Bu protokol, tamamen portal robotik lobektomiyi takiben akciğer örneklerinin çıkarılmasını tanımlar. Hem interkostal hem de subkostal yollar, robotik veya video-torakoskopik lobektomiyi takiben potansiyel ekstraksiyon yolları olarak hizmet edebileceğinden, numune ekstraksiyonu için en uygun yerin belirlenmesi ilgili bir sorudur. İnterkostal çıkarma yerine subkostal akciğer örneği çıkarmayı seçiyoruz.
Yöntem makalesi
Tamamen portal robotik lobektomide subkostal spesimenin çıkarılması
Bu makalede
Özet
Özet
Tamamen Portal Robotik Lobektomi (CPRL-4) tekniği, geleneksel robot yardımlı lobektomiye (RAL) göre ilerlemeleri nedeniyle lobektomi prosedürleri için giderek daha fazla tercih edilmektedir. CPRL-4, dördüncü bir robotik kolu ve CO2 insüflasyonunu entegre ederek, gelişmiş akciğer deflasyonu sayesinde intratorasik boşluk içinde üstün görselleştirme sağlar. CPRL-4 pulmoner rezeksiyonu etkili bir şekilde sağlarken, örneklerin çıkarılması tipik olarak risk oluşturabilecek bir interkostal yardımcı torakotomi gerektirir. Bu yöntemle ilişkili potansiyel hasarı ele almak için, rezeksiyon sırasında bir subkostal transdiyafragmatik erişim portu tanıttık ve daha sonra lobektomi sonrası spesimenin çıkarılması için genişlettik. Bu çalışma, tümü tek bir cerrahi ekip tarafından gerçekleştirilen pulmoner maligniteler için CPRL-4 prosedürlerini takiben bu subkostal transdiyafragmatik örnek çıkarma yaklaşımının etkinliğini ve fizibilitesini değerlendirdi. Bulgular, CPRL-4 sonrası subkostal spesimenin çıkarılmasının, torakotomi ile ilişkili komplikasyon riskinin azalması da dahil olmak üzere çeşitli avantajlar sunduğunu ve bu da onu pratik, uygulanabilir ve güvenli bir yöntem haline getirdiğini göstermektedir. Bu yenilik, pulmoner malignite ameliyatlarında sonuçları ve hasta bakımını önemli ölçüde iyileştirme potansiyeline sahiptir.
Giriş
CPRL-4 olarak adlandırılan, dört kollu tamamen portal robotik lobektomi ilk olarak Cerfolio ve ark.1 tarafından tanımlanmıştır. CPRL-4, robot yardımlı lobektominin (RAL) aksine, dördüncü bir robotik kol ve CO2 insüflasyonu kullanan gelişmiş bir robotik lobektomi yöntemini temsil eder. Bu konfigürasyon, gelişmiş akciğer deflasyonu2 nedeniyle intratorasik boşluğun daha iyi görselleştirilmesini kolaylaştırır. CPRL-4, daha yüksek hassasiyet ve gelişmiş el becerisi sunar.
Robotik cerrahi, göğüs cerrahisi alanında bir yenilik olarak karşımıza çıkmaktadır. Cerrahlar deneyim biriktirdikçe, en iyi uygulamayı sağlamak için mevcut teknikleri geliştirirler. Genellikle RAL'in rafine edilmiş ve değiştirilmiş bir versiyonu olarak görülen CPRL, ameliyatın başlangıcından itibaren kaburga yayılmayan bir yardımcı torakotomi kullanır. RAL, dokunun dokunsal hissi, palpasyon, gerektiğinde geleneksel cerrahi aletler kullanılarak diseksiyon alanına rahat erişim, hızlı torakotomi insizyonu ve vasküler kanama durumunda daha kolay kanama kontrolüne izin verdiği için CPRL'ye kıyasla daha az karmaşık bir robotik teknik olarak kabul edilir. Ayrıca, torakotomi3 yardımcı programının varlığı nedeniyle numunenin çıkarılması daha az tartışmalıdır.
Pulmoner rezeksiyon tipik olarak tam bir portal yöntemi kullanılarak gerçekleştirilirken, örneğin çıkarılması genellikle interkostal yardımcı torakotomi içerir. Bu yaklaşımla ilişkili potansiyel hasarı azaltmak için, CPRL-4 prosedürlerini izleyerek rezeke edilen materyalin çıkarılması için bir subkostal yöntem öneriyoruz4,5. Subkostal transdiyafragmatik bir insizyon, numunenin çıkarılması için plevral boşluğa erişim sağlar. Hem interkostal hem de subkostal yollar robotik veya video-torakoskopik lobektomiyi takiben potansiyel ekstraksiyon yolları olabileceğinden, numune ekstraksiyonu için en uygun yerin belirlenmesi önemlidir.
Bu çalışma, uygulamalı deneyime dayalı olarak bu iki örnek çıkarma tekniğini analiz etmeyi ve karşılaştırmayı amaçlamıştır. Bildiğimiz kadarıyla, bugüne kadar bu konuda karşılaştırmalı bir çalışma bildirilmemiştir. Subkostal transdiyafragmatik örnek çıkarılmasının etkinliğini ve fizibilitesini araştırmak için tek bir kurumda tek bir cerrahi ekip tarafından gerçekleştirilen pulmoner neoplazmlar için CPRL-4 prosedürleri dahil edilmiştir.
Protokol
Çalışma protokolü yerel kurumsal inceleme kurulundan (İstanbul Mehmet Akif Ersoy Göğüs Kalp ve Damar Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, onay no: 2018/57) onay almıştır. Hastadan tıbbi verilerin ve ameliyat videosunun eğitim ve bilimsel amaçlı kullanılması için yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Çalışma için kullanılan reaktifler ve ekipmanlar Malzeme Tablosunda listelenmiştir. Ek Şekil 1, çalışmada kullanılan cerrahi aletleri göstermektedir.
1. Anestezi
- 0.6 mg / kg roküronyum bromür, 0.05 mg / kg midazolam ve 1-2 μg / kg fentanil içeren standart bir anestezik indüksiyon protokolü (kurumsal olarak onaylanmış) kullanarak anestezi yapın.
- Bakım için 6 mg / kg'da tiyopental sodyum uygulayın. Her hasta için genel anestezi altında seçici tek akciğer ventilasyonu kullanın.
2. Hasta konumlandırma
- Topikal sterilizasyon için,% 10'luk bir povidon-iyot çözeltisi kullanın.
- Kolu, koltuk altını ve göğsü örtün. Kontaminasyonu önlemek için vücudun geri kalanında steril çarşaflar kullanın.
- Her hastayı lateral dekübit pozisyonuna getirin.
- Ameliyat masasını 10-20 derece eğin ve Trendelenburg'u 5-10 derece ters çevirin.
3. Bağlantı noktası açma
- Göğüsteki ilk port insizyonunu (8 mm) 7th-8 th midaksiller interkostal boşluktan (ICS) kutanöz ve subkutan dokuyu diseke ederek açın, torasik boşluğa girin, portu yerleştirin ve bu portu kamera portu olarak kullanın (üst lobektomiler için 7., alt lobektomiler için 8.) (Şekil 1).
- Torakoskopik kamerayı yerleştirin ve göğüs boşluğuna (37 °C, basınç/akış <10 mmHg ve 8 m/s) ısıtılmış CO2 ile pnömotoraksı indükleyin.
- CO2 basıncını kontrol etmek için elektronik değişken akışlı bir insüflatör kullanın.
- Kamera görselleştirmesini kılavuz olarak kullanın ve 7. ve 8. ICS'de anterior (8 mm), posterior aksiller (12 mm - vasküler zımbalama için gerekli) ve paravertebral (8 mm) olmak üzere üç ek port açın.
- Robotik kolun düzgün çalışmasına izin vermek için her iki teknik için de portlar arasındaki mesafelerin yaklaşık 9 cm olduğundan emin olun.
4. Subkostal erişim portu açılışı
- Servis portu olarak 15. kaburganın ön ucunda 11 mm'lik bir kesi yapın.
- Deri altı dokusunu incelemek için koter kullanın.
- Robotik kamera görselleştirmesini kullanın ve diyaframa ulaşmak için 10. kaburganın alt ve arka yönlerini kör bir şekilde inceleyin.
- Diyaframı bitişik göğüs duvarından ayırmak için kavisli bir kelepçe ile künt diseksiyon yapın ve diyaframı 10. kaburgaya olan bağlantısından ayırın.
- Peritona zarar vermeden subkostal erişim portunun (15 mm port) intratorasik yerleştirilmesi için bir kılavuz olarak posterior aksiller porttan endoskopik bir kavrayıcı kullanın.
- Lobektomi sırasında zımbalama, aspirasyon ve gazlı bez gibi malzemelerin yerleştirilmesi için bu servis portunu kullanın.
5. Yerleştirme
- Robotu hastanın arka tarafına yerleştirin.
- Servis portu da dahil olmak üzere portları açtıktan sonra robotu yerleştirin.
- Ön aksiller porttan bipolar kavisli forseps kullanın.
- Posterior aksiller porttan bir prograsper kullanın. Paravertebral porttan yukarı doğru bir kavrayıcı kullanın.
- İlk cerrahın robot konsolunda yer aldığından ve ikinci cerrahın hastanın önüne yerleştirildiğinden emin olun.
6. Lobektomi
- Pnömoliz yapın ve plevral boşluğu keşfedin. Parietal plevra ve pulmoner parankim arasındaki yapışıklıkları giderin.
- Hiler diseksiyon ve mediastinal lenf nodu diseksiyonu yapın.
- İnferior pulmoner ligamenti diseksiyon edin.
- Rezeke edilecek lobu besleyen arterleri zımbalamak için endoskopik vasküler zımba kullanın.
- Damarı zımbalamak için endoskopik bir vasküler zımba kullanın, rezeke edilecek lobu boşaltın.
- Rezeke edilecek lobun bronşlarını zımbalamak için endoskopik bir bronşiyal zımba kullanın.
- Tümör lokalizasyonuna bağlı olarak gerekli lobektomiyi tamamlayın.
7. Subkostal örnek çıkarma
- Subkostal servis portunu 15 mm'den 3 cm'ye uzatın.
- Numuneyi subkostal port üzerinden transdiyafragmatik olarak çıkarmak için tek kollu numune çıkarıcıyı kullanın (Şekil 2).
- Diyafram açıklığını endoskopik olarak emilmeyen dikişlerle (0) kapatın.
8. Bağlantı noktasının kapatılması
- Kamera bağlantı noktasına 24 numara bir Fransız göğüs tüpü yerleştirin.
- Görüntüleme altında akciğeri şişirin ve göğüs tüpünün yanlış yerleştirilmediğinden emin olun.
- Emilebilir sütürler (2-0) (deri altı kas, deri altı doku ve deri) kullanarak subkostal portu dikin.
- Kalan torasik portları emilebilir dikişlerle kapatın (2-0) (cilt).
9. Ameliyat sonrası bakım
- Hastayı ameliyat sonrası yoğun bakım ünitesine transfer edin.
- Postoperatif ağrı yönetimi için steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar, narkotik analjezikler ve kas gevşeticiler kullanın.
- SF36 yaşam kalitesi formu6'yı doldurmalarını sağlayarak her hasta için SF yaşam kalitesi skorunu değerlendirin.
- Hava ve sıvı drenajı durduğunda torasik drenajı çıkarın.
Sonuçlar
Ocak 2014 ile Ocak 2023 tarihleri arasında, robotik torasik cerrahi geçiren 150 hastadan elde edilen bilgiler retrospektif olarak toplanmış ve incelenmiştir. Mediastinal lenf nodu tutulumu şüphesi (N2), lober bronştaki tümörler, kostektomi gerektiren göğüs duvarı tutulumu olanlar ve yeniden torakotomi gerektiren hastalar robotik cerrahi için uygun görülmemiştir.
Robotik torasik cerrahi geçiren 150 hasta arasından 106'sına kurumumuzda anatomik pulmoner rezeksiyon uygulanmıştır. İlk 20 hastaya RAL ile pulmoner rezeksiyon uygulanırken, sonraki ardışık 86 hastaya CPRL-4 ile pulmoner rezeksiyon uygulanmıştır. Bu 86 CPRL vakası analiz edilmiş ve iki gruba ayrılmıştır: örnekleri geleneksel yöntemle çıkarılan hastalar aracılığıyla interkostal utility torakotomi (grup A, n = 32) ve örnekleri çıkarılan ardışık hastalar aracılığıyla subkostal transdiyafragmatik insizyon (grup B, n = 54). Grup A'da, pulmoner rezeksiyon tamamlandıktan sonra, spesimenin göğüsten çıkarılması için anterior port, 3 veya 4 cm'lik bir interkostal erişim torakotomisine genişletildi.
Yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, komorbidite, cerrahi tip, operasyon süresi, kan kaybı, konversiyon oranı, hastanede yatış süresi ve postoperatif komplikasyon oranları retrospektif olarak incelenmiş ve tanımlayıcı olarak analiz edilmiştir. Her hastanın operasyon süresi; toplam docking süresi, konsol süresi ve kapatma süresi olarak belgelenmiştir. Docking süresi, ilk insizyon (servis portu dahil tüm portların açılması dahil) ile cerrahın konsol pozisyonuna geçtiği an arasındaki süre olarak belirlenmiştir. Konsol süresi, cerrahın konsola oturduğu an ile kanama ve hava kaçağı kontrolünü takiben rezeke edilen materyalin çıkarıldığı ve robotik kolların hastadan ayrıldığı (undocking) an arasındaki süre olarak tanımlanmıştır. Konversiyon, robotun ayrılmasından sonra yapılan kostoretraktorlu torakotomi olarak tanımlanmıştır.
Kliniğimizde, minimal invaziv pulmoner rezeksiyonlar başlatıldığından beri ağrı skorları rutin olarak kaydedilmektedir. Çalışma kapsamındaki hastaların ağrı seviyeleri, operasyon sonrası ilk günden itibaren her 6 saatte bir düzenli olarak değerlendirilmiştir. Hastaların ağrı skorlarını ölçmek için, 0'ın hiç ağrı olmadığını ve 10'un hastanın yaşadığı en şiddetli ağrıyı temsil ettiği Görsel Analog Skala (VAS) kullanılmıştır. Hastaların ağrı skorları, ameliyat sonrası birbirini takip eden üç gün boyunca hesaplanmıştır. Ek olarak, hastaların ameliyat sonrası ilk ayındaki yaşam kalitesini değerlendirmek için SF36 yaşam kalitesi skorlaması kullanılmıştır6.
Ortalamalar, medyanlar, standart sapmalar, maksimumlar, minimumlar, frekanslar ve yüzdeler dahil olmak üzere tanımlayıcı istatistikler kullanılmıştır. Değişkenlerin dağılımları Kolmogorov-Smirnov testleri ile değerlendirilmiştir. Nicel verilerin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testleri, nitel verilerin karşılaştırılmasında ise Ki-kare testleri kullanılmıştır. İstatistiksel analizler SPSS Statistics kullanılarak gerçekleştirilmiştir.
Hastaların medyan yaşı 64 yıldı (aralık: 50-72 yıl) ve %54,6'sı erkekti (n = 47). Komorbiditeler arasında 26 hastada (%30,2) koroner arter hastalığı, hipertansiyon, obezite ve diyabet yer almaktaydı. 41 hastaya (%47,7) servikal mediastinoskopi ve 14 hastaya (%16,3) EBUS uygulandı. Cerrahi rezeksiyonlar; sağ üst (%25,6, n = 22), sağ alt (%32,6, n = 28), sol üst (%22,1, n = 19) ve sol alt (%19,8, n = 17) lobektomilerden oluşmaktaydı. Yedi hastada (%8,1), robotik rezeksiyon sırasında meydana gelen arteriyel kanama nedeniyle konversiyona gidildi. Postoperatif mortalite gözlenmedi. Patolojik evreleme; hastaların sırasıyla %39,5'inde evre I (n = 34), %47,7'sinde evre II (n = 41) ve %12,8'inde evre III (n = 11) olarak belirlendi. Otuz bir hasta (%36); atriyal fibrilasyon (n = 12), postoperatif pnömoni (n = 10) ve uzamış hava kaçakları (n = 9) dahil olmak üzere komplikasyonlar yaşadı. Ortalama hastanede yatış süresi 6,36 ± 2,4 gün idi (aralık: 3-14 gün). Ortalama tahmini kan kaybı 245,5 ± 60,5 idi. CO2 insüflasyonuna bağlı postoperatif hiperkarbi veya asidoz vakasına rastlanmadı.
A ve B grupları arasında yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, komorbiditeler, komplikasyonlar, hastanede kalış süresi, yoğun bakım ünitesi (YBÜ) kalış süresi, yeterli lenf nodu evrelemesi, tümör tarafı veya boyutu, pulmoner rezeksiyon tipi ve intraoperatif tahmini kan kaybı açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmemiştir (Tablo 1). Hastaların hiçbirinin 24 saati aşan bir postoperatif YBÜ kalış süresine ihtiyacı olmamıştır. Ortalama tümör boyutu B grubunda A grubuna göre daha büyüktü (3.2 ± 1.8 vs. 2.62 ± 1.1) (p > 0.05). Ortalama kenetlenme (docking) süresi, B grubunda A grubuna göre anlamlı derecede daha yüksekti (26.2 ± 5.3 vs. 17.8 ± 4.1) (p = 0.001). Ortalama konsol süresi B grubunda A grubuna göre daha kısa, operasyon süresi ise daha yüksek olmasına rağmen, bu farklar istatistiksel olarak anlamlı değildi (p > 0.05). Erken evre postoperatif ağrı açısından, B grubu A grubuna kıyasla anlamlı derecede daha düşük ağrı skorlarına sahipti (Tablo 2) (p < 0.05). Ortalama klinik takip süresi 26.4 ± 12.3 aydı (aralık: 3-44 ay). SF36 yaşam kalitesi skorlamasına göre postoperatif birinci ay yaşam kalitesi değerlendirmesi açısından gruplar arasında anlamlı bir fark yoktu (Tablo 3).
Şekil 1: Robotik portların ve subkostal trans-diyafragmatik servis portu insizyonunun lokalizasyonu. CPRL uygulanan hastada preoperatif olarak işaretlenmiş port konumları. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Subkostal trans-diyafragmatik insizyonun illüstrasyonu. Subkostal port ile diyafram arasındaki ilişkiyi gösteren bir illüstrasyon. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Tablo 1: Grup A ve Grup B ile ilgili karşılaştırmalı veriler. m: Mann-Whitney u testi, X²: Ki-kare testi, RUL: sağ üst lobektomi, RLL: sağ alt lobektomi, LUL: sol üst lobektomi, LLL: sol alt lobektomi. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Tablo 2: Gruplar arasında erken evre postoperatif ağrının karşılaştırılması. VAS: Görsel Analog Skala, m: Mann Whitney-U testi. Bu Tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Tablo 3: SF36 yaşam kalitesi skorlamasına göre postoperatif 1. ay yaşam kalitesinin değerlendirilmesi. m: Mann Whitney-U testi. Bu tabloyu indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil 1: Çalışmada kullanılan cerrahi aletler. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Tartışma
Hastalarda ameliyat sonrası ağrının azalması, cerrahların küçük cerrahi kesilerden endoskopik operasyonlar yapmaları için itici bir güç olmuştur. Zımbalar, torakoskopik kamera ve diğer aletler interkostal boşluklara yerleştirilen torakoportlar yoluyla sokulduğu için bir dereceye kadar interkostal sinir hasarı kaçınılmazdır. Bununla birlikte, interkostal demete zarar veren yardımcı torakotomi, RAL alan hastalarda postoperatif ağrının çoğuna neden olur. Ek olarak, yardımcı insüflasyon odanın havasına açık olduğu içinCO2 insüflasyonu kullanılamaz. Buna karşılık, CPRL tekniği, numunenin çıkarıldığı nokta olan prosedürün sonuna kadar faydalı bir torakotomi gerektirmez. CPRL, robotik konsol cerrahı deneyiminin artması ve RAL'e kıyasla daha yüksek maliyet gerektirmesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmadığı için yayınlanmış literatürde seyrek olarak bildirilmiştir.
CPRL'nin en önemli avantajları, konsol cerrahlarının akciğeri kendi başlarına geri çekmelerine izin vermek için ek bir posterior dördüncü robotik kol kullanmak ve cerrahi alanın boyutunu artırmak için sıcak CO2 insüflasyonu kullanmaktır. Dördüncü ek robotik kolun dahil edilmesi nedeniyle cerrahın akciğerin geri çekilmesinde yardımı gereksizdir. Ayrıca, CO2 insüflasyonunun kullanılması pulmoner rezeksiyonu önemli ölçüde kolaylaştırır. Hem diyaframı alçaltarak hem de parankime bası yaparak intratorasik görünümü genişletir. CO2 insüflasyon hava basıncı, hiler diseksiyonu ve plevral yapışıklıkların ayrılmasını kolaylaştırır; Isıtılmış insüflasyonu, endoskopik koterizasyonun neden olduğu görsel paraziti azaltır. Seçici tüpün yer değiştirmesi durumunda, CO2 insüflasyonunun kullanılması akciğer şişmesini önleyerek cerrahi çalışma alanını korur; Ayrıca postoperatif ağrıyı en aza indirme ve kan kaybını azaltma gibi potansiyel avantajlara sahiptir7. Daha yüksek bir CO2 insüflasyon basıncı daha iyi bir görüş sağlasa da, hiperkarbi riski nedeniyle 10 mmHg'yi aşan bir basınçla kullanmadık8. CO2 insüflasyonu sadece portal cerrahi yaklaşımlarda kullanılabilir.
Spesmenin çıkarılması, RAL'den farklı olarak CPRL'de bir zorluk teşkil eder, çünkü rezeke edilmiş lobektomi materyalini çıkarmak için açık bir insizyon yoktur. Bildirilen çalışmalara göre, KPRL yapan çoğu merkezde, pulmoner rezeksiyon tamamlandıktan sonra ön port en az 3 cm'ye genişletilerek örnekler çıkarılır ve CO2 insüflasyonu artık gerekli değildir9. Ninan ve ark.4 ICS'ye yerleştirilen herhangi bir portu büyütmeden subkostal transdiyafragmatik insizyondan ekstraksiyon yapılabileceğini bildirmişlerdir. Plevral boşluğa erişim sağlamak için subkostal transdiyafragmatik insizyon yaptıkları trans-diyafragmatik yaklaşımla birlikte, yardımcı torakotomi olmadan robot yardımlı pulmoner lobektomi yapmak için bir yöntem sundular. Kurumumuzda ardışık hastalarda her iki çıkarma tekniği de uygulandı; Daha sonra transdiyafragmatik çıkarmanın gerekli olup olmadığını belirlemek için bu verileri karşılaştırmalı olarak analiz ettik.
Subkostal trans-diyafragmatik insizyon kullanılarak numunenin çıkarılmasının çeşitli avantajları vardır. İlk olarak, interkostal erişim torakotomisinden kaçınır ve yalnızca bir interkostal nöral aparatı travmatize eder. İnterkostal ekstraksiyonun, herhangi bir kaburga yayılımı olmasa bile, kronik sinir ağrısına ve hasarına neden olabileceği iyi bilinmektedir. Bu çalışmada postoperatif yaşam kalitesi skorları benzerdi, ancak postoperatif ağrı subkostal örnek çıkarılan grupta anlamlı olarak daha azdı. A grubu hastaların neredeyse tamamının yardımcı insizyon bölgesinde lokalize ağrı olduğunu belirttiği, B grubu hastaların ise subkostal insizyon da dahil olmak üzere herhangi bir port yeri belirtmediği söylenebilir. Karın ön duvarı bölgesi, ICS'den farklı olarak gevşek bir doku yapısına sahiptir ve bizce hastalar gevşek yapısı nedeniyle subkostal port bölgesinde lokalize ağrı yaşamazlar.
İkincisi, bu teknik, büyük tümörlerin çıkarılmasını sınırlayabilecek herhangi bir kısıtlayıcı kemik yapısını önler. İnterkostal boşluk (ICS), 4 cm'den büyük tümörlerin ve büyük ölçekli örneklerin çıkarılmasını zorlaştıran iki bitişik kosta ile sınırlıdır. ICS tarafından sıkıştırma, numunenin bozulmasına, deformasyonuna ve iç torba hasarına neden olabilir10. Ayrıca, ICS'den daha büyük akciğer tümörleri, göğüs boşluğundan numune ekstraksiyonu sırasında kanser hücresi dökülmesi riski oluşturarak kanser hücresi kontaminasyonuna yol açar. Torba içindeki tümör örneği ICS11 tarafından sıkıştırıldığı için daha büyük tümörlerde bu risk artabilir. Bu çalışmada grup A'da birkaç kez endobag hasarı ile karşılaşıldı. Bazı durumlarda, iç torbanın ICS'den düzgün geçişini kolaylaştırmak için katajel gibi yağlayıcı ürünler kullanıldı. Grup B'de herhangi bir boyuttaki örneklerin çıkarılmasında herhangi bir zorluk yaşanmadı. Subkostal dokunun gevşek yapısı, cerrah çıkarıcıyı dışarı iterken servis portu bölgesinin gevşemesine izin verir. Ayrıca, CO2 insüflasyonunun yokluğunda diyafram, endobag'i aşağıdan iterek numunenin çıkarılmasına yardımcı olur. Bu teknik, özellikle pnömonektomi veya bilobektomi örnekleri için en uygun ekstraksiyon yöntemi olabilir.
Bununla birlikte, subkostal trans-diyafragmatik insizyon kullanılarak numunenin çıkarılmasının bazı dezavantajları da vardır. İlk olarak, göğüs cerrahı diyaframın diseksiyonu nedeniyle kenetlenme döneminde normalden daha fazla zaman harcar. Cerrah kamerayı ve diğer portları yerleştirdikten sonra, diyafram CO2 insüflasyonu yardımıyla araştırılır. CO2 insüflasyonu, diyaframı hava basıncıyla düşürür, böylece cerrah diyaframın 10. kaburgaya bağlanmasını keşfedebilir. Endoskopik koter diseksiyonu yapıldıktan sonra periton öncesi plan bölünür. Endoskopik diyafram diseksiyonuna denk gelen 11. kaburganın ön ucunda 15 mm'lik subkostal port kesisi yapılır. Bu 15 mm'lik port ameliyat boyunca servis portu görevi görürken, pulmoner rezeksiyon yapıldıktan sonra 3 cm'ye kadar uzatıyoruz. Daha sonra, subkostal servis portu bir ekstraksiyon portu görevi görür. Bu çalışmada bağlanma süresi grup B'de anlamlı olarak daha fazla bulunurken, operasyon süresi açısından gruplar arasında anlamlı fark yoktu.
İkincisi, göğüs cerrahı anatomik rezeksiyon sırasında servis portu görevi görecek subkostal transdiyafragmatik insizyon ile numuneyi çıkarmayı planlıyorsa, normal boyutlu endoskopik aletler üst lobektomi yapmak için yeterince uzun olmadığından daha büyük boyutlu aletlere ihtiyaç vardır. Bu arada, dönme yeteneklerini artıran uzun rotiküle endostaplerlar ve forsepsler anatomik yapıları çevrelemek için gereklidir. Bununla birlikte, orta veya alt lobektomi yapılırken zorunlu değildirler. Bu çalışmada uzun endostapler ve forseps alınmadan üst lobektomi bu yöntemle yapılmadı.
Ameliyat sonrası ağrı subkostal ekstraksiyon ile daha azdı, ancak ağrı açısından potansiyel faydalar, trans-diyafragmatik servis portu açılırken peritonun bütünlüğü bozulursa diyafragmatik/yara fıtıkları gibi komplikasyonlarla da dengelenebilir. Bu çalışmada olguların hiçbirinde periton tehlikeye girmediği için bu tür komplikasyonlar yaşanmadı. Ek olarak, pnömoperitoneum ve karaciğer hasarı teorik komplikasyonlar olabilir.
Bu çalışmanın çeşitli sınırlamaları vardı. İlk olarak, tek kurum tasarımı nedeniyle her iki gruba da sınırlı sayıda hasta dahil edildi. Ek olarak, çalışma doğası gereği retrospektifti. Tüp lobektomi gerektiren hastalara sınırlı yetenekler nedeniyle robotik cerrahi önerilmedi. Burada hasta grubu sınırlı olduğu için eski hastalar (öğrenme eğrisinin erken evrelerinde tedavi edilen olgular) her iki gruba da dahil edildi. Bu, operasyon sürelerinin daha kesin bir şekilde karşılaştırılmasına yardımcı olabilirdi.
Sonuç olarak, subkostal trans-diyafragmatik insizyon gerçekleştirmenin karmaşık bir süreç olmadığı, ancak yerleştirme süresini önemli ölçüde uzattığı tahmin edilebilir. Mevcut deney küçük bir çalışma grubuna dayanmasına rağmen, CPRL'den sonra numunenin subkostal trans-diyafragmatik insizyondan çıkarılması potansiyel olarak yararlıdır, çeşitli avantajlara sahiptir ve pratik, uygulanabilir ve güvenli bir yöntemdir.
Açıklamalar
Hiç kimse.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| da Vinci Xi Kameralı Endoskop, 8 mm, 0 | Sezgisel Cerrahi | 470027 | Da Vinci robotunun kamerası |
Da Vinci X Da | Vinci aletleri için kullanılan | Da Vinci | F13574 |
| Endo GIA Ultra Zımba | Covidien | EGIAUSTND | |
| Endobag | Medtronic | US150152 | Numune ekstraksiyonu için kullanılır |
| Endoskopik Aspiratör | Safir Health Medical | 680395 | Aspirasyon için kullanılır |
| EndoWrist Maryland Bipolar Forseps | Sezgisel Cerrahi | 470172 | Diseksiyon için kullanılır |
| EndoWrist Prograsper | Sezgisel Cerrahi | 470068 | |
| EndoWrist Tip-Up'ı | Sezgisel Cerrahi | 470092 | Kavramak için kullanılır |
| İnsuflasyon Boru Seti | Storz | 31210 | Sıcak CO2 insüflasyon için kullanılır |
| Medtronic 15 mm port | Medtronic | US150477 | Subkostal port için kullanılır |
| SPSS Statistics | IBM | SPSS Inc., ver 22.0, IBM, Chicago | |
| Zımba Kartuşu | Covidien | EGIA45CTAWM | zımbalamak için kullanılır |
| Lawton | D1755 | Kelepçe için kullanılır | |
| Video Yardımlı Torakoskopik Cerrahi Kavrayıcı | Medtronic | 173030 | Kavramak için kullanılır |
Kaynaklar
- Cerfolio, R. J., Bryant, A. S., Skylizard, L., Minnich, D. J. Initial consecutive experience of completely portal robotic pulmonary resection with 4 arms. J Thorac Cardiovasc Surg. 142 (4), 740-746 (2011).
- Gharagozloo, F., Margolis, M., Tempesta, B., Strother, E., Najam, F. Robot-assisted lobectomy for early-stage lung cancer: report of 100 consecutive cases. Ann Thorac Surg. 88 (2), 380-384 (2009).
- Veronesi, G., Novellis, P., Voulaz, E., Alloisio, M. Robot-assisted surgery for lung cancer: State of the art and perspectives. Lung Cancer. 101, 28-34 (2016).
- Ninan, M., Dylewski, M. R. Total port-access robot-assisted pulmonary lobectomy without utility thoracotomy. Eur J Cardiothorac Surg. 38 (2), 231-232 (2010).
- Oda, M., Matsumoto, I., Waseda, R., Watanabe, G. Total port-access lobectomy via a subcostal trans-diaphragmatic approach for lung cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 16 (2), 211-213 (2013).
- Brazier, J. E., et al. Validating the SF-36 health survey questionnaire: New outcome measure for primary care. BMJ. 305 (6846), 160-164 (1992).
- Novellis, P., Alloisio, M., Cariboni, U., Veronesi, G. Different techniques in robotic lung resection. J Thorac Dis. 9, 4315-4318 (2017).
- Bready, L. L. Anesthesia for laparoscopic surgery. Curr Rev Clin Anesth. 15, 133-144 (1995).
- Yang, M. Z., et al. Learning curve of robotic portal lobectomy for pulmonary neoplasms: A prospective observational study. Thoracic Cancer. 12 (9), 1431-1440 (2021).
- Yu, X. Feasibility and validity of double-arm specimen extraction method after partial lung resection in single-port thoracoscopic surgery. J Thorac Dis. 11 (9), 3769(2019).
- Nakano, T., et al. Extraction bag lavage cytology during video-assisted thoracoscopic surgery for primary lung cancer. Interact Cardiovasc Thorac Surg. 18 (6), 770-774 (2014).
Yeniden basım ve izinler
