Yöntem makalesi

Benign Dalak Lezyonlarında Total Kan Akımı Oklüzyonu ile Laparoskopik Parsiyel Splenektomi Uygulaması

DOI:

10.3791/66254

⸱

20 Aralık 2024

 ,  ,  ,  , 
1Department of Hepatobiliary and Pancreatic-Spleen Surgery, Shunde Hospital of Southern Medical University, First People's Hospital of Shunde

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışmada, laparoskopik parsiyel splenektomi için dalak rezeksiyonunun güvenliğini ve hassasiyetini artıran intraoperatif kanama kontrol tekniği tanımlanmıştır.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Laparoskopik parsiyel splenektomi (LPS) benign dalak lezyonlarının tedavisinde giderek tercih edilen bir yöntem haline gelmektedir. Bununla birlikte, bol miktarda kan akışı ve yumuşak, kırılgan doku dokusu nedeniyle, özellikle lezyon splenik hilusun yakınında yer aldığında veya özellikle büyük olduğunda, klinik pratikte parsiyel splenektomi (PS) yapmak son derece zordur. Bu nedenle, PS sırasında kanama kontrol yöntemlerini sürekli olarak araştırıyor ve optimize ediyoruz ve burada tam dalak kan akışı tıkanıklığı ile LPS gerçekleştirmek için bir yöntem öneriyoruz.

Bu çalışma, LPS sırasında intraoperatif kanamayı kontrol etmek için optimize edilmiş bir yaklaşımı tanımlamaktadır. İlk olarak, dalak bağlarının kapsamlı bir şekilde diseksiyonunu ve pankreas kuyruğunun dalaktan dikkatli bir şekilde ayrılmasını içerir. Dalak hilusuna tam olarak maruz kaldığında, laparoskopik bir bulldog klipsi kullanarak dalağın tüm kan akışını geçici olarak tıkıyoruz. Daha sonra, lezyonun sınırını belirlemek için intraoperatif ultrason kullanıyoruz ve tam kan akışı kontrolü altında dalağın karşılık gelen kısmını rezeke ediyoruz. Bu yaklaşım, etkili kanama kontrolü ve hassas rezeksiyon yoluyla 'dalak korunması'nın özünü somutlaştırır. Özellikle laparoskopik cerrahi için uygundur ve daha fazla klinik tanıtımı hak eder.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Dalağın fizyolojik işlevleri hakkında derin bir anlayışa sahip olan araştırma, vücudun bağışıklık tepkisi, hematopoez ve kırmızı kan hücrelerinin temizlenmesindeki önemli rolünün altını çizmektedir1. Splenektomi sonrası gelişen komplikasyonlar, örneğin splenektomi sonrası yoğun enfeksiyonlar (OPSI), pulmoner hipertansiyon ve tromboembolizm, klinik pratikte cerrahi yöntemlerin seçimini önemli ölçüde etkilemektedir 2,3. Literatüre göre, total splenektomi sonrası hastalar, Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ve Haemophilus influenzae tip B enfeksiyonlarını takiben sıtma parazitli eritrositleri temizleme kapasitesinde azalma ve menenjit ve sepsis gelişme riski daha yüksektir4. PS, tedavi etkinliğini sağlarken dalak fonksiyonunu korur ve klinik uygulamada yaygın olarak uygulanmasını sağlar.

1959'da ilk başarılı PS Cristo5 tarafından rapor edildi. Dalak, nispeten avasküler bölgelerle sınırlanmış, her biri kendine özgü arteriyel ve venöz beslemeye sahip, iyi tanımlanmış splenik segmentlerden oluşan kırılgan bir organdır6. Bu faktörler toplu olarak PS için anatomik temeli oluşturur. Bununla birlikte, konvansiyonel açık cerrahi, önemli travma, kozmetik dezavantajlar ve ameliyat sonrası ağrı dahil olmak üzere doğal dezavantajlar taşır. Son yıllarda, laparoskopik alet ve tekniklerin olgunlaşmasının yanı sıra, LPS benign dalak lezyonlarında tercih edilen tedavi yöntemi olarak ortaya çıkmıştır. Bununla birlikte, dalağın zengin kanlanması nedeniyle, laparoskopi sırasında önemli miktarda intraoperatif kanama, açık cerrahiye geçişe neden olabilir. Romboli ve ark. 457 LPS olgusunu gözden geçirerek ortalama ameliyat süresinin yaklaşık 128 ± 43.7 dakika olduğunu ortaya koymuş ve hastaların yaklaşık %3.9'unun kanama nedeniyle konversiyon gerektirdiğini ve ortalama postoperatif kalış süresinin 4.9 ± 3.8 gün olduğunu göstermiştir7. Splenik anatomi hakkında kapsamlı bilgi ve titiz cerrahi beceriler, LPS'nin geniş klinik uygulamasını engellemiştir.

İntraoperatif kanama riskini azaltmak ve öğrenme eğrisini hızlandırmak için LPS'yi tam kan akımı oklüzyonu ile gerçekleştirmeye çalışıyoruz. Bu çalışmada, dalağın üst orta polünde ve dalak hilusuna komşu yerleşimli masif splenik vasküler tümörü olan 72 yaşında bir kadın hasta sunulmuştur. Bu yeni teknik, etkili kanama kontrolünde mükemmeldir ve güvenlik, etkinlik ve yüksek düzeyde tekrarlanabilirlik sağlar.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, Güney Tıp Üniversitesi Shunde Hastanesi Etik Kurulu'nun yönergelerini takip etmektedir. Veriler ve video için ameliyat öncesi hastadan bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Hasta seçimi

  1. Bu cerrahi yöntemi aşağıdaki durumlarda uygulayın:
    1. İyi huylu lezyonların varlığını doğrulayan radyolojik muayenelerle birlikte karın ağrısı veya rahatsızlığı yaşayan hastaları dahil edin.
    2. Tümör boyutuna belirli kısıtlamalar getirmeyin, ancak %25'i aşan bir rezidüel dalak hacmini koruyun.
    3. Hastaların normal AFP, CEA ve CA-199 seviyeleri sergilediğinden emin olun veya malignite olmadığını onaylayın.
    4. Potansiyel olarak intraoperatif anatomiyi etkileyen viseral yağın artmasına neden olan obeziteyi düşünün, ancak bunu mutlak bir sınırlama olarak görmez.
  2. Aşağıdaki durumlarda hastaları bu ameliyattan hariç tutun:
    1. Hastanın malign tümörlerden splenik metastaz şüphesi varsa dışlayın.
    2. Hematolojik hastalıklar veya lenfomadan kaynaklanan splenomegali hastalarını hariç tutun.
    3. Karaciğer sirozuna sekonder splenomegali hastalarını dışlayın.
    4. Hayatı tehdit eden travmatik dalak rüptürü olan hastaları hariç tutun.
    5. Genel sağlık durumu kötü olan ve ameliyata dayanamayan hastaları hariç tutun.

2. Cerrahi teknik

  1. İşlem için ayarlayın.
    1. Hastayı genel anestezi altında, vücudun sol tarafı yaklaşık 10-30° eğimli olacak şekilde ters Trendelenburg duruşunda konumlandırın.
      NOT: Cerrahi prosedür boyunca gerektiği gibi pozisyon ayarlamaları yapın.
    2. Laparoskop ile birinci cerrahı ve asistanı hastanın sağ tarafına ve ilk asistanı hastanın sol tarafına yerleştirin.
    3. Pnömoperitoneumu 12-14 mmHg'de oluşturun ve koruyun.
    4. Şekil 1'de gösterildiği gibi laparoskopik görselleştirme yardımıyla karın duvarına dört port takın.
  2. Malignitelerin olmadığını doğrulamak için laparoskopi altında periton boşluğunu inceleyin.
  3. Dalak arterinin geçici olarak tıkanmasını sağlayın.
    1. Midenin daha büyük eğriliği boyunca gastrosplenik ligamenti incelemek için bir damar sızdırmazlık sistemi kullanın.küçük keseye girer.
    2. Mideyi kavrayın ve cerrahi alana daha iyi maruz kalmak için sağ üst köşeye hareket ettirin.
    3. Pankreasın üst kenarındaki splenik arterin ana gövdesini titizlikle inceleyin ve geçici olarak bir bulldog klipsi ile kapatın.
      NOT: Kan akışının tıkanmasını takiben, dalak hacimde bir azalma ve daha yumuşak bir doku sergiler, bu da yeterli cerrahi alan sağlayacaktır.
  4. Splenokolik, splenorenal ve splenofrenik ligamentler dahil olmak üzere perisplenik ligamentleri inceleyin.
    NOT: Pankreas kuyruğunu dalaktan ayırırken, özellikle splenomegali veya masif dalak lezyonları vakalarında, kontrolsüz kanamayı ve ameliyat sonrası pankreas fistülünün (POPF) oluşumunu önlemek için dikkatli olunmalıdır.
  5. Dalak hilusunun geçici oklüzyonunu gerçekleştirin.
    1. Ultrasonik bir neşter ile etrafındaki ekleri rezeke ederek dalak hilusunu ortaya çıkarın, ardından bir bulldog klipsi ile dalak hilusunun geçici olarak tıkanmasını uygulayın.
      NOT: Dalak kan damarlarında değişiklik olan olgularda, sadece dalak arterinin kapatılması istenen dalak iskemik değişikliklerini sağlayamayabilir.
    2. Bu adımı takiben, dalağın rengini, boyutunu ve dokusunu kapsamlı bir şekilde yeniden değerlendirin.
  6. Lezyon sınırının tanımlanması için intraoperatif ultrason yapın.
    1. Ameliyat sırasında lezyonun sınırını belirlemek için intraoperatif ultrason kullanın.
    2. Sınır çizgisini lezyon sınırından en az 1 cm uzakta işaretlemek için elektrokoter uygulayın.
  7. Dalak parankim diseksiyonu yapın.
    1. Radyofrekans enerjisini 80 W'a ayarlayarak pıhtılaşma ve ablasyon için sınır çizgisi boyunca dalak parankimine bipolar bir radyofrekans cihazı yerleştirin.
    2. Nekrotik pıhtılaşma bölgesindeki splenik parankimi incelemek için ultrasonik bir neşter kullanın.
    3. Hem-o-lok vasküler klipsleri kullanarak kalın kanalları güvenli bir şekilde klempleyin ve ardından lezyonu içeren üst dalağın güvenli bir şekilde rezeksiyonunu sağlayarak dikkatlice kesin.
      NOT: Dalağın çıkarılan kısmını besleyen damarların dikkatli bir şekilde bağlanması ve kesilmesi gerekir
  8. Numuneyi çıkarın.
    1. Dalak kesik kenarından kanama olmamasını sağlayarak bulldog klipsini serbest bırakın ve kalan dalağa yeterli kan akışını onaylayın.
    2. Dalak kesik kenarını koterize etmek için bipolar elektrokoter kullanın ve üzerine emilebilir hemostatik ajanlar uygulayın.
    3. Splenik fossaya bir drenaj borusu yerleştirin.
    4. Numuneyi bir numune torbasına yerleştirin, oval forseps ile parçalayın ve büyütülmüş porttan çıkarın.
    5. Pnömoperitoneumu serbest bırakın ve delinme yaralarını dikin.

3. Ameliyat sonrası detaylar

  1. Ameliyat sonrası 24 saat boyunca sürekli elektrokardiyografi yapın. Ameliyat sonrası erken komplikasyonları zamanında tespit etmek için kalp atış hızı, kan basıncı, solunum, oksijen satürasyonu, merkezi venöz basınç, pupiller yanıt ve bilinç düzeyi gibi temel belirtileri izleyin.
  2. Ameliyattan sonra rutin olarak antibiyotik (sefuroksim sodyum, her 12 saatte bir 1.5 g) ve proton pompa inhibitörleri uygulayın.
  3. Ameliyat sonrası ikinci gün mide tüpünü çıkarın ve hastaya tam sıvı diyeti yapın.
  4. Drenaj çıkışı 100 mL / 24 saatten az olduğunda abdominal drenaj borusunu çıkarın.
  5. Karın durumunu değerlendirmek için ameliyattan 2 ay sonra bir takip abdominal BT taraması planlayın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu olguda, 72 yaşında bir kadın hasta, yerel bir hastanede rutin muayenede bulunan masif dalak lezyonu nedeniyle başvurdu. Hastanın daha önce geçirilmiş karın ameliyatı öyküsü vardı. Hastanın anamnezinde herhangi bir bulgu yoktu ve VKİ'si normaldi (20.1 kg/m2). Abdominal kontrastlı BT'de dalağın üst orta polünde yerleşimli, çapı yaklaşık 15 cm olan masif lezyon izlendi (Şekil 2). Preoperatif değerlendirmelerde malignite bulgusu saptanmadı. Lezyonun büyüklüğü nedeniyle, tam tartışma sonrasında, tam dalak kan akımı oklüzyonu ile LPS denendi. Temsili intraoperatif laparoskopik görüntüler Şekil 3'te gösterilmiştir.

Ameliyat süresi 102 dakika olup, intraoperatif kan kaybı 30 mL idi ve dalağın yaklaşık e'i rezeke edildi. İntraoperatif komplikasyon gelişmedi ve laparotomiye dönüşüm olmadı. İntraoperatif kan transfüzyonu gerekmedi. Ameliyat sonrası 4 gün sonra karın dren çıkarıldı ve hasta ameliyat sonrası 7. günde taburcu edildi. Postoperatif pankreatik fistül, intraperitoneal enfeksiyon, kanama, portal tromboz veya splenik infarktüs dahil olmak üzere postoperatif komplikasyon gelişmedi. Belirli ayrıntılar Tablo 1'de görülebilir. Patolojik tanı hemanjiyom idi. 2 ay sonra yapılan takip abdominal BT'de kalan dalağın kanlanması iyi oldu ve nüks gözlenmedi.

figure-results-1
Şekil 1: Trokarların dağılımı. Gözlem portu olarak göbek deliğinin altına 10 mm'lik bir trokar yerleştirin. Diğer iki adet 10 mm'lik trokar, biri göbek ve ksifoid süreci arasındaki orta noktada ve diğeri sol ön aksiller çizgide, göbek deliğine paralel olarak yerleştirilir ve her ikisi de ana ameliyat portları olarak hizmet eder. Daha sonra, 5 mm'lik trokar, yardımlı ameliyat portu olarak göbek hizasında sol klavikula orta hattı boyunca yerleştirildi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-2
Şekil 2: Kontrastlı CT ve CT-3D rekonstrüksiyonu. Abdominal kontrastlı BT ve BT-3D rekonstrüksiyonunda dalağın üst orta polünde yerleşimli masif bir lezyon izlendi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-3
Şekil 3: İntraoperatif laparoskopik görüntüler. (A,B) Cerrahi prosedürün temsili intraoperatif laparoskopik görüntüleri. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

EşyaSonuç
Ameliyat süresi (dk)102
İntraoperatif kan kaybı (mL)30
Laparotomiye dönüşümHayır
İntraoperatif kan transfüzyonuHayır
Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi (gün)7
Ameliyat sonrası komplikasyonlarHayır

Tablo 1: LPS'nin operatif ve postoperatif detayları.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yıllarca total splenektomi splenik tümörler, splenomegali ve hematolojik bozuklukların birincil tedavisi olmuştur. Bununla birlikte, takip edilen geniş olgularla, enfeksiyöz komplikasyonlar ve tromboembolik komplikasyonlar dahil olmak üzere total splenektomi sonrası komplikasyonlar yavaş yavaş dikkat çekmektedir8. Ezici splenektomi sonrası enfeksiyonlar (OPSI'ler), splenektomi sonrası en ciddi komplikasyondur ve yaklaşık %50 mortalite oranı ile hızlı hastalık progresyonu ile karakterizedir9. Splenektomize hastalarda bu yüksek bakteriyel enfeksiyon riski, kapsüllenmiş bakterilerin temizlenmesi için çok önemli olan dalağın marjinal bölgesindeki IgM bellek B hücrelerinin rolüne atfedilir10,11. Ayrıca portal tromboz, kaval sistem trombozu ve pulmoner emboli gibi postoperatif komplikasyonlara dikkat edilmelidir. Splenektomi geçiren sirozlu hastalarda, muhtemelen hiper pıhtılaşabilir bir durum13 ile ilişkili olan portal tromboz12 insidansı daha yüksektir. PS, dalak fonksiyonunu korurken terapötik etkiler elde edebilir. Bu nedenle, uygun hastalar için PS tercih edilen bir alternatif haline gelmiştir. Minimal travma, estetik sonuçlar ve daha kısa ameliyat sonrası kalış süreleri gibi faydalar sunan laparoskopik cerrahi, son yıllarda PS'de yaygın olarak kullanılmaktadır.

LPS ilk olarak 1995 yılında Poulin tarafından bildirilmiştir14. LPS, spesifik dalak segmentlerinin seçici vasküler oklüzyonunu ve ardından sınır çizgisi boyunca rezeksiyonu içerir. Tipik olarak, splenik arterin terminal dalları, farklı dalak segmentlerine girmeden önce 2-3 dala ayrılır. Her segment nispeten avasküler bölgelerleayrılır 15. Ancak kontrolsüz intraoperatif kanama nedeniyle LPS'nin uygulanması zordur. Renato, 1960 ile Temmuz 2017 arasında gerçekleştirilen 344 LPS cerrahisi vakasını inceledi ve ortalama intraoperatif kan kaybının 0 ila 1200 cc arasında değiştiğini gösterdi. Olguların %6.4'ünde (22/344) laparotomiye geçiş gerekmiş, 14 olguya intraoperatif kanama nedeniyle total splenektomi uygulanmıştır16. Deneyimlerimize dayanarak, ana nedenler aşağıdaki gibidir: (i) Dalak zengin bir kan kaynağına sahiptir ve hassas dokusu onu ameliyat sırasında yaralanmaya yatkın hale getirerek hemostazı zorlaştırır. (ii) Yetersiz perisplenik ligament diseksiyonu dalağın mobilizasyonunu zorlaştırarak splenik parankimal yırtıklara yol açar. (iii) Splenik arterin dallarının diseksiyonu önemli zorluklar oluşturur ve bitişik abdominal yapılara zarar verme riski taşır.

LPS sırasında intraoperatif kanamayı azaltmak için çok sayıda çalışma bildirilmiştir. Başlıca üç ana yöntem vardır: dalak kanlanmasının tıkanması, radyofrekans cihazlarının kullanımı ve robotik yardım. Borie, LPS17 sırasında intraoperatif kanamayı kontrol etmek için bir halka klemp kullanarak splenik arterin geçici olarak tıkandığını bildirdi. Peng'in çalışmasında18, 46 hastaya splenik arterin geçici tıkanması ile LPS uygulandı. Splenik arterin karşılık gelen dallarını diseke etmeden önce ana splenik arteri bir bulldog klipsi ile geçici olarak bloke ettiler. Bizden farklı olarak, bu çalışma sadece dalağın üst ve alt kutuplarında yer alan ve dalak boyutları 20 cm'den küçük olan tümörleri içeriyordu. LPS 19,20'de kanamayı kontrol altına almak için preoperatif vasküler embolizasyon da denenmiş ve tatmin edici klinik sonuçlar göstermiştir. Catalin ve ark.21, LPS'ye kıyasla daha az intraoperatif kanama ve daha kısa postoperatif kalış süresi olan 10 robotik yardımlı PS olgusunu gözden geçirdi. Bununla birlikte, yüksek maliyeti yaygın kullanımını sınırlar. Merkezimizde splenektomi22 için radyofrekans cihazı Habibi4X'i ilk uygulayan şirket olmuştur. Radyofrekans ile pıhtılaştırıcı nekrotik bir alan oluşturarak kansız splenektomiye olanak sağlar. Merkezde tutarlı klinik etkinliği ile standart hale gelmiştir.

Yukarıdaki yöntemlerin sınırlılıkları ve merkezimizin benzersiz deneyimi göz önüne alındığında, splenik arter ve hilusun geçici oklüzyonu için bir bulldog klipsi kullanmaya çalıştık ve tam splenik iskemi altında LPS uyguladık. Çalışma, ana splenik arter gövdesinin %95'inin pankreasın üst kenarında uzandığını bildirmiştir23. İntraoperatif lokalizasyon ve izolasyondan sonra bulldog klipsi kullanılarak geçici oklüzyon kolayca uygulanabilir. Bununla birlikte, splenik hilus diseksiyonunun önemli ölçüde laparoskopik cerrahi deneyim gerektirdiğinin altını çizmek önemlidir. Bu prosedürün karmaşıklığı, yüksek BMI, splenik hilusun yakınında bulunan bir lezyon, büyük bir lezyon hacmi ve abdominal cerrahi öyküsü gibi faktörlerden etkilenir. Pankreas kuyruğu ve kısa mide damarlarının yaralanmasını önlemek için hassas cerrahi teknik gereklidir. Dalak kan akımının tam bir blokajı, özellikle varyant kan damarları vakaları ile uğraşırken istenen dalak iskemik etkisini sağlayabilir.

Radyofrekans cihazları hemostazda mükemmel performans göstermektedir24,25. Rutin olarak radyofrekans cihazları kullanarak, pıhtılaşma için önceden kesilmiş kenar boyunca dalak parankimine yerleştirerek pıhtılaştırıcı bir nekrotik alan oluştururuz. Daha sonra, dalak parankimini incelemek için ultrasonik bir neşter kullanıyoruz ve kansız parsiyel splenektomi elde ediyoruz. Bu çalışmada radyofrekans destekli geniş dalak lezyon rezeksiyonu yapıldı. İntraoperatif kan kaybı 30 mL ve ameliyat süresi 102 dakika idi ve açık cerrahiye geçiş olmadı. Hasta ameliyattan 7 gün sonra postoperatif komplikasyon olmadan taburcu edildi, bu da diğer çalışmaların çoğundan anlamlı olarak daha iyiydi16,26. Ameliyattan 2 ay sonra üst abdominal BT takibinde tromboz görülmedi ve kalan dalağın kanlanması iyi oldu, bu da tatmin edici bir terapötik etki gösterdi.

Teperman ve ark. insan dalağı için güvenli, sıcak iskemik zamanın 1 saat27 olduğunu belirtmektedir. Kapsamlı cerrahi deneyime dayanarak, dalak parankiminin diseksiyonunu güvenli bir süre içinde tamamlayabiliyoruz. Ayrıca, postoperatif abdominal BT taramaları tutarlı bir şekilde tromboz veya dalak enfarktüsü göstermemiştir. Bu, tam splenik kan akımı tıkanıklığı altında LPS'nin güvenliğini doğrular. Bununla birlikte, ilk öğrenme eğrisi sırasında, dalak fonksiyonuna zarar verebilecek uzamış iskemik süreyi önlemek için VKİ'> 25 kg/m²' olanlar, abdominal cerrahi öyküsü ve aşırı büyük veya spleniğe yakın hilus lezyonları da dahil olmak üzere zorlu vakalardan kaçınılmasını öneriyoruz. Bu çalışmada tarif edilen yöntem splenik hilusta yer alan lezyonlara uygulanamaz. Ameliyat sonrası izleme de potansiyel advers olayları tespit etmek için eşit derecede önemlidir.

Total splenektomi ile karşılaştırıldığında, PS dalağın fizyolojik fonksiyonunu korurken terapötik etkinlik sağlama ve uzun dönem komplikasyon oranlarını azaltma avantajı sunar2. Dalak fonksiyonunu etkili bir şekilde korumak için genellikle kalan dalak hacminin %25'i aşması önerilir. Kalan dalak hacmini değerlendirmek için preoperatif CT-3D rekonstrüksiyon teknolojisini kullanıyoruz. Masif dalak lezyonlarını içeren olgularda, konvansiyonel olarak karşılık gelen dalak arter dallarının belirlenmesi ve kapatılması yaklaşımı, yeterli dalak parankiminin korunmasında zorluklar yaratmaktadır. Bu çalışmada, preoperatif BT-3D rekonstrüksiyonu ve intraoperatif ultrason değerlendirmesini birleştirerek, normal dalak dokusunun korunmasını en üst düzeye çıkarmak için LPS'ye yaklaşımı optimize ettik. Dalağın yaklaşık% 65'i rezeke edildi, bu da hem terapötik hedeflere ulaşabildi hem de dalak fonksiyonunu koruyabildi.

Bu yöntemin güvenliğini sağlamak için, lezyon, dalak damarları ve önemli karın yapıları arasındaki ilişkiyi ve ayrıca varyant kan damarlarının varlığını netleştirmek için ameliyat öncesi abdominal BT taramaları yapılmasını öneriyoruz. Mümkünse, CT-3D rekonstrüksiyonu preoperatif değerlendirmeyi daha da geliştirebilir. Bu yöntemin dalağın bir tarafıyla sınırlı travması olan hastalar için uygun olduğunu unutmamak önemlidir ve bu yöntemin hayatı tehdit eden travmatik dalak rüptürü durumlarında veya hematolojik bozukluğu olan hastalarda kullanılmasını önermiyoruz. İlki, ölüme yol açan gereksiz dalak koruma riski oluşturabilir. Hematolojik bozukluklar nedeniyle PS uygulanan hastalarda, uzun süreli takiplerde nüks ve daha sonra total splenektomiye dönüşüm riski yüksek gösterilmiştir2. Bu yöntem için ideal endikasyon dalağın iyi huylu lezyonlarıdır. Bu yöntem, splenik arter dallarının diseksiyonunu gerektirmez, böylece LPS için öğrenme eğrisini biraz basitleştirir. Bununla birlikte, ilk öğrenme aşamasında hasta seçerken dikkatli olunmalıdır.

Sonuç olarak, total splenik kan akımı oklüzyonu altında LPS güvenli, uygulanabilir ve tekrarlanabilir bir yöntem olup yüz güldürücü sonuçlar vermektedir. Bununla birlikte, güvenliğini ve etkinliğini kapsamlı bir şekilde değerlendirmek için daha kapsamlı araştırmalara ihtiyaç vardır.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Emilebilir hemostatEthicon, LLCW1913T
Tek kullanımlık trokarKangji Medical101Y.307,101Y.311
Endo çantaMedtronichttps://www.medtronic.com/covidien/en-us/search.html#q=endo%20bagnumune çantası
Çene mühürleyen/bölücüCovidien MedicalLF1737
Laparoskopik radyofrekans cihazıAngioDynamics, IncRita 700-103659
Laparoskopik sistemOlympusWM-NP2 L-RECORDOR-01
LigaSure Medtronichttps://www.medtronic.com/covidien/en-us/products/vessel-sealing/ligasure-technology.htmldamar sızdırmazlık sistemi
Ligasyon klipsleri (Hem-o-lok)Teleflex Medical544240,544230,544220
Ultrasonik neşterETHICON MedicalHAR36

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Lewis, S. M., Williams, A., Eisenbarth, S. C. Structure and function of the immune system in the spleen. Sci Immunol. 4 (33), eaau6085(2019).
  2. Kristinsson, S. Y., Gridley, G., Hoover, R. N., Check, D., Landgren, O. Long-term risks after splenectomy among 8,149 cancer-free American veterans: a cohort study with up to 27 years follow-up. Haematologica. 99 (2), 392-398 (2014).
  3. Guizzetti, L. Total versus partial splenectomy in pediatric hereditary spherocytosis: A systematic review and meta-analysis. Pediatr Blood Cancer. 63 (10), 1713-1722 (2016).
  4. Bronte, V., Pittet, M. J. The spleen in local and systemic regulation of immunity. Immunity. 39 (5), 806-818 (2013).
  5. Christo, M. C. Partial regulated splenectomies. Preliminary note on the first 3 cases operated on. Hospital (Rio J). 56, 645-650 (1959).
  6. Redmond, H. P., Redmond, J. M., Rooney, B. P., Duignan, J. P., Bouchier-Hayes, D. J. Surgical anatomy of the human spleen. Br J Surg. 76 (2), 198-201 (2005).
  7. Romboli, A., et al. Laparoscopic partial splenectomy: A critical appraisal of an emerging technique. A review of the first 457 published cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 31 (10), 1130-1142 (2021).
  8. Buzelé, R., Barbier, L., Sauvanet, A., Fantin, B. Medical complications following splenectomy. J Visc Surg. 153 (4), 277-286 (2016).
  9. Bisharat, N., Omari, H., Lavi, I., Raz, R. Risk of infection and death among post-splenectomy patients. J Infect. 43 (3), 182-186 (2001).
  10. Kruetzmann, S., et al. Human immunoglobulin M memory B cells controlling Streptococcus pneumoniae infections are generated in the spleen. J Exp Med. 197 (7), 939-945 (2003).
  11. Leone, G., Pizzigallo, E. Bacterial infections following splenectomy for malignant and nonmalignant hematologic diseases. Mediterr J Hematol Infect Dis. 7 (1), e2015057(2015).
  12. Romano, F., et al. Thrombosis of the splenoportal axis after splenectomy. Langenbecks Arch Surg. 391 (5), 483-488 (2006).
  13. Watters, J. M., et al. Splenectomy leads to a persistent hypercoagulable state after trauma. Am J Surg. 199 (5), 646-651 (2010).
  14. Poulin, E. C., Thibault, C., DesCôteaux, J. G., Côté, G. Partial laparoscopic splenectomy for trauma: technique and case report. Surg Laparosc Endosc. 5 (4), 306-310 (1995).
  15. Ignjatovic, D., Stimec, B., Zivanovic, V. The basis for splenic segmental dearterialization: a post-mortem study. Surg Radiol Anat. 27 (1), 15-18 (2005).
  16. Costi, R., et al. Partial splenectomy: Who, when and how. A systematic review of the 2130 published cases. J Pediatr Surg. 54 (8), 1527-1538 (2019).
  17. Borie, F. Laparoscopic partial splenectomy: Surgical technique. J Visc Surg. 153 (5), 371-376 (2016).
  18. Ouyang, G., et al. Laparoscopic partial splenectomy with temporary occlusion of the trunk of the splenic artery in fifty-one cases: experience at a single center. Surg Endosc. 35 (1), 367-373 (2021).
  19. Mignon, F., et al. Preoperative selective embolization allowing a partial splenectomy for splenic hamartoma. Ann Chir. 128 (2), 112-116 (2003).
  20. Zheng, L., et al. Treatment of hemangioma of the spleen by preoperative partial splenic embolization plus laparoscopic partial splenectomy: A case report. Medicine (Baltimore). 97 (17), e0498(2018).
  21. Vasilescu, C., Stanciulea, O., Tudor, S. Laparoscopic versus robotic subtotal splenectomy in hereditary spherocytosis. Potential advantages and limits of an expensive approach. Surg Endosc. 26 (10), 2802-2809 (2012).
  22. Wang, W. -D., et al. Partial splenectomy using a laparoscopic bipolar radiofrequency device: a case report. World J Gastroenterol. 21 (11), 3420-3424 (2015).
  23. Liu, D. L., et al. Anatomy of vasculature of 850 spleen specimens and its application in partial splenectomy. Surgery. 119 (1), 27-33 (1996).
  24. Habib, N. A. How we do a bloodless partial splenectomy. Am J Surg. 186 (2), 164-166 (2003).
  25. Gumbs, A. A., Bouhanna, P., Bar-Zakai, B., Briennon, X., Gayet, B. Laparoscopic partial splenectomy using radiofrequency ablation. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 18 (4), 611-613 (2008).
  26. Liu, G., Fan, Y. Feasibility and safety of laparoscopic partial splenectomy: A systematic review. World J Surg. 43 (6), 1505-1518 (2019).
  27. Teperman, S. H., et al. Bloodless splenic surgery: The safe warm-ischemic time. J Pediatr Surg. 29 (1), 88-92 (1994).

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Laparoscopic Partial SplenectomyBlood Flow OcclusionBenign Splenic LesionsSplenic HilumHemorrhage ControlIntraoperative UltrasoundSplenic Parenchyma DissectionSpleen PreservationVessel Sealing SystemHemostatic Agents

İlgili makaleler