Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Tek Giriş Noktasından Endoskopik Üçüncü Ventrikülostomi ve Pineal Biyopsi

2.3K görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/66837

⸱

28 Haziran 2024

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Istanbul University Faculty of Medicine

Bu makalede

Özet

Pineal neoplazmlar sıklıkla obstrüktif hidrosefaliye neden olur ve tedavi rejimine karar vermek için histopatolojik tanı gerektirir. Patolojik tanıya göre cerrahi rezeksiyon veya kemoradyoterapi ile tedavi edilebilirler. Minimal invaziv bir başlangıç tedavisi olarak, Kocher'in bakış açısından endoskopik bir yaklaşımla hem üçüncü ventrikülostomi hem de biyopsi yapılabilir.

Özet

Pineal neoplazmlar, nispeten nadir olmalarına rağmen çocuklar üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Tüm çocukluk çağı beyin tümörlerinin yaklaşık %3-11'ini oluştururlar ve bu, yetişkin beyin tümörlerinde görülen %<1'den oldukça yüksektir. Bu tümörler germ hücreli tümörler, parankimal epifiz tümörleri ve ilgili anatomik yapılardan kaynaklanan tümörler olmak üzere üç ana kategoriye ayrılabilir. Pineal bez tümörü olan hastalar için en uygun tedavi rejimini seçmek için doğru ve minimal invaziv bir doku tanısı elde etmek çok önemlidir. Bunun nedeni, mevcut çeşitli tedavi seçenekleri ve tam rezeksiyon ile ilişkili potansiyel risklerdir. Hastaların epifiz bezi tümörünün neden olduğu akut obstrüktif hidrosefali ile başvurduğu durumlarda, hidrosefalinin acil tedavisi gereklidir. Aciliyet, artmış intrakraniyal basınç ve nörolojik defisitler dahil olmak üzere hidrosefalinin potansiyel komplikasyonlarından kaynaklanmaktadır. Bu zorlukların üstesinden gelmek için minimal invaziv endoskopik yaklaşım değerli bir fırsat sunar. Bu teknik, klinisyenlerin hidrosefaliyi derhal rahatlatmasına ve aynı anda histolojik bir tanı almasına olanak tanır. Bu ikili fayda, tümörün daha kapsamlı bir şekilde anlaşılmasını sağlar ve hasta için en etkili tedavi stratejisinin belirlenmesine yardımcı olur.

Giriş

Epifiz bezi, omurgalılarda biyolojik ritimleri düzenlemekten sorumlu olan epitalamusta bulunan bir nöroendokrin bezdir. Anatomik sınırları, bezin tabanını oluşturan üçüncü ventrikül duvarının arka yüzeyini, korpus kallozumun spleniumunu ve her iki tarafı çevreleyen talamusu içerir. Çam kozalağı şeklindedir ve dörtlü sarnıçtaarkaya ve aşağıya doğru uzanır 1,2.

Pineal neoplazmlar nispeten nadir görülen tümörlerdir ve ağırlıklı olarak çocukluk çağı maligniteleridir ve yetişkin beyin tümörlerinin %<1'i ile karşılaştırıldığında tüm çocukluk çağı beyin tümörlerinin %3-11'ini oluşturur 1,3,4. Yaş, cinsiyet ve etnik köken, pineal neoplazmların göreceli insidansını değiştirebilir5. Pineal tümörler germ hücreli tümörler, pineal parankimal tümörler ve komşu anatomik bölgelerden kaynaklanan tümörler olmak üzere üç tipte sınıflandırılır. Germinomlar en sık görülen epifiz tümörleridir ve Avrupa'daki pineal tümörlerin %50'sini oluşturur 1,3.

Pineal bez tümörleri patolojik olarak çeşitlidir ve optimal tedavileri tartışmalıdır6. Nöroendoskopideki gelişmeler, epifiz bölgesi tümörlerinin tedavisine önemli ölçüde katkıda bulunmuştur. Nöroendoskopik teknikler bu tümörlerin tedavisinde minimal invaziv, etkili ve güvenlidir. Bu teknikle hidrosefaliyi tedavi etmek ve aynı anda biyopsi almak mümkündür7. Çoğu olguda, histopatolojik alt tiplerin çoğunda radyoterapi ve kemoterapinin etkinliği nedeniyle epifiz bölgesi tümörlerinde eş zamanlı endoskopik üçüncü ventrikülostomi (ETV) ve tümör biyopsisi ilk tercih edilen cerrahi prosedürdür. Eşzamanlı ETV ve biyopsi için çeşitli teknikler tanımlanmıştır ve şu anda bu prosedürü gerçekleştirmek için standart bir teknik yoktur8.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

İstanbul Tıp Fakültesi Kurumsal İnceleme Kurulu çalışma protokolünü onayladı. Çalışmaya başlamadan önce, hastadan verilerinin kullanım ve yayınlanma amacını özetleyen bilgilendirilmiş bir onam formu imzalaması istendi.

1. Ameliyat öncesi prosedürler

  1. Ameliyatları genel anestezi altında gerçekleştirin. Ameliyathanede endoskopik ve optik ekipman hazırlayın.
  2. Prosedüre başlamadan önce aletleri kontrol edin (Şekil 1 ve Tablo 1).

2. Cerrahi teknik (Şekil 2)

  1. Hastayı genel anestezi altında sırtüstü pozisyona getirin. Hastanın başını yumuşak bir baş desteği ile destekleyin ve 10°'lik bir açıyla bükün.
  2. Koronal sütürü palpe edin. Kocher noktası koronal sütürün hemen önünde ve orta hattın yaklaşık 2,5 cm sağındadır.
  3. Rutin asepsi ve antiseptik kurallara uyarak operasyona başlayın.
    1. #20 bıçak kullanarak Kocher'in ucu da dahil olmak üzere sağ ön bölgede 5 cm'lik eğrisel bir kesi yapın.
    2. Bipolar koter ile hemostazı sağlayın ve cildi ve deri altı dokusunu inceleyin.
    3. Otomatik cilt ekartörünü yerleştirin.
    4. Bir Adson periosteal asansörü kullanarak periosteuumu kazıyın.
    5. Yüksek hızlı bir matkap ve delici kullanarak ön bölgede bir çapak deliği açın.
    6. Durayı # 11 bıçakla haç şeklinde açın ve alttaki pia'yı bipolar koter ile pıhtılaştırın.
    7. Endoskop kılıfını çapak deliğine dik olarak beyin parankimine yerleştirin ve endoskop kılıfını tutarken obturatörü çıkarın. Lateral ventriküle girdikten sonra beyin omurilik sıvısının endoskop kılıfından çıktığı görülür.
      NOT: Beyin omurilik sıvısı (BOS) örneğinde alfa-feto-protein ve B-Hcg gibi tümör belirteçlerinin incelenmesi histolojik incelemenin doğruluğunu artırır.
    8. 6.1 mm genişliğindeki endoskopu endoskop kılıfına yerleştirin. Lateral ventriküler boşluğu görselleştirin.
      1. Lateral ventriküldeki septal ve talamostriat venleri tanımlayın.
      2. Koroid pleksusu tanımlayın. Monro Foramen'inden (FOM) geçen üçüncü ventriküle kadar koroid pleksusu anterior olarak takip edin.
    9. Üçüncü ventriküle erişmek için ventriküloskopu FOM'dan geçirin.
    10. Hidrosefali nedeniyle genellikle ince olan üçüncü ventrikülün tabanını bulun.
      1. Üçüncü ventriküldeki memeli cisimciklerini ve infundibular girintiyi tanımlayın.
      2. Üçüncü ventrikülün tabanındaki deliğin, infundibular girinti ile memeli gövdeleri arasındaki en yarı saydam noktada bulunduğundan emin olun.
    11. Ameliyat sırasında hasar ve kanamayı önlemek için baziler arteri bulun ve arteriyel kompleksin ön tarafını delin.
    12. Üçüncü ventrikülün tabanını delmek için 4F Fogarty kateterinin ucunu kullanın. Ardından, açıklığı genişletmek için kateterin balonunu tekrar tekrar şişirin ve söndürün. Kateter balonu söndürüldüğünde beyin omurilik sıvısının jet akışını görün.
    13. Ameliyat sırasında kanama meydana gelirse, tüm kanama gözle görülür şekilde durana ve BOS temizlenene kadar bol miktarda ılık sıvı ile yıkayın.
      NOT: Kanamayı yönetmek için kullanılan sıvılar hakkında literatürde farklı görüşler bulunmaktadır. Ancak kliniğimizde normal vücut sıcaklığında Ringer'in laktat solüsyonunu kullanıyoruz.
    14. Endoskopu, epifiz bezi tümörünün bulunduğu üçüncü ventrikülün arka bölgesine hareket ettirin.
      NOT: Endoskopun giriş noktası ve açısı, farklı konumlarda konumlandırılmış bu iki yapıya erişimde çok önemli bir rol oynar. Bu, forniks ve kritik vasküler yapılara zarar vermemek için gereklidir.
    15. Massa intermedia'yı tanımlayın ve posterior üçüncü ventrikülün daha iyi görüntülenmesini sağlamak için diseksiyon yapın.
    16. Tümörü tanımlayın ve büyüme modelini inceleyin. Bipolar koter kullanarak tümörün yüzeyini dikkatlice pıhtılaştırın.
    17. Tümör yüzeyinin tamamen pıhtılaşmasından sonra, biyopsi forsepsleri kullanarak biyopsi alın. Biyopsiyi donmuş analiz için patoloji ünitesine gönderin ve histopatolojik tanıya göre tümörü rezeke edin.
    18. İrrigasyon ve bipolar koter ile lokal kanamayı kontrol edin.
    19. Endoskopik sistemi çıkarın.
    20. Yarayı dren olmadan dikişlerle kapatın.

3. Ameliyat sonrası işlemler

  1. Hastanede kalış süresi minimumdur. Ameliyattan sonraki ikinci gün hastayı mobilize edin.
  2. Üçüncü ventrikülostomi açıklığını değerlendirmek ve kanama varlığını dışlamak için kontrastsız kraniyal BT ve BOS akış MRG'si gerçekleştirin.
  3. Hastaları herhangi bir şikayet yoksa ertesi gün taburcu edin.
  4. Hastalardan patoloji sonuçlarını takip etmelerini ve onuncu gün ve birinci ayın sonunda polikliniğe gelmelerini isteyin.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Preoperatif manyetik rezonans görüntülemede (MRG) pineal tümör ve triventriküler hidrosefali saptandı. Ameliyat öncesi endoskop setimizin, 4F Fogarty balon kateterimizin (bkz. Şekil 1) ve gerekli tüm materyallerin (bkz. Tablo 1) kontrol edildiğinden emin olduk. Pineal tümörün boyutu başlangıçta 30 mm x 15 mm x 20 mm olarak ölçüldü. Bununla birlikte, ameliyat sonrası MRG taramalarında, tümörün boyutunun 35 mm x 52 mm x 45 mm'ye yükseldiği gözlendi, bu da tümö...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Pineal tümörler için ETV ve biyopsi tanımı ilk olarak 1970'lerde tanımlanmıştır. Tarihsel olarak, kontrolsüz kanama korkusu her zaman var olmuştur. Ancak endoskopik cerrahi tekniklerindeki ilerlemeler sayesinde kanama kontrolü günümüzde deneyimli cerrahlar için önemli bir komplikasyondeğildir9,10. Literatürdeki birçok olguya göre, hidrosefali ile prezente olan pineal bölge tümörlerinde endoskopik tedavinin başlangıç basamağı olarak etkili olduğu bulunmuştur. Endo...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.

Teşekkürler

Bu çalışma herhangi bir fon almadı.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Adson periosteal elevatörRuggles-RedmondRO263Yarı keskin, 5 mm, kavisli 6-3/8, uzunluk 164 mm
Otomatik cilt ekartörleri Integra3,72,245Heiss Otomatik Deri Ekartörü Uzunluk - Toplam (mm): 102
Uzunluk 1 - Uç/Çene (mm): 8
Balon kateter ve nbsp;Edwards Fogarty120804FPUzunluk (cm): 80, Kateter boyutu (F): 4,  Şişirilmiş balon çapı (mm): 9
Biyopsi ForsepsKarl Storz LOTTA CLICKLINE Kavrama Forseps28164 LEDönen, söken, tek etkili çeneler, çap 2,7 mm, çalışma uzunluğu 30 cm
Bipolar pıhtılaşma elektroduKarl Storz LOTTA28161 SFÇap 1,3 mm, çalışma uzunluğu 30 cm
BistürBeybi24,02,502Beybi Bistür Ucu. No: 20 ve No: 11
Yüksek hızlı matkapMedtronic Midas Rex MR8 MR8& trade; Elektrikli Plus EM850Perforatör ucu kullanılmış
ObturatorKarl Storz LOTTA28164 LLOVentriküler ponksiyon için Çalışma Kılıfları ile Kullanım
Çalıştırma kılıfıKarl Storz LOTTA28164 LSBDereceli, döner, dış çap 6,8 mm, çalışma uzunluğu 13 cm
VentriküloskopKarl Storz LOTTA HOPKINS28164 LABile VentriküloskopGeniş açılı teleskop 30°, açılı mercek, dış çap 6,1 mm, uzunluk 18 cm, çalışma kanalı çapı 2,9 mm, sulama/emme kanalı çapı 1,6 mm

Kaynaklar

  1. Favero, G., Bonomini, F., Rezzani, R. Pineal gland tumors: A review. Cancers (Basel). 13 (7), 1547(2021).
  2. Nagasawa, D. T., et al. Pineal germ cell tumors: Two cases with review of histopathologies and biomarkers). J Clin Neurosci. 38, 23-31 (2017).
  3. Tamrazi, B., Nelson, M., Blüml, S. Pineal region masses in pediatric patients. Neuroimaging Clin N Am. 27 (1), 85-97 (2017).
  4. Carr, C., O'Neill, B. E., Hochhalter, C. B., Strong, M. J., Ware, M. L. Biomarkers of pineal region tumors: A review. Ochsner J. 19 (1), 26-31 (2019).
  5. Iorio-Morin, C., et al. Histology-stratified tumor control and patient survival after stereotactic radiosurgery for pineal region tumors: A report from the international gamma knife research foundation. World Neurosurg. 107, 974-982 (2017).
  6. Liu, W., et al. Simultaneous single-trajectory endoscopic biopsy and third ventriculostomy in pediatric pineal region tumors. Acta Neurol Belg. 121 (6), 1535-1542 (2021).
  7. Attri, G., et al. Endoscopic third ventriculostomy and simultaneous tumor biopsy in pineal region tumors using the "single burr hole" technique: An analysis of 34 cases. Asian J Neurosurg. 15 (4), 976-982 (2020).
  8. Abbassy, M., Aref, K., Farhoud, A., Hekal, A. Outcome of single-trajectory rigid endoscopic third ventriculostomy and biopsy in the management algorithm of pineal region tumors: A case series and review of the literature. Childs Nerv Syst. 34 (7), 1335-1344 (2018).
  9. Fukushima, T. Endoscopic biopsy of intraventricular tumors with the use of a ventriculofiberscope. Neurosurgery. 2 (2), 110-113 (1978).
  10. Kawsar, K. A., Haque, M. R., Chowdhury, F. H. Avoidance and management of perioperative complications of endoscopic third ventriculostomy: The Dhaka experience. J Neurosurg. 123 (6), 1414-1419 (2015).
  11. Yang, M., et al. Endoscopic third ventriculostomy and biopsy of a tectal lesion using flexible neuroendoscopy and urological cup forceps: Illustrative case. J Neurosurg Case Lessons. 5 (16), CASE22517 (2023).
  12. Revuelta Barbero, J. M., et al. Combined microsurgical-endoscopic paramedian supracerebellar-infratentorial approach for resection of a pineal low-grade glioma. Neurosurg Focus Video. 5 (1), 9(2021).
  13. Al-Saiari, S., et al. Simultaneous biportal endoscopic management of pineal region tumors in patients with obstructive hydrocephalus: Technical notes. Chin Neurosurg J. 9 (1), 1(2023).
  14. Birski, M., et al. Endoscopic versus stereotactic biopsies of intracranial lesions involving the ventricles. Neurosurg Rev. 44 (3), 1721-1727 (2021).
  15. Gurusamy, S. M., Yaakub, A., Wan Hitam, W. H., Ahmad Maulana, S. A., Wan Ibrahim, W. Z. Pineal gland tumour with drop metastases: A case report. Cureus. 14 (10), e29855(2022).
  16. Panyaping, T., Tritanon, O., Wisetsathon, P., Chansakul, T., Pongpitcha, P. Accuracy of apparent diffusion coefficient values for distinguishing between pineal germ cell tumour and pineoblastoma. Clin Radiol. 78 (7), e494-e501 (2023).
  17. Leone, A., et al. single burr hole endoscopic third ventriculostomy and tumor biopsy for pineal lesions: Feasibility, safety, and benefits. World Neurosurg. 173, 5-11 (2023).
  18. Morgenstern, P. F., et al. Pineal region tumors: An optimal approach for simultaneous endoscopic third ventriculostomy and biopsy. Neurosurg Focus. 30 (4), 3(2011).
  19. Zhang, Z., et al. Management of hydrocephalus secondary to pineal region tumors. Clin Neurol Neurosurg. 115 (9), 1809-1813 (2013).
  20. Xin, C., et al. Endoscopic-assisted surgery versus microsurgery for pineal region tumors: A single-center retrospective study. Neurosurg Rev. 44 (2), 1017-1022 (2021).
  21. Choque-Velasquez, J., Resendiz-Nieves, J., Colasanti, R., Hernesniemi, J. Management of obstructive hydrocephalus associated with pineal region cysts and tumors and its implication in long-term outcome. World Neurosurg. 149, e913-e923 (2021).
  22. Chibbaro, S., et al. Neuroendoscopic management of posterior third ventricle and pineal region tumors: Technique, limitation, and possible complication avoidance. Neurosurg Rev. 35 (3), discussion 338-340 331-338 (2012).
  23. Ahmed, A. I., Zaben, M. J., Mathad, N. V., Sparrow, O. C. Endoscopic biopsy and third ventriculostomy for the management of pineal region tumors. World Neurosurg. 83 (4), 543-547 (2015).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Daha fazla makale keşfet

Obstrüktif HidrosefaliPineal Bez Tümörüİntraventriküler EndoskopiMinimal İnvaziv NöroşirürjiÜçüncü Ventrikül ErişimiBipolar KoagülasyonBiyopsi ForsepsiSerebrospinal Sıvı Akışı
Tek Giriş Noktasından Endoskopik Üçüncü Ventrikülostomi ve Pineal Biyopsi
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.