Oksipital Sinirlerin Minimal İnvaziv Cerrahi Dekompresyonu

Oksipital nevralji (ON), başın arkasında kalıcı donuk ağrıya neden olan kronik bir baş ağrısı durumudur¹. Tipik migrenlerden farklı olan ağrı, oksipital sinirler² üzerindeki mekanik kompresyon nedeniyle, özellikle ense hattı³ boyunca seyri boyunca genellikle standart migren tedavilerine dirençlidir. Öte yandan, cerrahi seçenekler etkili olabilir, ancak invaziv prosedürleri ve uzun iyileşme sürelerini içerir ^4,5. Burada, oksipital sinirlere minimal invaziv dekompresyon, minimal kesinti süresi ve kas ve hassas sinir dallarının korunmasına izin veren yeni bir yaklaşım sunuyoruz⁶.

ON teşhisi, ağrıyı geçici olarak azaltan ve sinir sıkışmasının^{tam alanını belirlemeye yardımcı olan 7} ve cerrahi dekompresyona^8,9 rehberlik eden hedeflenen sinir bloklarına dayanır. Tipik migren yönetiminden farklı olarak, yaklaşımımız ON'un kök mekanik nedenini hedef alır ve ilacın ötesinde uygulanabilir bir terapötik seçenek sunar.

Çok sayıda klinik ve anatomik çalışma, ^{2,3,10,11,12,13'te} tarif edildiği gibi oksipital sinir dekompresyon tekniğine yol açmıştır. Bu tekniğin güvenli ve etkili olduğu kanıtlanmış olmasına rağmen, burada sunulan minimal invaziv tekniğin avantajları arasında hasta morbiditesinin azalması, postoperatif iyileşme sürelerinin kısalması ve potansiyel nöroma oluşumuna bağlı olarak iyatrojenik kaynaklı ağrı risklerinin daha az olması yer alır. Özellikle, nöral ve kas yapılarının korunması, hızlı ve olumlu sonuçlara katkıda bulunur. Daha büyük ve daha küçük oksipital sinirler, tarif edilen yaklaşımla açığa çıkarılabilir ve dekompresyon edilebilir. Bu yazının amacı doğrultusunda, daha az oksipital nevraljiye bağlı oksipital nevraljiyi iyileştirmek için sadece daha büyük oksipital sinir dekompresyonu tanımlanmıştır. Üçüncü oksipital sinir, pratiğimizde nadir görülen oksipital nevralji olgularından sorumludur ve medial lokalizasyonu nedeniyle ayrı bir yaklaşımla ele alınmaktadır. Tarif edilen teknik, bir kompresyon noktasını temsil edebilen semispinalis capitis'ten büyük oksipital sinirin geçişinin sistematik olarak araştırılmasını içerir. Etkinliğinin ve güvenliğinin tam kapsamını belirlemek için daha fazla araştırma ve klinik doğrulama gereklidir.

Veri toplama, retrospektif bir kalite değerlendirme çalışması olarak yürütülmüş ve sonuçların analizi, Padua Üniversitesi'ndeki iç inceleme kurulu tarafından onaylanmıştır. Tüm prosedürler, ulusal araştırma komitesinin etik standartlarına ve 1964 Helsinki Deklarasyonu'na ve daha sonra yapılan değişikliklere uygun olarak gerçekleştirildi. Tüm hastalar, yazarların retrospektif verileri anonim olarak kullanmalarına izin veren bilgilendirilmiş bir onay imzalamıştır. Bu çalışmaya 87 hasta dahil edildi.

1. Adayların seçimi

1. Aşağıdaki özelliklerden en az üçünü içeren oksipital nevralji ile uyumlu bir semptom takımyıldızına göre hastaları seçin: trapezius kası ile sternokleidomastoid kasın yerleştirilmesi arasındaki çukurda başlayan ağrı, yanma ve zonklama ağrısı (burada oksipital üçgen olarak tanımlanır); Ağrı, kafa derisinde, oksipital sinirlerin yörüngesi boyunca, başın arkasından şakaklara ve başın bir veya her iki tarafında öne doğru hareket eder; ağrı bir elektrik çarpmasına benzeyebilir; Ağrı, uyurken de başın belirli pozisyonları (boynun hiperekstansiyonu, başın dönüşü vb.) ile ortaya çıkabilir / kötüleşebilir; Ağrı genellikle gözlerin arkasında hissedilir; kafa derisi allodini sergileyebilir; Hastalarda oksipital nevraljiye ek olarak migren ve küme baş ağrıları olabilir.
2. Dahil edilmek için, hastaların oksipital sinirlerin seçici blokajlarından sonra ağrıda en az% 50 azalma ile yanıt verdiğinden emin olun.
3. Aşağıdaki dışlama kriterlerini kullanın: kamçı yaralanması gibi travma sonrası başlayan ağrı; doğrudan veya dolaylı sinir yaralanması ile cerrahi veya radyoterapi sonrası başlayan ağrı; seçici sinir bloklarına yanıt vermeyen hastalar.

2. Sinir bloğu prosedürü

1. İnfiltrasyon karışımını 30G iğne ile hazırlanmış 5 cc'lik bir şırıngada epinefrin (%1 Rapidocain 10 mg/mL) ile 1.5 mL %1 lidokain ve 1 cc 40 mg Triamsinolon (40 mg/mL) olarak hazırlayın.
2. Karışımı 30G iğne (0,3 mm x 13 mm) ile 5 mL'lik bir şırıngaya (Luer Lock) aktarın.
3. Palpasyon ile enjeksiyon bölgesini tanımlayın. Proksimal trapez yerleştirmesinin yan kenarını ve ense çizgisinin hemen altındaki proksimal sternokleidomastoid (SCM) kas yerleştirmesinin medial kenarını tanımlayın. Bu yapılar arasındaki çukur, hedef enjeksiyon noktasına karşılık gelir.
4. Ense çizgisinin üzerindeki oksipital arter geçişini palpe edin. Doppler (10 MHz) kullanarak ense çizgisinin altındaki oksipital nörovasküler demet (daha büyük ve daha küçük oksipital sinir ve oksipital arter) konumunu onaylayın. Doppler probunu kaudal olarak oksipital üçgene doğru hareket ettirin ve bu yerdeki arterin geçişini bir arteriyel sinyal ile onaylayın.
5. İntravasküler enjeksiyonu önlemek için enjeksiyondan önce şırınga ile hafif aspirasyon yapın (kan aspire edilirse iğne birkaç mm geri çekilir). Hasta oksipital sinir yolu boyunca elektrik çarpması hissederse, intranöral enjeksiyon ve sinir hasarını önlemek için iğneyi birkaç mm geri çekin.
6. Sinir bloğunun doğru bir şekilde yapıldığından emin olmak için, hastanın azalmış hissi doğrulamasına izin vermek için arka kafa derisini palpe edin.

3. Enstrümantasyon tablosunun hazırlanması

1. Enstrümantasyon masasını steril giysilerle laminer akışla örtün. Aşağıdaki aletleri hazırlayın: 15 numaralı bıçaklı cerrahi bıçak, cerrahi Hudson forseps, iğne tutucu, diseksiyon makası, bipolar forseps, ışıklı ekartör, Naylon 5/0 sütür, steril eldivenler, Klorheksidin dezenfeksiyonu, steril kağıt bant.

4. Hasta hazırlığı

1. Sinir bloğunun gerçekleştirildiği alan içinde palpasyon kullanarak hasta dik otururken en hassas noktayı belirleyin.
2. Kesi yerini, hassas alan boyunca 2 ila 3 cm'lik eğik bir kesi hattı ile işaretleyin. Kesi hattını oluşturan alanı ve çevresini 1 cm boyunca cerrahi tıraş makinesi ile tıraş edin.

5. Cerrah hazırlığı

1. Cerrah 2.5x - 3.5x büyüteçli halkalar, cerrahi başlık ve maske takar. Ellerinizi sabunla yıkayın ve antiseptik solüsyonla dezenfekte edin.

6. Cerrahi teknik

1. Hasta konumlandırma: Hastaları ameliyat masasına yanal (tek taraflı AÇIK durumunda) veya yüzüstü (iki taraflı AÇIK için) yerleştirin.
2. Lokal anestezi: 30G'lik bir iğne ile insizyon hattı boyunca enjekte edilen 5 mL lidokain ve epinefrinden oluşan lokal anestezi uygulayın.
3. İnsizyon: 2,5 ila 3,5 cm ölçülerinde, oksipital üçgen olarak tanımlanan bir bölgede merkezlenmiş, ense çizgisi ile kraniyal olarak sınırlanmış, medial olarak trapeziusun lateral kenarı ile sınırlanmış ve lateral olarak sternokleidomastoid kasın medial kenarı ile 15 No'lu bir cerrahi bıçak kullanarak eğik, eğimli bir kesi yapın.
4. Ense çizgisi maruziyeti: Ense çizgisinin yüzeysel tabakasını neşter ile kesin ve büyük oksipital sinir (GON), oksipital arter ve lenf düğümlerini ortaya çıkarmak için diseksiyon makasıyla diseksiyon yapın.
5. Sinir keşfi: Alanı oluşturmak için diseksiyon makası kullanarak GON'u olası tüm sıkıştırma noktaları boyunca titizlikle takip edin. Diseksiyon makası, semispinalis kas fasyası ve distal ense hattı lifleri ile trapez kasının alt fasyasının proksimal gevşetmesini gerçekleştirin.
6. Vasküler ve lenfatik yapılar: Oksipital arter ve lenf düğümlerinin sinirlerle temas ettiği durumlarda, bu yapıları Hudson'ın cerrahi forsepsleri ile hassas bir şekilde yeniden konumlandırın veya eksize edin. Her durumda (arteryoliz) afferent ve efferent otonom sinir sistemi liflerinde bol miktarda bulunan Hudson cerrahi forseps ile adventisyel ve periarteriyel dokuları nazikçe ayırın.
7. Nörovasküler temas noktalarının ele alınması: Başka türlü ele alınamayan bir çatışma bulunduğunda (sinir liflerinden geçen arterin bir dalı gibi), bu arteriyel segmenti bölün (arteriyotomi).
8. Sinir blokları: Kapatmadan önce, 30G'lik bir iğne ile doğrudan sinir dallarına püskürtülen epinefrin ile %1 lidokain kullanarak sinir blokları gerçekleştirin. Hastadan başını hareket ettirmesini ve tam dekompresyonu onaylamak için konuşmasını isteyin.
9. Kapatma: 5-0 naylon dikişlerin tek dikişleriyle cildi onarın. Açıklığı nem geçirgen sprey pansuman ve kağıt bantla yerinde tutulan steril gazlı bezlerle süsleyin.

7. Ameliyat sonrası protokol

1. Ameliyat sonrası baş hareketleri: İşlemden sonra, 2 ila 3 haftalık bir süre boyunca sinir lifleri ile yara izi arasında yapışıklık oluşumunu önlemek için hastadan günde en az 3 kez başını her yöne nazikçe hareket ettirmesini isteyin.
2. Dikişlerin alınması: İşlemden 10 gün sonra dikişleri alın.
3. Baş ağrısı durumunda hastalardan ilaçlarına devam etmelerini isteyin. Hastaya, ameliyattan birkaç saat ile birkaç gün sonra değişen bir süre boyunca büyük oksipital sinir bölgesinde azalmış his veya anestezi beklemesini söyleyin.
4. Hastalara işlemden sonraki 3 gün boyunca günde 3 kez ibuprofen 400-600 mg almalarını söyleyin.

Cerrahi dekompresyondan 1 yıl sonra, kronik ağrı günlerinde kayda değer bir azalma oldu, başlangıç ortalaması 25 günden 4.3 güne önemli bir azalma oldu (p <<

<<

<

Yazarlar rekabet eden hiçbir mali çıkar beyan etmemektedir.