Bu protokol, öncelikli bir yaklaşım izlenerek karaciğer segment VII'nin laparoskopik anatomik rezeksiyonu ve karaciğer parankimal transeksiyonunu içerir. Bu teknik anatomik varyasyonlardan etkilenmez.
Yöntem makalesi
Laparoskopik Anatomik Karaciğer Segment VII Rezeksiyonu ile Karaciğer Parankimal Transeksiyonu Öncelikli Bir Yaklaşım İzlenerek
Bu makalede
Özet
Özet
Laparoskopik karaciğer rezeksiyonu prosedürleri, karaciğer kenarının erken lokal rezeksiyonu ve yüzeyel lezyonlardan yarı hepatektomiye ve hatta kompleks karaciğer segment rezeksiyonuna kadar değişen cerrahi teknikleri de içeren hızla gelişmiştir. Karaciğerin VII. segmenti, subfrenik boşluğun tabanında bulunur, bu da erişimi zorlaştırır ve uzun ve zorlu bir rezeksiyon prosedürüne neden olur. Bu karaciğer segmenti rezeksiyonu, prosedür boyunca yüksek miktarda kan kaybını içerir. Hepatik porta anatomisinden kaynaklanan kanamayı azaltmak için merkezimizde sağ karaciğer toplardamarı tarafından yönlendirilen bir cerrahi teknik kullanılmaktadır. Bu teknik, hepatik pedikülün dorsal dalının karaciğer segmenti VII'yi innerve etmek için sağ hepatik veni geçmesi gibi anatomik varyasyonlardan etkilenmez. Burada, portal venin anatomik varyasyonları ile karaciğerin segment VII'sinin anatomik rezeksiyonu için klinik uygulama için önerilebilecek bir yöntem ve yaklaşım sunuyoruz.
Giriş
Hepatosellüler karsinom (HCC) dünya çapında en yaygın kanserler arasında yer almaktadır1. 2022'de Çin, 367.700 yeni karaciğer kanseri vakası bildirdi ve hastalığı ülkede en sık teşhis edilen dördüncü kanser olarak işaretledi2. Bu yüksek insidans oranı, Çin'in sağlık sistemi üzerinde önemli bir baskı oluşturuyor ve önemli bir halk sağlığı sorunu oluşturuyor. Anatomik hepatektomi genellikle tümör taşıyan portal ven havzasını tamamen çıkarabilir ve postoperatif karaciğer yetmezliğini önlemek için karaciğer parankiminin korunmasını sağlar3. Bu nedenle, anatomik karaciğer segmentektomisi, HCC4'ü tedavi etmek için ana cerrahi yöntemlerden biri haline gelmiştir. Laparoskopik karaciğer rezeksiyonu, minimal travması, düşük komplikasyon insidansı, hızlı postoperatif iyileşme ve tümörleri açık cerrahi ile aynı derecede çıkarabilmesi nedeniyle yaygın olarak kullanılmaktadır 5,6. HCC tedavisinde laparoskopik karaciğer rezeksiyonunun güvenliği ve etkinliği dünya çapında yaygın olarak kabul edilmektedir 7,8. Bununla birlikte, laparoskopik karaciğer segment VII rezeksiyon cerrahisinin, karaciğer segment VII maruziyeti, manipülasyonu ve diseksiyonunun yanı sıra karaciğer pedikülü9'a yaklaşma dahil olmak üzere çeşitli zorlukları vardır. Karaciğer segment VII rezeksiyonu için operatif alan subfrenik boşluğun tabanında yer alır ve laparoskopik görüntüleme sırtüstü pozisyonda10 tıkanmaya yatkındır. Bu nedenle, hepatik parankimal diseksiyon sırasında sınırlı görünürlük ve kısıtlı manevra alanı, kontrol edilemeyen intraoperatif kanamaya neden olabilir. Ek olarak, karaciğerin aşırı manipülasyonu ve sıkışması, onkolojik yönetim için kritik olan "dokunmama ilkesini" tehlikeye atar ve böylece tümör hücresinin yayılma riskini artırır11. Bu nedenle, laparoskopik anatomik karaciğer segmentektomisi, karaciğer segment VII9'un rezeksiyonu için zorluklar sunar. Ayrıca, karaciğer segmentleri VII ve VIII'i ayıran düzlemintanımlanması zordur 12. Karaciğer diseksiyonundaki en önemli zorluklardan biri doğru anatomik düzlemin belirlenmesidir. Dikkat edilmesi gereken iki önemli nokta vardır. İlk olarak, karaciğer segment VIII'deki hepatik pedikülün dorsal dalı, genellikle sağ hepatik venin karaciğerin VII. segmentini sağladığı alan boyunca dallanır. İkincisi, segment VII ve VIII arasındaki iskemik sınır, tümör alanını yeterince kapsamayabilir veya yeterli sınırlar sağlayamayabilir. Sonuç olarak, şu anda segment VII'deki hepatik pedikülü yalnızca diseke ederek segment VII ve VIII arasında net bir sınır oluşturmak mümkün değildir.
Merkezimiz yılların verdiği tecrübe sonucunda karaciğer parankimi öncelikli yöntemini uygulamaya koymuş, karaciğer parankimi diseksiyonunu karaciğer pedikül kopukluğu yerine önceliklendirmiştir13. Bu ameliyatlar yapılırken, karaciğer parankimi aralıklı olarak ayrıldığı için tüm karaciğer kan akışı bloke edilir, üstelik cerrahi kapsamı genişletmeden. Yapılan tek değişiklik, cerrahi işlemlerin sırasına göre yapılır, bu da gelen hepatik kan akışını engellemeyi kolaylaştırır ve hiler diseksiyondan kanama olasılığını azaltır. Karaciğer parankimi öncelikli yöntemi, anatomik karaciğer rezeksiyonu cerrahisinin ilerletilmesi ve kullanılması için avantajlı olan hepatik pedikülün dorsal dalının sağ hepatik veni geçmesiyle karaciğer segment VII innervasyonları gibi anatomik varyasyonlardan etkilenmez.
Bu çalışmada, Eylül 2022'de hastanemize başvuran ve bir haftadır karaciğer kitlesi olan 54 yaşında bir erkek hasta sunulmuştur. Hastanın anamnezinde hepatit B. Abdominal kontrastlı bilgisayarlı tomografide karaciğer segment VII'de heterojen tutulumlu kitle saptandı (boyut: 28 mm × 25 mm × 23 mm) (Şekil 1). Bu hastada ölçülen alfa-fetoprotein değeri 559.6 ng/mL idi. Child-Pugh skoru karaciğer fonksiyon derecesi A'yı gösterdi ve İndosiyanin Yeşili (ICG) klerens oranı R15% 6.2 (% <10) idi. Kanser, BCLC algoritmasına göre evre A, CNLC algoritmasına göre evre Ia olarak sınıflandırıldı. Ayrıca, 3D rekonstrüksiyon, karaciğer pedikülünün VIII segmentinin dorsal dalının sağ hepatik veni geçtiğini ve karaciğerin segment VII alanını beslediğini ortaya çıkardı. İskemik çizgiyi ortaya çıkarmak için segment VII karaciğer pedikülüne ulaşmak için geleneksel tercihli diseksiyon yaklaşımı kullanılırsa veya floresan boyama kullanılırsa, rezeksiyon aralığı tüm segment VII alanını tam olarak kapsamaz. Bu nedenle, segment VII'nin anatomik rezeksiyonu için karaciğer parankimi öncelikli yaklaşımını benimsedik ve böylece rezeksiyon aralığındaki bu spesifik varyasyonun neden olduğu hatalardan kaçındık.
Bu ameliyat, özel portal ven varyasyonları içeren tüm VII segment rezeksiyonları için geçerlidir.
Protokol
Bu çalışmada açıklanan tüm yöntemler Guangdong İl Geleneksel Çin Tıbbı Hastanesi Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (Etik Onay No: ZE2024-226-01). Cerrahi endikasyonlar ve kontrendikasyonlar CSCO primer karaciğer kanseri tanı ve tedavi kılavuzlarına dayanıyordu.
1. Dahil etme/hariç tutma kriterleri
- Dahil edilme kriterleri:
- Kitlenin karaciğerin VII. segmentinde bulunduğunu doğrulayın ve bunu birincil veya ikincil kötü huylu tümör veya iyi huylu karaciğer hastalığı olarak tanımlayın.
- Planlanan cerrahi prosedürün, parankim öncelikli yöntemi kullanılarak karaciğerin VII. segmentinin rezeksiyonu olduğunu doğrulayın.
- Ameliyat öncesi Child-Pugh derecesinin A olduğundan emin olun.
- Gelecekteki karaciğer kalıntısının (FLR) standart karaciğer hacminin (SLV) %40'ından fazlasını temsil edip etmediğini kontrol edin.
- Hariç tutma kriterleri:
- Tümörlerin portalı veya hepatik venleri istila ettiği durumları hariç tutun.
- Tümörün intrahepatik veya uzak metastazı olan vakaları hariç tutun.
- Anestezi uygulanmasını ve cerrahi girişim toleransını engelleyen hayati organ patolojisi olan hastaları dışlayın.
2. Ameliyat öncesi hazırlık
- Laparoskopik görüntüleme sistemlerinin, pnömoperitoneum görüntülerinin ve ultrason neşterlerinin kullanılabilirliğini sağlayın.
- Anestezi uygulamasından önce hastanın ameliyat öncesi bağırsak hazırlığı ve ameliyat öncesi risk değerlendirmesinden geçtiğinden emin olun. Aspirin kullanan hastalarda ameliyattan önce aspirin kesilmelidir.
- Ameliyattan 30 dakika önce intravenöz olarak antibiyotik uygulayın. Sefuroksim sodyumu (1.5 g) 100 mL% 0.9 sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltin.
- Genel anestezi altında trakeal entübasyon yapın. Bir arteriyel kateter ve bir merkezi venöz kateter yerleştirin. Merkezi venöz basıncın 2-3 mmHg14 olduğundan emin olun.
- Cerrahi pozisyon: Hastayı sırtüstü bölünmüş bacak pozisyonuna getirin. Sağ beli 15° kaldırın ve baş cerrahın hastanın bacaklarının arasında durduğundan emin olun (Şekil 2).
3. Cerrahi
- Hazırlık aşaması
- İşlemden önce cerrahın ellerini yıkadığından emin olun. Ameliyat bölgesinde cildi dezenfekte edin, 15 cm'yi iki kez% 5 iyotla ve% 75 alkolle üç kez uzatın.
- Steril havluları meme başı çizgisine, sol orta klaviküler çizgiye, sağ orta aksiller çizgiye ve iki taraflı ön superior iliak omurgalara cerrahi alanı açığa çıkaracak şekilde yerleştirin.
- Trokar yerleştirme
- Göbek deliğinin sağında laparoskopik delik olarak 2 cm'lik bir kesi yapın (Şekil 3).
- Bir pnömoperitoneum oluşturmak için Veress yöntemini izleyerek bir pnömoperitoneum iğnesi yerleştirin. Pnömoperitoneum basıncını 12-14 mmHg11'de tutun (Şekil 4).
- Kaburga kenarından sağ köprücük kemiğinin orta çizgisinin 4 cm altına 12 mm'lik bir Trokar yerleştirin. Kaburga kenarının 4 cm altında sağ ön aksiller çizgiye 5 mm'lik bir trokar yerleştirin. Daha sonra, 5 mm ve 10 mm Trokarları sternumun orta hattının önüne ve ksifoid işleminin alt kenarından 2 cm uzağa yerleştirin (Şekil 5).
- Ameliyat masasının açısını, hastanın başı ayaklarından daha yüksekte (15-20°), sağda yüksekte ve solda alçakta (15-20°) olacak şekilde ayarlayın (Şekil 6).
NOT: Bu açı, bağırsak sisteminin bir tarafa eğilmesine neden olur, bu da hepatik hilum bölgesinin daha iyi görüntülenmesine ve karaciğerin sola döndürülmesine yardımcı olur.
- Sağ karaciğeri diseke edin ve sağ hepatik veni askıya alın.
- Karın boşluğunun rutin eksplorasyonundan sonra bir ultrason bıçağı kullanarak inferior vena kava ve üçüncü hepatik portalın önünde peritonu kesin ve inceleyin.
- İnferior vena kava'yı ayak tarafından baş tarafına doğru takip edin. Kalın sağ posterior inferior hepatik ven ve kısa hepatik venleri ortaya çıkarın. Sağ posterior inferior hepatik veni bağlamak için dikişler (# 3) kullanın ve ardından ultrasonik bir bıçak kullanarak kesin. Kısa karaciğer damarlarını bağlamak için vasküler klipsler kullanın ve posterior hepatik tünelleri serbest bırakın (Şekil 7).
NOT: Bu, inferior vena kavanın ön interstisyel boşluğunun ve inferior vena kavaya bitişik interstisyel boşluğun yeterli şekilde açığa çıkmasına izin verir. - Karaciğerin sağ üçgen bağını ve koroner bağını, yeterli pozlama yapan bir asistanla bir ultrason bıçağı kullanarak ayırın, böylece sağ karaciğeri tamamen serbest bırakın.
- Makuuchi ligamentini bir ultrason bıçağı kullanarak ayırın (Şekil 8). Sağ karaciğerin kökünü ve inferior vena kava'yı ortaya çıkarmak için bir asistan yardımıyla sağ karaciğeri sol karın bölgesine doğru çekin.
- Sağ hepatik veni, hepatik ven girintisi ve inferior vena kavanın ön boşluğu boyunca künt olarak ayırın ve sağ hepatik venin kökünü sonraki karaciğer parankim diseksiyonu için belirteç olarak vasküler bir tanımlama kayışı ile askıya alın (Şekil 9).
- Karaciğer bölümü
- Hepatik parankimi ultrasonik bir bıçak kullanarak karaciğerin çıplak alanı boyunca inceleyin ve sağ hepatik venin ana gövdesini bulun.
- Sağ hepatik veni incelemek için bir ultrason bıçağı kullanarak künt ve keskin bir ayırma kombinasyonu kullanın.
- Sağ hepatik venin ana gövdesinin önündeki hepatik pedikülün segment VIII kopmuş dorsal dalını bulun, bağlayın ve bağlantısını kesin (Şekil 10). Ana sağ hepatik venin arkasındaki segment VII karaciğer pedikülünü bulun ve onu kelepçelemek için home-o-lock kullanın ve ultrasonik bir bıçak veya makas kullanarak bağlantısını kesin (Şekil 11).
- Karaciğer diseksiyon seviyesini belirlemek için karaciğer parankimini sağ hepatik ven boyunca ayak tarafından yana doğru kesin, sağ hepatik venin kökü baş tarafında belirteç olarak ve alt vena kava arka tarafta belirteç olarak kullanın.
- Tüm süreç boyunca sağ hepatik ven boyunca sağ hepatik ven boyunca karaciğer segmenti içindeki sağ hepatik venin ana gövdesini ortaya çıkarın (Şekil 12). Anestezi ekibi, merkezi venöz basıncı azaltmalı ve venöz dolgunun neden olduğu yüzey elek deliği kanamasını en aza indirmelidir.
- Küçük elek deliği kanaması için bipolar elektrokoagülasyon kullanın; Büyük elek delikleri genellikle kanamayı durdurmak için dikiş gerektirir.
- Karaciğer parankimini segment VII ve segment VIII arasında segmentlere ayırırken, sağ hepatik venden geriye doğru akan segment VIII'in dorsal dalını korumaya dikkat edin.
- Segment VIII'in dorsal dalından geri akan hepatik venin sağ tarafındaki karaciğeri inceleyin. Ayrıca, sağ karaciğer damarına geri akan hepatik damar dallarını tek tek kesin.
- Sağ karaciğer damarını ana gövdeden köke kadar tamamen açığa çıkarın ve karaciğerin VII. segmentini tamamen çıkarmak için sağ karaciğer damarının sağ tarafında, damarın ana gövdesi ve düzlem olarak inferior vena kava ile karaciğer parankimini kesin.
- Örneği çıkarın.
- Cerrahi numuneyi numune torbasına koyun. Duruma bağlı olarak, manşon A'nın kesisini uzatın ve numuneyi çıkarın (Şekil 13).
- Hepatektomi bölgesine bir karın dren ve Winslow foramenine bir tane yerleştirin.
- Tüm trokar kesilerini katman katman dikin.
- Ameliyat sonrası bakım.
- Ameliyattan sonra hasta tamamen uyanana kadar yaklaşık 1 saat anestezi derlenme odasında yatmasını sağlayın.
- Bu süre zarfında hastanın oksijenlenmesini sağlamak için oksijen beslemesini izleyin.
- Hasta tamamen uyandığında hastayı ameliyathaneden servise geri getirin.
- Takip
- Hastaya 1 ay sonra hastaneye dönmesini, kan testleri ve gelişmiş BT incelemeleri için her 3-6 ayda bir takip edilmesini söyleyin.
Sonuçlar
Bu temsili olguda, 54 yaşında bir erkek hastada karaciğer segment VII'nin anatomik rezeksiyonu için karaciğer parankimi öncelikli yaklaşımı başarıyla takip edildi. Toplam ameliyat süresi 110 dakika olup, tahmini intraoperatif kan kaybı 100 mL idi. Hasta ameliyat sonrası yedinci günde başarılı bir şekilde iyileşti ve kanama, safra kaçağı, subfrenik enfeksiyon, sağ göğüste düşme veya karaciğer yetmezliği gibi herhangi bir ameliyat sonrası komplikasyon gelişmeden taburcu edildi (Tablo 1). Patolojik sonuçlar HCC ve postoperatif BT'nin tümörün tam rezeksiyonunu önerdiğini gösterdi (Şekil 14).
Ocak 2019'dan Nisan 2023'e kadar 27 hasta karaciğer parankimi öncelikli laparoskopik anatomik karaciğer segment VII rezeksiyonları ile başarılı bir şekilde tedavi edildi ve ameliyatların hiçbiri açık cerrahiye dönüştürülmedi. Hastaların yaş ortalaması 56.8 ± 13.0 yıl idi. Ortalama tümör çapı 3.24 ± 1.47 cm, ortalama ameliyat süresi 74.5 ± 49.7 dk idi. Ameliyat sırasında karşılaşılan ortalama kan kaybı 260.9 ± 391.8 mL idi. Ameliyat sırasında hiçbir hastaya kan transfüzyonu gerekmedi. Drenaj tüpünün çıkarılma süresi 7.7 ± 1.9 gün, postoperatif hastanede kalış süresi 8.6 ± 2.1 gün idi. Postoperatif patolojik incelemelerde 1 olguda hepatosellüler adenom, 1 olguda kolanjiokarsinom ve 25 olguda HCC saptandı. Tüm hastalar başarılı bir şekilde taburcu edildi ve iki hastada cerrahi sonrası sağ plevral efüzyon gelişti ve bu gelişme torasik ponksiyon drenajı ile tedavi edildi (Tablo 2).
Hiçbir hastada biliyer fistül, subfrenik enfeksiyon veya karaciğer yetmezliği gibi ciddi komplikasyonlar görülmedi. Ameliyat sonrası 22 hastaya Transarteriyel kemoembolizasyon (TACE) adjuvan tedavisi uygulandı ve rutin polikliniklerde laboratuvar ve görüntüleme incelemeleri yapıldı. Karaciğer fonksiyonunun ameliyat sonrası yeniden incelenmesi, alanin transaminaz (ALT), alkalen fosfataz, serum bilirubin ve plazma albümini gibi göstergelerin hızla iyileştiğini ve ameliyattan sonraki beşinci günde normale döndüğünü ortaya koydu. Operasyon sırasında can kaybı yaşanmadı. Takip süresi 1 ila 44 ay arasında değişmekte olup, medyan 13 aydı. İki hastada postoperatif tümör nüksü görüldü. Tüm hastalar için ayrıntılı veriler Tablo 3'te gösterilmektedir. Bu işlem çalışmaya dahil edilen 27 hastanın tamamının cerrahi tedavisi için kullanıldı. Öncelikli hepatik pedikül yaklaşımı15 ile geleneksel laparoskopik VII anatomik karaciğer segment rezeksiyonu ile karşılaştırıldığında, bu prosedür intraoperatif kanamayı, postoperatif hastanede kalış süresini veya komplikasyon insidansını artırmadan cerrahi süreyi önemli ölçüde azaltır (Tablo 4).
Şekil 1: Abdominal kontrastlı bilgisayarlı tomografide karaciğer segment VII'de heterojen tutulumlu kitle saptandı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Cerrahi pozisyon. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Laparoskopik İnsizyon. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Pnömoperitoneum basıncı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Resim 5: TROCAR pozisyonu. (A) Muayene portu, karnın sağ tarafında, göbek deliğinden 2 cm uzakta bulunur. (B) Baş cerrahın giriş noktası, kaburga kenarından sağ klavikula orta hattının 4 cm altında ve kaburga kenarından sağ ön aksiller çizginin 4 cm altında bulunur. (C) Yardımcı cerrahi delikler, sternumun orta hattında, ksifoid sürecin alt sınırından 2 cm uzakta ve ksifoid işlemin alt sınırından 8 cm uzakta anterior olarak yerleştirildi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: Baş 15-20° yükseltilmiş olarak ameliyat masası konumu. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Serbest retrohepatik tünelin üçüncü hepatik portalının anatomisi. IVC: inferior vena kava, RAG: sağ adrenal bez, s-HV: kısa hepatik ven. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: Makuuchi ligamentinin maruz kalması ve kopması. IVC: İnferior vena kava, s-HV: kısa hepatik ven. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 9: Sağ hepatik venin (RHV) süspansiyonu. IVC: İnferior vena kava. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 10: Segment VIII'in hepatik pedikülünün dorsal dalı, segment VII'de sağ hepatik ven innervasyonunu kapsar. Karaciğerin VIII. segmentinin hepatik pedikülünün dorsal dalı, sağ hepatik venin (RHV) karaciğerin VII. segmentini innerve ettiği alanı kapsar. P8d: segment VIII portal venin dorsal dalı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 11: Segment VII'nin hepatik pedikülünün maruziyeti. Segment VII'nin hepatik pedikülü, sağ hepatik venin (RHV) ana gövdesinin arkasında açığa çıktı. P7: segment VII portal ven. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 12: Ana gövdenin ve sağ hepatik venin (RHV) çeşitli dallarının maruz kalması. IVC: inferior vena kava, V7: segment VII'nin hepatik damarı, V8d: segment VIII hepatik venin dorsal dalı, RHV: sağ hepatik ven, P8d: segment VIII portal venin dorsal dalı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 13: Rezeke edilmiş örnek. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 14: Ameliyat sonrası bilgisayarlı tomografi taramaları. BT taramaları, anatomik karaciğer segment VII rezeksiyonlarından sonra tümör kalıntısı olmayan değişiklikler gösterdi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Yaş (yıl) | 54 |
| Tümör çapı (cm) | 2.8 |
| Ameliyat süresi (dk) | 110 |
| İntraoperatif kan kaybı (mL) | 100 |
| Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi (gün) | 7 |
| Ameliyat sonrası komplikasyonlar (Evet/Hayır): | |
| kanama | Hayır |
| safra kaçağı | Hayır |
| subfrenik enfeksiyon | Hayır |
| Sağ göğsün düşmesi | Hayır |
| karaciğer yetmezliği | Hayır |
Tablo 1: Hastanın genel özellikleri ve ameliyat sonrası detayları.
| Parametre | Veri |
| Yaş (yıl, M±SD) | 56,8±13,0 |
| Ameliyat sonrası patolojik tanı: | |
| hepatosellüler karsinom | 25 |
| kolanjiokarsinom | 1 |
| hepatosellüler adenom | 1 |
| Tümör çapı (cm, M±SD) | 3.24±1.47 |
| Ameliyat süresi (min, M±SD) | 74,5±49,7 |
| Kanama (mL, M±SD) | 260,9±391,8 |
| Kan nakil oranı (%) | 0 |
| Kateter çıkarılması (gün, M±SD) | 7.7±1.9 |
| Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi (gün, M±SD) | 8.6±2.1 |
| Ameliyat sonrası komplikasyonlar: | |
| kanama | 0 |
| safra kaçağı | 0 |
| subfrenik enfeksiyon | 0 |
| Sağ göğsün düşmesi | 2 |
| karaciğer yetmezliği | 0 |
Tablo 2: Çalışma popülasyonunun temel özellikleri.
| Operasyon Tarihi | Ameliyat süresi (dk) | Kanama (mL) | Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi (gün) | Ameliyat sonrası beşinci günde toplam bilirubin düzeyleri (umol/L) | Patolojik tanı |
| 2019.01.16 | 164 | 50 | 7 | 9.1 | Hepatosellüler adenom |
| 2019.04.29 | 270 | 200 | 9 | 22.2 | Hepatosellüler karsinom |
| 2019.06.13 | 240 | 50 | 8 | 16.3 | Hepatosellüler karsinom |
| 2019.07.12 | 90 | 200 | 10 | 20.1 | Hepatosellüler karsinom |
| 2019.09.17 | 172 | 350 | 7 | 24.4 | Hepatosellüler karsinom |
| 2020.08.28 | 157 | 30 | 5 | 21.3 | Hepatosellüler karsinom |
| 2021.03.15 | 82 | 5 | 7 | 11.3 | Hepatosellüler karsinom |
| 2021.04.08 | 255 | 800 | 11 | 14.2 | Hepatosellüler karsinom |
| 2021.05.15 | 180 | 30 | 6 | 15.1 | Hepatosellüler karsinom |
| 2021.07.29 | 158 | 100 | 13 | 20.4 | Hepatosellüler karsinom |
| 2021.08.31 | 165 | 100 | 8 | 26.8 | Hepatosellüler karsinom |
| 2021.12.03 | 161 | 10 | 7 | 14.5 | Hepatosellüler karsinom |
| 2021.12.17 | 180 | 50 | 7 | 15.5 | Hepatosellüler karsinom |
| 2021.12.29 | 195 | 50 | 9 | 11.1 | Hepatosellüler karsinom |
| 2022.02.15 | 104 | 50 | 6 | 7.5 | Hepatosellüler karsinom |
| 2022.02.25 | 200 | 50 | 10 | 23.8 | Hepatosellüler karsinom |
| 2022.02.25 | 205 | 300 | 11 | 9.9 | Hepatosellüler karsinom |
| 2022.03.03 | 180 | 1600 | 8 | 32.3 | Kolanjiokarsinom |
| 2022.05.05 | 193 | 20 | 13 | 13.4 | Hepatosellüler karsinom |
| 2022.06.27 | 127 | 100 | 12 | 13.9 | Hepatosellüler karsinom |
| 2022.08.29 | 215 | 100 | 9 | 17.7 | Hepatosellüler karsinom |
| 2022.08.31 | 168 | 1000 | 8 | 16.2 | Hepatosellüler karsinom |
| 2022.09.01 | 245 | 100 | 9 | 13.6 | Hepatosellüler karsinom |
| 2022.09.30 | 110 | 100 | 10 | 37.7 | Hepatosellüler karsinom |
| 2022.10.13 | 151 | 100 | 8 | 12.4 | Hepatosellüler karsinom |
| 2022.11.29 | 230 | 500 | 8 | 13.4 | Hepatosellüler karsinom |
| 2023.04.13 | 115 | 1000 | 7 | 13.4 | Hepatosellüler karsinom |
Tablo 3: Tüm hastalar için ayrıntılı veriler.
| Yenilikçi cerrahi yaklaşım | Geleneksel cerrahi yaklaşım | |
| Vaka sayısı (n) | 27 | 24 |
| Ortalama yaş (yıl) | 56.8 | 52.2 |
| Ortalama tümör çapı (cm) | 3.24 | 3.4 |
| Ortalama ameliyat süresi (dk) | 74.5 | 216.5 |
| Ortalama kan kaybı (mL) | 260.9 | 320 |
| Ameliyat sonrası ana komplikasyon (%) | 7.40% | 16.70% |
Tablo 4: Geleneksel laparoskopik VII anatomik karaciğer segment rezeksiyonu ile öncelikli hepatik pedikül yaklaşımı arasındaki verilerin karşılaştırılması.
Tartışma
Anatomik karaciğer rezeksiyonunda cerrahi bölümün belirlenmesi çok önemlidir. Geleneksel anatomik karaciğer rezeksiyon teknikleri, esas olarak karaciğer yüzeyindeki iskemik çizgiyi görüntülemek için hedef karaciğer pedikülünün bloke edilmesine dayanır. Bununla birlikte, karaciğer segmentleri arasındaki düzensiz sınırlar ve intrahepatik kan damarlarındaki varyasyonlar nedeniyle, ameliyat sırasında karaciğer rezeksiyonunun seviyesi ve kapsamı genellikle doğru değildir16. Son yıllarda, birçok bilim adamı anatomik karaciğer rezeksiyonu ameliyatlarına indosiyanin yeşili floresan teknolojisini uygulamıştır15. Bununla birlikte, karaciğerin segment VIII'deki hepatik pedikülün dorsal dalının sağ hepatik venin segment VII'yi innerve ettiği alanı geçtiği durumlarda, laparoskopik ultrason kılavuzluğunda portal ven ponksiyonu daha zordur ve indosiyanin yeşili, intrahepatik iletişim dallarından kolayca yayılır ve değerlendirmeyi etkiler17. Araştırmacılar, öncelikli bir teknik olarak karaciğer parankimal transeksiyonu kullanarak laparoskopik karaciğer segmentektomisini araştırmaya kararlıdırlar18. Hepatik ven diseksiyon teknikleri ve stratejileri, yazarın hepatik parankim boyunca tercih edilen yolu incelemesiyle gösterildiği gibi, erken laparoskopik anatomik karaciğer rezeksiyonu ameliyatlarındaki zengin deneyime dayalı olarak rafine edilmiştir19,20.
Karaciğer parankiminde öncelikli olan anatomik karaciğer segment VII rezeksiyonları, hedef karaciğer pedikülünün iskemik çizgisinde önceden bloke edilmediğinden, karaciğer diseksiyon düzlemini belirlemek için karaciğerin doğal anatomik işaretlerinin ve karaciğer parankimindeki derin hepatik venlerin kullanılmasını gerektirir. Bu işlemde, ameliyat sırasında, karaciğer etrafındaki bağlar sırayla kesildi ve ikinci hepatik hilus, üst ve alt hepatik vena kava ve sağ hepatik venin kökünü ortaya çıkarmak için diseke edildi. Sağ karaciğer ve sağ böbrek üstü bezi yapışıklıklarını ayırırken, böbrek üstü bezi yapışıklıkları sıkı ise, böbrek üstü bezinin hasar görmesi durumunda hemostaz nispeten zor olduğu için karaciğer kapsülünün bir kısmı ultrason bıçağı ile çıkarıldı. Karaciğer yara kanaması bipolar elektrokoagülasyon ile durdurulurken, adrenal kanama kan damarlarının sürekli dikilmesi ile durduruldu. Ayrıca, sağ karaciğer toplardamarının kökünü kılavuz olarak diseke edip askıya aldık ve karaciğerin çıplak bölgesine yerleştirdik veya ameliyat sırasında sağ karaciğer toplardamarının seyrini ultrason ile işaretledik, karaciğer parankimini keserek açtık, sağ karaciğer toplardamarının ana gövdesini aradık, sağ karaciğer damar dalının diseksiyonuna öncelik verdik, ve kopmuş karaciğer bölgesindeki sağ hepatik veni tam olarak ortaya çıkarmak için sağ hepatik ven dalının yönünü takip etti. Anatomik rezeksiyon gereksinimlerini karşılamak için, ana sağ hepatik venin altındaki segment VII hepatik pedikül açığa çıkarıldı ve bağlandı. Aynı zamanda, ana sağ hepatik venin önündeki varyant VIII dorsal segment açığa çıkarıldı ve sağ hepatik venin innerve dalını geçecek şekilde bağlandı.
Karaciğer parankimi öncelikli laparoskopik karaciğer segment VII rezeksiyonu "kolay öncelikli" bir yöntem benimser. Bu prosedür, sağ hepatik ven ve dallarının maruziyetine öncelik verir, enine kesiti ortaya çıkarmak için göreceli boşluğu genişletir, segment VII karaciğer pedikülünün maruziyetini kolaylaştırır, yetersiz maruziyet altında Glisson pedikülünün anatomik olarak ayrılmasından kaynaklanan yaralanma ve kanama riskini azaltır ve karaciğer pedikül varyasyonu nedeniyle karaciğer transeksiyonu seviyesinin belirlenmesindeki zorluk sorununu çözer, tümör alanını tamamen kaplar ve yeterli marjlar sağlar. Buna karşılık, karaciğer parankimine öncelikli laparoskopik karaciğer segment VII rezeksiyonu, anatomik kılavuzluk olarak sağ hepatik veni takip eder, normal ve önemli kan damarlarını mümkün olduğunca korur ve tümörü tamamen çıkarır, lezyonun tamamen çıkarılmasını sağlarken önemli kan damarlarına zarar vermekten kaçınır ve fonksiyonel bir karaciğerin korunmasını en üst düzeye çıkarır21.
Ancak, bu çalışmanın bazı sınırlılıkları vardır. İlk olarak, teknik, operatörden sağ hepatik veni incelemek için yüksek düzeyde cerrahi beceri gerektirir. Bu, operatörün laparoskopik hepatektomi konusunda yeterli deneyime sahip olmasını gerektirir. Ayrıca, venöz dolumun neden olduğu yüzey elek kanamasını en aza indirmek için hepatik venin intraoperatif diseksiyonu düşük bir merkezi venöz basınçta yapılmalıdır. Bu, eğitimli anestezi ekipleriyle yakın işbirliği gerektirir.
Hepatik segment VII, laparoskopik anatomik karaciğer segmentektomisi ile rezeke edilmesi zor bir alandır ve önemli kanama riski yüksektir ve laparoskopik anatomik karaciğer segmentektomisi açık cerrahiye dönüşüm oranı yüksektir. Çalışmamızda yeni bir karaciğer parankimi transeksiyonu öncelikli yöntem geliştirilmiştir. Karaciğer parankimi kesilmeden önce diseke edildi ve tam karaciğer kan akımının kesilmesi durumunda bağlantısı kesildi. Ameliyatın kapsamını artırmadan veya karaciğer fonksiyonunu optimize etmeden, bu prosedür karaciğere kan akışını önlemede yer alan süreçleri kolaylaştırır. Bu nedenle, bu çalışma anatomik hepatektominin gelişimi ve uygulaması için yeni kanıtlar sunmaktadır.
Açıklamalar
Açıklanacak herhangi bir finansal çıkar çatışması yoktur.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| laparoskopik görüntüleme sistemleri | KARL STORZ ENDOSKOPI (SHANGHAI) LTD. | TC201,26003BA,N90X0666 | |
| Laparoskopik kavisli kesme zımba kartuşu | Reach Surgical (Beijing), Inc. | ENDO SRC 4525R | |
| Laparoskopik kavisli kesme zımba | Reach Surgical (Beijing), Inc. | ENDO SRC | |
| Yumuşak doku eksizyonu ve hemostazi için ultrasonik cerrahi ekipman | Reach Surgical (Beijing), Inc. | CH14PD |
Kaynaklar
- Vogel, A., Meyer, T., Sapisochin, G., Salem, R., Saborowski, A. Hepatocellular carcinoma. Lancet. 400 (10360), 1345-1362 (2022).
- Han, B., et al. Cancer incidence and mortality in China, 2022. J Natl Cancer Cent. 4 (1), 47-53 (2022).
- Yoshida, H., et al. Current status of laparoscopic hepatectomy. J Nippon Med Sch. 86 (4), 201-206 (2019).
- Biertho, L., Waage, A., Gagner, M. Hépatectomies sous laparoscopie [Laparoscopic hepatectomy. Ann Chir. 127 (3), 164-170 (2002).
- Cai, X. Laparoscopic liver resection: The current status and the future. Hepatobiliary Surg Nutr. 7 (2), 98-104 (2018).
- Buell, J. F., et al. The international position on laparoscopic liver surgery: the Louisville statement. Ann Surg. 250 (5), 825-830 (2009).
- Wakabayashi, G., et al. Recommendations for laparoscopic liver resection: a report from the second international consensus conference held in MoriokaQ. Ann Surg. 261 (4), 619-629 (2015).
- Anselmo, A., Sensi, B., Bacchiocchi, G., Siragusa, L., Tisone, G. All the routes for laparoscopic liver segment viii resection: a comprehensive review of surgical techniques. Front Oncol. 1 (12), 864867(2022).
- Ishizawa, T., Gumbs, A. A., Kokudo, N., Gayet, B. Laparoscopic segmentectomy of the liver: from segment I to VIII. Ann Surg. 6 (6), 959-964 (2012).
- Morise, Z. Laparoscopic liver resection for posterosuperior tumors using caudal approach and postural changes: A new technical approach. World J Gastroenterol. 22 (47), 10267-10274 (2016).
- Cao, J., et al. Totally laparoscopic anatomic s7 segmentectomy using in situ split along the right intersectoral and intersegmental planes. Surg Endosc. 35 (1), 174-181 (2021).
- Shindoh, J., Mise, Y., Satou, S., Sugawara, Y., Kokudo, N. The intersegmental plane of the liver is not always flat--tricks for anatomical liver resection. Ann Surg. 251, 917-922 (2010).
- Zheng, Z., et al. Laparoscopic central hepatectomy using a parenchymal-first approach: How we do it. Surg Endosc. 36 (11), 8630-8638 (2022).
- Lin, C. X., et al. Optimal central venous pressure during partial hepatectomy for hepatocellular carcinoma. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 12, 520-524 (2013).
- Sun, H., Yang, H., Xu, H. A commentary on "Laparoscopic anatomical versus non-anatomical hepatectomy in the treatment of hepatocellular carcinoma: a randomized controlled trial.". Int J Surg. 104, 106783(2022).
- Otsuka, Y., et al. Gas embolism in laparoscopic hepatectomy: what is the optimal pneumoperitoneal pressure for laparoscopic major hepatectomy. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 20, 137-140 (2013).
- Marino, M. V., Builes Ramirez, S., Gomez Ruiz, M. The application of Indocyanine Green (ICG) staining technique during robotic-assisted right hepatectomy: with video. J Gastrointest Surg. 23 (11), 2312-2313 (2019).
- Liu, Q., et al. Liver parenchyma transection-first approach for laparoscopic left hemihepatectomy: A propensity score matching analysis. World J Surg. 45 (2), 615-623 (2021).
- Jiang, Z., et al. A novel method of ultrasound-guided positive staining using indocyanine green fluorescence in laparoscopic anatomical liver resection of segments VII and VIII. Front Oncol. 13, 1138068(2023).
- Kawabata, Y., Hayashi, H., Yano, S., Tajima, Y. Liver parenchyma transection-first approach in hemihepatectomy with en bloc caudate lobectomy for hilar cholangiocarcinoma: A safe technique to secure favorable surgical outcomes. J Surg Oncol. 115 (8), 963-970 (2017).
- You, N., Wu, K., Li, J., Zheng, L. Laparoscopic liver resection of segment 8 via a hepatic parenchymal transection-first approach guided by the middle hepatic vein. BMC Gastroenterol. 22 (1), 224(2022).
Yeniden basım ve izinler
