Bu protokol, lokal olarak ilerlemiş melanomları ve ekstremite sarkomları olan hastalar için bir tedavi seçeneği olan minimal invaziv izole ekstremite perfüzyonu (MI-ILP) gerçekleştirmek için adım adım bir kılavuz sunar.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
Ekstremitenin lokal ileri melanomları ve sarkomları için minimal invaziv izole ekstremite perfüzyonu (MI-ILP)
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Minimal invaziv izole ekstremite perfüzyonu (MI-ILP), lokal ileri melanomları ve ekstremite sarkomları olan hastalar için bir tedavi seçeneğidir. Kısaca işlem, hastalıklı ekstremitedeki femoral veya brakiyal damarların perkütan erişimi ile başlar. Daha sonra bir turnike ile vücudun geri kalanından izole edilir. Kateterler bir kalp-akciğer makinesine bağlanır ve ekstremite yüksek dozda melfalan ile perfüze edilir. Literatürde, İBL için bildirilen genel ve tam yanıt oranları sırasıyla yaklaşık %80 ve %60'tır. MI-ILP kullanarak daha önce bildirdiğimiz sonuçlar benzer yanıt oranları gösterdi. Bu makalenin amacı, bir MI-ILP'nin nasıl gerçekleştirileceğine dair adım adım bir kılavuz sağlamaktır. Bu protokolün amacı, minimal invaziv bir şekilde sistemik kaçak olmadan yüksek doz kemoterapi ile ekstremitelerin lokal perfüzyonunu sağlamaktır.
Giriş
Melanomun küresel insidansı artmaktadır ve özellikle her 50 kişiden birinin melanom geliştireceği Batı popülasyonunda belirgindir1. Kutanöz melanomlu hastalarda, en sık uzuv2'ye lokalize olan geçiş metastazı (ITM) gelişebilir. Bu metastatik birikintiler, subkutan veya kutanöz doku içinde ayrı tümör nodülleri olarak ortaya çıkar ve primer melanom bölgesi ile en yakın bölgesel lenf nodu havzası arasında ortaya çıkar. Zorlayıcı bir hipotez, ITM'nin primer tümör yerleşimi ile bölgesel lenf nodülleri arasındaki dermal lenfatik damarlarda tümör hücresi embolisinin tuzağa düşürülmesi ve ardından proliferasyonundan sonra geliştiğini göstermektedir3. Cerrahi rezeksiyon sınırlı ITM'li hastalar için bir seçenektir, ancak tümör yükü daha geniş olduğunda veya hızla nüks ettiğinde, izole ekstremite perfüzyonu (ILP) bir seçenektir.
İHAP, ilerlemiş tümörler için son derece etkili bir bölgesel tedavidir, ancak perfüze bölge dışında metastatik hastalık gelişimi üzerinde muhtemelen hiçbir etkisi yoktur. Bu tekniğin tanıtılması, Creech ve Krementz'in ilkelerini ilk kez tanımladığı 1958 yılına kadar uzanır4. Prosedür, pnömatik bir turnike veya bir Esmarch bandajının uygulanmasıyla elde edilen uzuvun sistemik dolaşımdan izole edilmesinden ve ardından ekstrakorporeal bir kalp-akciğer makinesine bağlanmasından oluşur. Bu, ısıtılmış kemoterapinin (melfalan) sistemik olarak verilmesi mümkün olmayan konsantrasyonlarda bölgesel olarak uygulanmasına izin verir5.
Minimal invaziv bir muadili, kontra kasık yoluyla arteriyel ve venöz kateterlerin perkütan olarak yerleştirilmesi yoluyla erişimin sağlandığı izole ekstremite infüzyonudur (ILI). Daha sonra kemoterapi daha sonra iskemik bir ortamda turnike izolasyonu altında 20-30 dakika süreyle infüze edilir. Çeşitli çalışmalarda, GBH ve muadili ILP için genel tümör yanıt oranları %40-%90 arasında değişirken, ILP genellikle daha yüksek yanıt oranları verir 6,7,8,9,10. GBH, daha kolay tekrarlama olasılığı, perkütan vasküler erişim ve dolayısıyla yara komplikasyonları gibi potansiyel olarak daha az advers olay dahil olmak üzere çeşitli avantajlar sunar. Ayrıca, ekstrakorporeal bir oksijenatör kullanılmasını gerektirmez.
2016 yılında Sahlgrenska Üniversite Hastanesi, izole uzuv perfüzyonu gerçekleştirmek amacıyla her iki yöntemi, minimal invaziv uzuv perfüzyonunu (MI-ILP) birleştiren, ancak bunu minimal invaziv bir ortamda yapma avantajıyla bir teknik geliştirdi. Bu prosedürde, femoral damarlara İHAP'de olduğu gibi perkütan olarak erişilir. Bu yazıda, melanom ITM ve sarkomu tedavi eden klinisyenlerin özel ilgisini çeken işlemin teknik detaylarını sunuyoruz.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Protokol, Kurumumuzun İnsan Araştırmaları Etik Kurulu tarafından belirlenen yönergelere uygundur.
1. Anestezi
- Enstitünün yerel protokolüne göre anesteziyi indükleyin.
2. Kurulum
- Hastanın bacak hacmini hesaplayın (ameliyat öncesi 1 gün):
- Hastayı sırtüstü yatırın ve kasıklardan başlayarak dairesel bir taban çizgisi çizin. 5 cm aralıklarla hastanın bacağını ayak bileğine kadar işaretleyin.
- Ayakta tümör yükü olduğuna dair kanıt varsa, hastanın topuğundan birinci parmağın sonuna ve beşinci parmağın sonuna kadar olan uzunluğu ekleyerek ayak ölçümlerini dahil edin.
- Tüm ölçümleri, önceden tanımlanmış 5 cm düzeylerinde konilerin hesaplanmasını toplayan temel bir hesaplama modeliyle bir elektronik tabloya ekleyin.
- Perfüzyon periyodu altında sistemik dolaşıma sızıntı yüzdesini yakalamak için hastanın kalbinin üzerine bir sintilasyon probu yerleştirin.
- Küçük bir dozda 10 MBq Tc99m işaretli albümin enjekte edin. Biyolojik yarı zamanı hesaplamak için, aktivite daha sonra en az 20 dakika boyunca ölçülür.
3. Femoral erişim
- Ultrason rehberliğinde yüzeysel femoral veya brakiyal veni lokalize edin. Deride neşter ile 5 mm'lik küçük bir kesi yapın. Yüzeysel arteri önce kasık bağının yaklaşık 15 cm altından özel bir iğne (20 G, 12 cm) ile delin ve 0.018" giriş kılavuzu teli yerleştirin.
- Bir mikro tanıtıcı yerleştirin (4 Fransızca, 10 cm).
- 0.018" giriş kılavuz telini ve iç dilatörü çıkarın.
- 0.035 Fransız tanıtıcı aracılığıyla 4 inçlik bir değişim kılavuzu teli tanıtın ve konumunu floroskopi ile doğrulayın.
- Değişim kablosu üzerinden birkaç dilatör ile giriş yolunun yeterli predilatasyonunu gerçekleştirin.
- Yeterli ön dilatasyondan sonra, 12-14 Fr minimal invaziv bir kanül yerleştirin ve değişim telinin üzerinden damar içine yerleştirin. Venöz kateteri heparin salin ile yıkayın. Daha sonra bir cilt dikişi ile sabitleyin.
- Venöz seviyeye hafifçe proksimal, benzer bir şekilde, yüzeysel femoral arter.
- Arteri 20 G anjiyografi iğnesi ile delin ve 0.018 inçlik bir giriş kılavuzu teli yerleştirin.
- İğneyi çıkarın ve telin üzerine 10 cm uzunluğunda 4 Fr mini erişimli bir tanıtıcı yerleştirin. Tanıtıcının hem kılavuz telini hem de iç dilatörünü çıkarın.
- Tanıtıcı aracılığıyla kan aspire ederek ve ayrıca floroskopi altında küçük bir doz iyotlu kontrastın el enjeksiyonu ile vasküler erişimi doğrulayın.
- 0.035 Fransız tanıtıcı aracılığıyla 4 inçlik bir değişim kablosu tanıtın ve konumunu floroskopi ile doğrulayın. Tanıtıcıyı çıkarın.
- Ön kapama tekniği ile iki ProGlide sütür yerleştirin. İlkini saat 10 konumuna, diğerini ise saat 2 konumuna getirin. Dikişleri sıkmayın, ancak dikiş uzuvlarını delinme bölgesinden biraz uzağa sıkıştırın.
- Kılavuz telin üzerine yüzeysel femoral artere 10-12 Fr minimal invaziv bir kanül yerleştirin.
4. Bacağın izole edilmesi
- Arteriyel ve venöz kateterleri, bir pompa, ısı eşanjörü, oksijenatör ve hacim rezervuarı ile donatılmış bir kalp-akciğer makinesinden oluşan perfüzyon sistemine bağlayın.
- Kateterlerin proksimalinde, uzuv etrafına iki Esmarch turnike uygulayarak uzvu izole edin.
- Kelepçeleri arteriyel ve venöz kanüllerden şant bölgesine çıkarın. Perfüzyonu başlatın ve akış hızını, genellikle 500 ila 1.200 mL / dak arasında sabit bir durum seviyesine ulaşılana kadar ayarlayın.
- Sıcaklık izleme için üç farklı yere üç termistör yerleştirin: giren kan kanülü, deri altında diz ekleminin 15 cm üzerinde ve deri altında diz ekleminin 15 cm altında.
- Ayağın tümör yükü yoksa, etrafına bir Esmarch turnike sararak izole edin.
- Sıcaklığı korumak için, sıcaklığı korumak için bacağın etrafına steril yeşil bir örtü sarın. Giren kan için 39 ° C'lik bir sıcaklık hedefleyin.
5. Perfüzyon (Şekil 1)
- Perfüzyon sistemine yüksek dozda 100 MBq Tc99m işaretli albümin enjekte edin. Sızıntı oranı şimdi, sistemik dolaşım ile izole edilmiş uzuvdaki dolaşım arasındaki bu radyoizleyiciden aktarımın ölçülmesiyle hesaplanmaktadır.
- Akışın kararlı bir durumu oluştuğunda ve herhangi bir sızıntı olmadığında, 10 dakika boyunca alt ekstremiteler için 10 mg / L uzuv hacmi ve üst ekstremiteler için 13 mg / L uzuv hacmi dozunda melphalan infüze edin.
- Sarkom, hacimli tümörler veya yeniden perfüzyonları olan hastalar için, melphalan infüzyonuna başlamadan 10-15 dakika önce bolus dozu olarak TNF-alfa (1-4 mg) verin.
- Melphalan infüzyonundan sonra, perfüzyona 45 dakika daha devam edin.
6. Perfüzyonun sona ermesi ve damarın kapanması
- Toplam perfüzyon süresi 55 dakika veya 65 dakika sonra (TNF-alfa ile tedavi edilen hastalarda), bacağınızı 3 L Ringers Asetat ile durulayın ve venöz rezervuarı boşaltmaya yardımcı olmak için bacağınıza masaj yapın.
- Arteriyel ve venöz kateteri perfüzyon sisteminden ayırın ve sıcaklık problarını ve Esmarch turnikelerini çıkarın.
- Önce arteriyel kateteri çıkarın ve damarı kapatmak için sütür aracılı kapatma cihazını kullanın.
- Venöz kateteri çıkarın ve kasıklara 5-10 dakika boyunca baskı uygulayın.
7. Ameliyat sonrası bakım
- Hastayı ekstübe edin ve 4-6 saat boyunca ameliyat sonrası bakım ünitesine aktarın.
- 4 hafta boyunca Xarelto 10 mg ile tromboz profilaksisi verin.
- Toksisiteleri (Wieberdink sınıflandırma ölçeğine göre) ve yanıt oranlarını değerlendirmek için hastayı ameliyat sonrası 1, 3 ve 12 ay sonra cerrahi poliklinikte takip edin.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
Haziran 2016 ile Mart 2017 arasında Sahlgrenska Üniversite Hastanesi11'de MI-ILP (beş femoral ve bir brakiyal) ile tedavi edilen ilk altı hastanın sonuçlarını daha önce yayınlamıştık. Ekstremitenin lokal olarak ilerlemiş ve ilp endikasyonu olan tümörü olan 18 yaş ve üstü hastalar çalışmaya dahil edildi. Daha önce lenf nodu diseksiyonu, mevcut lenf nodu hastalığı veya şiddetli ateroskleroz geçirmiş olan hastalar, perkütan vasküler erişimi potansiyel olarak zorlaştırabileceğinden dışlandı. MI-ILP en...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
ITM'li hastaların prognozu kötüdür ve tedavileri hala zordur. Bu hastaların tedavisinde önemli bir faktör lokal kontrolü hedeflemektir. Bu hastaların az bir kısmında tümör yükünün sınırlı olduğu durumlarda cerrahi eksizyon kullanılabilir. Hastaların daha yaygın hastalığı olduğunda veya ITM'ler hızla tekrarladığında, cerrahi rezeksiyon mümkün değildir. Bu hastalarda, izole ekstremite perfüzyonu etkili bir tedavi seçeneğidir ve genel yanıt oranı yaklaşık %80'dir10. ...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Roger Olofsson Bagge, Bristol-Myers Squibb (BMS), Endomagnetics Ltd (Endomag), SkyLineDx ve NeraCare GmbH'den kurumsal araştırma hibeleri, Roche, Pfizer ve Pierre-Fabre'den konuşmacı onur ödülü almış ve Amgen, BD/BARD, Bristol-Myers Squibb (BMS), Cansr.com, Merck Sharp & Dohme (MSD), Novartis, Roche ve Sanofi Genzyme için danışma kurullarında görev yapmıştır ve SATMEG Ventures AB'nin hissedarıdır.
Teşekkürler
Polle Willemsen (film yapımcısı ve yapımcısı), filmin mükemmel video kaydı ve kurgusu için kabul edilmektedir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 0.018 "tanıtıcı kılavuz teli | |||
| 0.035" değişim kılavuzu | |||
| 10-12Fr BioMedicus Nextgen Pediatrik Arteriyel kanüller. | Medtronic, Minneapolis, MN, ABD | 96820-110 (10Fr); 96820-112 (12Fr) | |
| 12-14 Fr BioMedicus ve nbsp; NextGen Pediatrik Venöz Kanüller | Medtronic, Minneapolis, MN, ABD | 96830-112 (12Fr); 96830-114 (14Fr) | |
| Esmarch turnikeleri | McKesson | 16-50409 | |
| Mikro tanıtıcı, 4 Fr, 10 cm | MAK, Merit Medikal, ABD | MAK401 | İçindekiler: (1) Koaksiyel tanıtıcı/dilatör çifti; (2) 21G İğne; (3) Kılavuz tel |
| PerClose ProGlide kapatma cihazları | Abbott & nbsp; | 12773-02 | İçindekiler: (1)Perclose Sütür Aracılı Kapatma ve tamir cihazı; (2) dikiş düzeltici; (3) tuzaklı düğüm itici |
| Özel İğne (20G, 12 cm) | Mediplast AB, İsveç | 662620091 |
Kaynaklar
- Arnold, M., et al. Global burden of cutaneous melanoma in 2020 and projections to 2040. JAMA Dermatol. 158 (5), 495-503 (2022).
- Pawlik, T. M., et al. Predictors and natural history of in-transit melanoma after sentinel lymphadenectomy. Ann Surg Oncol. 12 (8), 587-596 (2005).
- Borgstein, P. J., Meijer, S., Van Diest, P. J. Are locoregional cutaneous metastases in melanoma predictable. Ann Surg Oncol. 6 (3), 315-321 (1999).
- Creech, O. Jr, Krementz, E. T., Ryan, R. F., Winblad, J. N. Chemotherapy of cancer: Regional perfusion utilizing an extracorporeal circuit. Ann Surg. 148 (4), 616-632 (1958).
- Olofsson, R., Mattsson, J., Lindner, P. Long-term follow-up of 163 consecutive patients treated with isolated limb perfusion for in-transit metastases of malignant melanoma. Int J Hyperthermia. 29 (6), 551-557 (2013).
- Raymond, A. K., et al. Current trends in regional therapy for melanoma: Lessons learned from 225 regional chemotherapy treatments between 1995 and 2010 at a single institution. J Am Coll Surg. 213 (2), 306-316 (2011).
- Beasley, G. M., et al. Isolated limb infusion for in-transit malignant melanoma of the extremity: A well-tolerated but less effective alternative to hyperthermic isolated limb perfusion. Ann Surg Oncol. 15 (8), 2195-2205 (2008).
- Kroon, H. M., Lin, D. Y., Kam, P. C., Thompson, J. F. Safety and efficacy of isolated limb infusion with cytotoxic drugs in elderly patients with advanced locoregional melanoma. Ann Surg. 249 (6), 1008-1013 (2009).
- Muilenburg, D. J., et al. Burden of disease predicts response to isolated limb infusion with melphalan and actinomycin d in melanoma. Ann Surg Oncol. 22 (2), 482-488 (2015).
- Huibers, A., Depalo, D. K., Perez, M. C., Zager, J. S., Olofsson Bagge, R. Isolated hyperthermic perfusions for cutaneous melanoma in-transit metastasis of the limb and uveal melanoma metastasis to the liver. Clin Exp Metastasis. , (2023).
- Olofsson Bagge, R., et al. Minimally invasive isolated limb perfusion - technical details and initial outcome of a new treatment method for limb malignancies. Int J Hyperthermia. 35 (1), 667-673 (2018).
- Dossett, L. A., Ben-Shabat, I., Olofsson Bagge, R., Zager, J. S. Clinical response and regional toxicity following isolated limb infusion compared with isolated limb perfusion for in-transit melanoma. Ann Surg Oncol. 23 (7), 2330-2335 (2016).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
