Yöntem makalesi

Hedefe Yönelik Akciğer Kriyobiyopsileri için Multimodal Görüntüleme ile Birleştirilmiş Robotik Yardımlı Bronkoskopi

DOI:

10.3791/66868

⸱

19 Temmuz 2024

 , 
1Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Texas Southwestern Medical Center

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu makalede, hedefe yönelik transbronşiyal akciğer kriyobiyopsileri elde etmek için floroskopi, radial endobronşiyal ultrason ve konik ışınlı bilgisayarlı tomografi ile birlikte robotik yardımlı bronkoskopi yapmak için aşamalı bir yaklaşım tanımlanmıştır.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Robotik yardımlı bronkoskopi (RAB), akciğerde hedefe yönelik bronkoskopik biyopsi yapılmasına olanak sağlar. İşlem öncesi ince kesitli bilgisayarlı tomografi göğsünden elde edilen 3 boyutlu (3D) akciğer ve hava yolu rekonstrüksiyonu üzerinde yapılan haritalamaya dayalı olarak robotik yardımlı bir bronkoskop ile hedef lezyona giden bir yol oluşturulduktan sonra direkt görüş altında hava yollarında gezdirilir. RAB, akciğer boyunca distal hava yollarında manevra kabiliyetine, hassas kateter ucu artikülasyonuna ve robotik kol ile stabiliteye sahiptir. RAB ile floroskopi, radial endobronşiyal ultrason (r-EBUS) ve konik ışınlı bilgisayarlı tomografi (CBCT) gibi yardımcı görüntüleme araçları kullanılabilir. Şekil algılamalı robotik yardımlı bronkoskopi (ssRAB) kullanan çalışmalar, periferik pulmoner lezyonların (PPL'ler) biyopsisi için hem malign hem de malign olmayan süreçlerde olumlu tanı sonuçları ve güvenlik profilleri göstermiştir. ssRAB ile kombine edilmiş 1.1 mm'lik bir kriyoprobun, forseps biyopsisi ile geleneksel bronkoskopiye kıyasla PPL'lerin tanısı için güvenli ve etkili olduğu gösterilmiştir. Bu teknik, iyi huylu süreçlerde hedefe yönelik akciğer örneklemesi için de kullanılabilir. Bu makalenin amacı, hedefe yönelik transbronşiyal akciğer kriyobiyopsileri (TBLC) elde etmek için floroskopi, r-EBUS ve CBCT ile birlikte RAB'nin gerçekleştirilmesine yönelik aşamalı bir yaklaşımı tanımlamaktır.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Transbronşiyal akciğer biyopsisi (TBBX) ile fleksibl bronkoskopi, kitleler, nodüller, çözülmeyen infiltratlar veya parankimal akciğer hastalıkları dahil olmak üzere anormal göğüs görüntülemelerinin değerlendirilmesinde kullanılan bir tanı yöntemidir1. Diffüz parankimal akciğer hastalıkları (DPLD) sıklıkla fibrozis ve/veya inflamasyon ile karakterize olabilir. Bazı hastalara kapsamlı bir öykü, fizik muayene, ilgili serolojiler, yüksek çözünürlüklü bilgisayarlı tomografi (YÇBT) bulguları ve multidisipliner tartışma (MDB) ile noninvaziv tanı konulabilirken, birçok hasta tanı koymak için invaziv bir prosedüre ihtiyaç duyar2. Forseps ile konvansiyonel transbronşiyal akciğer biyopsileri, biyopsi boyutunun küçük olması ve ezilme artefaktları nedeniyle sınırlıdır; Sonuç olarak, cerrahi akciğer biyopsisi önemli morbidite ve mortaliteye sahip olmasına rağmen altın standart olarak kabul edilmektedir 3,4.

Transbronşiyal akciğer kriyobiyopsisi (TBLC), interstisyel akciğer hastalığını (İAH) veya yaygın parankimal akciğer hastalığını (DPLD) teşhis etmek için kullanılabilen ve cerrahi akciğer biyopsisine (SLB) alternatif olarak hizmet edebilecek bir tekniktir5. Avrupa Solunum Derneği kılavuzlarına göre, uygun hastalarda SLB'nin yerine TBLC önerilmektedir6. Benzer şekilde, Amerikan Toraks Derneği kılavuzları, TBLC sonuçlarını gerçekleştirme ve yorumlama konusunda gerekli uzmanlığa sahip tıp merkezlerinde SLB'ye alternatif olarak TBLC için şartlı bir öneri sunmaktadır7. TBLC, SLB'ye kıyasla tarihsel olarak tanıda iyi bir doğruluk sağlamıştır, ancak kanama ve pnömotoraks gibi komplikasyonlarla sınırlıdır8. Yakın zamanda yapılan bir meta-analiz, MDB ile %80,7'ye yükselen %77'lik bir genel tanı verimi gösterdi ve pnömotoraks oranı %9,2 ve kanama oranı %9,9 olarak bildirildi9. TBLC ayrıca PPL'lerindeğerlendirilmesinde de kullanılır 10.

Robotik yardımlı bronkoskopinin (RAB) geliştirilmesi, kolay kateter manevra kabiliyeti, hassas kateter ucu artikülasyonu, stabilite ve robotik bir kol kullanarak kateter ile distal hava yollarında bronkoskopik bir kamayı koruma yeteneği ile doğrudan görüş altında hava yollarında gezinerek akciğerde hedefli örnekleme yapılmasına olanak tanır. İyon endolüminal sistem, akciğerdeki belirli hedeflenen alanlara erişmek için navigasyon için şekil algılama teknolojisini kullanır. Şekil algılamalı robotik yardımlı bronkoskopi (ssRAB) kullanan çalışmalar, öncelikle malignite şüphesi olan PPL'ler için olumlu tanı sonuçları ve güvenlik profili göstermiştir 11,12,13,14. SSRAB ile kombine edilmiş TBLC için 1.1 mm'lik bir kriyoprobun, forseps15 ile transbronşiyal biyopsiye kıyasla pulmoner nodüllerin tanısı için güvenli ve etkili olduğu gösterilmiştir. Bu teknik, konvansiyonel transbronşiyal biyopsilerden daha büyük, nispeten ezilme artefaktları içermeyen forseps kullanılarak hedefe yönelik akciğer biyopsileri elde etmek için kullanılabilir.

Radyal endobronşiyal ultrason (r-EBUS) ve konik ışınlı bilgisayarlı tomografi, PPL'lerden numune alınmadan önce gerçek zamanlı doğrulama için geleneksel bronkoskopi, elektromanyetik veya robotik navigasyon sistemleriyle birlikte kullanılır 16,17,18,19,20,21,22. R-EBUS, DPLD için TBLC sırasında akciğer örneklerinin patolojik güvenini arttırmak, kanamayı azaltmak ve daha kısa işlem süresine sahip olmak için de kullanılmıştır23. CBCT'nin eklenmesi, prob ucunun biyopsi için güvenli bir bölgede olduğunu doğrulayarak DPLD için TBLC'nin güvenlik profilini iyileştirdi ve vaskülatürü görselleştirme ve önleme yeteneği ile plevraya olan mesafenin objektif ölçümüne izin verdi 24,25,26.

Bu protokol, genel anestezi altında klinik ortamda floroskopi, r-EBUS ve CBCT ile birlikte İyon endolüminal sistemi kullanarak prosedürü tolere edebilen ve işlemden fayda görebilen hastalar için parankimal akciğer hastalığı ortamında hedeflenen TBLC elde etme prosedürünü tanımlayacaktır. Bu çok modlu yaklaşım, hedeflenen ilgi alanlarının hassas bir şekilde örneklenmesine olanak tanır.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu makalede anlatılan protokol standart klinik uygulamayı özetlemektedir. Texas Üniversitesi Güneybatı Tıp Merkezi Kurumsal İnceleme Kurulu, ssRAB (STU-2021-0346) ile standart bakım bronkoskopisi geçiren hastaların ileriye dönük veri toplanmasını onayladı ve veri tabanımıza dahil edilmek için bireysel onaydan feragat edildi. İşlem öncesinde hastadan rutin işlem onayı alınır. Radyolojik olarak DPLD'si olan ve bronkoskopik biyopsi için kabul edilebilir aday olan hastalar bu işlem için yönlendirilir 5,27. 18 yaşını doldurmuş hastalar, sevk eden ve uygulayan hekimler tarafından işlem yaptırabilecek durumda kabul edilir. Dışlama kriterleri arasında kanama bozuklukları (yüksek INR >1.3, trombositopeni <100.000 / μL), nabız oksimetresi ile hipoksi <2 L / dk ek oksijende% 90), pulmoner hipertansiyon (ekokardiyografik olarak ölçülen sistemik pulmoner arter basıncı >50 mmHg) veya ciddi kalp hastalığı bulunur. Bu çalışmada kullanılan ekipmanların detayları Malzeme Tablosu'nda listelenmiştir.

1. İşlem öncesi planlama

  1. Hastanın ince dilimli BT göğsünü planlama yazılımına yükleyin. Yazılım, hava yollarının ve akciğerlerin 3 boyutlu bir rekonstrüksiyonunu otomatik olarak oluşturacaktır.
  2. Plevral sınırdan yaklaşık 10 mm uzakta önerilen örnekleme için akciğerlerdeki hedefleri seçin. NOT: Bu, sevk eden doktor, radyolog veya klinik yargı ile görüştükten sonra buzlu cam, infiltrat, nodülarite veya fibroz alanı olabilir. Periferik akciğer lezyonları için daha önce bildirilen literatür, hedeflenen alanın >2 cm olması durumunda artmış bir tanı verimi göstermektedir28.
  3. Her hedef siteye giden bir yol planlayın.
    NOT: Prosedür sırasında yolun mümkün olmaması durumunda, ikincil bir yol planlamayı düşünün.
  4. Her üç BT görünümünde (aksiyal, koronal ve sagital) ve sanal bronkoskopide planı gözden geçirin (Şekil 1).
  5. Planı denetleyici konsoluna aktarın.

2. Hasta hazırlığı

  1. Hastayı minimum 8.0 boyutunda tek lümenli endotrakeal tüp ile genel anestezi altında indükleyin ve koruyun. Atelelektaz gelişimini azaltmak için nöromüsküler blokaj ve ventilatör protokolleri ile total intravenöz anestezi kullanın29.
    NOT: Felcin izlenmesi, periferik sinir stimülatörü29 ile dört tren testi kullanılarak gerçekleştirilir.
  2. CBCT dönüşü sırasında c-kolunun tam dönüşünü sağlamak için hastanın kollarını sıkıştırın.
  3. Hastayı ve c-kolunu, TBLC için hedeflenen alan floroskopide izomerkezli olacak şekilde konumlandırın.

3. Konvansiyonel bronkoskopi

  1. Tanısal veya terapötik bronkoskopu bir bronkoskop adaptörü aracılığıyla endotrakeal tüpe yerleştirin.
  2. Atrentazi gelişimini azaltmak için bir hava yolu muayenesi yapın ve emişi en aza indirin30.
  3. Bronkoskopu çıkarın.

4. Robotik yardımlı bronkoskopi

  1. Takma
    1. Robotik bronkoskopu hastaya bitişik bir konuma getirin.
    2. Robotik kolu manyetik bronkoskop adaptörüyle yerleştirin. Kateteri ve görme probunu endotrakeal tüpe yerleştirin.
  2. Kayıt
    1. Kateteri, doğrudan görme karinadaki sanal bronkoskop görüntüsüyle eşleşecek şekilde konumlandırın.
    2. Robotik kateteri bir kaydırma tekerleği ve kontrol konsolundaki palet topu aracılığıyla her iki ana gövde hava yoluna, ardından hava yolu verilerini toplamak için iki taraflı üst ve alt hava yollarına manevra yapın.
    3. Kayıt tamamlandıktan sonra sanal ve gerçek bronkoskop görüntülerini karşılaştırın. Önemli bir uyumsuzluk veya sapma tespit edilirse, yeniden kayıt yapın; aksi takdirde kaydı kabul edin.
  3. Gezinti
    1. Kaydırma tekerleğini kullanarak kateteri manevra yapın ve kontrol konsolundaki palet topunu hava yollarından geçen hava yollarından planlanan yolu takip ederek hedef lezyona doğru hareket ettirin.
    2. Sapma (sanal ve gerçek hava yolları arasındaki tutarsızlık) fark edilirse, hava yollarının görüntülerini takip etmek için "Önizleme Yolu" özelliğini kullanın.
  4. Konumu doğrulamak için floroskopi, r-EBUS ve CBCT kullanın.
    1. Kateter hedef lezyonun 5-10 mm yakınındayken görme probunu çıkarın.
    2. Floroskopi altında prob rotasyonu ile r-EBUS probunu ilerletin. Plevral sınıra ilerleyin (Şekil 2A).
    3. r-EBUS probunu floroskopi altında plevral sınırdan yaklaşık 10 mm uzakta beklenen biyopsi hedef bölgesine geri çekin. Hedef alanı görselleştirmek ve çevredeki parankimi ve potansiyel biyopsi alanındaki herhangi bir damar sistemini değerlendirmek için r-EBUS probunu kullanın. r-EBUS probunu çıkarın.
    4. 1.1 mm dokunmatik kriyoprobu kateter yoluyla yerleştirin ve floroskopi altında biyopsi için önceden belirlenmiş hedef alana uzatın (Şekil 2B).
    5. Sisteme özel protokole göre koni ışını CT dönüşü gerçekleştirin. Ventilatörün ayarlanabilir basınç sınırlama valfi, pozitif ekspirasyon sonu basıncına (PEEP) veya hayati kapasite manevrasına uyacak şekilde ayarlanmış bir solunum ucu nefes tutma kullanılarak sağlayıcı tercihine göre ventilasyona devam ettirilebilir veya tutulabilir.
      NOT: CBCT spini, r-EBUS probunun rotasyon olmadan uzatılması veya beklenen biyopsi bölgesinde 1.1 mm kriyoprob ile gerçekleştirilebilir.
    6. İşlem içi görüntülemeyi yorumlayın ve işlem öncesi BT göğsüyle karşılaştırın ve kateterin hedefte olduğundan emin olmak için plan yapın. CBCT'de artırılmış floroskopi mevcutsa, biyopsi sırasında 2 boyutlu floroskopi ile görselleştirme için hedefi segmentlere ayırın (Şekil 3).
    7. Örneklemenin uygun yerde gerçekleşmesini sağlamak için kateteri floroskopi, CBCT ve r-EBUS'a göre ayarlayın.
    8. Gerekirse kateter ayarlandıktan sonra CBCT'yi tekrarlayın.
  5. Doku örneklemesi
    1. 1.1 mm dokunmatik kriyoprobun uygun biyopsi pozisyonunda olduğundan emin olun.
    2. Dondurma döngüsünü 4 s'den 6 s'ye etkinleştirmek için pedala basın, ardından pedala basmaya devam ederken probu tek hareketle geri çekin.
    3. Biyopsiyi uçtan çıkarmak için doku biyopsisi %0.9 sodyum klorür veya fiksatif ile prob ucunu yerleştirirken pedalı bırakın.
    4. TBLC'yi gerçekleştirmek için 4.5.1–4.5.3 adımlarını tekrarlayın.
      NOT: Yazarlar tipik olarak her bölgede 1-4 biyopsi gerçekleştirir. Biyopsi işlemi sırasında, yeterli doku tedarikini sağlamak için kateter her biyopsiden önce biraz ayarlanabilir; bu, CBCT dönüşlerinin tekrarlanmasını veya adım 4.4'teki pozisyonu doğrulamak için r-EBUS'un kullanılmasını gerektirebilir.
    5. Son biyopsiden sonra, herhangi bir kan veya sekresyonları temizlemek için katetere 10 mL'lik bir Leuer kilit şırıngasında 1-2 mL normal salin ve hava enjekte edin.
    6. Örnekleme bölgesini görüntülemek için görme probunu yerleştirin ve kateteri yavaşça geri çekin. Floroskopide doğrudan görme veya kızarma yoluyla kanama kanıtı varsa, Leuer kilit şırıngası ile topikal 1: 10.000 epinefrin 1 mL, ek soğuk salin veya 50-100 mg traneksamik asit damıtın. Ardından, ek tamponad için kateteri 3-5 dakika yerinde bırakın.
    7. Adım 4.5.6'yı tekrarlayın. Kanama belirtisi yoksa, kateteri trakeaya geri çekin.
    8. Önemli kanama görülürse, robotik bronkoskopu çıkarın ve esnek bronkoskopiden sonra iyatrojenik kanamanın yönetimi için protokolleri izleyin31.
  6. Ek hedef bölgeler: Biyopsi için ek hedef bölgeler planlanıyorsa, 4.3-4.5 arasındaki adımları tekrarlayın.
  7. Robotik yardımlı bronkoskopi bittikten sonra kateteri geri çekin, robotik sistemi çıkarın ve yerinden çıkın.

5. Konvansiyonel bronkoskopi

  1. Tanısal veya terapötik bronkoskopu, hava yolu muayenesi ve aspirasyonu için bronkoskop adaptöründen hava yollarına yeniden yerleştirin.
  2. Bronkoalveoler lavaj endikedirse, bronkoskopu bir kama oluşturmak için TBLC'nin yapılmadığı bir subsegmental hava yoluna ilerletin. Normal salinin seri alikotlarını damlatın ve daha sonra elle emme yoluyla geri dönün.

6. Prosedürün sonuçlandırılması

  1. Bronkoskopu çıkarın.
  2. Pnömotoraksı değerlendirmek için floroskopi veya odaklanmış ultrason5 yapın. Pnömotoraks tanımlanırsa, büyüklüğe ve hastanın klinik durumuna bağlı olarak seri gözlemle konservatif tedaviye karşı göğüs tüpünün yerleştirilmesini düşünün.
  3. Gerekirse, TBLC numunelerini başlangıçta %0.9 sodyum klorür içine yerleştirilmişse, bir fiksatif ile kaba aktarın.
  4. Anesteziyi tersine çevirin, ekstübe edin ve hastayı uyandırın.
  5. Hastayı anestezi sonrası bakım ünitesine transfer edin.
  6. İşlem sonrası göğüs radyografisini gerçekleştirin ve gözden geçirin (Şekil 4).

7. Prosedür sonrası takip

  1. Bir İAH alt tipini belirlemek için interstisyel akciğer hastalığı uzmanı göğüs hastalıkları uzmanları, torasik radyologlar ve torasik patologların katıldığı multidisipliner bir tartışmada bronkoskopi sonuçlarını gözden geçirin.
  2. Bronkoskopi ve MDB konferansının sonuçlarını hastayla tartışın, ayrıca daha fazla yönetim ve takip için planlar yapın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Açıklanan teknik, floroskopi, r-EBUS ve CBCT rehberliği ile RAB yoluyla hedefe yönelik transbronşiyal akciğer kriyobiyopsilerine izin verir. Rastgele TBLC ile konvansiyonel bronkoskopi ile karşılaştırıldığında, bu teknik, biyopsiden önce çevredeki yapıları değerlendirirken belirli DPLD veya PPL'lerin ilgilenilen alanlarını hedeflemeye izin verir. Bu teknik sadece r-EBUS ve floroskopi ile veya CBCT kombinasyonu ile kullanılabilir. Bu teknik PPL'ler için tasarlanmış olsa da, benign ve yaygın parankimal akciğer hastalıklarında hassas, hedeflenen alanların örneklenmesini sağlamak için kullanılabilir.

Tarihsel olarak, TBLC daha büyük kriyoproblarla (1,7 mm, 1,9 mm, 2,4 mm) gerçekleştirilmiştir9,10. Daha küçük, tek kullanımlık 1,1 mm kriyoprobun değerlendirilmesi devam etmektedir. DPLD'nin değerlendirilmesinde TBLC ile bronkoskopi yapılan hastalar için 1.1 mm'ye karşı 1.9 mm kriyoprobları değerlendiren yeni bir prospektif, randomize kontrollü çalışma, numune kalitesi veya tanı oranında bir fark olmadığını, ancak 1.1 mm kriyoprob32 ile daha küçük bir numune boyutu bildirmiştir. Çeşitli akciğer süreçleri (akciğer nakli allogrefti, DPLD veya PPL'nin değerlendirilmesi) için standart 2.1 mm forseps ile 1.1 mm'lik bir kriyoprob ile yapılan transbronşiyal biyopsinin etkinliğini karşılaştırmak için yapılan bir çalışma olan FROSTBITE-2 denemesi şu anda kayıtlıdır.

TBLC elde etmek için navigasyonel bronkoskopi rehberliğinde DPLD hakkında sınırlı veri vardır. Kronborg ve ark.33 , 1.7 mm veya 1.9 mm dokunmatik kriyoprob kullanılarak DPLC'li 18 hastada elektromanyetik navigasyonel bronkoskopi kılavuzluğunda TBLC kullanımı üzerine bir pilot çalışma bildirmiştir. Hastaların 11'inde biyopsilerin tanıya katkıda bulunduğunu, 3'ünde pnömotoraks ve 7'sinde33'ünde hafif-orta derecede kanama olduğunu bildirmişlerdir.

Hem benign hem de malign hastalıklarda hedefe yönelik akciğer örneklemesi için bu çoklu modalite tekniğinin (floroskopi, r-EBUS ve CBCT ile ssRAB kullanılarak) uygulandığı hastalar için sonuçlarımızı daha önce yayınlamıştık21,22. Bugüne kadar, ilk makale gönderiminden itibaren, DPLD'de TBLC için floroskopi, CBCT ve R-EBUS ile RAB uygulanan ve bu veri setlerine dahil edilmeyen on hastamız olmuştur. Bu kohort arasında müdahale gerektiren herhangi bir kanama atağı yoktu. Bir hastada gözlem için hastaneye yatırıldı, ardından genişleyen ancak asemptomatik bir pnömotoraks için göğüs tüpü yerleştirildi. Sekiz hastaya tek lobda (1 sağ üst lob, 5 sağ alt lob, 1 sol üst lob, 1 sol alt lob) ve 2 hastaya multipl lobda (sağ üst ve sağ alt lob) biyopsi yapıldı. Alınan ortalama toplam biyopsi sayısı 7 ± 1.2 idi. Biyopsilerin ortalama en büyük boyutu 0.32 mm ± 0.1 mm idi. Bronkoskopi sonuçları hastaların p'inde tanıya katkıda bulunmuştur. Veri toplama devam etmektedir.

figure-results-1
Şekil 1: Aksiyal, koronal ve sagital görünümlerde hava yolu rekonstrüksiyonu ile BT göğüs kesitleri ve sağ üst lobda planlanan yolaklı seçilmiş biyopsi bölgesi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-2
Şekil 2: Sol ön eğik (LAO) 30 derecede floroskopi ve dijital yakınlaştırma ile ssRAB konsolundaki görünümler. (A) Biyopsi bölgesinde önemli bir vaskülatür kaydedilmeden genişletilmiş r-EBUS ile üst. (B) 1,1 mm dokunmatik kriyoprob uzatılmış. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-3
Şekil 3: r-EBUS probu görünür durumdayken gerçekleştirilen konik ışınlı BT. Arttırılmış floroskopi ile kullanılmak üzere bölümlere ayrılmış biyopsi alanı. CBCT spini nefes tutmadan gerçekleştirildiğinde önemli hareket artefaktı ve atelektaziye dikkat edin. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-4
Şekil 4: İşlem sonrası ön-arka görünümde akciğer grafisi. Pnömotoraks veya plevral efüzyon olmaksızın bilateral interstisyel yoğunluklar kaydedildi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu makale, hedeflenen TBLC'yi elde etmek için floroskopi, r-EBUS ve konik ışınlı BT ile RAB gerçekleştirmek için aşamalı bir yaklaşım sunmaktadır.

Bu protokolde birkaç kritik adım vardır. İlk olarak, hastaların hem uygun adaylar (biyopsi prosedürünün tanı ve daha fazla bakım üzerinde doğrudan bir etkisi olabilir) hem de tıbbi olarak prosedürden geçebilecek durumda olmalarını sağlamak için hasta seçimi zorunludur 5,6. Prosedür öncesi hazırlık, ayırıcı tanıyı ve tanı materyali verebilecek optimal biyopsi alanlarını belirlemek için sevk eden doktor ve/veya radyolog ile görüşmeyi içerir. Bu tekniklerin kombinasyonu (CBCT ve r-EBUS), DPLD'si olan ancak nodülarite veya hedefli örneklemeye uygun buzlu cam opasiteleri gibi odak hastalık alanlarına sahip olabilen hastalarda ve/veya optimal biyopsi bölgelerinin kritik yapılara (plevra, vaskülatür) bitişik olduğu veya hava yolu açısı veya anatomisi nedeniyle bronkoskopik olarak bronkoskopik olarak erişilmesi teknik olarak zor bir akciğerin bulunduğu hastalarda yararlıdır. CBCT mevcut değilse, r-EBUS ilavesi, plevral sınırın belirlenmesinde ve planlanan biyopsi alanının r-EBUS görselleştirmesine izin vermede, buzlu cam alanlarını tanımlamada ve kanama riskini azaltmak için vaskülatürden kaçınmada yardımcı olabilir.

Daralmış distal hava yolları, mukus impaksiyonu veya hava yolu açılanması gibi çok sayıda değişken navigasyonu zorlaştırabileceğinden, birden fazla lezyonu örneklemeyi planlamak ve mümkünse hedef bölgelere giden çeşitli yolları hesaba katmak önemlidir. 3,5 mm dış çapa sahip ssRAB kateterini kullanmanın faydaları, esneklik ve stabilitenin akciğerden daha önce bronkoskopik olarak erişilemeyen alanlara erişime izin vermesidir.

Navigasyondan sonra, r-EBUS ve CBCT gibi yardımcı görüntülemeler, potansiyel biyopsi bölgesinin kabul edilebilir olduğunu doğrulamaya yarar. 2 boyutlu floroskopi ile R-EBUS, potansiyel biyopsi bölgesindeki plevral sınırı, parankimi ve herhangi bir vasküler yapıyı görselleştirmek için kullanılır. KIBT, biyopsi bölgesinin kritik yapıları çevrelemeden uygun olmasını sağlamak, örnekleme için yaklaşım yönü sağlamak ve işlem içi görüntülemenin PACS'ye yüklenmesi durumunda MDB'de daha sonraki klinik-patolojik korelasyona yardımcı olmak için daha fazla hizmet eder.

TBLC'yi alırken, 1,1 mm dokunmatik kriyoprob kullanarak probu geri çekerken pedala sürekli basmanın korunması hayati önem taşır, çünkü erken serbest bırakma erken buz çözme ve doku kaybına neden olabilir. Modifikasyonlar, hastalığın vücut habitus dağılımı dahil olmak üzere hasta özelliklerine dayanır ve biyopsi için hedeflenen alanların, her hedef bölgede elde edilen TBLC sayısının veya elde edilen doku boyutuna bağlı olarak donma döngüsünün ayarlanmasını içerebilir.

ssRAB kateterinin mevcut boyutu ve açıklanan teknik göz önüne alındığında, bu protokol 1,1 mm dokunmatik kriyoprob kullanımı ile sınırlıdır. Daha büyük problara (1.7 mm, 1.9 mm veya 2.4 mm) kıyasla daha küçük bir kriyoprobun kombinasyonu ve ssRAB'nin distal kama pozisyonunu korumak için güvenilirliği kanama riskini azaltmış ve potansiyel olarak endobronşiyal bloker ihtiyacını ortadan kaldırmıştır. Bu teknik, aksi takdirde hasta özellikleri veya mevcut prosedür uzmanlığı göz önüne alındığında hedeflenmemiş bir TBLC'ye maruz kalamayan ve aksi takdirde TBBX ile standart bronkoskopi geçirecek veya hiçbir prosedür uygulanmayacak olan hastalarda yardımcı olabilir. Malign olmayan parankimal akciğer hastalığında bu teknikle ilgili daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Bu tekniklerin kombinasyonu, çok modaliteli yaklaşım ve gerekli ekipman ile gereken maliyet, kullanılabilirlik ve eğitim göz önüne alındığında şu anda sınırlı genelleştirilebilirliğe sahip olabilir: ssRAB, floroskopi, CBCT ve r-EBUS. Bununla birlikte, bu tekniklerin PPL'leribiyopsi yapmak için artan kullanımı ve kullanılabilirliği göz önüne alındığında, bu malign olmayan hastalıklarda kullanımın artmasına izin verebilir. Bu tekniklerin tekrarlanabilirliği, DPLD'nin değerlendirilmesi için kullanılıyorsa MDB ve göğüs cerrahisine erişimin yanı sıra, periferik bronkoskopi konusunda yüksek hacimli ve deneyimli, komplikasyonları (pnömotoraks ve hava yolu kanaması) ele alma yeteneğine sahip merkezlerde yapılmalıdır. Gelecekte DPLD'nin bronkoskopik değerlendirmesinde katkı sağlayabilecek diğer yeni teknikler arasında optik koherens tomografi (OCT), konfokal lazer endomikroskopi (CLE), örnek yeterliliğini değerlendirmek için hızlı başlangıçlı değerlendirme (ROSE) ve immünohistokimya ve genomik sınıflandırıcı (GC) testleribulunmaktadır 35,36,37,38,39.

Özetle, malign veya benign pulmoner süreçleri ve anormal göğüs BT'leri olanlarda hedefe yönelik akciğer biyopsilerinin alınmasında yardımcı ileri görüntüleme ve 1.1 mm kriyoprob ile ssRAB kullanan multimodal yaklaşım, akciğer dokusu elde etmek için daha güvenli bir modalite sağlayabilir ve tanı koymaya yardımcı olabilir. Hem benign hem de malign hastalıklar için bu kombine teknikler için tanısal verim ve güvenlik ile ilgili daha fazla kanıt gereklidir.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

DP'nin beyan edeceği herhangi bir çıkar çatışması yoktur. KS, Intuitive Surgical Inc. ile seyahat geri ödemesini içeren bir ilişki olduğunu bildirdi.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarlar, UT Southwestern Tıp Merkezi'ndeki girişimsel pulmonoloji ekibine, endoskopi personeline, anestezi ekibine, sitopatoloji ekibine ve hibrit ameliyathane radyoloji teknisyenlerine teşekkür etmek istiyor.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
% 0.9 normal salin, 1000 mLHerhangi bir 10
mL Leuer kilit şırıngalarıHerhangi bir 20
mL kayma uçlu şırıngaHerhangi bir bronkoskop
Sezgisel
Bronkoskop işlemci ve video ekranlarıSezgisel
Karbondioksit gaz tankı
C-kollu ve kontrolör konsollu
Biyopsi kanalı
tek kullanımlık valf Emme
ERBECRYO 2 1 pedallı ayak pedalı AP & IP X8 Ekipmanı USErbe20402-201
ERBECRYO 2 ArabaErbe20402-300
ERBECRYO 2 Kriyocerrahi ünitesiErbe10402-000
ERBECRYO 2 Sistemi Erbe
Esnek Kriyoprob, OD 1,1 mm, L1,15 m üst kılıflı, OD 2,6 mm, L817 mmErbe20402-401
Esnek gaz hortumu; L Erbokryo CA/AE/ERBECRYO 2Erbe20410-004
Gaz şişesi adaptörü H için 1m; CO2; Pin indeksiErbe20410-011
Robotik kollu iyon endolüminal sistem, kontrol konsoluSezgisel
İyon tam eklemli kateterSezgisel490105
İyon aletleri ve aksesuarları
İyon periferik görüş probuSezgisel490106
PlanPoint planlamalı dizüstü bilgisayar yazılımSezgisel
Prob sürüş ünitesiOlympusMAJ-1720
Radyal EBUS ProbuOlympusUM-S20-17S veya UM-S20-20R-3
Radyal endobronşiyal ultrason sistemi
Kurum standartlarına
Steril tek kullanımlık bardaklar
Emme hortumu
Topikal 1: 10.000 epinefrin, 10 mL
Topikal traneksamik asit 1000mg, 10 mL
Üniversal ultrason işlemcisi ve nbsp;OlympusEU-ME2
Tel sepet; 339 x 205 x 155 / 100 mmErbe20180-010
yapmak yapmak konik ışınlı bilgisayarlı tomografi sistemiiçiniçin tek kullanımlık valfgöre fiksatifli numune kapları

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Jain, P., Hadique, S., Mehta, A. C. Transbronchial lung biopsy. Interventional Bronchoscopy: A Clinical Guide. , 15-44 (2013).
  2. Maher, T. M. Interstitial lung disease: A review. JAMA. 331 (19), 1655-1665 (2024).
  3. Wahidi, M. M., et al. Comparison of forceps, cryoprobe, and thoracoscopic lung biopsy for the diagnosis of interstitial lung disease: The chill study. Respiration. 101 (4), 394-400 (2022).
  4. Hutchinson, J. P., Fogarty, A. W., Mckeever, T. M., Hubbard, R. B. In-hospital mortality after surgical lung biopsy for interstitial lung disease in the United States. 2000 to 2011. Am J Respir Crit Care Med. 193 (10), 1161-1167 (2016).
  5. Davidsen, J. R., Laursen, C. B., Skaarup, S. H., Kronborg-White, S. B., Juul, A. D. Transbronchial lung cryobiopsy for diagnosing interstitial lung diseases and peripheral pulmonary lesions-a stepwise approach. J Vis Exp. (197), e65753(2023).
  6. Korevaar, D. A., et al. European Respiratory Society guidelines on transbronchial lung cryobiopsy in the diagnosis of interstitial lung diseases. Eur Respir J. 60 (5), 2200425(2022).
  7. Raghu, G., et al. Idiopathic pulmonary fibrosis (an update) and progressive pulmonary fibrosis in adults: An official ATS/ERS/JRS/ALAT clinical practice guideline. Am J Respir Crit Care Med. 205 (9), e18-e47 (2022).
  8. Maldonado, F., et al. Transbronchial cryobiopsy for the diagnosis of interstitial lung diseases: Chest guideline and expert panel report. Chest. 157 (4), 1030-1042 (2020).
  9. Rodrigues, I., et al. Diagnostic yield and safety of transbronchial lung cryobiopsy and surgical lung biopsy in interstitial lung diseases: A systematic review and meta-analysis. Eur Respir Rev. 31 (166), 210280(2022).
  10. Tang, Y., et al. Transbronchial lung cryobiopsy for peripheral pulmonary lesions. A narrative review. Pulmonology. S2531-o437 (23), 00163(2023).
  11. Fielding, D. I., et al. First human use of a new robotic-assisted fiber optic sensing navigation system for small peripheral pulmonary nodules. Respiration. 98 (2), 142-150 (2019).
  12. Benn, B. S., Romero, A. O., Lum, M., Krishna, G. Robotic-assisted navigation bronchoscopy as a paradigm shift in peripheral lung access. Lung. 199 (2), 177-186 (2021).
  13. Kalchiem-Dekel, O., et al. Shape-sensing robotic-assisted bronchoscopy in the diagnosis of pulmonary parenchymal lesions. Chest. 161 (2), 572-582 (2022).
  14. Ali, M. S., Ghori, U. K., Wayne, M. T., Shostak, E., De Cardenas, J. Diagnostic performance and safety profile of robotic-assisted bronchoscopy: A systematic review and meta-analysis. Ann Am Thorac Soc. 20 (12), 1801-1812 (2023).
  15. Oberg, C. L., et al. Novel robotic-assisted cryobiopsy for peripheral pulmonary lesions. Lung. 200 (6), 737-745 (2022).
  16. Verhoeven, R. L., Fütterer, J. J., Hoefsloot, W., Van Der Heijden, E. H. Cone-beam CT image guidance with and without electromagnetic navigation bronchoscopy for biopsy of peripheral pulmonary lesions. J Bronchology Interv Pulmonol. 28 (1), 60(2021).
  17. Verhoeven, R. L., et al. Cone-beam ct and augmented fluoroscopy–guided navigation bronchoscopy: Radiation exposure and diagnostic accuracy learning curves. J Bronchology Interv Pulmonol. 28 (4), 262(2021).
  18. Kheir, F., et al. Cone-beam computed tomography-guided electromagnetic navigation for peripheral lung nodules. Respiration. 100 (1), 44-51 (2021).
  19. Setser, R., Chintalapani, G., Bhadra, K., Casal, R. F. Cone beam CT imaging for bronchoscopy: A technical review. J Thorac Dis. 12 (12), 7416(2020).
  20. Wagh, A., Ho, E., Murgu, S., Hogarth, D. K. Improving diagnostic yield of navigational bronchoscopy for peripheral pulmonary lesions: A review of advancing technology. J Thorac Dis. 12 (12), 7683(2020).
  21. Styrvoky, K., et al. Shape-sensing robotic-assisted bronchoscopy with concurrent use of radial endobronchial ultrasound and cone beam computed tomography in the evaluation of pulmonary lesions. Lung. 200 (6), 755-761 (2022).
  22. Styrvoky, K., et al. Radiation dose of cone beam ct combined with shape sensing robotic assisted bronchoscopy for the evaluation of pulmonary lesions: An observational single center study. J Thorac Dis. 15 (9), 4836(2023).
  23. Inomata, M., et al. Utility of radial endobronchial ultrasonography combined with transbronchial lung cryobiopsy in patients with diffuse parenchymal lung diseases: A multicentre prospective study. BMJ Open Respir Res. 8 (1), 000826(2021).
  24. Zhou, G., et al. Safety and diagnostic efficacy of cone beam computed tomography-guided transbronchial cryobiopsy for interstitial lung disease: A cohort study. Eur Respir J. 56 (2), 2000724(2020).
  25. Benn, B. S., et al. Cone beam CT guidance improves transbronchial lung cryobiopsy safety. Lung. 199, 485-492 (2021).
  26. Ali, S. O., Castellani, C., Benn, B. S. Transbronchial lung cryobiopsy performed with cone beam computed tomography guidance versus fluoroscopy: A retrospective cohort review. Lung. 202 (1), 1-9 (2023).
  27. Hackner, K., et al. Transbronchial lung cryobiopsy: Prospective safety evaluation and 90-day mortality after a standardized examination protocol. Thera Adv Respir Dis. 16, 17534666221077562(2022).
  28. Kops, S. E., et al. Diagnostic yield and safety of navigation bronchoscopy: A systematic review and meta-analysis. Lung Cancer. 180, 107196(2023).
  29. Pritchett, M. A., Lau, K., Skibo, S., Phillips, K. A., Bhadra, K. Anesthesia considerations to reduce motion and atelectasis during advanced guided bronchoscopy. BMC Pulm Med. 21 (1), 1-10 (2021).
  30. Paradis, T. J., Dixon, J., Tieu, B. H. The role of bronchoscopy in the diagnosis of airway disease. J Thorac Dis. 8 (12), 3826(2016).
  31. Bernasconi, M., et al. Iatrogenic bleeding during flexible bronchoscopy: Risk factors, prophylactic measures and management. ERJ Open Res. 3 (2), 00084(2017).
  32. Bian, Y., et al. The diagnostic efficiency and safety of transbronchial lung cryobiopsy using 1.1-mm cryoprobe in diagnosing interstitial lung disease. Research Square. , (2024).
  33. Kronborg-White, S., et al. A pilot study on the use of the super dimension navigation system for optimal cryobiopsy location in interstitial lung disease diagnostics. Pulmonology. 29 (2), 119-123 (2023).
  34. Abdelghani, R., et al. Imaging modalities during navigational bronchoscopy. Expert Rev Respir Med. 18 (3-4), 175-188 (2024).
  35. Chen, X., et al. The diagnostic value of transbronchial lung cryobiopsy combined with rapid on-site evaluation in diffuse lung diseases: A prospective and self-controlled study. BMC Pulm Med. 22 (1), 124(2022).
  36. Goorsenberg, A., Kalverda, K. A., Annema, J., Bonta, P. Advances in optical coherence tomography and confocal laser endomicroscopy in pulmonary diseases. Respiration. 99 (3), 190-205 (2020).
  37. Kheir, F., et al. Using bronchoscopic lung cryobiopsy and a genomic classifier in the multidisciplinary diagnosis of diffuse interstitial lung diseases. Chest. 158 (5), 2015-2025 (2020).
  38. Chaudhary, S., et al. Interstitial lung disease progression after genomic usual interstitial pneumonia testing. Eur Respir J. 61 (4), (2023).
  39. Tian, S., et al. The role of confocal laser endomicroscopy in pulmonary medicine. Eur Respir Rev. 32 (167), 2201245(2023).

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Akci er KriyobiyopsisiPeriferik Pulmoner LezyonlarRadyal Endobron iyal UltrasonKonik I nl BTFloroskopi Rehberli iTransbron iyal Akci er Biyopsisiekil Alg lay c BronkoskopiHavayolu Navigasyonu

İlgili makaleler