Koklear İmplantasyonda Elektriksel Olarak Uyarılmış Stapedius Refleks Ölçümleri ve Postoperatif Fitting Sürecinde Uygulaması

Özet

Mevcut protokol, koklear implant (CI) aracılığıyla elektriksel olarak uyarılmış stapedius refleksinin (eSR) ölçümünü tanımlamaktadır. İki uygulama tartışılmaktadır: koklear implant ile işitme siniri arasındaki eşleşmenin doğrulanması için eSR'nin intraoperatif tespiti ve CI uygulaması için eSR eşiklerinin (eSRT) ameliyat sonrası ölçümü.

Özet

Koklear implantların (Kİ) takılması sırasında elektriksel olarak uyarılan stapedius refleksinin ölçülmesi, maksimum konfor seviyelerinin güvenilir bir şekilde tahmin edilmesini sağlar ve bu da Kİ'nin yüksek işitme konforu ve iyi konuşma anlama ile programlanmasını sağlar. Stapedius refleksinin tespiti ve her bir implant kanalında gerekli stimülasyon seviyesi ameliyat sırasında zaten gerçekleştirilmektedir, bu sayede intraoperatif stapedius refleksleri cerrahi mikroskop aracılığıyla gözlemlenmektedir. İntraoperatif stapedius refleks tespiti, hem işitme sinirinin beyin sapına kadar elektriksel uyarıya yanıt verdiğinin bir göstergesi hem de postoperatif stapedius refleks ölçümlerini yapabilme yeteneği için bir testtir. Postoperatif stapedius refleks eşikleri, CI uygulama sürecinde üst stimülasyon seviyelerini tahmin etmek için kullanılabilir. Özellikle, ses yüksekliği algısı hakkında geri bildirim sağlayamayan çocuklarda veya hastalarda, bu yöntem Kİ ile yetersiz stimülasyonu önler, bu da düşük işitme performansına neden olabilir. Ek olarak, aşırı uyarılmadan kaçınılabilir, bu da cihazı kullanmayı reddetmeye bile yol açabilir.

Giriş

Elektriksel olarak uyarılmış stapedius refleks (eSRT) ölçümleri, ameliyat sırasında ve ameliyat sonrası Koklear İmplant (Kİ) ile işitme siniri arasındaki eşleşmeyi doğrulamak ve ameliyat sonrası Koklear İmplant programlamasının stimülasyon seviyelerini ayarlamak için bilinen bir araçtır. Elektriksel olarak uyarılmış stapedius refleksinin (eSR) intraoperatif ölçümleri klinik rutinde oldukça yaygın olmasına rağmen, eSRT'nin postoperatif ölçümleri, akustik empedans ölçüm cihazına ek ihtiyaç duyulması nedeniyle CI uygulamasında hala nadiren kullanılmaktadır. Bununla birlikte, eSRT yöntemi ile takılan hastaların konuşma algısındaki performans, ses yüksekliği ölçekleme yöntemindeki kadar iyi görünmektedir¹ İkinci prosedürde, bir CI ile elektriksel stimülasyonun alt ve üst sınırları, CI'nin her bir kanalındaki stimülasyona yanıt olarak algılanan ses yüksekliğinin subjektif ölçeklendirilmesi ile tahmin edilir. Subjektif ses yüksekliği ölçeklemesi, elektriksel stimülasyon algıları hakkında geri bildirim vermesi gereken hastaların işbirliğini gerektirir. Özellikle, günümüzde bir yaşından küçük yaşta Koklear İmplant uygulanabilen küçük çocuklar, elektriksel stimülasyon hakkında geri bildirim sağlayamamaktadır. Bu durumda, objektif eSR yöntemi üstündür ve çocuklarda karşılık gelen CI uyumu, çocuğun erken bir aşamada uygun konuşma edinimine ve bilişsel gelişimine izin verir².

eSR yöntemi, öznel ses yüksekliği algısı ile elektriksel stimülasyon yoluyla ortaya çıkan stapedius refleks eşiği arasında bir ilişki bulan Stephan ve ^ark.3'ün öncü çalışmalarına dayanmaktadır. Bu çalışmalarda, bir akustik empedans ölçer⁴ kullanılarak kulak kanalındaki elektriksel stimülasyona yanıt olarak stapedius refleksini ölçmek için bir prosedür icat edilmiştir. İlk olarak Stephan ve ark. tarafından bulunan eSRT ve subjektif ses yüksekliği derecelendirmeleri arasındaki korelasyon, ^2,4,5,6,7 yıllarındaki diğer çalışmalarla doğrulanmıştır. Genel olarak, Kİ'lerin eSRT'ye dayalı olarak programlanması, Kİ ile sağlanan çoğu hastada iyi konuşma tanıma skorları ile sonuçlanır.

Günümüzde, eSR ölçümü, cerrahi sırasında bir Kİ'nin işitme sinirine bağlandığını doğrulamak için güvenilir bir araçtır ve aynı zamanda Kİ'lerin postoperatif uygulama sürecinde üst stimülasyon seviyeleri için güvenilir bir tahmincidir. Bu makale her ikisini de sunmaktadır: birincisi, işitme sinirinin CI yoluyla uyarılmasının mümkün olduğunun ve beyin sapına kadar işlendiğinin intraoperatif doğrulaması için ameliyat sırasında eSR yönteminin bir açıklaması ve ikincisi, çocuklarda ve yetişkinlerde CI'lerin takılması için eSRT yönteminin uygulanması.

eSR testinin ameliyat sonrası uygulaması için, uygulama oturumu sırasında eSRT'yi ölçmek için CI'nin programlama arayüzü tarafından tetiklenen bir akustik empedans ölçer kullanılır. eSRT yöntemi kullanılarak klinik rutine CI uyumunun tüm süreci anlatılmaktadır. Empedans ölçümünün bozulmasına neden olabilecek solunum seslerinden kaynaklanan bozulmalar veya hasta hareketlerinden kaynaklanan artefaktlar gibi dikkat edilmesi gereken konular ele alınmaktadır. Tarif edilen protokol özellikle çocuklarda ve çok sayıda engelli hastada Koklear İmplant uygulaması için uygundur.

Protokol

İşlem bölümümüzde klinik rutinde kullanılmak üzere onaylanmıştır. Rapora dahil edilen tüm hastalar, veri kullanımı ve video üretimi ile ilgili yazılı onay verdi.

1. Elektriksel olarak uyarılmış stapedius refleksinin intraoperatif ölçümleri

NOT: Koklear implantasyon sırasında eSR ölçümü, elektrot dizisinin kokleaya yerleştirilmesinden hemen sonra gerçekleştirilir. Bu kritik adımdan sonra, işitme sinirinin uyarılması ve tüm dahili Kİ bileşenlerinin işleyişinin kontrol edilmesi mümkündür.

1. İlk hazırlık
   1. İmplant bobininin bulunduğu yerde cerrahi örtülerin çok kalın olmadığından emin olun, bu da test bobininin implanta zayıf bağlanmasına neden olabilir.
   2. eSR ölçümü sırasında kas kasılmasını sağlayan yeterli bir anestezi protokolü olduğundan emin olun. Ölçüm sırasında ilaca bağlı hiçbir gevşemenin etkili olmadığından emin olmak için özellikle dikkat edin.
   3. Hasta verilerini kontrol edin, koklear implant üreticisinin yazılımına ekleyin (Malzeme Tablosuna bakın) ve üreticinin önerdiği şekilde implant üzerinde paket içi testler gerçekleştirin.
   4. Yazılımda intraoperatif eSR ölçümleri için parametre ayarını kontrol edin. Tek seri çekim süresini 500 ms'ye ve minimum darbe genişliğini 30-40 μs'ye ayarlayın. İzin verilen maksimum intraoperatif stimülasyon seviyeleri için CI üreticisinin yönergelerini kontrol edin.
2. Ölçüm hazırlığı
   1. CI elektrot dizisini kokleaya yerleştirdikten sonra, CI üreticisinin ölçüm bobinini cerrahi asistan tarafından sağlanan steril bir ambalaja yerleştirin.
   2. Cerrah ölçüm bobinini hastanın cildine, alıcı bobinin bulunduğu implant yuvasının üzerine yerleştirirken, yazılımın birleştirme aracını kullanarak ölçüm bobini ile implant arasındaki bağlantıyı kontrol edin.
   3. İmplantın düzgün çalıştığını doğrulamak ve tüm CI elektrotlarının elektriksel empedanslarını ölçmek için yazılımın 'IFT' program sekmesine tıklayarak telemetrik bir elektrik empedans ölçümü gerçekleştirin.
   4. Birçok elektrotta yüksek empedans olması durumunda, CI toprak elektrodunda cilt teması olup olmadığını kontrol edin ve telemetri testini tekrarlayın.
   5. Fasiyal sinir izleme sisteminin hoparlörünün açık olduğundan emin olun. Bu, cerraha elektriksel stimülasyonun akustik geri bildirimini sağlar.
3. İntraoperatif eSR tespiti
   1. Yazılımdaki 'ESRT' program sekmesine tıklayarak eSRT programını başlatın.
   2. ESRT programında düzenli elektrik empedansına sahip bir elektrot seçin ve cerrah ameliyat mikroskobu altında stapes tendonunu gözlemlerken orta derecede stimülasyon değerleriyle (10 şarj birimi) stimülasyona başlayın.
   3. Yaklaşık 500 ms'lik bir patlama süresi (30-40 μs darbe süresi) ile tek uyaranlar verin ve stapedial tendonun herhangi bir hareketinin gözlenip gözlenmediğini izleyin.
   4. Herhangi bir hareket algılanmaması durumunda, uyarı yoğunluğunu artırın ve uyarıyı tekrarlayın.
   5. Stapedial tendonun hareketi mikroskop altında görünür görünmez veya izin verilen maksimum stimülasyon yoğunluğuna (kılavuza göre) ulaşılır ulaşılmaz artan stimülasyonu durdurun.
   6. Normal elektrik empedansına sahip tüm elektrotlar için 1.3.2-1.3.5 adımlarını tekrarlayın.
      NOT: Yüksek empedanslı elektrotlar için, etkin akım akışı eSR'yi ortaya çıkarmak için çok küçük olabilir. Bu nedenle, bu elektrotlar üzerinde herhangi bir eSR ölçümü yapılmaz. Çoğu durumda, yüksek elektrot empedansları, eSR ölçümleri sırasında implantasyondan sonraki ilk 10 dakika içinde azalır. Bu elektrotlarda eSR algılamanın da mümkün olup olmadığını kontrol etmek için telemetri ölçümü tekrar yapılabilir.
4. Sonuçların yorumlanması
   1. eSR'yi arayın: tespit edilirse, CI elektrot dizisinin kokleaya yerleştirildiği ve elektriksel stimülasyonun beyin sapına kadar olan işitsel yol boyunca işlendiği kanıtlanmıştır.
   2. eSR algılamasının başarısız olması durumunda, CI elektrot dizisinin doğru yerleşimi doğrulanmamıştır. İntraoperatif görüntüleme veya elektriksel işitsel beyin sapı yanıtı (eABR) ölçümleri yoluyla doğru yerleşimi doğrulayın, ikincisi aynı zamanda beyin sapına kadar elektriksel stimülasyonun işlenmesini de gösterir.

2. Elektriksel olarak uyarılmış stapedius refleks eşik düzeylerinin ameliyat sonrası belirlenmesi

1. eSRT testinin ön planlaması
   1. eSR ölçümünü sadece elektrik stimülasyonuna alışkın olan hastalarda, CI'nin aktivasyonundan en az 3-4 hafta sonra ve o zamandan beri günlük kullanımdan sonra gerçekleştirin.
   2. Her iki kulağın orta kulak durumu ve CI implantasyonunun cerrahi detayları için hasta kayıtlarını inceleyin. Her iki orta kulakta sağlam bir kemikçik zinciri olmayan hastaları postoperatif eSRT testinden çıkarın.
   3. Prosedürü hastalarla ve çocuklar söz konusu olduğunda ebeveynleri veya refakatçileri ile tartışın. Ölçümü hastanın ihtiyaçlarına göre ve rahat bir ortamda planlayın. eSRT ölçümünün nasıl yapılacağına karar verin: doğal uyku sırasında (küçük çocuklar için) veya uyanıkken. Mümkünse, şekerleme zamanı sırasında çok küçük çocuklarda ölçümler planlayın.
      NOT: Elektriksel stimülasyon ile eş zamanlı olarak gerçekleştirilen akustik empedans ölçümü, bozulmalara karşı hassastır. Bu nedenle, hasta tüm işlem boyunca yaklaşık 10-30 dakika boyunca sakin kalmalıdır.
2. eSRT testi yapılmadan önce tıbbi muayeneler
   1. Kulak durumunun değerlendirilmesi için her iki kulağın bir KBB uzmanı tarafından tıbbi muayenesinden geçirin.
   2. Ortam (sıfır) basıncında (tip A timpanogram) düzenli uyumluluk maksimumu ile normal bir orta kulak durumunu doğrulamak için timpanometri yapın.
      NOT: Timpanik boşluktaki negatif basınç (tip C timpanogram), eSRT'nin algılama doğruluğunu güçlü bir şekilde etkileyebilir. Bu durum genellikle çocuklarda östaki borusunun işlev bozukluğu ve kulak zarının geri çekilmesi nedeniyle ortaya çıkar. Bazı durumlarda, bu dekonjestan burun damlalarının kullanılmasıyla tedavi edilebilir. Düz tip B timpanogram ile eSRT'nin tespiti mümkün değildir.
   3. Kulak durumuna göre eSRT ölçümlerinin mümkün olup olmadığını ve hangi kulakta mümkün olduğunu belirleyin (adım 2.1.2) ve ESR tespiti için timpanometride daha iyi uyum sağlayan kulağı seçin (adım 2.2.2).
3. Hastanın hazırlanması
   1. Koklear implantın güvenilir bir şekilde uyarılmasını ve dolayısıyla eSRT'nin doğru ölçümünü engelleyen teknik sorunlardan kaçınmak için hastanın ses işlemcisinin bütünlüğünü (örn. gevşek kontaklar, mekanik hasar veya kirli mikrofon açıklıkları) kontrol edin.
   2. İmplant üreticisi tarafından sağlanan ekipman ve yazılımı (IFT program sekmesi) kullanarak CI elektrotlarının telemetrik elektrik empedans ölçümlerini gerçekleştirin (bkz. adım 1.2.3). Koklear implant yazılımında hasta tarafından kullanılan son bireysel CI programlamasını açın ve kontrol edin.
   3. Hasta uykuya dalana kadar bekleyin veya uyanıkken yapılan ölçümler için rahat bir oturma pozisyonu sağlayın. Daha büyük çocuklarda, ayaklarının rahat bir şekilde dinlendiğinden (örneğin ayarlanabilir bir sandalye kullanarak) ve ölçüm sırasında dikkatlerinin dağıldığından (örneğin, kitap okuyarak veya video izleyerek [tercihen ses olmadan]) emin olun.
   4. Ses işlemcisini ve bobinini uygun konuma yerleştirin ve hastanın implantı ile eşleşmeyi kontrol edin.
   5. Kulak durumuna ve timpanometriye göre en uygun kulağı seçin (adım 2.2.3). Akustik empedans ölçerin kulak probunu, tek kullanımlık kulak ucu kullanarak hastanın kulak kanalına yerleştirin. Probun uygun şekilde oturduğundan emin olun.
   6. Akustik paraziti azaltmak için prob kablosunu sabitleyin: uyanıkken yapılan ölçümler için kabloyu tercihen hastanın kafasına sabitleyin (örn. iki kablo klipsli bir kafa bandına). Bu, prob kablosunun kafanın hareketlerini takip etmesini sağlar (Şekil 1).
      NOT: Mevcut durumda, standart bir kulak probu ile donatılmış, Stephan^8'in çalışmalarına dayanan bir empedans ölçerin dijital bir versiyonu kullanılmıştır. Genel olarak, herhangi bir empedans ölçer, bir elektriksel stimülasyon patlaması başlatıldığında implant arayüz kutusunun bir tetik girişini kabul etmesi koşuluyla kullanılabilir. Elektriksel stapedius refleksini kaydetmek için bir klinik empedans ölçerin refleks bozunma modunu kullanmanın aksine, empedans ölçümü elektriksel stimülasyonun başlangıcı ile senkronize edilirse stapedius refleksinin görünürlüğü büyük ölçüde artar.
   7. CI uygulaması için yazılımı, standart bir subjektif uygulama oturumu sırasında olduğu gibi normal uygulama modunda başlatın. Hasta tarafından kullanılmakta olan CI'nin programlamasını yükleyin.
   8. Stimülasyon parametrelerinin ayarını kontrol edin. En az 300 - 500 ms süreli elektrik stimülasyon patlamaları ve ardından 700 ms'lik bir duraklama kullanın.
      NOT: Stimülasyon patlamasının süresi eSRT^9'u etkiler.
4. Elektrik stapedius refleks eşikleri elde etme prosedürü
   NOT: Aşırı uyarılmayı veya rahatsızlığı önlemek için stimülasyon sırasında daima hastayı gözlemleyin. Bebeklerde veya çoklu engelli kişilerde eSRT düzeylerinin ölçümü tercihen davranışsal odyometriye aşina olan bir konuşma terapisti ile birlikte bir odyolog tarafından yapılmalıdır. Konuşma terapisti, uygulama seansı boyunca hastayı gözlemlemekten sorumludur ve yüz hareketleri veya göz kırpma gibi işitsel olmayan yan etkiler ortaya çıkarsa anında geri bildirim sağlayabilir. Daha büyük çocuklarda eSRT uygulaması bir Kİ uzmanı tarafından yapılabilirken, küçük çocuklar için kesinlikle bir konuşma terapistinden destek alınması önerilir.
   1. Elektrot dizisinin ortasında stimülasyon için bir elektrot seçin ve stimülasyonu orta derecede yüksek bir seviyede başlatın. Stimülasyona yanıt olarak akustik empedanstaki bir değişiklikle bir eSR tespit edilirse, stimülasyon seviyesini azaltın.
   2. Akustik empedansta bir değişiklik tespit edilene kadar stimülasyon seviyesini gerçek stimülasyon yükünün %3'lük adımlarında kademeli olarak artırın. Rahatsız edici ses yüksekliğini önlemek için hastayı dikkatlice gözlemleyin.
      NOT: Daha yüksek stimülasyon yükleriyle, darbe genişliği arttırılabilir, bu da elektriksel stapedius refleksini tetikleme olasılığını artırır. Bunu önlemek için darbe süresini yeterince yüksek bir değere ayarlayın. Tekrarlayan bir prosedürde (yani, elektrot dizisi boyunca bir stimülasyon taraması), elektriksel stapedius refleksi, aralarında daha uzun bir duraklama ile tek kanallı stimülasyondan biraz daha düşük stimülasyon seviyelerinde tetiklenecektir.
   3. Stimülasyonu, solunum sesleri, yutma ve hasta hareketlerinin neden olduğu bozulmaların minimum olduğu aşamalarda gerçekleştirin.
      NOT: Bir hastanın kalp atış hızı, akustik empedansın yapay bir değişikliği olarak görülebilir ve bu da bir stapedius refleksi olarak yanlış yorumlanabilir.
   4. eSR ilk kez gözlemlenir gözlemlenmez, stimülasyon yoğunluğunu %3'lük bir adım daha artırın ve ardından eSR artık tespit edilmeyene kadar tekrar tekrar azaltın. Böyle bir stimülasyon dizisinin ve eSR olarak yorumlanan kaydedilen akustik empedans değişikliklerinin bir örneği Şekil 2'de gösterilmektedir.
      NOT: Stapedius refleksinin neden olduğu akustik empedans değişikliğinin morfolojisi, CI'li hastalarda normal işitme dinleyicilerine kıyasla önemli ölçüde farklılık gösterebilir. Akustik empedansta hem bir artış hem de bir azalma gözlemlenebilir, ayrıca empedans tepkisinde pozitif bir sapma ve ardından negatif empedans değerlerine bir düşüş gözlemlenebilir. Morfolojinin kendisinin eSRT seviyelerinin tahmini üzerinde hiçbir etkisi yoktur, ancak empedans değişiminin stimülasyon ile sıkı bir şekilde ilişkili olduğu doğrulanmalıdır.
   5. eSR'nin tetiklenmesine neden olan artan dizideki ve azalan dizideki en düşük stimülasyon seviyelerine dikkat edin. Refleks tetiklemenin tekrarlanabilirliğini kanıtlamak için eSRT 3x'i geçmek için bu prosedürü tekrarlayın. Belirtilen seviyelerin medyan değeri eSRT olarak tanımlanır.
      NOT: Bu yukarı-aşağı stimülasyon dizisini kullanırken, eSR'nin aktivasyonu işitme sinirinin hem adaptasyon hem de kolaylaştırma etkilerinden etkileneceğinden, artan dizideki eSRT değerleri, azalan dizideki değerlerden biraz farklı olabilir. Bu nedenle, stimülasyon yanlılığını önlemek için eSRT'nin tekrarlayan ölçümü önerilir.
   6. Koklear implantın tüm elektrotları için 2.4.1-2.4.5 adımlarını tekrarlayın.
5. Ses işlemcisini etkinleştirme
   1. CI programlamasının maksimum konfor seviyelerini ayarlamak için adım 2.4'te belirlenen her elektrotun eSRT seviyelerini kullanın.
   2. Yeni CI programlamasının eSRT tabanlı konfor seviyelerini önceki programlamada kullanılanlarla karşılaştırın ve stimülasyon değerlerindeki maksimum nispi değişikliği belirleyin.
   3. Stimülasyon seviyelerinde büyük bir artış olması durumunda, ses işlemcisini mikrofon modunda, göreceli değişikliğe göre düşük ses ayarında dikkatlice etkinleştirin ve ses seviyesini kademeli olarak rahat bir ses yüksekliğine yükseltin. Bu değerlerde büyük bir azalma olması durumunda, bazı hastalar aktivasyondan hemen sonra yeni programlamayı çok yumuşak olarak algılarsa, bu hastalara yeni programlamayı en az 1 gün test etmelerini tavsiye edin, çünkü hastalar genellikle daha yumuşak stimülasyona rağmen kelime tanıma performansında herhangi bir azalma olmadan daha düşük stimülasyon seviyelerine alışırlar.
   4. Ses işlemcisinde artan ses seviyesiyle birden fazla CI programlaması depolayın. Hastanın zaten alışmış olduğu stimülasyon değerleri ile programlama ile başlayın ve işitsel algılar rahatsız edici olmadığı sürece hastaya 5-7 günlük bir alışma aşamasından sonra biraz daha yüksek ses seviyesinde programlamaya geçmesini söyleyin.
      NOT: Bu prosedür, ses işlemcisinin reddedilmesini önlemek için esas olarak küçük çocuklarda eSRT uygulamasının ilk aşamasında kullanılır.

Şekil 1: Kulak probunun ve ses işlemcisinin bir kafa bandı kullanılarak ipsilateral konumlandırılması için olası bir sabitleme seçeneği. Bu konumlandırmanın avantajı, probun kafa hareketlerini takip etmesidir, bu da eSRT ölçümü sırasında probun hastanın omzuna sabitlenmesinden daha az bozulma oluşturur. Kısaltmalar: eSR = elektriksel olarak uyarılmış stapedius refleksi; eSRT = eSR eşikleri. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Yukarı-aşağı stimülasyon prosedürünü kullanan bir stimülasyon dizisinde ESR'ye bağlı uyum değişikliği (düşük stimülasyon seviyeleri q0'dan başlayarak aşağıdan yukarıya). Stimülasyon seviyeleri q0 ila q3 arasında arttırılır, stimülasyon seviyeleri q3 ila q0 arasında azaltılır. Tek izler, eSR'nin tetiklenmesi nedeniyle gözlemlenen empedans değişikliklerine karşılık gelir. Kullanılan uyaranlar: 300 ms'lik patlamalar, stimülasyon = 0 zamanda başlar. Kısaltma: eSR = elektriksel olarak uyarılmış stapedius refleksi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Sonuçlar

Genel olarak, eSRT bazlı bir bağlantı parçasının kendiliğinden kabulü yüksektir. Odyolojik performans açısından, eSRT'ye dayalı programlamaya sahip hastalar, subjektif ses yüksekliği ölçeklemesine dayalı programlamaya sahip deneyimli hastalara kıyasla yardımlı eşikler veya kelime tanıma skorlarında anlamlı farklılıklar göstermemektedir³. Bununla birlikte, bu tür sonuçlar yalnızca güvenilir ses yüksekliği ölçeklemesi mümkün olduğunda beklenebilir.

Özellikle, bilateral koklear implant kullanıcılarının eSRT tabanlı programlamadan fayda sağladığı görülmektedir. Bu hastalar genellikle Şekil 3'te gösterildiği gibi her iki kulakta da benzer destekli işitme eşiklerine ulaşırlar. Sonuncusu, her iki implantın takılması için eSRT yöntemi kullanılırken işitmede simetrinin yüksek olduğunu gösterir.

Şekil 3: Bilateral implant implantı yapılmış bir hastanın vaka örneği. Üst panel: eSRT yöntemine dayalı sol ve sağ koklear implantlar için programlanmış stimülasyon seviyeleri. Sıfır yük, işitsel olmayan yan etkiler veya belirli elektrotlar üzerinde işitsel algı olmaması durumunda tipik olarak devre dışı bırakılan aktif olmayan elektrotları gösterir. Alt panel: her iki kulakta karşılık gelen destekli işitme eşikleri. NOT: Bu hastada eSRT'ye dayalı konfor seviyeleri her iki kulakta da önemli ölçüde farklı olsa da, ilişkili destekli işitme eşikleri yüksek derecede simetri göstermektedir. Kısaltmalar: eSR = elektriksel olarak uyarılmış stapedius refleksi; eSRT = eSR eşikleri. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Konfor seviyeleri olarak kanala özgü eSRT değerleri kullanılarak programlanan bilateral CI ile beslenen hastalar, genellikle binaural dinleme testlerinde şans seviyelerinden önemli ölçüde daha iyi skorlar gösterir. Özellikle, bilateral Kİ'lerle büyümüş ve Kİ ile konuşmayı edinmiş çocuklar, gürültüde konuşmada ve ses lokalizasyon testlerinde yüksek puanlara ulaşmaktadır¹⁰. İyi bir ses lokalizasyonu için bir gereklilik, özellikle iki taraflı kullanıcılarda, CI'lerle dengeli bir ses yüksekliği algısıdır. Bu kriter, eSRT'ye dayalı CI programlarına sahip bilateral CI kullanıcılarında a priori olarak karşılanıyor gibi görünmektedir. Şekil 3'teki vaka örneğinde, sol ve sağ taraftaki destekli işitme eşikleri neredeyse simetrikken, eSRT tabanlı stimülasyon seviyeleri sol ve sağ kulaklar arasında büyük bir asimetri göstermektedir. Ses lokalizasyonu ile ilgili olarak, bu tür hastalar ses lokalizasyon sonuçlarında bir yanlılık göstermezler. Böyle bir hastanın bir örneği, frontal hemisferde beş hoparlörden oluşan bir klinik ses lokalizasyonu kurulumu kullanılarak test edilen Şekil 4'te gösterilmektedir.

Şekil 4: Kİ'li genç erişkin bilateral bir hastada doğru ses lokalizasyonu skorlarının açıya bağlı yüzdeleri. Koklear implant programlama çocukluktan itibaren eSRT yöntemi kullanılarak gerçekleştirilmiştir. Kısaltmalar: eSR = elektriksel olarak uyarılmış stapedius refleksi; eSRT = eSR eşikleri. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

Koklear implantlarla işitme rehabilitasyonunda eSR ölçümünün iki uygulaması vardır: birincisi, implantasyon sırasında stimülasyon elektrotlarının işitme sinirine bağlanmasını doğrulamak ve ikincisi, ses işlemcisinin postoperatif programlamasında üst stimülasyon seviyelerini tahmin etmek.

İntraoperatif ölçümler, eSR'yi nöral bir yanıt için bir gösterge olarak tespit etme ve elektriksel stimülasyonun beyin sapına kadar işlenmesini amaçlamaktadır. Elektriksel stimülasyona yanıt olarak stapes tendonunun kasılması görsel olarak gözlenir, bu da stapesin ve normal anatomik yapıların iyi bir şekilde görülmesini gerektirir.

Bu değerler, intraoperatif eSRT'nin postoperatif ses yüksekliği algısı⁵ ile düşük korelasyonu nedeniyle postoperatif uygulamada implantın stimülasyon parametrelerinin ayarlanması için kullanılamaz. İntraoperatif eSR ölçümleri, genel anesteziden¹³ ve diğer fizyolojik parametrelerden (örn. kanama, malformasyon veya skar dokusu) daha fazla etkilenebilir.

eSR'nin tespiti için, elektriksel stimülasyon sırasında kulağın akustik empedansındaki değişikliği sürekli olarak izlemek için bir akustik empedans ölçüm cihazı kullanılır. eSR'nin kolay ve güvenilir bir şekilde algılanmasını sağlamak için, empedans ölçümü, uyaran CI aracılığıyla iletildiğinde etkinleştirilen bir tetikleme fonksiyonuna sahip olmalıdır. Bu, elektriksel uyarana yanıt olarak eSR'nin senkron olarak kaydedilmesine izin verir. Alternatif olarak, empedans ölçer sürekli modda çalıştırılabilir, ancak bu, yöntemin uygulanması için daha az uygun ve uygun görünmektedir. Empedans ölçer ve ilgili kulak probu tipik olarak odyometrik standartlara göre kalibre edilir, prob tonu frekansı 226 Hz ve ses seviyesi 85 dB SPL'dir. Alternatif olarak, daha yüksek frekanslar da prob tonları olarak kullanılabilir.

İlk postoperatif eSRT ölçümü tercihen Kİ'nin aktivasyonundan 1 ay sonra yapılır. Aktivasyon seansı genellikle koklear implantasyondan 4 hafta sonra planlanır, bu nedenle Kİ uygulamasının birincil odak noktası, hastayı orta derecede stimülasyon seviyelerinde elektrik stimülasyonuna alıştırmak ve hastayı tüm gün boyunca ses işlemcisini takmayı kabul etmeye motive etmektir. Normalde 7-10 gün sonra planlanan bir sonraki güncelleme oturumunda, stimülasyon daha da artırılır ancak maksimum konfor seviyelerine kadar değil. Üçüncü uygulama seansından itibaren eSRT yöntemi uygulanabilir. ESRT'de algılanan ses yüksekliği çoğu hasta tarafından yüksek veya çok yüksek olarak tanımlanır. Bu nedenle, rahatsız edici ses seviyelerinde stimülasyondan kaçınılmalıdır. Bu nedenle, eSRT ölçümü sırasında hastanın dikkatli bir şekilde gözlemlenmesi gerekir, çünkü eSRT sonunda ortaya çıkabilir ancak tespit edilemeyebilir. Her iki kulakta da eSRT tespit edilemezse, ölçüm iptal edilmelidir.

CI'lerin eSRT tabanlı programlama yöntemi yetişkinlerde olduğu kadar çocuklarda da uygulanabilir. Bununla birlikte, çocuklar tipik olarak CI yoluyla elektriksel stimülasyonun sesi hakkında geri bildirim veremediklerinden, objektif eSRT yöntemi, hastadan gelen öznel geri bildirime dayanan psikoakustik yöntemlere tercih edilir. eSRT'nin ses işlemcisini programlamak için gereken konfor seviyeleri için iyi bir tahminci olduğu birkaç yazar tarafından iyi bir şekilde belirlenmiştir. eSRT ölçümü ile oluşturulan bu kanala özel profil her hastada benzersizdir ve implant kullanımı zamanla değişebilir. Bu nedenle, CI'nin montajı düzenli aralıklarla güncellenmelidir.

Koklear implantın takılması için eSRT yönteminin kesinlikle önemli bir sınırlaması vardır, bu da sağlam bir orta kulak gereksinimidir. Özellikle kemikçiklerle ilgili cerrahi detaylar hastanın kayıtlarından alınmalıdır. Bu nedenle, ameliyat sonrası eSRT ölçümleri, ameliyat sırasında orta kulak yapılarının korunmasını gerektirir. Özellikle, orta kulak malformasyonları veya diğer orta kulak patolojileri durumunda karmaşık ameliyatlar sırasında kemikçik zinciri hasar görebilir. Bu durumda ameliyat edilen kulakta ameliyat sonrası eSRT ölçümü mümkün değildir. Bununla birlikte, alternatif olarak, kulak probu karşı kulak üzerine yerleştirilebilir ve eSRT ölçümü yapılabilir. Tespitinin aksine, stapedius refleksinin elektrik stimülasyonu ile ortaya çıktığı eşiğin kendisi, akustik empedans ölçümünün yapıldığı kulağa önemli ölçüde bağlı değildir.

Tipik olarak, empedans probu ipsilateral olarak yerleştirilir, CI yoluyla stimülasyon ve refleks algılama aynı kulakta gerçekleşir. İpsilateral tarafta, Kİ'li hastaların çoğunluğunda akustik işitme yoktur, bu nedenle 85 dB SPL ses seviyesinde sunulan 226 Hz'lik prob tonu algılanmaz. Koklear implantın tüm kanallarında eSRT ölçümü biraz zaman alabildiğinden, uygulama prosedürü sırasında prob sesini duymamak daha rahattır. Hastaların karşı kulakta akustik işitme varsa, prob tonusunun sunumu sırasında artan dinleme çabası nedeniyle ölçüm biraz rahatsız edici olabilir.

Herhangi bir eSRT ölçüm seansından önce, mevcut orta kulak durumu kontrol edilmelidir. Çocuklarda eSRT bazlı Kİ uygulamasının bir sınırlaması, tüp ventilasyon disfonksiyonuna bağlı olarak timpanik boşlukta negatif basıncın sık görülmesidir. Bu durumda, eSR algılama için akustik empedans ölçümü daha karmaşıktır. Bu çocuklarda, burun damlalarının uygulanması, kulak zarı boşluğundaki basıncı yeterli derecede hafifletmek için genellikle yeterlidir ve bu da CI uygulamasında başarılı bir empedans ölçümü sağlar.

Bir CI'nin tüm elektrotlarındaki eSRT seviyelerinin ölçümü biraz zaman alabilir. Bu çalışmada kullanılan ekipmanlar ile 12 elektrot üzerinde tam bir ölçüm serisi yaklaşık 10-30 dakika sürmektedir. Bu süre zarfında, akustik empedans ölçümü sabit olmalıdır. Ölçümün tüm süresi boyunca bu durumu sağlamak için, kulak probunun uygun şekilde konumlandırılması ve hasta tarafından pasif işbirliği çok önemlidir.

Akustik empedans ölçümü, solunumdan kaynaklanan gürültüden sürekli olarak etkilenebilir ve bu etki ESR izlerinde artefaktlara neden olabileceğinden dikkatli bir şekilde gözlemlenmelidir. Stapedius refleksini ortaya çıkarmak için elektriksel stimülasyon patlamaları, bu tür bozulmaların küçük olduğu aşamalarda başlatılmalıdır. Ayrıca, bir hastanın kalp atış hızı, akustik empedansta periyodik bir değişikliğe neden olabilir ve bu da potansiyel olarak bir stapedius refleksi olarak yanlış yorumlanabilir.

Anlatılan protokol bölümümüzde çok sayıda Kİ uygulama oturumunda başarıyla kullanılmıştır ve diğer meslektaşlarımızı, işitsel algı hakkında güvenilir geri bildirim veremeyen çocuklarda ve çok sayıda engelli hastada eSRT'ye dayalı Kİ uygulamasını düşünmeye teşvik etmelidir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Ses arayüzü	herhangi		Kulak Zarı Empedans Modeli Kablo Klipslerini Türetmek için Kulak Kanalında Akustik Sinyal Kaydetmek için Stereo Hat Girişli
Arayüzü	gereklidir		Prob Kablosunun Kafa Bandına sabitlenmesi için Kablo Klipsleri,
Masaüstü Bilgisayar veya Dizüstü Bilgisayar	herhangi bir		Koklear implant programlama yazılımı için gereklidir
Kulak probu	Bio-Logic		Kulak Probu, kulak kanalı kafa bandında akustik sinyalleri sunmak ve kaydetmek için
	herhangi bir		Kulak Probunun sabitlenmesi için Kafa Bandı
Maestro Yazılımı	Med-El Koklear İmplantlar için	Med-El
MAX Bobini	Telemetri Ölçümü için Transkutanöz Endüktif Kuplaj ile Koklear İmplant ve Koklear İmplantı bağlayan	Med-El
Arayüzü MAX Arayüz Kutusu Montaj	Oturumu sırasında Koklear İmplanta erişmek için Med-El
MAX Programlama Kablosu	Med-El		Kablo bağlantısı Elektriksel Stimülasyon Seviyelerini Ayarlamak için Arayüz Kutusu ve Ses İşlemcisi
Tek kullanımlık Kulak Uçları	Sanibel Kaynağı		Kulak Probu için Kulak Uçları, Hastaya Bağlı Boyut Kulak
Sonnet 2 Ses İşlemcisi	Med-El		İmplant Sisteminin Dış Kısmı. İşitsel Duyumları Algılamak için Hasta Tarafından Giyilmelidir