Ligamentum teres, hepatis ve umbilikal fissür ven tarafından yönlendirilen laparoskopik sol lateral seksiyonektomi, kontrollü düşük santral venöz basınç olmasa bile intraoperatif kanamayı etkin bir şekilde kontrol eder ve parankimal diseksiyon sırasında yön kaybını önler.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
Laparoskopik Sol Lateral Seksiyonektomi: Ligamentum Teres Hepatis ve Umbilikal Fissür Ven tarafından yönlendirilir
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Karaciğer cerrahisinde ana akım bir prosedür olan laparoskopik sol lateral seksiyonektomi (LLLS), hepatik venöz sistemdeki kanamayı azaltmak için sıklıkla kontrollü düşük merkezi venöz basınç (CLCVP) kullanır. Bununla birlikte, anestezistler, hayati organ perfüzyonunun sürdürülmesine öncelik vermek için eşzamanlı kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıkları olan hastalarda CLCVP kullanımından kaçınabilirler. Bu yazıda, Glissonian pediküllerin karaciğer dışındaki 2/3 segmentler için diseksiyonu için ligamentum teres hepatis (LTH) rehberliğinde bir LLS ve ardından sol hepatik ven köküne yaklaşırken falsiform ligament ve umbilikal fissür ven (UFV) boyunca hepatik parankimal diseksiyon sunulmaktadır. LTH ve UFV tarafından yönlendirilen bu LLLS prosedürü, CLCVP'nin yokluğunda bile intraoperatif kanamayı etkili bir şekilde kontrol etti. Ek olarak, ekstrahepatik ve intrahepatik anatomik işaretler tarafından yönlendirilen hepatektomi, karaciğer diseksiyonu sırasında yön kaybını önler ve hassas hepatik rezeksiyon sağlar. Bu özellikler, potansiyel faydaların kardiyovasküler veya serebrovasküler rahatsızlıkları olan hastaların ötesine uzandığını ve çok çeşitli LLLS vakalarında uygulanabilir olduğunu göstermektedir.
Giriş
Laparoskopik teknikler karaciğer cerrahisinde yaygın olarak kullanılmaktadır ve güvenli ve etkili olarak kabul edilmektedir. Açık cerrahi ile karşılaştırıldığında, laparoskopik sol lateral seksiyonektomi (LLLS), genel komplikasyon oranının azalması, ameliyat sonrası hastanede kalış süresinin kısalması ve kan kaybının azalması gibi çeşitli avantajlar sunar1. Geleneksel LLLS prosedüründe, parankim, üst karaciğer yüzeyinden başlayarak, önden arkaya doğru ilerleyen, 2-3 mm derinliğinde ventral ve dorsal tabakaları LHV seviyesine kadar alan harmonik bir neşter kullanılarak diseke edilir, ardından sol dış lob hepatik hilusun bir zımba2 ile doğrudan diseksiyonu yapılır. Bu yöntem hepatik parankim ve damarların yaralanmasına neden olarak kanama riskini artırabilir. Kontrollü düşük santral venöz basınç (CLCVP) tekniği, intraoperatif kanamayı azaltmak için geleneksel LLLS prosedürlerinde sıklıkla kullanılır3. Bununla birlikte, eşzamanlı kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıkları olan hastalarda, anestezistler hayati organların perfüzyonuna öncelik vermek için CLCVP tekniğini kullanmaktan kaçınmayı tercih edebilirler4. Bu yazıda, CLCVP tekniğine dayanmayan ancak intraoperatif kanamayı etkin bir şekilde yöneten LLLS için standart bir prosedür sunuyoruz. Prosedürün temel bileşenleri aşağıdaki gibidir: (1) segment 2/3 için Glissonian pediküllerini kontrol etmek için ligamentum teres hepatis (LTH) yaklaşımının kullanılması; (2) falsiform ligament, umbilikal fissür ven (UFV) ve Arantius kanalı gibi anatomik işaretlere dayalı olarak karaciğerin transeksiyon düzleminin belirlenmesi; ve (3) sol hepatik venin köküne erişilebilirliği artırmak için UFV'yi hepatik parankimal transeksiyon için bir kılavuz olarak kullanmak. Glissonian pedikül ve intrahepatik venler (örneğin, UFV) gibi anatomik işaretler tarafından yönlendirilen bu tekniğin mantığı, kanama riskini azaltırken daha hassas lobüler ve segmental rezeksiyonlar sağlar5. Bu prosedür basittir ve yayılması ve öğrenilmesi kolaydır. Xie ve ark.6 ve Prof. Sugioka ve ark.7 hepatektomi prosedürlerinde LTH yaklaşımının güvenliğini, etkinliğini, basitliğini ve anatomik doğruluğunu vurgulamışlardır. Cerrahi tekniği daha da geliştirmek için LTH ve UFV tarafından yönlendirilen LLLS prosedürünü tanıttık.
Bu çalışmada, ilgili usul adımlarını aydınlatmak için temsili bir vaka sunuyoruz. 74 yaşında erkek hasta, 3 aydır devam eden kronik üst karın ağrısı ile başvurdu. Preoperatif manyetik rezonans görüntülemede (MRG) sol intrahepatik safra yolu taşları ve safra yollarında lokalize kistik dilatasyon saptandı (Görsel 1A,B). Ek olarak, hastada iki serebral enfarktüs öyküsü vardı. Kafa MRG, bilateral periventriküler bölgeler, bazal gangliyonlar, korona radiata, beyin sapı ve frontal loblar dahil olmak üzere çeşitli beyin bölgelerinde çoklu iskemik ve enfarktüs lezyonları gösterdi. Özellikle, sol bazal gangliyonlar ve sağ lateral ventrikülün bitişik kısımlarındaki lezyonlar gliozis ile yumuşamıştır. Hastanın Child-Pugh skoru 5 (Derece A) ve 15 dakikada indosiyanin yeşili (ICG) retansiyonu %6.5 idi. Radyolojik özelliklere göre hastaya sol intrahepatik safra yolu taşı tanısı konuldu. Daha sonra hastaya LLLS uygulandı.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Protokol, Nanchong Merkez Hastanesi İnsan Araştırmaları Etik Komitesi'nin yönergelerini takip eder.
1. Ameliyat öncesi çalışma
- Tanıyı doğrulamak ve lezyonun kapsamını, safra kanalını ve vasküler anatomiyi değerlendirmek için MRI taraması yapın. T3.0 ağırlıklı görüntü kalınlığı, tek çekim, hızlı dönüş, yankı/turbo dönüş, yankı ve hızlı edinim gevşeme geliştirme dizileri kullanarak 2 T MRI ünitesinde manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi görüntüleme taraması yapın (Malzeme Tablosu).
- Karaciğer fonksiyonunu etkili bir şekilde değerlendirmek için ICG tutma testini gerçekleştirin.
- Deneysel analiz için karaciğer fonksiyon rezerv analizörünü kullanın. Hastanın boyunu, vücut ağırlığını ve hemoglobin konsantrasyonunu analizörün dokunmatik ekranına girin. Yazılım, enjekte edilecek gerekli ICG miktarını otomatik olarak hesaplayacaktır.
- Daha sonra, ICG'yi sol medyan kübital venden hızlı bir şekilde enjekte ederken, nazal prob spektrofotometrik spektrumların dalga boyunu otomatik olarak ölçer. ICG konsantrasyonunu belirlemek için spektroskopik analiz kullanın, ardından 10 dakikalık bir enjeksiyon periyodundan sonra tutma oranını hesaplayın8 (Malzeme Tablosu).
- Cerrahi stratejiler, anestezi yönetim planları ve perioperatif ilaç kılavuzları geliştirmek için multidisipliner konsültasyon için cerrahi, anesteziyoloji, nöroloji ve kardiyoloji uzmanlarına davetiye gönderin.
2. Anestezi
- Anestezi indüksiyonu üzerine intravenöz olarak ameliyat öncesi antibiyotikler, tipik olarak 1.0 g seftazidim (Malzeme Tablosu) uygulayın.
- Hastanın sol radyal arterine bir arteriyel hat yerleştirin ve sağ iç juguler ven içine merkezi bir venöz hat yerleştirin.
- Serebral kan perfüzyonunu sağlamak ve intraoperatif hipotansiyonu önlemek için intraoperatif santral venöz basıncı (CVP) 5-10 mmHg'de kontrol edin.
3. Hasta konumlandırma
- Kamera asistanı hastanın bacakları arasında, birinci asistan hastanın sol tarafında ve cerrah hastanın sağ tarafında olacak şekilde hastayı ameliyat masasına sırtüstü yatırın, bacak ayrık pozisyonda yatırın.
- Hastayı 30° sağ lateral pozisyona yükseltin.
4. Liman yeri yerleştirme ve laparoskop (Şekil 2)
- Göbek deliğinin 1 cm altında uzunlamasına bir kesi yapın ve Veress iğne tekniğini kullanarak pnömoperitoneum oluşturun.
- Sol ve sağ ön aksiller çizgiler boyunca kostal kenarın altına 5 mm ve 12 mm portlar yerleştirin.
- Hem sol hem de sağ tarafta orta klaviküler çizgi boyunca göğüs kafesinin altına 12 mm'lik bir port yerleştirin.
- Pnömoperitoneum basıncını 10-14 mmHg'de tutun.
- Prosedürü 30° yüksek çözünürlüklü bir laparoskopik cihaz (Malzeme Tablosu) kullanarak gerçekleştirin.
5. Operatif adımlar
- Karaciğerin sol lobunun mobilizasyonu
- Ultrasonik bir neşter kullanarak hepatik yuvarlak ligament ve falsiform ligamenti diseksiyon yapın (Malzeme Tablosu).
- Sol hepatik venin kökünü ortaya çıkarın. Sol karaciğer damarının kökünü ortaya çıkarmak için üçgen ligament ve koroner ligamenti tamamen ayırın.
- Pringle'ın manevrası
- Ekstrakorporeal turnike uygulamak için laparoskopik Pringle manevrasını kullanın ve gerekirse Pringle manevrası ile ilk porta hepatis bloğunu başlatın9.
- Bir pamuklu bandın yerleştirilmesini kolaylaştırmak için Winslow forameni yoluyla hepatik pedikülün arkasından bir kavrayıcı kullanın. Daha sonra, pamuk bandın uçlarını, kavrayıcının rehberliğinde 5 mm'lik bir port trokarından çıkarın.
- 5 mm'lik trokarın çıkarılmasından sonra, pamuklu bandın bir ucunu bir emme borusundan geçirin ve hepatik pedikül seviyesine kadar karın boşluğuna ilerleyin. Aynı zamanda, pamuklu bandın dış ucunu hastanın vücudunun dışında tutun.
- Glissonian yaklaşımı ile sol lateral pedikül kontrolü
- Yüzeysel peritoneu, LTH'nin sol tarafı boyunca ultrasonik bir neşter ile inceleyin.
- Glissonian pediküllerini ventralden dorsal tarafa 2/3 segmentler için inceleyin.
- Glissonian pediküllerini klipsli (Malzeme Tablosu) veya zımbalı (Malzeme Tablosu) 2/3 segmentler için çıkarın.
- Parankimal transeksiyon
- Hepatik parankimi ultrasonik bir neşter ile falsiform ligamanın sol tarafı boyunca ventral olarak inceleyin.
- İnce uçlu forseps kullanın ve ultrasonik bir neşter ile karaciğer parankimini incelemek için enerji stimülasyonunu indükleyin.
- Hepatik parankimi hepatik parankim içindeki UFV boyunca diseksiyon yapın ve sol hepatik venin kökünün tanımlanmasını kolaylaştırın.
- Ultrasonik neşter ile küçük damarları bölün.
- Büyük damarları veya pedikül yapılarını klipsler arasında bölün.
- Sol hepatik ven transeksiyonu
- Sol hepatik veni bir zımba ile kesin.
- Kanama kontrolü
- Gerekirse Pringle manevrası ile ilk porta hepatis bloğunu gerçekleştirin.
- İntrahepatik damarların titiz diseksiyonunu ve tanımlamasını gerçekleştirin.
- Hilum ve hepatik venülleri klips veya zımba ile bölün.
- Damarlardan kanamayı güvence altına almak için vasküler sütür kullanın.
- Hemorajik noktaları pıhtılaştırmak için bipolar elektrokoagülasyon forseps kullanın.
6. Örnek alma
- Numuneyi plastik bir torbaya koyun ve göbek altı kesisinden alın.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
Temsili olguda ameliyat süresi 120 dakika olup, tahmini kan kaybı 50 mL idi ve ameliyat sonrası komplikasyon gelişmedi. Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi 7 gündü. Tablo 1'de intraoperatif ve postoperatif veriler özetlenmiştir. Ameliyat sonrası 5. günde yapılan bilgisayarlı tomografide (BT) karaciğer bölümünde kan veya sıvı birikimine dair herhangi bir bulguya rastlanmadı (Şekil 3). Hasta ameliyat sonrası başarılı bir şekilde hastaneden taburcu edildi. Numunenin histol...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Laparoskopik hepatektomide intraoperatif kanamanın yönetimi çok önemli bir zorluk olmaya devam etmektedir. Bu sorunu çözmek için, Pringle'ın manevrası ve CLCVP tekniği, hepatik kan akışını kontrol etmek için yaygın olarak kullanılır10. Bununla birlikte, tüm hastalar, özellikle eşzamanlı kardiyovasküler ve serebrovasküler hastalıkları olan hastalar CLCVP için uygun aday değildir.
Bu çalışmada, CLCVP tekniğinin uygun olmadığı düşünülen ko...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Yazarlar hiçbir rekabet çıkarı beyan etmezler.
Teşekkürler
Bu çalışma, Nanchong Şehri Bilim ve Teknoloji Bürosu [22JCYJPT0007] tarafından finanse edilmiştir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 30 derece yüksek çözünürlüklü laparoskopik cihaz | KARL STORZ, Almanya | 26606BCA / ACA | Yeni 3D Elektronik Laparoskop |
| Bipolar elektrokoagülasyon | KANGJI, Çin | KJ-XRH05Q | Hemostaz için elektrokoagülasyon |
| Ceftazidime | Zhejiang Jutai Pharmaceutical Co., Çin | (Çin) İlaç İdaresi Kodu (DAC)H20033369 | Kullanımı: 1.0 g, intravenöz damla |
| Bilgisayarlı Tomografi (BT) | Siemens, Almanya | SOMATOM Force | Force, tüp, yüksek voltaj jeneratörü, dedektör, veri toplama sistemi ve yeniden yapılandırma sistemi dahil olmak üzere bir dizi görüntüleme zincirinde devrim yaratan, yeni bir BT görüntüleme çağı açan ve daha hızlı, daha geniş, daha ince, daha yetenekli ve daha düşük radyasyon dozu elde eden 96 sıralı çift kaynaklı bir BT tarayıcısıdır. |
| Echelon Flex Endopath Zımba | Ethicon | EC60A | Dokuyu sıkıştırırken > bir zımba hattına yatırırken br/> dokuyu sıkıştıran ve |
| Harmonik ACE+7 Makas | Ethicon | HARH36 | Kavisli uç, enerji sızdırmazlığı ve diseksiyon, çap 5 mm, uzunluk 36 cm |
| Hem-o-lok Klipsler L | Weck Cerrahi Aletler, Teleflex Medikal, Durham, NC | 544240 | Vasküler klips 5– 13 mm Boyut Aralığı |
| Hem-o-lok Klipsler ML | Weck Cerrahi Aletler, Teleflex Medikal, Durham, NC | 544230 | Vasküler klips 3– 10 mm Boyut Aralığı |
| İndosiyanin Yeşili (ICG) | Dandong Tıbbi Yaratılış İlaç Co., Ltd. | H20055881 25 mg / şişe, Karaciğer rezerv fonksiyonunu tespit etme | |
| Karaciğer fonksiyon rezerv analizörü | Shanghai Optoelectronic Medical Electronic Instruments Co., Ltd | DDG3300K | Spektroskopik analiz tekniklerine dayalı olarak vücuda enjekte edilen indosiyanin yeşilini (ICG) tespit eden ve analiz eden tıbbi bir alet. |
| Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) | GE şirketi, Amerikan | Signa Hoxt 3.0T MRI, JB00988XC | 360 derecelik bobin kapsama alanı, RF teknolojisi ve daha fazla kanala sahip doğrudan dijital arayüz sağlar. Hasta dostu tasarım, konforu ve sistem kullanışlılığını en üst düzeye çıkarır ve ayak öncelikli görüntüleme ile her tür hastayı ve boyutu barındırır. |
Kaynaklar
- Liu, X., et al. Laparoscopic hepatectomy produces better outcomes for hepatolithiasis than open hepatectomy: An updated systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 51, 151-163 (2018).
- Abu Hilal, M., Pearce, N. W. Laparoscopic left lateral liver sectionectomy: a safe, efficient, reproducible technique. Dig Surg. 25 (4), 305-308 (2008).
- Montorsi, M., et al. Perspectives and drawbacks of minimally invasive surgery for hepatocellular carcinoma. Hepatogastroenterology. 49, 56-61 (2002).
- Zhang, X. L., Wang, W. J., Wang, W. J., Cao, N. Effectiveness and safety of controlled venous pressure in liver surgery: a systematic review and network meta-analysis. Biomed Res Int. 2015, 290234(2015).
- Ogiso, S., et al. Anatomy of the middle hepatic vein tributaries to promote safer hepatic vein-guided liver resection. J Gastrointest Surg. 26 (1), 122-127 (2022).
- Xie, K. L., Zeng, Y., Wu, H. Hepatic trisectionectomy for hepatocellular carcinoma using the Glisson pedicle method combined with anterior approach. World J Surg. 38 (9), 2358-2362 (2014).
- Sugioka, A., Kato, Y., Tanahashi, Y. Systematic extrahepatic Glissonean pedicle isolation for anatomical liver resection based on Laennec's capsule: proposal of a novel comprehensive surgical anatomy of the liver. J Hepatobiliary Pancreat Sci. 24 (1), 17-23 (2017).
- Wu, P. C., et al. Noninvasive assessment of liver function reserve with fluorescent dosimetry of indocyanine green. Biomed Opt Express. 13 (4), 1995-2005 (2022).
- Piardi, T., Lhuaire, M., Memeo, R. Laparoscopic Pringle maneuver: how we do it. Hepatobiliary Surg Nutr. 5 (4), 345-349 (2016).
- Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 75, 110467(2021).
- van der Poel, M. J., et al. International multicenter propensity score matched study on laparoscopic versus open left lateral sectionectomy. HPB (Oxford). 23 (5), 707-714 (2021).
- Darnis, B., et al. Long-term abdominal wall benefits of the laparoscopic approach in liver left lateral sectionectomy: a multicenter comparative study. Surg Endosc. 35 (9), 5034-5042 (2021).
- Chong, Y., et al. International robotic and laparoscopic liver resection study group investigators. An international multicentre propensity score matched analysis comparing between robotic versus laparoscopic left lateral sectionectomy. Surg Endosc. 37 (5), 3439-3448 (2023).
- Zheng, K., He, D., Liao, A., Wu, H., Yang, J., Jiang, L. Laparoscopic segmentectomy IV using hepatic round ligament approach combined with fluorescent negative staining method. Ann Surg Oncol. 29 (5), 2980-2981 (2022).
- Wu, H., Xie, K. L., Huang, J., Pan, G. Clinical effect of fissure for ligamentum teres hepatic approach in hepatectomy. Chin J Dig Surg. 15 (1), 53-57 (2016).
- Idrees, M., et al. Umbilical fissure vein, anatomical variation and potential surgical application. ANZ J Surg. 91 (7-8), E479-E483 (2021).
- Kobayashi, K., et al. Extended segmentectomy II to left hepatic vein: Importance of preserving umbilical fissure vein to avoid congestion of segment III. J Am Coll Surg. 225 (3), e5-e11 (2017).
- Zheng, K., et al. Laparoscopic anatomic bi-segmentectomy (S3 and S4b) using the Glisson's pedicle-first and intrahepatic anatomic markers approach. Surg Endosc. 36 (10), 7859-7860 (2022).
- Hobeika, C., et al. Impact of cirrhosis in patients undergoing laparoscopic liver resection in a nationwide multicentre survey. Br J Surg. 107 (3), 268-277 (2020).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
