Greft Değerlendirmesi için Pasif Sol Atriyal Basınçlandırma ve Pasif Son Yük Kullanılarak Kardiyak Yükleme

Summary

Protokol, sol ventrikülün doğrudan yüklenmesinin greft sağlığı için bir değerlendirme tekniği olarak hizmet edebileceği ve aynı zamanda greft fonksiyonunun bütünsel bir değerlendirmesini sağlayabileceği bir domuz ex vivo kalp perfüzyon sistemini tanımlar. Sistem tasarımı ve olası değerlendirme metrikleri hakkında bir tartışma da sağlanmaktadır.

Abstract

Ex vivo makine perfüzyonu ya da normotermik makine perfüzyonu, transplantasyon alanında büyük önem kazanmış bir koruma yöntemidir. Kalbin atım durumu nedeniyle değerlendirme için muazzam bir fırsata rağmen, mevcut klinik uygulama greft değerlendirmesi için sınırlı metabolik eğilimlere dayanmaktadır. Sol ventrikül yüklemesinden elde edilen hemodinamik ölçümler objektif değerlendirme parametreleri olma potansiyelleri nedeniyle bu alanda büyük ilgi görmüştür. Gerçekte, bu protokol, ekstra bir rezervuarın basit bir şekilde eklenmesi yoluyla yerleşik Langendorff perfüzyon sistemlerine yükleme yeteneklerini dahil etmenin kolay ve etkili bir yolunu sağlar. Ayrıca, bildiğimiz kadarıyla daha önce gösterilmemiş bir yaklaşım olan yükleme için pasif sol atriyal basınçlandırma kullanmanın fizibilitesini göstermektedir. Bu yaklaşım, diyastol sırasında miyokard perfüzyonunu en üst düzeye çıkarmak için bir uyum odası görevi gören pasif bir Windkessel baz son yükü ile tamamlanmaktadır. Son olarak, uzun süreli koruma sürelerinden (˃6 saat) sonra kardiyak greft fonksiyonundaki eksiklikleri ortaya çıkarmak için sol ventrikül nabız basıncı, kasılma ve gevşeme dahil olmak üzere kardiyak yükleme sırasında fonksiyonel ölçümleri yakalama yeteneğini vurgular.

Introduction

Ortotopik kalp nakli, son dönem kalp yetmezliği için mevcut altın bakım standardıdır¹. Ne yazık ki, alan ciddi bir donör kıtlığı krizi nedeniyle önemli ölçüde sınırlıdır ve bu da her yıl 20.000'den fazla kişinin hayat kurtarıcı prosedürden yararlanacağı sadece 2.000 kalp nakli yapılmasına neden olur². Yalnızca Amerika Birleşik Devletleri'nde kalp yetmezliği prevalansının 2030 yılına kadar 8 milyon kişiyi aşacağı tahmin edildiğinden, bu organ eksikliğinin daha da kötüleşmesi beklenmektedir³. İyileştirilmiş tıbbi yönetim, mekanik dolaşım desteğindeki ilerlemeler ve UNOS tahsis politikasındaki değişikliklerin bir sonucu olarak bekleme listesi sağkalım sürelerindeki istikrarlı artışlar, herhangi bir anda nakil ihtiyacı olan hasta sayısında daha fazla artışa neden olmuştur ^4,5.

Ex vivo makine perfüzyonu veya normotermik makine perfüzyonu (NMP), dolaşım ölümünden (DCD) sonra bağışlanan organların kullanımına izin verirken, koruma sürelerinin bir miktar uzatılmasını sağlayarak tedarik havuzunun genişlemesini kolaylaştıran bir koruma yöntemidir 5,6,7,8. Koruma için mevcut altın standart olan statik soğuk hava deposunun aksine, NMP organları metabolik olarak aktif bir durumda tutar, bu da gerçek zamanlı izleme ve greft değerlendirmesi için fırsat yaratır ve DCD greftleri için standart koruma yöntemi haline gelir ^8,9. Bununla birlikte, şu anda klinik olarak kullanılan NMP cihazları, transplantasyon sonuçlarını tahmin etmek için kantitatif metriklerden yoksun olan ve fonksiyonel parametreleri yakalayamayan Langendorff perfüzyon modu ile sınırlıdır⁶. Örneğin, Langendorff perfüzyonu sırasında laktat birikimi, transplantasyon sonrası sonuçların en iyi metabolik belirleyicisi olarak belirtilmiştir ve şu anda klinik ortamda kardiyak greft sağlığı için bir vekil olarak kullanılmaktadır¹⁰. Bununla birlikte, en iyi değerlendirme biyobelirteç olarak bile, transplantasyon sonrası mekanik dolaşım desteği ihtiyacını güvenilir bir şekilde öngörememektedir^11,12. Benzer şekilde, yaygın olarak kullanılan hemodinamik parametrelerin (yani aort basıncı ve koroner kan akışı) öngörücü yetenekleri, kalp makinesi perfüzyonu için klinik olarak kullanılan mevcut konfigürasyonların retrograd doğası ile büyük ölçüde sınırlıdır⁹.

NMP sırasında kardiyak greft sağlığının doğru ve kesin bir şekilde belirlenmesi için değerlendirme protokollerinin geliştirilmesi, transplantasyon sonrası sonuçların iyileştirilmesinin ötesinde bu alanda büyük bir etkiye sahip olacaktır. Objektif öngörücü araçlar, marjinal veya genişletilmiş kriter organlarının (yani, uzun süreli sıcak (> 30 dakika) ve soğuk iskemi süreleri (> 6 saat), artmış donör yaşı (> 55), diğer komorbiditeler, vb.) hem DCD hem de beyin ölümü donörlerinden (DBD) şu anda sıkı seçim kriterleri nedeniyle transplantasyon için reddedilen¹³. NMP, marjinal kalplerin kullanılmasını sağlayarak, şu anda kullanılmayan kalplerin yarısının başarılı bir şekilde nakledilmesinin 2-3 yıl içinde kalp bekleme listesini ortadan kaldırmak için yeterli olacağı tahmin edildiğinden, organ arzında bir artışı kolaylaştırabilir¹⁴. NMP sırasında sol ventrikül yüklemesinden elde edilen hemodinamik ölçümler, objektif değerlendirme parametreleri olarak potansiyelleri nedeniyle alanda önemli ilgi görmüştür. Önceki çalışmalar, sol ventrikül nabız basıncı, kasılma ve gevşeme gibi bu parametrelerin metabolik eğilimlerden daha fazla kardiyak greft fonksiyonunun göstergesi olduğunu göstermiştir 15,16,17.

Gerçekte, değerlendirme doğruluğunu en üst düzeye çıkarmak için en uygun yükleme yöntemlerinin geliştirilmesi ve tanımlanması için çabalar sarf edilmiştir. Bu çabalar sayesinde, diğer gruplar yükleme sırasında en uygun aort perfüzyon modunu belirlemişlerdir, bu sayede pompa destekli son yük (yani yükleme sırasında aorta retrograd perfüzyon) ile karşılaştırıldığında, pasif bir art yük uygulanırken (yani, yükleme sırasında aorta retrograd perfüzyon uygulanmadığında) hemodinamik parametreler ile transplantasyon sonrası fonksiyon arasında daha güçlü bir korelasyon ^{görülmüştür18}. Bu, yardımlı koroner perfüzyonun muhtemelen fonksiyonel eksiklikleri maskelediğini gösterir. Önceki çalışmalar, Windkessel etkisini taklit eden sistemleri uygulayarak pasif art yükleri perfüzyon kurulumlarına başarıyla dahil etmiştir 18,19,20. Windkessel etkisi, kan basıncındaki dalgalanmayı azaltmaya, dokulara sürekli kan akışını sürdürmeye ve koroner perfüzyonu iyileştirmeye yardımcı olur. Bu protokol, koroner perfüzyonun yalnızca kalp ejeksiyonuna bağlı olduğu (patent beklemede) iki yaylı plaka içine yerleştirilmiş modifiye edilmiş bir intravenöz (IV) torba kullanarak Windkessel bazlı pasif art yükü elde eder.

Yükleme sırasında pasif sol atriyum (LA) basınçlandırmasının (yani yerçekimine bağlı basınçlandırma) kullanılması, küçük hayvan kalbi perfüzyonlarında yaygın bir uygulama olmasına rağmen, büyük kalplerin yüklenmesinde nadiren kullanılır 21,22,23. Bunun yerine, literatürde bildirilen yöntemlerin büyük çoğunluğu LA basınçlandırması için ikincil pompalara dayanır 18,24,25,26,27,28. LA'nın pompa yerine yerçekimine bağlı bir rezervuar aracılığıyla basınçlandırılması, yükleme protokollerinin uygulanmasını önemli ölçüde basitleştirir. Yerçekimi kullanımı, yeterli LA basınçlandırmasını elde etmek ve sürdürmek için karmaşık kontrol sistemlerine olan ihtiyacı büyük ölçüde azaltan sabit ve sabit bir basınç kaynağı sağlar. Ayrıca, bu basınçlandırma yaklaşımı sayesinde, ikincil bir pompa gereksinimi ortadan kaldırılarak, yalnızca ekstra bir rezervuara ihtiyaç duyulduğundan, yükleme yeteneklerinin mevcut Langerdoff kurulumlarına dahil edilmesi kolaylaştırılır. Yükleme yeteneklerinin klinik olarak kullanılan makine perfüzyon sistemlerine entegrasyonu, koruma süresi boyunca kardiyak greftlerin ayrıntılı değerlendirmesini kolaylaştırarak kardiyak NMP cihazlarının uygulamasını artıracaktır. Gerçekte, ulaşım ve cihaz kullanımı nedeniyle hasta bakımı için önemli finansal taahhüt oluşturan bir sistemin faydasını en üst düzeye çıkarmak²⁹.

Bu protokol, sol ventrikül yüklemesi sırasında hem pasif art yük hem de pasif LA basınçlandırmasının uygulanabilirliğini göstermektedir. Bir yükleme yöntemi olarak pasif art yük/LA basınçlandırmasının doğrulanması yoluyla, bu protokol aynı zamanda yükleme yeteneklerinin yerleşik Langendorff perfüzyon sistemlerine dahil edilmesinin kolay ve etkili bir yolunu sağlar. Daha da önemlisi, uzun süreli koruma (˃6 saat) sonrasında yaşayabilir ve başarısız kalplerdeki farklılıkları ortaya çıkarmak için işlevsel değerlendirme yeteneğini vurgular.

Protocol

Bu çalışma, Kurumsal Hayvan Bakımı ve Kullanımı Komitesi (IACUC), Massachusetts Genel Hastanesi ve Jove'un hayvan yönergelerine uygun olarak yürütülmüştür. Kalpler (170 - 250 g), Yorkshire domuzlarından (30 - 35 kg, yaş 3-4 aylık, karışık cinsiyet) beyin ölümünden sonra bir bağış modeli kullanılarak toplandı ve yüklemeden 6 saat önce geriye dönük olarak (Langendorff) perfüze edildi. Tüm greftler enstrümantasyon sırasında yaklaşık 1 saatlik soğuk iskemi süresine maruz bırakıldı.

1. Sistem tasarımı

1. Sistemin bir organ odası (11.046 inç x 7.595 inç x 3.095 inç), iki rezervuar (4 L ve 1 L), bir çift ceketli oksijenatör ve bir Windkessel torbasından (WB) oluştuğunu kontrol edin. Her iki rezervuarın da köpürmeyi ortadan kaldıran yerleşik bir köpük giderici içerdiğini kontrol edin.
2. Bileşenlerin silikon boru ile güvenli bir şekilde bağlandığını, daha küçük rezervuar, WB ve organ odasının perfüzyon modalitesine bağlı olarak iki farklı konfigürasyonda olduğunu kontrol edin (Şekil 1A) (yani, Langendorff'a karşı yükleme).
   1. Organ odasının tabanını 3/8 inçlik bir boru kullanarak büyük (venöz) rezervuarın üstüne bağlayın. Yerçekiminin perfüzatı odadan rezervuara dolaştırmasına izin vermek için büyük rezervuarı organ odasının altına yerleştirin.
   2. Büyük rezervuarın altını 3/8 inç boru kullanarak pompa kafasının giriş portuna bağlayın.
   3. Pompa kafasının çıkış portunu, diğer ucunda 3/8 inç ila 1/4 inç redüktör ve 1/4 inç boru ile donatılmış 3/8 inçlik bir boruya bağlayın. 1/4 inç'i oksijenatörün giriş portuna bağlayın.
   4. Oksijenatörün çıkış portunu, ucunda bir Y konektörü olan 1/4 inçlik bir boru ile takın. Y konektörünün her iki ucunu da 1/4 inç boru ile takın.
   5. Sıra 1 - Langendorff perfüzyonu sırasında perfüzat akış modeli ( Şekil 1A'da mavi kesikli çizgi)
      1. Y konektörünün ilk ucunu, yerleşik luer bağlantısına sahip 1/4 inç ila 3/8 inç genişletici ile takın. 3/8 inç boruyu WB'nin altındaki ilk bağlantı noktasına bağlayın. Genişletici üzerindeki luer bağlantısına üç bir luer valfi takın ve bunu Adenozin damla dağıtımı için kullanın.
   6. Sıra 2 - Yüklü perfüzyon sırasında perfüzat akış modeli ( Şekil 1A'da turuncu kesikli çizgi)
      1. Y konektörünün ikinci ucunu daha küçük (yükleme) rezervuarın üstüne takın. Boruya bir Hoffman kelepçesi takın ve rezervuar doldurma kontrolü için kullanın.
      2. Yükleme rezervuarının üstünden daha büyük rezervuara bir taşma hattı yerleştirin.
      3. Yükleme rezervuarının altına 1/4 inçlik bir tüp takın ve organ odasının tabanındaki bir bağlantı noktasına bağlayın. Adenozin iletimi için boru uzunluğunun yarısına kadar üç bir luer valfi ve organ odasına ulaşmadan hemen önce tek yönlü bir valf ekleyin.
      4. Organ odası portunun diğer ucunu dik açılı bir kanüle takın.
   7. Windkessel torbasını (WB) doğrudan organ odasının üzerine yerleştirin. WB'nin altındaki ikinci taşma portunu 3/8 inçlik bir boru ile takın ve venöz rezervuarın herhangi bir giriş portuna bağlayın. Langendorff sırasında bu porttan sıvıyı durdurmak için bir Hoffman kelepçesi takın ve tamamen kapatın ve aort basınçlarını modüle etmek için yüklü modda ayarlayın.
   8. WB'nin üst kısmındaki taşma portuna üç bir luer valfi bağlayın ve WB'yi venöz rezervuardaki herhangi bir giriş portuna bağlamak için 1/4 inçlik bir boru kullanın. 1/4 inç boruya bir Hoffman kelepçesi takın. Langendorff perfüzyonu sırasında kelepçeyi tamamen kapalı tutun ve aort basınçlarını modüle etmek için yükleme modu sırasında ayarlayın.
   9. WB üzerindeki üçüncü çıkış portunu, bir sıcaklık probu için uzunluğun 3/4'ü kadar bir kesinti ile 3/8 inç boru aracılığıyla organ odasındaki aort portuna bağlayın.

2. Perfüzat sistemi hazırlığı

1. % 0.96 Krebs-Henseleit Tamponu, 9.915 mM Dekstran, 25 mM sodyum bikarbonat, 1.054 mM sığır serum albümini,% 1 Pen Strep,% 0.13 insülin,% 0.02 hidrokortizon,% 0.5 heparin ve 2.75 mM kalsiyum klorürden oluşan bir baz perfüzat hazırlayın. Damıtılmış su kullanarak hacmi 4 L'ye getirin.
2. Perfüzyon sistemi kurulumu
   1. Tüm boruları, sistem bileşenlerini ve rezervuarları damıtılmış suyla durulayın ve doğru sırayla yeniden bağlayın (Şekil 1A).
   2. Windkessel torbasını iki akrilik plaka arasına yerleştirin ve vidalı yay ayarıyla sıkın (Ek Şekil 1).
   3. Aort portunun luer bağlantısına ve organ odasının atriyal portuna üç bir luer valfi takın (Şekil 1B). Biri organ odasının üst kısmındaki aort portuna bağlı kapakta ve diğeri organ odasının altındaki atriyal porta bağlı kapakta olmak üzere iki basınç sensörü organ kutusuna bağlayın.
   4. Basınç sensörlerini havaya açarak (0 mmHg basınç) ve kayıt cihazında bu okumayı 0'a ayarlayarak kalibre edin.
   5. Sistem borusuna iki akış sensörü bağlayın. Aort akışını ölçen sensörü, WB'yi aort portuna bağlayan 3/8 inç boruya bağlayın. Atriyal akışı ölçen sensörü, yükleme rezervuarını atriyal porta bağlayan boruya bağlayın.
   6. WB'yi aort portuna bağlayan 3/8 inç boruya bir sıcaklık probu bağlayın. Aort portuna bağlı valfin üçüncü portuna bir hava alma tüpü bağlayın ve her zaman açık tutun. Hattın diğer ucunu venöz rezervuarın herhangi bir girişine bağlayın.
   7. Isı eşanjörünü oksijenatöre bağlayın ve 38 °C'ye ayarlayın. %100 oksijen hattını oksijenatör üzerindeki gaz giriş portuna bağlayın. Oksijeni 0,5 L/dk'ya getirin.
3. Sistem hazırlama
   1. Organ odasını kullanarak sisteme 2 L perfüzat ekleyin. Pulsatil pompayı açın ve perfüzat minimum pH₂ 400 mmHg'ye kadar oksijenlenene ve sıcaklık ~35 °C'ye ulaşana kadar perfüzatın dolaşmasına izin verin (yükleme rezervuarını atlayarak).
   2. Havanın çıkarılması için perfüzatın dolaşmasına ve tüm sistem bileşenlerini doldurmasına izin verin. Kalan hava kabarcıklarını içeren tüplere masaj yaparak çıkarın. Ardından, sıvı çıkışını kısmen tıkayarak ve pompa akış hızını artırarak basıncı artırarak aort portunda sıkışan havayı çıkarın. Basınçtaki bu artış, herhangi bir havayı boşaltma/hava alma borusundan geçmeye zorlayacaktır.
   3. İstenilen sıcaklığa (37 °C, bir sıcaklık probu ile sürekli olarak izlenir) ulaşana kadar perfüzatın dolaşmasına izin verin, doğru iyon konsantrasyonunu (Tablo 1) ve yeterli oksijenasyonu sağlamak için biyokimyasal parametrelerin ilk değerlendirmesini yapın.
      NOT: Çözelti sıcaklığa (37 °C) getirildikten ve uygun şekilde oksijenlendikten sonra iyon ve pH seviyelerini okuyun.

3. Kardiyak greft alımı

1. Kas içi atropin (0.04 mg / kg), telazol (4.4 mg / kg) ve ksilazin (2.2 mg / kg) enjeksiyonu ile hayvanları sakinleştirin.
2. Sakinleştirildikten sonra, hayvanları ameliyathaneye aktarın ve her iki kulağa yerleştirilen bir IV hattı kullanarak venöz erişim elde edin.
3. IV hattından bir bolus Propofol (0.16-0.33 mg / kg) uygulayın ve enjeksiyondan 3 dakika sonra zararlı uyaranları test edin. Herhangi bir refleks yoksa, hayvanı entübe edin ve gerektiğinde sürekli izofluran (% 3 -% 5) inhalasyon ve intravenöz fentanil (5-20 μg / kg / s) yoluyla anesteziyi sürdürün.
4. Entübe edildikten sonra, ön uzuvlardan herhangi birine bir basınç manşeti yerleştirin ve oksijen satürasyonunu izlemek için alt dudağın tepesine bir EKG sensörü bağlayın.
5. Bir tuzlu su damlası başlatın ve kulak IV hattından uygulayın. Hayvanın ventral yönünün üzerine cerrahi bir örtü yerleştirin.
6. Sternotomiye hazırlık olarak intravenöz olarak bir fentanil sitrat bolusu (5 μg / kg) uygulayın.
7. 10 bıçaklı bir neşter (~ 25 cm) ile sternal çentik ve ksifoid arasında dikey bir kesi yapın. İnsizyonu takiben, deri altı yağı ve fasyayı sternuma ulaşana kadar bölmek için bir elektrokoter kullanın.
8. Açığa çıktıktan sonra, sternumun kaudal yönünde künt parmak diseksiyonu kullanarak yapışık perikardı sternumdan ayırın. Bunu yapmak için parmağınızı sternumun dorsal yönüne yerleştirin ve sternum ile iç organlar arasındaki yapışık dokuları ayırın.
9. Sternumun kaudal yönüne bir keski yerleştirin. Keskiye gökyüzüne doğru kuvvet uygularken, keskiyi sternum kemiğinden ilerletmek için bir tokmak kullanın.
10. Medyan sternotomi tamamlandıktan sonra, sternumun tamamen ayrılmasıyla (ksifoidden sternal çentiğe) belirlenir, bir sternal ekartör yerleştirin ve tam maruz kalana kadar açın.
11. Aort ve pulmoner arter görünene kadar perikardları Metzenbaum makasıyla kraniyal olarak kesin.
12. Aort üzerine iki adet çanta ipi dikişi (4-0 Prolene) yerleştirin ve turnike tuzağı ile sabitleyin. Dikişlerin aortun media tabakasından geçmesine ancak lümenden geçmemesine dikkat edin. Yüzeysel dikişler aort kökü kanülünü yerinde tutamaz ve derin dikişler aortun kanamasına neden olur.
13. Kulak IV'ten bir bolus heparin (100 U / kg) uygulayın ve 3 dakika boyunca dolaşmasına izin verin.
14. Çanta ipi dikişleri arasına aorta dik bir 9F aort kökü kanülü yerleştirin ve turnike tuzağını hafifçe sıkarak sabitleyin. Kanülasyon alanı çevresinde sızıntı olmadığından emin olun. Aort kökü kanülünün kardiyopleji çizgisinin, aorttan kan akışına izin vererek havasının alınmasına izin verin.
15. Luer kilit bağlantısına bir torba kardiyoplejik solüsyon bağlayın. Yıkama sırasında 80 mmHg elde etmek için bir basınç torbası kullanarak kardiyopleji torbasına basınç uygulayın. Aort kökü kanülünün ikinci hattına bir peristaltik pompa bağlayın ve doğrudan aorttan 1 L kan almak için kullanın.
16. Bir kan kurtarma cihazı kullanarak kırmızı kan hücrelerini ayırın (kırmızı kan hücreleri santrifüjlenir ve tuzlu su ile yıkanır). İstenilen sıcaklığa ulaştıktan sonra perfüzyon sistemine kırmızı kan hücreleri ekleyin.
17. Yeterli kan toplandıktan sonra, aortu klemplemek için transtorasik bir haç kullanın ve organı yıkamak için kardiyopleji hattını açın.
18. Çapraz klemp ve floş başlangıcından hemen sonra, sol atriyal apendikste 5 cm'lik bir kesi ile ve inferior vena kava'yı tamamen keserek kalbi havalandırın. Organın sıcaklığını düşürmeye yardımcı olmak için bu sırada göğüs boşluğuna buz ekleyin.
19. Başarılı bir havalandırmadan sonra, kafadan gelen sıcak kanın soğutulmuş kalbe ulaşmasını önlemek için superior vena kava'yı şiddetlendirin veya bağlayın.
20. Kalp 1 L kardiyopleji solüsyonu ile yıkandıktan sonra, aort, ana pulmoner arter, superior ve inferior vena-kava ve bilateral pulmoner venler dahil olmak üzere büyük damarları bölün. Bu, kardiyak eksplantı tamamlar. Kalbi boşluktan çıkarın.
    NOT: Grefte bağlı büyük damarların mümkün olduğunca uzunluğunu koruyun. Pulmoner damarları akciğerlere mümkün olduğunca yakın kesin.
21. Organı bir laparotomi süngerine sarın ve buzun üzerine yerleştirin.

4. Greft hazırlama

1. Bir çıkış yolu oluşturmak için aort kemerinin dallarını kesin. Aort kanülünü bu kanaldan geçirin ve bir fermuar ve 4-0 ipek sütür ile sabitleyin (Şekil 2).
2. Sağ ventrikülün arka duvarına bir bipolar pacing teli yerleştirin. Sol atriyuma tek bir giriş yolu oluşturmak için pulmoner venleri kesin.
3. Sol atriyum yolunun çevresinden iki adet çanta ipli 4-0 proline sütür oluşturun. Dikişleri turnike tuzakları ile sabitleyin ve yüklenene kadar çözülmeden bırakın.
4. Sol atriyum ekini basit bir sürekli sütür (4-0 Prolene) kullanarak kapatın. İlk kalp ağırlığını kaydedin.

5. Kardiyak greft canlanması

1. Clamp 3/8 inç boruyu perfüzat akışını durdurmak için aort portundan hemen önce. Kalbi, arka duvarı operatöre bakacak şekilde konumlandırın. Organ odasını kabaca 20° açıyla açın.
   NOT: Greft perfüzyonunun bu pozisyonu, pasif drenajı artırmak için seçilmiştir ve asılı^26'ya kıyasla fonksiyonda önemli bir iyileşme gösteren daha önce yayınlanmış verilerle tutarlıdır.
2. Aort kanülünü aort portundan 90° açıyla yerleştirin ve aort hattını yavaşça açın. Aort kanülünü, içine ilerleyen perfüzat akışıyla havalandırın.
3. Aort kanülündeki açıyı, aort portu ile aynı hizaya gelene ve aort hattına tamamen bağlanana kadar yavaşça azaltın.
4. Tamamen bağlandıktan sonra, sol ventrikül dolgusundan kaynaklanan şişkinliği önlemek için kalbe aralıklı olarak hafifçe masaj yapın. Bu süre zarfında, sol ventrikülü açık sol atriyumdan havalandırın.
5. Aynı zamanda, aort basınçlarını izleyin ve kabul edilebilir aralıkta (30 - 40 mmHg) tutun.
6. Veri toplamayı başlatın ve 333 uL/dk hızında adenozin damlamasını başlatın
   NOT: Adenozin (2 mg / mL), mevcut klinik perfüzyon koşullarını taklit etmek için perfüzyon protokolüne eklenir. Bununla birlikte, ilişkili vazodilatasyonun istenmeyen organ ödemini şiddetlendirebileceğini belirtmek önemlidir 30,31,32.
7. Pacing kablolarını pacing box'a bağlayın ve yedek pacing olarak 60 bpm'ye ayarlayın.
8. Fibrilasyon varsa, 30 J'lik kürekler kullanarak kalbi defibrilasyon yapın. Ritmik kasılmalar elde edene kadar gerektiği kadar şok verin.
9. Organize bir ritim mevcut olduğunda (tempolu veya içsel), manuel havalandırmayı durdurun ve EKG kablolarını kanca iğneleri kullanarak doğrudan kalbin üzerine yerleştirin.
10. Aort basınç sensöründen görüntülenen dalga formu sinüs dalgasını taklit edene kadar Windkessel torbasındaki vidaları sıkın. Daha önce açıklandığı gibi 6 saat boyunca Langendorff konfigürasyonunda perfuse kalbi³³.

6. Kardiyak greft yüklemesi

1. Dik açılı kanülü organ odasının atriyal portuna bağlayın. Bağlandıktan sonra, kanülü kelepçeleyin ve oksijenatör ile yükleme rezervuarı arasındaki hatta Hoffman kelepçesini serbest bırakarak sıvının yükleme rezervuarına girmesine izin verin.
2. Basınç 15 - 20 mmHg'ye ulaşana kadar yükleme haznesini doldurun. Hem aort hem de atriyal basıncı korumak için pompanın çıkışını artırın.
3. Dik açılı metal ucun yarısını, uç uzantıya bakacak şekilde sol atriyuma yerleştirin. Bu yerleşim, Mitral Kapak yetkinliğini en tutarlı şekilde destekler.
4. Sol ventrikül basınç kaydı için basınç sensörünü sol ventrikülün içine yerleştirin. Kanül üzerindeki kelepçeyi serbest bırakın ve sol kulakçığın dolmasına izin verin.
5. Havası alındıktan sonra, sol atriyumun açıklığını tamamen kapatmak için önceden yerleştirilmiş dikişleri ve turnike tuzaklarını kullanın. Sıvı sızıntısını en aza indirmek için kanülü ve tuzakları gerektiği gibi ayarlayın.
6. Kanülü sol atriyuma sabitledikten sonra, oksijenatörden WB'ye giden hattı klempleyerek aorta retrograd perfüzyonu tamamen durdurun.
7. Adenozin damlasını WB'ye giden hattan yükleme rezervuarı ile atriyal port arasındaki hatta taşıyın.

7. Perfüzyonun sonu

1. Deney süresince (10 saat) her 30 dakikada bir biyokimyasal okumaları, kalp atış hızını, aort / atriyal akışı ve basınçları kaydedin. Giriş ölçümü için atriyal hattan ve çıkış ölçümü için doğrudan pulmoner arterden biyokimyasal okumalar elde edin.
2. Perfüzyonun sonunda, veri toplamayı durdurun, kalbi çıkarın ve atın.
3. Sistemin sabitlenmemiş parçalarını büyük bir lavaboya mobilize edin, sökün, durulayın ve bol su ile temizleyin.
4. Bileşenlerde kan kalıntısı görünmediğinde, sistemi yeniden monte edin. Organ odasından sisteme büyük miktarlarda su ve su ile dolaşmak için yaklaşık 100 mL sıvı alkali deterjan ekleyin.
5. Deterjan suyla iyice karıştırıldıktan sonra, tüm rezervuarların deterjan solüsyonuyla dolu olmasını sağlamak için sistem hatlarını sıkıştırın.
6. Oksijenatörü sistemin geri kalanından ayırın ve tüm sabunu çıkarmak için bir kez daha suyla durulayın.
7. Sabun tamamen çıkarıldıktan sonra, sıvı girişinden mümkün olan en yüksek oranda hava üfleyerek oksijenatörü kurutun.

Results

4 Yorkshire domuzundan (30 - 35 kg) elde edilen kalpler, 4 saatlik sürekli yüklemeden önce 6 saat boyunca Langendorff NMP aracılığıyla hasat edildi ve korundu. Bu deneysel koşul, ortalama klinik koruma süresi (5.1 ± 0.7 saat) olduğu için ^{seçilmiştir34}. Fazladan 4 saatlik sürekli yüklemenin (toplam 10 saat ex vivo süre) eklenmesiyle, perfüzyon süresi ile miyokard fonksiyon düşüşü arasında açık bir korelasyon olduğu için bir dereceye kadar kalp yetmezliği bekleniyordu³⁵. Bu nedenle, bu, greft değerlendirmesi için fonksiyonel metriklerin önemini ve bunların yaşayabilir ve başarısız kalpleri ayırt etme yeteneklerini öne çıkarma fırsatı sağladı. Bu kapasitede, Langendorff bazlı ölçümlerin çoğu, vasküler direnç (CVR, Şekil 2C), oksijen alım hızı (OUR, Şekil 2D), laktat birikimi (Şekil 2E), glikoz tüketimi (Şekil 2F) ve potasyum birikimi (Şekil 2G) ile kardiyak greftler arasında canlılık açısından fark edilebilir bir fark olmadığını göstermiştir. Benzer şekilde, greftlerin aldığı ağırlıkta da bir fark görülmemiştir (Şekil 2H). Bununla birlikte, 2 saatlik yükleme süresinden sonra başarısız greftler için kalp atış hızında sabit bir düşüş görülmüştür (Şekil 2A), eğrinin altındaki alan 3 saatlik perfüzyona kadar istatistiksel olarak farklı olmuştur (Şekil 2B). Ek olarak, Şekil 3'te yer alan yüklemeye bağlı metrikler, yükleme süresinin 30 dakikası kadar erken bir zamanda kardiyak fonksiyon kaybı olduğunu ve kasılma ölçüsünün (dP/dt_maks) fonksiyon kaybını gösteren ilk metrik olduğunu göstermiştir (Şekil 3C). Kalp atış hızına benzer şekilde, 2 saatlik Yüklü perfüzyondan sonra sol ventrikül nabız basıncında (Şekil 3A) sabit bir düşüş gözlendi, greftlerin nabız basıncı (Şekil 3B) ve gevşeme (dP / dt_min, Şekil 3D) arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılıklar görüldü 1.5 saatlik perfüzyondan sonra.

Şekil 1: Perfüzyon Sistemi Kurulumu. (A) Perfüzyon kurulumu. Siyah çizgiler, her iki perfüzyon modalitesi sırasında perfüzat akışını gösterir. Mavi kesikli çizgi, yalnızca Langendorff perfüzyonu sırasında perfüzat akışını gösterir ve turuncu çizgiler, yük perfüzyonu sırasında perfüzat akışını gösterir. (B) Aort (düz çizgi) ve atriyal (kesikli çizgi) basınç sensörlerinin konumu. Atriyal basınç sensörü uzamsal olarak atriyumun altına yerleştirildiğinden, uygun LA basınçlandırması için yükseklik farkı dikkate alınmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Geleneksel değerlendirme metrikleri. Metrikler, Langendorff perfüzyonu sırasında edinilmeleri mümkünse geleneksel olarak belirtilir. (A) Kalp atış hızı, sol intraventriküler basınç sensörü kullanılarak elde edilen basınç dalgalarından hesaplandı. Bununla birlikte, bu metrik, Langendorff sırasında da mevcut olan EKG izlerinden kolayca hesaplanabildiğinden, geleneksel bir metrik olarak kabul edilir. Düz çizgi ortancadır ve gölgeli bölge çeyrekler arası aralıktır (IQR). (B) Her 30 dakikalık perfüzyon süresi için kalp atış hızı verilerinin eğrisi (AUC) altındaki alan. (C) Greftlerin vasküler direnci (CVR). (D) Oksijen alım oranı (BİZİM). (E) Laktat birikimi. (F) Glikoz tüketimi. (G) Potasyum birikimi. (H) Ödem için bir vekil olarak kilo alımı yüzdesi. Tüm veriler medyan ± çeyrekler arası aralık (IQR, n = 4) olarak ifade edilir. Tekrarlanan ölçümler, iki yönlü ANOVA ve Tukey-Kramer HSD standart en küçük kareler ortalamalarında post-hoc analiz. * = p <0.01 olur. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Geleneksel olmayan değerlendirme metrikleri. Metrikler, edinimleri yalnızca yüklü perfüzyon sırasında mümkün olduğunda geleneksel olmayan olarak belirtilir. (A) Zaman içinde çizilen Sol Ventrikül (LV) nabız basıncı. Düz çizgi medyandır ve gölgeli bölge IQR'dir. (B) Her 30 dakikalık perfüzyon süresi için AG nabız basıncının eğrisi (AUC) altındaki alan. (C) Kardiyak kasılma EAA'sı, her 30 dakikalık perfüzyon için LV nabız basıncının maksimum türevinden elde edildi. (D) 30 dakikalık perfüzyon süresi boyunca LV nabız basıncının minimum türevinden kardiyak gevşeme EAA elde edildi. Tüm veriler medyan ± çeyrekler arası aralık (IQR, n = 4) olarak ifade edilir. Tekrarlanan ölçümler, iki yönlü ANOVA ve Tukey-Kramer HSD standart en küçük kareler ortalamalarında post-hoc analiz. * = p <0.01, ** = p <0.05, *** = p < 0.001, **** = p <0.0001. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

İyon	Konsantrasyon (mmol/L)
Na+	135-145
K +	3.5-6.0
Ca +2	1.0-1.3
Cl -	96-106

Tablo 1: Perfüzattaki kabul edilebilir iyon konsantrasyonları aralığı.

Ek Şekil 1: Perfüzyon sistemi kurulumu. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.

Discussion

Normothermic makine perfüzyonu, yetişkin kalplerin donör havuzunu genişleterek kardiyak transplantasyon alanını büyük ölçüde etkileyen organ koruma ve değerlendirme için güçlü bir yöntemdir³⁶. Bu genişleme, daha önce nakil için uygun olmadığı düşünülen küçük bir kalp havuzunu şu anda kullanma yeteneğinin bir sonucudur. Normomik makine perfüzyonu, kardiyak greftleri atım durumunda koruyarak hem fonksiyonel hem de metabolik değerlendirme fırsatı sunar. Bununla birlikte, potansiyeline rağmen, NMP'nin mevcut uygulaması, marjinal organların sınırlı bir alt kümesiyle sınırlı kalmaktadır (yani, 55 yaşın < donörlerden 30 dakikalık < sıcak iskemi süresi ile dolaşım ölümünden sonra bağışlanan organlar ve komorbidite yok). Bu sınırlama, daha geniş bir marjinal kalp yelpazesinin güvenilir bir şekilde değerlendirilmesini engelleyen doğru ve kesin değerlendirme tekniklerinin eksikliğinden kaynaklanmaktadır.

NMP sırasında sol ventrikül yüklemesi, yükleme sırasında elde edilen hemodinamik parametrelerin transplantasyon sonrası sonuçlarla yüksek oranda ilişkili olabilmesi nedeniyle umut verici bir değerlendirme tekniği olarak ortaya çıkmıştır 15,16,18. Gerçekte, NMP sırasında kardiyak yüklemenin bir değerlendirme tekniği olarak dahil edilmesi, genişletilmiş kriter organlarının değerlendirilmesini ve olası kullanımını kolaylaştırabilir ve donör havuzunu daha da genişletebilir. Muazzam potansiyel etkiye rağmen, yükleme yetenekleri şu anda klinik NMP sistemlerinde^{mevcut değildir 37}. Yükleme yeteneklerinin yerleşik NMP sistemlerine dahil edilmesini basitleştirmek ve standartlaştırmak için bu protokol, büyük kalp perfüzyonunda nadiren kullanılan bir yaklaşım olan pasif sol atriyum (LA) basınçlandırmasının (yani yerçekimine bağlı basınçlandırma) fizibilitesini göstermektedir. Bu basınçlandırma yöntemi, ikincil pompalara olan ihtiyacı ortadan kaldırarak kardiyak yüklemenin uygulanmasını önemli ölçüde basitleştirir. Bununla birlikte, yerçekimi LA basıncının ana belirleyicisi olduğundan, yükleme rezervuarının ve beraberindeki basınç sensörünün (atriyal basınç sensörü) uzamsal yerleşiminin bilinmesi, başarılı kardiyak yükleme için kritik öneme sahiptir. LA'nın hem aşırı hem de yetersiz basınçlandırılması, optimal olmayan yükleme koşullarına yol açtığından ve farklı mekanizmalar yoluyla greft yetmezliğine yol açabileceğinden, yükseklik kaynaklı basınç farklarını hesaba katmak için çok dikkatli olunmalıdır.

LA'yı anormal derecede yüksek basınçlara maruz bırakmak, kardiyak dolum basınçlarının yükselmesine (yani, sol ventrikülün tamamen gevşemesinden önce mitral kapak açılması) neden olur, bu da kardiyak greft hasarına ve kötü prognoza neden olduğu bilinen bir fenomendir³⁸. Ek olarak ve daha az belirgin olan yüksek basınçlar, LA'yı fizyolojik olmayan gerilmeye maruz bırakarak anormal mekano-modülasyona ve atriyal natriüretik peptitlerin (ANP'ler) salgılanmasında potansiyel bir artışa yol ^açar39. Hem mekano-modülasyon hem de ANP'ler atriyal fibrilasyonun bilinen nedenleridir^40,41. Öte yandan, fizyolojik olarak düşük sol atriyal basınçlar, diyastol sırasında sol ventrikülün yetersiz doldurulmasına ve bu da kalp debisinin azalmasına neden olabilir. Bu protokol pasif art yük kullandığından (yani, sol ventrikülden antegrad perfüzyona koroner kan akışının tamamen bağımlı olması nedeniyle yükleme sırasında aorta retrograd perfüzyon olmaması), azalmış kardiyak debi, miyokard perfüzyonunun azalmasına ve göreceli iskemiye neden olabilir. LA'nın aşırı/düşük basınçlandırılması yükleme işlemi sırasında da meydana gelebilir, bu da yükleme rezervuarının önceden doldurulmasını ve yükleme kanülünün etrafındaki atriyumu kapatmadan önce basıncının dikkatli bir şekilde doğrulanmasını kritik hale getirir. Yanlış atriyal basınçlandırma, tekniğe bağlı greft yaralanmasının en olası kaynağıdır. Aynı zamanda, en iyi performans gösteren diziyi ve yükleme kanülünün ideal boyutunu belirlemek için çok sayıda yineleme gerçekleştirilerek, doğru bir şekilde yürütülmesi en zor bölümdü.

Protokolün başarısı ve alaka düzeyi için özellikle önemli olan bir diğer unsur, in vivo dolaşımda görülen Windkessel etkisini taklit eden pasif bir art yükün kullanılmasıdır. Fizyolojik koşullar altında, Windkessel etkisi, büyük merkezi arterlerin, özellikle aortun, sistol sırasında bir rezervuar ve diyastol sırasında bir kanal görevi görme yeteneğini ifade eder. Sistol sırasında, aortun elastik duvarları kan hacmindeki⁴² bir artışa uyum sağlamak için genişler. Bu depolanan kan daha sonra arter duvarlarının elastik geri tepmesinin yardımıyla diyastol sırasında yavaş yavaş salınır. Bu mekanizma, kan akışının zamansal değişkenliğini azaltır ve bir şekilde sürekli organ perfüzyonu sağlar⁴³. Bu özellikle kalp için önemlidir, çünkü⁴³ diğer organların aksine, miyokard perfüzyonu neredeyse sadece diyastol⁴⁴ sırasında meydana gelir. Bu nedenle, Windkessel etkisinin ex vivo perfüzyon sistemlerine dahil edilmesi, hem retrograd hem de yüklü perfüzyon modlarında faydalı olan daha fizyolojik bir koroner perfüzyon kaynağı sağlar. Ayrıca, bu sistemin değerlendirme amacıyla yüklü perfüzyona uygulanması, diğerleri tarafından gösterildiği gibi, transplantasyon sonrası sonuçlarla daha güçlü bir şekilde ilişkili olan Windkessel bazlı art yük ile perfüze edilen greftlerin kardiyak performansı ile öngörücü yetenekleri artırıyor gibi görünmektedir¹⁸. Bu kurulumdaki Windkessel etkisi, bildirilen diğer Windkessel aparatlarından ^18,19,20 nispeten daha basit bir sistem olan vidalı bir yay (Ek Şekil 1) ile bağlanan iki akrilik plaka arasına yerleştirilmiş modifiye edilmiş bir IV torba kullanılarak elde edilir. Ayrıca, yükleme yayını sıkma veya gevşetme yeteneği, geri tepme basıncı üzerinde muazzam bir kontrol sağlayarak deneysel ayarların ince ayarını kolaylaştırdı.

Sistemimizi kullanarak, perfüzyon yöntemi Langendorff ve yüklü mod arasında kolayca geçiş yapabilir. Yüklü mod, greftlerin sol ventrikülünden fonksiyonel verilerin elde edilmesini sağladı (yani, sol ventrikül nabız basıncı, kasılma, gevşeme, Şekil 3). Bu fonksiyonel veriler, ex vivo perfüzyon sistemlerinde kardiyak greft değerlendirmesi için klinik standart olan laktat (Şekil 2B) dahil olmak üzere biyokimyasal eğilimlerde (Şekil 2) belirgin olmayan greft canlılığında belirgin bir fark ortaya çıkardı¹⁰. Ayrıca, bu protokolde açıklandığı gibi Yüklü modda perfüzyon, kardiyak debiyi (CO = kalp atış hızı * strok hacmi) ölçme olasılığını mümkün kılarak, ek ve daha geleneksel bir kardiyak fonksiyon metriği^{sağlar 45,46}. Mevcut kurulumdan elde edilmesi daha zor değişken olan inme hacmi, atriyal ve aort akışı ile birlikte diyastol sonu ve sistolik sonu hacimleri hesaplamak için kullanılabilen koroner akışın ölçülmesiyle elde edilebilir. Benzer şekilde, ekokardiyogram ölçümleri veya basınç-hacim döngüleri ile strok hacmi elde edilebilir. Bu kurulumun yalnızca kalbin sol tarafını yükleyebildiğini ve bunun da sol ventrikülün işlevsel verileriyle sonuçlandığını vurgulamak önemlidir. Bu yöntem sağ ventrikül fonksiyonu hakkında bilgi sağlamaz. Bu muhtemelen mevcut protokolün en büyük sınırlamasıdır, özellikle sağ ventrikül disfonksiyonu, transplantasyonda sol ventrikül disfonksiyonundan daha sık görülen bir durumdur⁴⁷. Bununla birlikte, sağ ventrikül disfonksiyonunun transplantasyondan birkaç hafta sonra düzeldiği ve belki de önemini azalttığı bildirilmektedir⁴⁷.

Özellikle, bu el yazmasının sonuçlarında sunulan dört greft, aynı şekilde 6 saat boyunca Langendorff kullanılarak temin edildi ve perfüze edildi. Bu deneysel koşul, normotermik makine perfüze greftlerin ortalama koruma süresi 6 saat olarak seçildi ve fazladan 4 saatlik sürekli yüklemenin (toplam 10 saat ex vivo süre) eklenmesinin bir dereceye kadar greft başarısızlığı ile sonuçlanması bekleniyordu. Bu beklenen başarısızlık, işlevsel metriklerin gerekliliğini vurgulama fırsatı sağladı ve Langendorff tabanlı metriklerle karşılaştırıldığında değerlendirme yeteneklerini gösterdi. Gerçekten de, bu makaledeki sonuçlar, pasif LA basınçlandırma ve pasif art yük yüklemesi yoluyla elde edilen bazı fonksiyonel parametrelerin, daha uzun koruma süreleri ile DBD kardiyak greftlerinin canlılık farklılıklarını ortaya çıkarma yeteneğini göstermektedir. Burada gösterilmemiş olsa da, bu değerlendirme etkinliğinin, bilinen diğer yaralanmalar ve / veya fonksiyonel eksiklikler (yani, DCD, eski donörler, komorbiditeler) ile greftlerin canlılığını belirlemek için tekrarlanabileceğini varsaymak mantıklıdır, ancak bu greftler içindeki fonksiyonel özellikleri ve farklılıkları belirlemek için daha fazla araştırma gereklidir. Benzer şekilde, fonksiyonel metriklerin nakledilebilir ve nakledilemez kardiyak greftlerin yanı sıra diğer olası canlılık indeksleri kaynakları ile nasıl ilişkili olduğunu belirlemek için daha fazla çalışmaya ihtiyaç vardır. Örneğin, aort ve atriyal yükleme basınçları arasındaki fark, bu basınç okumaları arasındaki fark, kardiyojenik şokun⁴⁸ eksikliğini veya varlığını gösterebileceğinden, güvenilir bir canlılık indeksi olabilir.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
4 Musluk	Smiths Medikal
4-0 Prolene sütürler	Etikon	8711
5-0 Sütür	İnce Bilimsel Aletler	18020-50
Aort Bağlantısı	VentriFLO Inc		Özel Yapılmış
Aort kökü kanülü	Medtronic Inc & nbsp;	10012
Sığır Serumu Albümin	Sigma	A7906
Kalsiyum Klorür	Sigma	C7902
Hücre Koruyucu;	Medtronic Inc	ATLG
Cell Saver kartuşları	Medtronic Inc	ATLS00
Dextran	Sigma	31389
EKG epikardiyal uçlar	VentriFLO Inc		Özel Yapım
Ekipman standı ve braketleri	VentriFLO Inc		Özel Yapılmış
Harici Hız Sabitleyici	Medtronic Inc	5392
Falcon Yüksek Berraklık 50mL konik tüpler	Fisher Scientific	14-432-22
Akış Probları	TranSonic Sistemleri inc	1828
Heparin sodyum Enjeksiyonu	Medplus	G-0409-2720-0409-2721
İçi boş fiber oksijenatör ve Venöz  Resevior	Medtronic Inc	BBP241	Afinity Pixie, 1L
HTP 1500  Isı Terapi Pompası	HTP	6826619
İnsülin	Humulin R		MGH Eczane
Iworx Veri Toplama Sistemi	Iworx	IX-RA-834
Krebs-Henseleit Tampon	Sigma	K3753
Lökosit Filtresi	Hematetik	SB1E
Organ Odası	VentriFLO Inc & nbsp;		Özel Yapılmış
Pacing Telleri Biopolar	Medtronic Inc & nbsp;	6495
Penisilin-Streptomisin	ThermoFisher Bilimsel	15140122
Basınç Trandüserleri	Iworx	BP100
Pulsatil Pompa	VentriFLO Inc	2100-0270
PVC Boru & nbsp;	Medtronic Inc
Dik Açılı Metal Uçlu Kanül 20F	Medtronic Inc	67318
Sodyum Bikarobonate	Sigma	5761
Standart PHD ULTRA CP Şırınga Pompası	Harvard Aparatus	88-3015
Turnike kiti 7 inç ve nbsp;	Medtronic Inc	79006
Transonik Akış kutusu	TranSonic Sistem A.Ş.	T402
Venöz Resevior	Medtronic Inc	CB841	Affinity Fusion, 4L
WIndKessel Çanta	VentriFLO Inc & nbsp;		Özel Yapılmış
Y adaptörü	Medtronic Inc & nbsp;	10005