosedürü sonlandırın.
   NOT: Sistematik prosedür aşamaları, ayrıntılara gösterilen titizliği ve ileri endoskopik tekniklere bağlılığı yansıtarak, başarılı GIST rezeksiyon cerrahisini karakterize eden hassasiyet ve titizliğin altını çizer.

6. Ameliyat sonrası bakım ve takip

1. Cerrahi müdahaleyi takiben hastaya tekrar profilaktik antibiyotik verin. Hastanın karın durumunu sürekli izleyin. Ameliyat sonrası 2. ve 3. günler arasında rektal gaz geçişi başladığından mide tüpünü çıkarın. Tüpün çıkarılmasından sonra rahatsızlık olmamasına bağlı olarak sıvıdan düzenli bir diyete kademeli bir geçiş başlatın.
2. Sürekli iyileşme ve takip değerlendirmesi: Hastanın ameliyat sonrası iyileşmesi pozitifti. Devam eden ayakta tedavi izlemesi, hastanın sağlığının normale döndüğünü gösterdi. Özellikle, bugüne kadar herhangi bir tümör nüksü belirtisi tespit edilmemiştir, bu da sürekli hasta refahı konusunda iyimserlik sağlar.
   NOT: Ameliyat sonrası bakım ve sürekli takibe yönelik bu kapsamlı yaklaşım, hasta sonuçlarını optimize etme ve GIST rezeksiyon ameliyatını takiben iyileşmenin uzun ömürlü olmasını sağlama taahhüdümüzün altını çizmektedir.

Sonuçlar

Ameliyat öncesi titiz bir zemin çalışması, sindirim endoskopik tedavi teknikleri ve kontrollü perforasyonun yenilikçi yaklaşımı, mideye komşu intraperitoneal GİST rezeksiyonunun fizibilitesini kolaylaştırmıştır. Özellikle, bu cerrahi yaklaşım sadece ameliyat sonrası hızlı iyileşmeyi sağlamakla kalmaz, aynı zamanda NOTES'un avantajlarından da yararlanır.

Gelişmiş endoskopik metodolojilerin ve yenilikçi tekniklerin birleşimi, GIST rezeksiyon ortamını yeniden tanımlamıştır. Bu yaklaşım, minimal invaziv doğası ve NOTES'un güçlü yönlerinden yararlanma kapasitesi ile karakterize edilir ve yazarların ilerici ve hasta merkezli cerrahi uygulamalara olan bağlılığının altını çizer. Endoskopik tedavilerin daha da iyileştirilmesi beklenmektedir ve sonuçta hasta sonuçlarını iyileştirecek ve minimal invaziv cerrahi stratejilerin evrimini teşvik edecektir. Cerrahi işlem sorunsuz ilerledi ve hasta operasyonun ardından güvenli bir şekilde servise döndü. Ameliyat yaklaşık 2 saat sürdü ve minimal intraoperatif kanama ile yaklaşık 1 mL sürdü. İntraoperatif sıvı infüzyon hacmi 2000 mL civarındaydı ve kan transfüzyonu gerekmedi. Mide kesisinin daha iyi iyileşmesini kolaylaştırmak için ameliyattan sonra yerinde bir mide tüpü bırakıldı. Hasta ameliyat sonrası iyi bir şekilde iyileşti ve bir kez profilaktik antibiyotik kullanımına devam edildi. Karın durumları izlendi ve ameliyat sonrası 2-3^{. günde hasta} makattan gaz çıkarmaya başladı. Mide tüpü daha sonra çıkarıldı ve hasta çıkarıldıktan sonra herhangi bir rahatsızlık hissetmedi, bu da sıvıdan düzenli bir diyete kademeli bir geçişe izin verdi. Hasta ameliyat sonrası 5^{. günde} taburcu edildi (Tablo 1). Patolojik sonuçlar, iğsi hücre tipi olarak karakterize edilen, yüksek güç alanı başına 5'ten az mitotik rakam olan, düşük riskli olarak kabul edilen bir gastrointestinal stromal tümörü (boyut: 3.5 cm x 3.0 cm x 2.5 cm) gösterdi. İmmünohistokimyada CD34 ve CD117 için pozitif, SMA için negatif, DOG1 için pozitif ve S100 için negatif boyanma izlendi. Ek olarak, ki67'nin ifadesi %3 idi.

Şekil 1: Preoperatif radyolojik incelemeler. (A) Preoperatif BT incelemesi. (B) Ameliyat öncesi gastroskopi muayenesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Cerrahi Prosedür. (A) Uygun submukozal enjeksiyonun uygulanması. (B) Mide duvarının kademeli olarak kesilmesi. (C) Lezyon hakkında bilgi edinmek için tümörün karın içi konumunu araştırmak. (D) Tümör tabanına enjekte etmek, tümörü tabanından ayırmak, doğru diseksiyon düzlemine düzgün giriş sağlamak. (E) Endoskopik bir kesme aleti kullanarak sınır boyunca nazikçe diseksiyon. (F) Tümörün bir geri alma sepeti kullanılarak yakalanması ve mide insizyonundan ağızdan çıkarılması. (G) Tümörün tamamen çıkarıldığı ve cerrahi bölgede aktif kanama olmadığı doğrulandı. (H) Mide kesisinin endoskopik dikiş tekniği kullanılarak dikilmesi. (I) Ağız boşluğundan çıkarılan tamamen eksize edilmiş tümör. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Eşya	Sonuç -ları
Çalışma süresi (dk)	120
Cerrahi kan kaybı (mL)	1
Cerrahi sıvı infüzyon hacmi (mL)	2000
Ne tür bir drenaj borusunun yerleştirilmesi	Mide tüpü
Postop komplikasyonları	Hiç kimse
Deşarj süresi	Ameliyat sonrası 6. gün

Tablo 1: Bu cerrahi vaka ile ilgili çeşitli yönlerden veriler.

	Laparoskop		Gastrointestinal Endoskop
Sert/Esnek	Sert		Esnek
Görüş alanı	uzak, orta ve yakın görüş alanlarıyla nispeten geniş		Dar görüş alanı, uzaktan çalışamıyor
hareket etmek	aktif hareket		Pasif hareket
Hedef yerelleştirme	Hedef lokalizasyonu kolay kolay kaybolmaz		Etki nedeniyle kolayca kaybolmaya eğilimli
Alet takma ve çıkarma yöntemi	İhtiyaca göre birden fazla delinme yeri delinebilir		Sadece bir veya iki kanal/kelepçe
Cerrahi Aletler	Bol miktarda alet, geniş çalışma aralığı		Aletler nispeten sınırlıdır ve çalışma aralığı küçüktür
emme cihazı	Bağımsız aspirasyon cihazı		Aletlerle aynı emiş kanalını paylaşmak, parazite eğilimli
Ameliyat tekniği	Ameliyata yardımcı olmak için çeşitli aletlerin girişi ve çıkışı için birden fazla delme yeri kullanan asistanlar tarafından desteklenebilir		Asistan desteği olmadan, kör noktaları ortaya çıkarmak için yerçekimine veya diğer özel araçlara güvenmek

Tablo 2: Ameliyat için laparoskopi ve gastrointestinal endoskopi arasındaki fark.

Tartışma

GİST'lerin ^1,2 tedavisinde imatinib gibi hedefe yönelik ajanların kanıtlanmış etkinliğine rağmen, cerrahi rezeksiyon primer GİST'ler ^2,9 için birincil terapötik yaklaşım olmaya devam etmektedir. Endoskopik tanı ve tedavi tekniklerindeki son gelişmeler, NOTES prensiplerinin evrimi ile birleştiğinde, intrakaviter endoskopik cerrahi tekniklerin bir spektrumunu oluşturmuştur ^7,8. Bu teknikler arasında endoskopik mukozal rezeksiyon, tünelleme yoluyla endoskopik submukozal tümör kazılması ve gastrointestinal sistemin endoskopik tam kat rezeksiyonu yer alır. Bu tür modaliteler, GIST'ler ve leiomyomlar gibi antiteler de dahil olmak üzere özofagus, mide ve hatta kolon içindeki submukozal lezyonların tam eksizyonunu elde etmeyi mümkün kılar. Ayrıca, bu yaklaşımlar, gastrointestinal sistemin yapısal bütünlüğünü korurken maksimize edilmiş minimal invaziv bir etki sağlar.

NOTES'un minimal invaziv doğası yaygın olarak kabul görmüş olsa da, gastrointestinal endoskopi ve laparoskopi arasındaki önemli yapısal ve enstrümantal farklılıkların kabul edilmesi önemlidir (Tablo 2). Cerrahi müdahaleler için endoskopi kullanmak, özellikle uzamsal hacmin gastrointestinal lümeninkini önemli ölçüde aştığı karın boşluğu gibi bölgelerde, laparoskopik prosedürlerden nispeten daha yüksek bir prosedürel karmaşıklık seviyesi sunmaktadır. Sonuç olarak, başarılı endoskopik operasyonlar için titiz bir ameliyat öncesi hazırlık çok önemlidir. Bu olguda cerrahi teknik gözler önüne serilmiştir. Öncelikle tümör midenin ön duvarındaydı. Bu konum hem tümörün intragastrik projeksiyonu hem de mide endoskopunun mide duvarını delme olasılığının daha yüksek olduğu ve hedef dışı kalma riskini en aza indirdiği yerdi. Bu nedenle, yazarlar bu pozisyonu, tümörü bulmak için mide duvarını geçen kasıtlı perforasyon bölgesi olarak kullandılar. Daha sonra, tümör sınırları endoskopik submukozal diseksiyon (ESD) teknikleri kullanılarak titizlikle diseke edildi.

Neredeyse tam tümör diseksiyonunu takiben sadece bir dakikalık submukozal bağlanma kalanı kaldığında, yazarlar, tam eksizyonu ve potansiyel intrakaviter yerinden çıkmasını takiben tümörün yerini belirleme zorluklarını önlemek için tümöre bağlı alanın kan damarlarından yoksun olmasını sağladılar. Daha sonra, tümör sarmal bir ağ sepeti kullanılarak tuzağa düşürüldü, mide insizyonundan mideye çekildi ve üst gastrointestinal sistemden alındı. Bu adımları takiben kesi yerinde hemostaz işlemleri yapıldı. Mide insizyonu endoskopik kese ipi dikme ile kapatıldı. Optimal ve hızlı insizyon iyileşmesini kolaylaştırmak için bir gastrik dekompresyon tüpü tutuldu. Bu önlem mide distansiyonunu önlemek için alındı ve mide sıvıları insizyon bölgesi üzerindeki korozif etkilerini azaltmak için aspire edildi. Bu önlem dizisi toplu olarak hasta iyileşmesini artırdı. Bu cerrahi vakanın tüm süreci gözden geçirildiğinde, prosedürün başarısı birkaç temel faktöre bağlanabilir. İlk olarak, tümörün mide içindeki konumunu doğru bir şekilde tanımlamak için bir gastroskop kullanılarak kesin lokalizasyon sağlandı ve karın boşluğu içindeki oryantasyon bozukluğunu önlemek için aktif perforasyon bölgesi olarak belirlendi. İkinci olarak, çeşitli endoskopik cerrahi aletlerin yetkin kullanımı çok önemli bir rol oynamıştır. Tek bir endoskopik kanalın sınırlamaları göz önüne alındığında, kancalama ve eksizyon bıçağı ve ön kesme bıçağı gibi aletlerin özelliklerini anlamak, başarılı tümör diseksiyonu için gerekliydi. Tümörün tamamen çıkarılmasını sağlamak için farklı aletler stratejik olarak birleştirildi. Ek olarak, preoperatif ve intraoperatif değerlendirmeler, bu cerrahide tümör bütünlüğüne yapılan vurgu göz önüne alındığında, tümör boyutunun doğal boşluklardan tam ekstraksiyona izin verip vermediğini belirlemeye odaklanmıştır. Son olarak, endoskopi altında mide kesisinin düzgün kapanması için özel endoskopik dikiş tekniklerinde yeterlilik gerekliydi.

Bununla birlikte, bu durumdaki zorluklar, tümör kapsülünün bütünlüğünün sağlanmasını içeriyordu. Laparoskopik veya açık cerrahide kapsülün korunması nispeten daha kolay iken, endoskopik prosedürlerde dokunsal geri bildirim eksikliği ve sınırlı görme, yardımcı bir elin olmaması ile birlikte kapsülün bütünlüğünün korunmasındaki zorluğu artırdı. Bu, operatörün endoskopik cerrahi tekniklerde yetkin olmasını ve endoskopik prosedürlerde deneyim sahibi olmasını gerektiriyordu. Diğer bir zorluk, sınırlı endoskopik görüş alanı nedeniyle tümörün yerini belirlemenin zorluğunu içeriyordu. Bunu ele almak için, bağlanma yerinin dikkatli bir şekilde doğrulanmasını ve tümörü mide insizyonundan almak ve üst sindirim sisteminden çıkarmak için sarmal bir ağ sepetinin kullanılmasını içeren stratejik bir yaklaşım uygulandı.

Tümör rezeksiyonu için gastrointestinal endoskopi kullanımı, çapı <2 cm olan GİST'ler için güvenli ve etkili bir yaklaşım olarak kanıtlanmıştır². 5 cm çapındaki GİST'ler > orta veya yüksek tekrarlama riski taşır; Bu nedenle, cerrahi eksizyon (açık veya laparoskopik yöntemlerle) tercih edilen terapötik strateji olmaya devam etmektedir. 2-5 cm aralığındaki GİST'ler için optimal tedavi yaklaşımı için sağlam kanıta dayalı destek şu anda eksiktir^10,11,12. Çin'deki Orta Güney Üniversitesi, Xiangya Hastanesi'nde yapılan 12 yıllık tek merkezli bir çalışma, endoskopik cerrahinin bu tür GİST'ler için uygun bir seçenek olabileceğini göstermiştir¹¹. Bulgular, deneyimli endoskopistler tarafından gerçekleştirilen endoskopik rezeksiyonun güvenlik ve etkinliğinin konvansiyonel cerrahi eksizyon¹³ ile karşılaştırılabilir göründüğünü göstermiştir. Şaşırtıcı bir şekilde, endoskopik rezeksiyon grubu daha kısa cerrahi süreler sergiledi ve ameliyat sonrası hastanede kalış sürelerini azalttı^10,14.

Özetle, intraabdominal gastrointestinal stromal tümör (GİST) rezeksiyonu için endoskopi uygulanması güvenli ve etkili bir NOTES cerrahi yaklaşımıdır. Bununla birlikte, bu prosedür aynı zamanda operatörlerin karmaşık endoskopik ameliyatları ele alma konusunda ileri becerilere sahip olmasını gerektiren sınırlamalarıyla birlikte gelir. Tümör boyutu ile ilgili kısıtlamalar vardır ve daha büyük tümörler için sindirim sisteminden tamamen çıkarılamaması bu ameliyat için bir kontrendikasyon olarak kabul edilir. Ameliyat sürecinde, tümör kapsülünün bütünlüğünün sağlanması, tümörün yayılmasına ve metastaz yapmasına yol açabilecek kapsül hasarının önlenmesi çok önemlidir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Tek Kullanımlık Endoskop Enjeksiyon İğnesi	Boston Scientific Corporation
Çift bıçak	Olympus	KD-650L
Endoskopik Ligasyon Cihazı (Naylon Sütür)	Leao Company
IT2 bıçağı	Olympus	KD-611L
Olympus 290 Ana Sistem	Olympus
Olympus Endoskop Özel İnsüflatör	Olympus
Olympus Endoskop Özel Su Pompası	Olympus
Olympus Terapötik Gastroskop GIF-Q260J	Olympus	GIF-Q260J
Dönebilen Yeniden Kullanılabilir Endoskop Metal Klips	Nanjing Mikro-İnvaziv Medical Co., Ltd