Yöntem makalesi

Cerrahide Robotik: Modüler Robotik Platform Tahrikli Gastrik Kama Rezeksiyonu

DOI:

10.3791/66826

⸱

7 Şubat 2025

 ,  ,  ,  , 
1Department of Visceral and General Surgery, Ruhr-University Bochum, St. Josef-Hospital, 2Division of Surgical Robotics, Medtronic

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Robotik yardımlı cerrahi son yıllarda oldukça popüler hale geldi. Burada, modüler bir robotik cihaz kullanılarak robotik yardımlı gastrik kama rezeksiyonunun gösterilmesi de dahil olmak üzere üst gastrointestinal prosedürler için standart bakım sunulmaktadır.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Robotik yardımlı cerrahi, ilk robotik platformun piyasaya sürülmesinden bu yana giderek daha popüler hale geldi. Son zamanlarda, Avrupa'da insan içi kullanım için modüler bir robotik sistem onaylandı. Bu yeni robotik sistem için olası uygulamalar araştırılmakta ve standartlaştırılmış yaklaşımlar geliştirilmektedir. Bunun yerine, gastrik wedge rezeksiyonu ve bu yeni sistemi kullanarak üst gastrointestinal prosedürler için standardize edilmiş kurulum burada sunulmaktadır. Bu güvenli ve uygulanabilir robotik prosedür, mide tümörü olan 69 yaşındaki bir hastada gösterilmiştir. Ameliyatın tüm aşamaları ayrıntılı ve tekrarlanabilir bir şekilde anlatılır. Makale ayrıca trokar konumlandırma, kol ayarlamaları ve gerekli cerrahi aletleri de detaylandırıyor. Yerleştirme süresi 13 dakika, konsol süresi ise 115 dakika sürdü. Hasta 4 gün sonra sorunsuz bir seyir izledikten sonra taburcu edildi. Sunulan yöntem, fundoplikasyonlar veya hiatoplastiler gibi diğer cerrahi amaçlar için de uygundur ve hem genellenebilirlik hem de tekrarlanabilirlik sağlar.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Robot yardımlı cerrahi (RAS), iyileşme sürelerinin kısalması, hastanede kalış süresinin kısalması ve komplikasyon riskinin azalması gibi potansiyel avantajlarla ilişkili gelişmiş bir minimal invaziv tekniktir. Goh ve ark.1'e göre, cerrahlar daha iyi görselleştirme, ergonomi ve el becerisinden yararlanır.

Son zamanlarda, çok beklenen modüler bir robotik cihaz, iç organ cerrahisi alanında Avrupa'da insan içi kullanım için onaylandı2. Ürologlar tarafından daha önce 3,4,5'te kapsamlı deneyim toplanmıştır. Bununla birlikte, bu yeni cihazla cerrahi deneyim azdır, ancak hızla artmaktadır 6,7,8,9,10,11,12,13,14. Sistem, endoskop ve cerrahi aletler için dört kol arabası, bir sistem kulesi ve bir cerrah konsolu2'den oluşur. Trokar pozisyonları ve kol arabalarının ayarlanması cerrahi yaklaşımın başarısı için son derece önemlidir. Yanlış pozisyonlar robotik kollarla çatışmalara ve teknik olarak çalışamazlığa neden olabilir. Bu kurguyu, mide, safra kesesi, karaciğer, pankreas veya dalak gibi çok sayıda ameliyatı ve organı içeren üst gastrointestinal cerrahi için standart bir yöntem olarak geliştirdik. Bu nedenle, cerrahi yaklaşımın, özellikle erişilmesi zor olan anatomik bölgelerde çok çeşitli gereksinimleri kapsaması gerekir. Platformun yeniliği nedeniyle, daha önce üst gastrointestinal cerrahi için neredeyse hiç yaklaşım tanımlanmamıştır. Diğer yazarlar bariatrik prosedürler üzerine yoğunlaşmıştır12. Bu kurulumlar, özel anatomik talepleri olan az sayıda obez hasta için tasarlanmıştır12,15. Salem et. Hastanın karmaşık bir şekilde konumlandırılmasını gerektiren miyotomiler için kol arabalarının alternatif lokalizasyonlarını kullanın16. Sunulan yöntem çok çeşitli amaçlar ve hastalar için kullanılabilir ve uygulanması kolaydır. Diğer robotik platformlar için kurulumlar aktarılamaz17.

Şimdi bizim cerrahi yöntemimizi ve üst gastrointestinal sistem kanaması ile başvuran 69 yaşında bir erkek hastayı anlatıyoruz. BT taramaları ve endoskopi dahil olmak üzere tanısal önlemler, daha büyük eğrilikte lokalize bir mide tümörünü ortaya çıkardı. 7 cm x 5 cm x 5 cm boyutlarındaydı. Leiomyom'dan şüphelenilen bir doku örneğinin histolojik incelemesi ve BT taramaları metastatik yayılma belirtisi göstermedi. Hasta daha önce majör cerrahi geçirmedi, yeterli fiziksel uygunluğa sahip sunuldu ve bu nedenle minimal invaziv cerrahi için kalifiye oldu. Lezyonun cerrahi rezeksiyonu endike oldu ve 12 Ocak 2024'te Almanya'daki Ruhr Üniversitesi Üniversite Hastanesi, St. Josef Hastanesi'nde yapıldı.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Cerrahi yöntemde sunulan tüm adımlar, Almanya'daki Bochum Ruhr Üniversitesi'nin etik komitesinin yönergelerini takip eder. Çalışma yerel etik kurul tarafından onaylanmıştır (No.23-7872-BR). Verilerin ve video materyalinin sunumu için hastadan bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Hasta konumlandırma ve cerrahi ayar

  1. Hasta konumlandırma
    1. Hastayı sırtüstü pozisyonda, anti-Trendelenburg 30° ve hafifçe sağa (10-15°) yatırın.
    2. Ameliyat masasını ayarlayarak bacakları yarmayın ve karnı yerden >70 cm yüksekliğe yerleştirin.
    3. Robotik kolları, hastanın her iki yanında iki kol arabası bulunan bir "kelebek" kurulumunda düzenleyin (Şekil 1).
  2. Kutanöz insizyonlar ve mini laparotomi
    1. Swab ve antiseptikler kullanarak cildi dezenfekte edin ve kendinden yapışkanlı steril örtüler yerleştirin.
    2. Bir neşter ve makas kullanarak cildi (1-2 cm) ve fasyayı supraumbilikal olarak kesin.
    3. İlk robotik trokarı (11 mm) kesiden itin. Bir CO2 insüflatörüne bağlayın.
    4. Şişiriciyi 12 mm Hg'lik bir basınca ayarlayın. Tercih edilen basınca ulaşılana kadar bekleyin ve ekranı kontrol edin.
    5. Ek kesiler (1 cm) yapın ve karın duvarını diğer trokarlarla birlikte döndürerek ve sabit basınç uygulayarak delin.
  3. Trokarların konumlandırılması
    NOT: En uygun konumlar Şekil 2'de gösterilmiştir.
    1. Cerrahın sol el trokarını sağ üst karın bölgesine (genişlik 8 mm) yerleştirin.
    2. Üçüncü trokarı (cerrahın sağ eli, genişlik 11 mm) sol üst karın bölgesine ve 4. kol için son robotik trokarı (genişlik 8 mm) sol üst karın bölgesine lateral olarak yerleştirin.
    3. Tüm robotik trokarlar arasında en az 9 cm'lik bir mesafe olduğundan emin olun.
    4. Endoskop ile sağ port arasına daha kaudal bir seviyede ek bir laparoskopik trokar yerleştirin. Kurulum için Şekil 2'ye bakın.
  4. Robotik kolların ayarlanması
    1. Kısa bir laparoskopik eksplorasyondan ve bir kavrama aletiyle bir gazlı bez sürüntüsünün yerleştirilmesinden sonra, robotik kolları trokarlara bağlayın.
    2. Kol arabası 1'i (sol taraf, kraniyal, cerrah sağ el) -30° eğim açısına ve 40° yerleştirme açısına ayarlayın.
    3. Kol arabası 2'yi (sol taraf, caudal, 4. kol) 0° eğim açısına ve 110° yanaşma açısına ayarlayın.
    4. Kol arabasını 3 (sağ taraf, kaudal, cerrah sol el) 0° eğim açısına ve 290° yerleştirme açısına hizalayın.
    5. Kol arabası 4'ü (sağ taraf, kraniyal, endoskop kolu) -30° eğim açısına ve 330° yerleştirme açısına ayarlayın.
      NOT: Optimum kurulumu sağlamak için her zaman kol arabalarının ekranlarını kontrol edin.
  5. Aletlerin yerleştirilmesi
    1. Kamerayı kol arabasına 4 yerleştirin ve etikette belirtilen düz bir optik (0°) kullanın.
    2. Cerrahın sol elini bipolar kavrayıcı, cerrahın sağ elini monopolar kavisli makas ve 4. kolu cadiere kavrayıcı ile donatın.
    3. Tüm aletleri kesinlikle görsel kontrol altında yerleştirin. Bipolar enerjiyi 50 watt'a ayarlayın (standart kurulum).
    4. Ayrıca, elektrocerrahi jeneratörünün kontrollerini ayarlayarak monopolar enerjiyi kesme için 30 watt (harman kesimi) ve pıhtılaşma için 30 watt (yerine getirme) olarak ayarlayın.

2. Cerrahi prosedür

  1. Gastrokolik ligamanın insizyonu
    1. İşlemin robotik kısmının başlangıcında, 4. kol ile mideyi kavrayın ve kaldırın ve bipolar kavrayıcı ve monopolar makasları bir damar mühürleme cihazı ile birlikte kullanarak gastrokolik ligamenti kesin.
  2. Kısa mide damarlarının diseksiyonu
    1. Sızdırmazlık cihazını, başucu asistanı tarafından manuel olarak yönetilen ek trokar aracılığıyla yerleştirin.
    2. Aletin kontrollerini kullanarak pıhtılaşmadan sonra gastroepiploik ligamenti tümörün 3 cm altından 3 cm yukarısına kadar kesin.
    3. Tüm kısa mide damarlarını pıhtılaştırmak ve incelemek için sızdırmazlık cihazını kullanın. Ek pıhtılaşma için bipolar kavrayıcıyı kullanın.
  3. Tümörün zımbalanması
    1. Tümörü normal mide dokusuna kıyasla şekli ve yüzeysel görünümü ile tanımlayın. Laparoskopik bir zımba (30 mm ve 45 mm kartuşlar) kullanarak tümörü rezeke edin.
    2. Mümkün olduğunca fazla mide dokusunu korumak için sadece küçük adımlar atın ve dokuyu sıkıca çekin. Sonuç, midenin korpus ve fundusunun lateral kama rezeksiyonudur. Çıkarma işleminden sonra, numuneyi geçici olarak karaciğere yerleştirin.
  4. Zımba hattının büyütülmesi
    1. Anestezi uzmanlarından lezyonun altındaki mide tüpünü manuel olarak değiştirmelerini isteyin. Tüp midede görsel olarak lokalize edilebilir.
    2. Zımba hattını tek düğüm artırın. Emilebilir dikişler kullanın. Fazla dikişleri laparoskopik olarak kesin ve dikişlere sabitlenmiş iğneleri çıkarın.
  5. Numunenin çıkarılması ve ameliyatın sona ermesi.
    1. Robotik kol arabalarının bağlantısını kesin ve çıkarın.
    2. Laparoskopik olarak silikon bir dren yerleştirin, lezyonun yanına yerleştirin ve bir dikişle cilde sabitleyin.
    3. Endoskop pozisyonunda mini bir laparotomi yoluyla bir geri alma torbası kullanarak tümörü çıkarın.
    4. Son olarak fasyayı emilebilir dikişlerle, yaraları ise emilmeyen dikişlerle kapatın. Yaraları alçı kullanarak düzeltin.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yerleştirme süresi 13 dakika, konsol süresi ise 115 dakika sürdü. Tümör çıkarıldı ve yaralar 15 dakika sonra kapatıldı. İntraoperatif komplikasyon veya robotik arıza olmadı ve neredeyse hiç kan kaybı olmadı. Hasta ameliyat sonrası 3 saat derlenme odasında izlendi. Hastanedeki sonraki kurs olaysız geçti. Ameliyat sonrası kanama veya zımbalama hattında yetersizlik belirtisi yoktu. Bu nedenle dren 2 gün sonra çıkarıldı. Kan kaybı ve enfeksiyöz parametreleri tarayan 3 kan testi yapıldı. Minimal invaziv/robotik yaklaşıma bağl...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yöntem, üst gastrointestinal amaçlar için uyarlanmıştır. Karın boşluğunun düşük bölgelerine ulaşılamaz ve farklı trokar ve kol arabası pozisyonları gerektirir. Kritik bir adım, birbirinden en az 9 cm'lik yeterli bir mesafeye yerleştirilmesi gereken trokarların yerleştirilmesidir. Aksi takdirde robotik kolların birbiriyle çelişen hareketleri meydana gelebilir. Bununla birlikte, trokarlar kemikli yapılara çok yakın yerleştirilmemelidir. Kolların çatışmaları bazen kenetlenme açılarında ve e...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Prof. Orlin Belyaev ve Dr. Tim Fahlbusch, Medtronic'in danışmanlarıdır.

Albert Tafelmeier Medtronic için çalışıyor.

Diğer yazarlar herhangi bir çıkar çatışması beyan etmezler.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarlar, hemşireler Daniela Salber, UIrike Butz, Claudia Hagemann ve Beate Gatner-Pytlasinski'den oluşan robotik ekibimizin devam eden desteğini minnetle takdir ediyor. Prof. A. Tannapfel ve Ruhr Üniversitesi Patoloji Enstitüsü, Bochum, Almanya histolojik rakamları sağladı. Ayrıca, video düzenleme konusundaki yetenekli desteği için Sayın Kiril Belyaev'e teşekkür ederiz.

İş finanse edilmedi.

Araştırma, kurumsal yönergelere ve Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak gerçekleştirilmiştir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Kolay Flo P.J. Dahlhausen, Kö ln, Almanya12 mm
Endo GIA Ultra Medtronic, Dublin, İrlanda
EndoRetrieval Kılıfı Mö lnlycke Sağlık Hizmetleri GmbH, Dü sseldorf, Almanya
EthilonEthicon, Bridgewater, New Jersey, ABD3-0
Hugo RASMedtronic, Dublin, İrlanda
Ligasure Medtronic, Dublin, İrlanda44 cm, Künt uç, laparoskopik versiyon
Mide ProbuMedicoplast, Illingen, AlmanyaPlastik kılavuz telli prob
UHI CO2 İnsüflasyon ÜnitesiOlympus, Hamburg Almanya
Vicryl SütürlerEthicon, Bridgewater, New Jersey, ABD1 ve 3-0

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Goh, E. Z., Ali, T. Robotic surgery: An evolution in practice. J Surg Protoc Res Methodol. 2022 (1), snac003(2022).
  2. Prata, F., et al. State of the art in robotic surgery with HUGO RAS system: feasibility, safety and clinical applications. J Pers Med. 13 (8), 1233(2023).
  3. Paciotti, M., et al. Nerve-sparing robot-assisted radical prostatectomy with the HUGO™ robot-assisted surgery system using the 'Aalst technique. BJU Intl. 132 (2), 227-230 (2023).
  4. Bravi, C. A., et al. Robot-assisted radical prostatectomy with the novel hugo robotic system: initial experience and optimal surgical set-up at a tertiary referral robotic center. Eur Urol. 82 (2), 233-237 (2022).
  5. Bravi, C. A., et al. Outcomes of robot-assisted radical prostatectomy with the hugo ras surgical system: Initial experience at a high-volume robotic center. EU Focus. 9 (4), 642-644 (2023).
  6. Bianchi, P. P., Salaj, A., Rocco, B., Formisano, G. First worldwide report on Hugo RAS™ surgical platform in right and left colectomy. Updates in Surgery. 75 (3), 775-780 (2023).
  7. Caputo, D., Farolfi, T., Molina, C., Coppola, R. Full robotic cholecystectomy: first worldwide experiences with HUGO RAS surgical platform. ANZ J surgery. 94 (3), 387-390 (2023).
  8. Caruso, R., Vicente, E., Quijano, Y., Ferri, V. New era of robotic surgery: first case in Spain of right hemicolectomy on Hugo RAS surgical platform. BMJ Case Rep. 16 (12), e256035(2023).
  9. Gangemi, A., Bernante, P., Rottoli, M., Pasquali, F., Poggioli, G. Surgery of the alimentary tract for benign and malignant disease with the novel robotic platform HUGOTM RAS. A first world report of safety and feasibility. Int J Med Robot. 19 (4), e2544(2023).
  10. Mintz, Y., Pikarsky, A. J., Brodie, R., Elazary, R., Helou, B., Marom, G. Robotic inguinal hernia repair with the new Hugo RASTM system: first worldwide case series report. MITAT: Official Journal of the Society for Minimally Invasive Therapy. 32 (6), 300-306 (2023).
  11. Raffaelli, M., et al. The new robotic platform Hugo™ RAS for lateral transabdominal adrenalectomy: a first world report of a series of five cases. Updates Surg. 75 (1), 217-225 (2023).
  12. Raffaelli, M., et al. Feasibility of Roux-en-Y Gastric Bypass with the novel robotic platform HUGO RAS. Front Surg. 10, e1181790(2023).
  13. Vicente, E., Quijano, Y., Ferri, V., Caruso, R. Robot-assisted cholecystectomy with the new HUGO™ robotic-assisted system: first worldwide report with system description, docking settings, and video. Updates in Surg. 75 (7), 2039-2042 (2023).
  14. Belyaev, O., Fahlbusch, T., Slobodkin, I., Uhl, W. Safety and feasibility of cholecystectomy with the hugotm ras: proof of setup guides and first-in-human German experience. Visc Med. 39 (3-4), 76-86 (2023).
  15. Raffaelli, M., et al. Robotic-assisted Roux-en-Y gastric bypass with the novel platform HugoTM RAS: preliminary experience in 15 patients. Updates Surg. 76 (1), 179-185 (2024).
  16. Salem, S. A., et al. Robotic Heller's myotomy using the new Hugo™ RAS system: first worldwide report. Surg Endosc. 38 (3), 1180-1190 (2024).
  17. Hoeppner, J. Robotisch assistierte totale Gastrektomie mit D2-Lymphadenektomie und intrakorporaler Rekonstruktion. Zentralblatt fur Chirurgie. 147 (5), 427-429 (2022).
  18. Vicente, E., et al. Robot-assisted resection of gastrointestinal stromal tumors (GIST): a single center case series and literature review. Int J Med Robot. 12 (4), 718-723 (2016).
  19. Furbetta, N., et al. Gastrointestinal stromal tumours of stomach: Robot-assisted excision with the da Vinci Surgical System regardless of size and location site. J Minim Access Surg. 15 (2), 142-147 (2019).
  20. Desiderio, J., et al. Robotic gastric resection of large gastrointestinal stromal tumors. Int J Surg (London, England). 11 (2), 191-196 (2013).
  21. Al-Thani, H., El-Menyar, A., Mekkodathil, A., Elgohary, H., Tabeb, A. H. Robotic management of gastric stromal tumors (GIST): a single Middle Eastern center experience. Int J Med Robot. 13 (1), 1729(2017).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Robotik Cerrahist Gastrointestinal CerrahiTrokar Yerle imiCerrahi Enstr mantasyonLaparoskopik StaplerT m r RezeksiyonuMinimal nvaziv CerrahiCerrah Konsolu

İlgili makaleler