Varikosel, üreme çağındaki erkeklerde görülen infertilite vakalarının %35-40'ını oluşturmaktadır. Uluslararası standart tedavi yöntemi, tipik olarak genel anestezi altında yapılan mikroskobik varikoselektomidir. Bu çalışmada lokal anestezi altında hastalara daha insancıl bakım sağlayan ve ekonomik yükü azaltan mikroskobik varikoselektomi önerilmekte ve uygulanmaktadır.
Yöntem makalesi
Varikosel Tedavisi Olarak Lokal Anestezi Altında Mikroskobik Varikoselektomi
Bu makalede
Özet
Özet
Spermatik kord içindeki damarların genişlemesi ile karakterize olan varikosel, erkeklerde yaygın bir hastalıktır ve üreme çağındaki erkekler arasında kısırlık vakalarının %35-40'ını oluşturur. Bu durum testislerdeki normal nöroregülasyonu, kan akışını ve sıcaklık regülasyonunu bozabilir, böylece sperm sayısını, kalitesini (morfoloji, parçalanma hızı) ve işlevselliğini (motilite) etkileyebilir. Ağrı ve testis atrofisi gibi semptomlara bile neden olabilir. Uluslararası standart tedavi yöntemi, tipik olarak genel anestezi altında yapılan mikroskobik varikoselektomidir. Bu, hastaların ameliyattan önce oruç tutmasını gerektirir ve ameliyat sonrası iyileşme ve oruç bakımını gerektirir. Anestezinin neden olduğu arteriyel kan basıncı düşüşü, spermatik arterin dalgalanmasını gizleyebilir, bu da spermatik arterin hassas intraoperatif izolasyonunu ve korunmasını daha zor hale getirir. Bu nedenle bu çalışmada lokal anestezi altında mikroskobik varikoselektomi önerilmekte ve uygulanmaktadır. Bu yöntem, dalgalanan spermatik arterin hızlı ve hassas bir şekilde tanımlanmasını kolaylaştırarak spermatik arter hasarı riskini azaltır. Ayrıca hastalar için daha insancıl bakım sağlar, ekonomik yükü azaltır ve varikosel tedavisine yeni bir bakış açısı sunar.
Giriş
Modern toplumun ilerlemesiyle birlikte, erkek kısırlığı yavaş yavaş küresel bir sağlık sorunu olarak ortaya çıkmıştır ve varikosel baskın nedenlerden biridir. Varikosel prevalansı genel sağlıklı popülasyonda %15, primer infertilitesi olanlarda %35 olarak tahmin edilmektedir ve sekonder infertilite grubunda %80'e kadar çıkabilmektedir1. Varikosel sadece sperm sayısında ve kalitesinde2 düşüşe yol açmakla kalmaz, aynı zamanda etkilenen erkeklerin psikolojik iyi oluşunu ve yaşam kalitesini de derinden etkiler.
Mikroskobik varikoselektomi gibi çağdaş tedavi yöntemleri yaygın olarak benimsenmiştir 3,4. Bununla birlikte, sınırlamaları giderek daha belirgin hale geliyor. Geleneksel mikroskobik varikoselektomi, hastaların genel anestezi almasını gerektirir, bu da sadece ameliyat öncesi açlık ve ameliyat sonrası iyileşme rahatsızlıkları gerektirmekle kalmaz, aynı zamanda önemli bir zorluk teşkil eder. Anestezinin neden olduğu hemodinamik değişiklikler, spermatik arterin nabız atışlarını gizleyebilir ve daha sonra işlem sırasında damarı izole etmenin ve korumanın karmaşıklığını artırabilir5.
Bu zorluklar ışığında, lokal anestezi altında mikroskobik varikoselektomi yapmak için bir yöntem önerildi ve uygulandı. Bu benzersiz yaklaşımın göze çarpan avantajı, titreşimli spermatik arteri hızlı ve doğru bir şekilde belirleme ve böylece damarın yaralanma riskini azaltma yeteneğinde yatmaktadır. Ayrıca, lokal anestezi, genel anestezinin olumsuz etkilerini ortadan kaldırarak ve potansiyel olarak tıbbi maliyetleri azaltarak daha hasta merkezli bir cerrahi deneyim sunarak daha uygun maliyetli ve verimli bir tedavi seçeneği sunar. Ek olarak, Çin'deki pratik gerçekler ve klinik deneyimler göz önüne alındığında, bu yenilikçi yöntem varikosel tedavisinde yeni bir bakış açısı sunmakta ve daha geniş klinik uygulama için umut vaat etmektedir. Bu araştırma sayesinde, üreme yeteneklerini ve genel yaşam kalitelerini artırmayı amaçlayan hastalar için daha güvenli ve daha etkili bir tedavi alternatifi sağlanacaktır.
Protokol
Bu araştırma, Şanghay Biyomedikal ve Farmasötik Teknolojiler Enstitüsü'ne bağlı hastane tarafından onaylanmıştır ve etik numarası 2022001'dir. Çalışmaya katılmak için insan deneklerden yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Dahil edilme kriterleri şunlardı: (1) Klinik ultrason ile varikosel tanısı; (2) 20 ila 40 yaş arası; (3) Semen muayenesinde tespit edilen, ameliyat gerektiğini ve işlemin yapılmasına rıza gösterildiğini gösteren anormallikler. Dışlama kriterleri şunlardı: (1) Son 6 ay içinde 38,5 ° C'yi aşan anormal ateş; (2) Tümörler, ciddi kalp, akciğer, karaciğer ve böbrek fonksiyon bozukluğu ve akıl hastalıkları gibi önemli hastalıkların varlığı. Bu prosedür için gerekli olan reaktifler ve ekipman Malzeme Tablosunda listelenmiştir.
1. Enstrümantasyon
- Aşağıdaki özel önemli öğeler de dahil olmak üzere ameliyat için gerekli sterilize edilmiş aletlerin ve diğer ekipmanların mevcudiyetini sağlayın: cerrahi mikroskop, titanyum klipsler ve mikroskobik aletler.
2. Hasta hazırlığı
- Ameliyat öncesi cilt hazırlığı yapın.
- Ameliyat öncesi 1 saat önce anterior superior iliak omurgadan lateral olarak, kasık tüberkülü seviyesinin altına ve göbek çizgisinin 3 cm altına kadar bir alanı kaplamak için bileşik lidokain kremi uygulayın (bkz. Şekil 1).
- Hastayı ameliyat masasına sırtüstü pozisyonda yatırın. Dorsal metakarpal damara damar gözlü bir iğne yerleştirin ve hastanın kalp atışını ve kan basıncını izlemek için bir EKG monitörü kullanın.
- Cerrahi alanı İyodofor solüsyonu kullanarak dezenfekte edin ve steril örtülerle örtün.
3. Mikroskobik varikoselektomi
- Skrotumun tabanındaki spermatik kordonu palpe etmek için parmaklarınızı kullanarak kasık tüberkülünün üzerindeki dış kasık halkasını tanımlayın ve dış kasık halkası kasık bağının orta noktasının 1,5 cm üzerinde hissedilene kadar yukarı doğru takip edin.
- Anestezinin etkinliğini değerlendirmek için cildi kavramak için Hemostatik forseps kullanın (Şekil 2A) ve insizyon bölgesini metilen mavisi ile işaretleyin (Şekil 2B).
- Lidokain (5 mL, 0.1 g) ve ropivakaini (10 mL, 0.1 g) 1: 1 oranında karıştırın ve yaklaşık 5 cm derinliğe kadar katmanlar halinde 20 mL'lik bir şırınga kullanarak sızın (bkz. Şekil 3).
- Bir neşter kullanarak dış kasık halkasında 3 cm'lik enine bir kesi yapın. Sırayla, bir elektrotom kullanarak cildi, Camper'ın fasyasını ve Scarpa'nın fasyasını kesin.
- Spermatik kordonu tanımlayın (doğrudan görüş altında, genişlemiş koyu mavi damarların göründüğü bir şerit olarak görünür ve vas deferens bunun altında palpe edilebilir) ve bir apendiks ekartörü ile insizyondan dışını çıkarın.
NOT: Bu adım sırasında hastanın kalp atış hızına ve kan basıncına dikkat edin. Kan basıncında ve kalp hızında bir azalma ile karşılaşılırsa işlemi durdurun ve 3-5 dakika bekleyin. Gerekirse, intravenöz olarak 1 mg atropin enjeksiyonu ve 10 mg dopamin enjeksiyonu uygulayın. Spermatik kordonu yerine sabitleyin (bkz. Şekil 4).- Cremaster kasını ve kordun dış ve iç spermatik fasyasını incelemek için bir elektrotom kullanın.
- 8-10x büyütme altında, konumlarını belirlemek için arterlerin nabzını gözlemleyin.
- Spermatik arteri (küçük damarlarla çevrili, görünür nabız atışı ve gergin bir duvarı olan) dikkatlice tanımlayın. Künt diseksiyon için mikro makas ve forseps kullanın ve tanımlama için nemli bir şeritle işaretleyin. Varsa, intraoperatif Doppler ultrason doğrulama için kullanılabilir (Şekil 5).
- Büyük spermatik damarları tanımlayın ve izole edin. Kesmeden önce her iki ucu da sıkıştırmak için mikro titanyum klipsler kullanın (Şekil 6).
- Spermatik artere bitişik küçük damarları daha fazla inceleyin ve tanımlayın. Kesmeden önce sıkıştırmak için mikro titanyum klipsler kullanın. Titanyum ile sıkıştırılması zor olan kaplar için, kesmeden önce bağlamak için 4-0 kaplamalı örgülü ipek kullanın.
- Tüm varisli damarları serbest bırakın ve venöz dönüş için en az bir normal damarın korunduğundan emin olun (Şekil 7).
- Ligasyondan sonra, kremaster kasını ve hem iç hem de dış spermatik fasyayı 6-0 emilebilir bir cerrahi sütür kullanarak dikin. İnsizyonu kapatın ve dikin (Şekil 8).
4. Ameliyat sonrası bakım
- Ameliyat sonrası 1 saat kompresyon ve hemostaz için 1 kg kum torbası uygulayın.
- Enfeksiyonu önlemek için ameliyat sonrası oral antibiyotik uygulayın (fosfomisin trometamol tozu, 3 g). Postoperatif ağrı görülürse antienflamatuar analjezik fitilleri rektal olarak uygulayın.
- Pansumanı 3 gün içinde değiştirin ve dikişleri 7 gün içinde alın.
- 1 ay sonra semen muayenesi yapın.
Sonuçlar
Temmuz 2022'den Mayıs 2023'e kadar hastanemizde toplam 158 hastaya varikosel tanısı konuldu ve semen kalitesinde azalma ile birlikte ameliyat edildi. 158 erkeğin yaş ortalaması 32.15 yıl ± 4.8 yıl (aralık: 21-51 yıl) idi. Tüm erkekler lokal anestezi altında varikoselektomi yapmak için bilgilendirilmiş onam formlarını imzaladılar ve ortalama ameliyat süresi 100.11 dk ± 9.48 dk idi. Hastalar ameliyat sırasında önemli bir ağrı yaşamadılar; Bununla birlikte, 10 hastada ameliyat sonrası yağ sıvılaşması gelişti ve ameliyat sonrası üçüncü ayda semen kalitesi yeniden değerlendirildi.
<<
| < | ||||
| < | ||||
Tartışma
Varikosel, üreme çağındaki infertil erkeklerde nispeten yüksek bir prevalans gösterir ve %35-%44'e ulaşır6. Bu hastalığın erkek doğurganlığı üzerindeki etkisi göz ardı edilemez, çünkü testis fonksiyonunda dengesizliklere, kan akışında kararsızlığa ve termoregülasyon bozukluklarına yol açabilir ve daha sonra spermin hem kalitesini hem de miktarını etkileyebilir. Daha ciddi sonuçlar, potansiyel testis atrofisi ve diğer ilgili komplikasyonları içerir. Çok sayıda çalışma, varikosel onarımının semen parametreleri7, gebelik sonuçları8 ve üreme hormonları üzerindeki etkilerini kanıtlamıştır. Varikoselektomi infertil hastaların yanı sıra kronik testis ağrısı ve/veya testis büyümesi durması olan adölesan hastalarda da uygulanmaktadır. Laparoskopik varikoselektomi yaygın olarak kabul edilen yöntemdir, ancak hidrosel sık görülen bir komplikasyondur10.
Son yıllarda, mikrocerrahi varikoselektomi yavaş yavaş varikosel11 için "altın standart" tedavi haline gelmiştir. Geleneksel tedavilerle karşılaştırıldığında, bu tekniğin daha az postoperatif komplikasyon, daha düşük nüks oranı, minimal invazivlik ve hızlı postoperatif iyileşme gibi belirgin avantajları vardır 12,13,14. Ancak yine de birçok hekim bu ameliyatı genel anestezi altında yapmayı tercih etmektedir. Genel anestezi uygulaması, hastaların ameliyat öncesi oruç tutmasını gerektirir, bu da ameliyat sonrası iyileşmenin daha uzun sürmesine neden olur ve anestezi sırasında arteriyel kan basıncındaki potansiyel düşüş, ameliyat sırasında spermatik arteri izole etme ve koruma zorluğunu artırabilir.
Bu zorluklar göz önüne alındığında, bu çalışma lokal anestezi altında mikrocerrahi varikoselektomi tekniğini önermekte ve uygulamaktadır. Bu yöntemin uygulanması, epidermal anestezi için serviste sadece iki bileşik lidokain kremi uygulamasını ve ardından ameliyathanede infiltratif anesteziyi gerektirir. Bu yeni teknik, gerekli ameliyat süresini önemli ölçüde kısaltır, genel anestezinin karmaşıklıklarını ve risklerini önler ve genel anestezi alamayan kardiyopulmoner sorunları olan hastalar için yeni cerrahi fırsatlar sunar. Ayrıca, lokal anestezi altında, cerrah spermatik arterin nabız atışlarını daha net gözlemleyerek daha hassas izolasyon ve koruma sağlar. Bu sadece cerrahi riskleri etkili bir şekilde azaltmakla kalmaz, aynı zamanda cerrahi tekniğin yaygın olarak benimsenmesini de gerçekten teşvik eder.
Bu çalışmada kullanılan lokal anestezi aynı zamanda daha hasta merkezli bir bakım yaklaşımını yansıtarak ameliyat sonrası rahatsızlığı ve ekonomik yükü azaltmaktadır. Ameliyat sonrası takip verileri, ameliyattan üç ay sonra hastanın semen kalitesinin önemli ölçüde iyileştiğini göstermektedir. Bununla birlikte, bu tekniğin sınırlamaları vardır. Hastalar ameliyat sırasında hala bir çekme hissi hissedebilir ve bu da ameliyatın tamamlanmasını potansiyel olarak etkileyebilir. Ek olarak, bu çalışma başka bir önemli sınırlamayı temsil eden geleneksel mikrocerrahi varikoselektomi tekniği ile doğrudan karşılaştırılmamıştır. Ayrıca, bu ameliyatın sınırlamaları iyi bir hasta işbirliği gerektirir ve bu da onu işbirliği yapamayan 14 yaşın altındaki çocuklar için uygun hale getirmez. Bununla birlikte, daha fazla araştırma ve uygulama ile bu teknik daha geniş kabul ve uygulama kazanacaktır.
Sonuç olarak, lokal anestezi altında yapılan mikrocerrahi varikoselektomi, varikoselin tedavisi için potansiyel değerini ve avantajlarını sergileyen yeni bir bakış açısı sunmaktadır. Gelecekte, devam eden araştırma ve teknolojik ilerlemelerle birlikte, bu teknik, daha fazla varikosel hastası için daha iyi terapötik sonuçlar ve daha yüksek bir yaşam kalitesi getirme sözü vermektedir.
Açıklamalar
Yazarın ifşa etmesi gereken herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Teşekkürler
Finansman kaynağı yok.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| % 0.9 sodyum klorür çözeltisi | Guangdong Otsuka Pharmaceutical Co. LTD | 21M1204 | Ameliyat sırasında ilaç enjeksiyonu için hazırlık |
| 20 MHz Mikrovasküler Doppler Sistemi | Vasküler Teknoloji, Inc. | 102802 | Spermatik arteri tanımlamak için Doppler ultrason kullanıldı |
| 4-0 kaplı, Örgülü İpek | Jiasheng Medical Products Co., Ltd | 1600-31 | Spermatik venin ligasyonu |
| 5-0 emilebilir cerrahi sütür | HORCON | MY313G4 | Deri ve fasyal sütür |
| 6-0 emilebilir cerrahi sütür | HORCON | JE1264 | Derin doku sütürleme |
| Bileşik lidokain kremi | Tongfang İlaç Grubu | H20063466 | epidermal infiltrasyon anestezisi için gram başına 25 mg propain ve 25 mg lidokain |
| Dianerkang İyodofor Cilt Dezenfektanı | Shanghai Likang Dezenfektan HI-Tech Co, Kapak | 31005102 | Cilt dezenfeksiyonu için ve etkili iyot içeriği 4.5g / L-5.5g / L |
| elektrotomdan | Shanghai Hutong Electronics Co., Ltd | GD350-B | Fasya tabakasını kesmek için kullanılır |
| Fosfomisin Trometamol Tozu | Shanxi C & Y İlaç Grubu Co., Ltd. | H19994124 | Enfeksiyonun önlenmesi için oral antibiyotikler |
| hemostatik forseps | SHINVA | ZH240RN | Cerrahi prosedürlerde kullanılır |
| Lidokain Hidroklorür Enjeksiyonu | Shanghai Harvest Pharmaceutical Co., Ltd | H20023777 | Derin infiltrasyon anestezisi için Ropivocoine Hidroklorür enjeksiyonu ile karıştırılır |
| metilen mavisi | JUMPCAN | H32025285 | Cilt işaretleyici |
| mikro makas | SHINVA | ZF123RN | Cerrahi işlemlerde kullanılan |
| mikro cımbız | SHINVA | ZD274RN | Cerrahi işlemlerde kullanılan |
| iğne tutucu | SHINVA | ZM234R/RN/RB | Cerrahi prosedürlerde kullanılır |
| NeutroPhase | NovaBay Pharmaceuticals,Inc | CA 94608 ABD | Yara Temizleyici |
| oftalmik makas | SHINVA | ZC120R/RN/ RB | Cerrahi prosedürlerde kullanılır |
| Ropivocoine Hidroklorür enjeksiyonu | Jiangsu Hengrui Pharmaceuticals Co., Ltd | H20060137 | Derin infiltrasyon anestezisi için Lidokain Hidroklorür Enjeksiyonu ile karıştırılır |
| Mikroskobik işlemler için | Cerrahi Mikroskop | Carl Zeiss Meditec AG | 20162224730 |
| Titanyum Klipsler | WECK HORIZON | 002200 | vena kava kelepçelemek için kullanılır |
| Titanyum Klipsler | WECK HORIZON | 005200 | venülü sıkıştırmak için kullanılır |
Kaynaklar
- Alsaikhan, B., Alrabeeah, K., Delouya, G., Zini, A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl. 18 (2), 179-181 (2016).
- Damsgaard, J., et al. Varicocele is associated with impaired semen quality and reproductive hormone levels: A study of 7035 healthy young men from six European countries. Eur Urol. 70 (6), 1019-1029 (2016).
- Gupta, C., et al. Microscopic varicocelectomy as a treatment option for patients with severe oligospermia. Investig Clin Urol. 59 (3), 182-186 (2018).
- Addar, A. M., Nazer, A., Almardawi, A., Al Hathal, N., Kattan, S. The yield of microscopic varicocelectomy in men with severe oligospermia. Urol Ann. 13 (3), 268-271 (2021).
- Saredi, G., et al. Feasibility of local anesthesia for varicocele correction in one-day-surgery setting. A single center experience. Arch Ital Urol Androl. 93 (2), 233-236 (2021).
- Jensen, C. F. S., et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 14 (9), 523-533 (2017).
- Baazeem, A., et al. Varicocele and male factor infertility treatment: A new meta-analysis and review of the role of varicocele repair. European Urol. 60 (4), 796-808 (2011).
- Maheshwari, A., Muneer, A., Lucky, M., Mathur, R., Mceleny, K. A review of varicocele treatment and fertility outcomes. Hum Fertil (Camb). 25 (2), 209-216 (2020).
- Çayan, S., Akbay, E., Saylam, B., Kadıoğlu, A. Effect of varicocele and its treatment on testosterone in hypogonadal men with varicocele: Review of the literature. Balkan Med J. 37 (3), 121-124 (2020).
- Ulusoy, O., et al. Successful outcomes in adolescent varicocele treatment with high-level laparoscopic varicocelectomy. J Pediatr Surg. 55 (8), 1610-1612 (2020).
- Mehta, A., Goldstein, M. Microsurgical varicocelectomy: A review. Asian J Androl. 15 (1), 56-60 (2013).
- Marmar, J. L. The evolution and refinements of varicocele surgery. Asian J Androl. 18 (2), 171-178 (2016).
- Wang, X., et al. Prospective comparison of local anesthesia with general or spinal anesthesia in patients treated with microscopic varicocelectomy. J Clin Med. 11 (21), 6397(2022).
- Al-Kandari, A. M., Shabaan, H., Ibrahim, H. M., Elshebiny, Y. H., Shokeir, A. A. Comparison of outcomes of different varicocelectomy techniques: Open inguinal, laparoscopic, and subinguinal microscopic varicocelectomy: A randomized clinical trial. Urology. 69 (3), 417-420 (2007).
Yeniden basım ve izinler
