Method Article

Modifiye Neştersiz Vazektomi Tekniğinin Optimize Edilmesi

DOI:

10.3791/67148

⸱

October 18th, 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Andrology Department, West China Second University Hospital, Sichuan University, 2Key Laboratory of Birth Defects and Related Disease of Women and Children, (Sichuan University), Ministry of Education, West China Second University Hospital, Sichuan University

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Modifiye edilmiş neştersiz vazektomi tekniği, ameliyat sonrası rekanalizasyon oranını azaltır. Bu protokol, postoperatif rekanalizasyon oranını azaltabilen modifiye edilmiş bir neştersiz vazektomi tekniğini tanımlar.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Neştersiz vazektomi (NSV) erkeklerde yaygın olarak kullanılan bir doğum kontrol yöntemidir. Bu cerrahi yöntemin daha önceki uygulamalarında, düğüm dekolmanı ve postoperatif rekanalizasyon gibi sorunlar vazektomi sonrası kontraseptif başarı oranının düşmesine neden oluyordu. Bu yeni teknik, düğüm dekolmanı ve postoperatif rekanalizasyonu ele almak için NSV sırasında ligasyon prosedürünü yenilikçi bir şekilde değiştirir. Vas deferensin transeksiyonundan önce vas deferensin testis ucunun iki ligasyonu ve abdominal ucun bir ligasyonu tamamlanır. Abdominal ucun dördüncü bir ligasyonu, vas deferens'in transeksiyonundan sonra testis ucunun üçüncü ligatürünün sütür kuyrukları kullanılarak gerçekleştirilir. Abdominal ucun beşinci ligasyonu, testis ucunun ilk ligatürünün dikiş kuyrukları kullanılarak gerçekleştirilir. Bu modifikasyonlar ligasyonları güçlendirir ve postoperatif rekanalizasyon oranını azaltır. Ek olarak, iki güdük bir araya getirilerek gelecekte olası bir vazovazostomi için daha iyi koşullar yaratılır ve böylece vazektomi ile genel olarak daha iyi sonuçlar elde edilir.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Vazektomi, gelecekteki doğurganlığı önlemek için erkekler için cerrahi bir sterilizasyon prosedürüdür 1,2,3. Hamileliği önlemek için tüp ligasyonu kadar etkilidir, ancak daha basit, daha güvenli, daha hızlı ve daha ucuzdur4. Bu tür ameliyatların uygulama gereksinimleri daha düşüktür ve vazektomilerin %80'inden fazlası ofiste yapılır5. 1971'den bu yana, Li Shunqiang ve ark. ilk modifiye vazektomiyi (neştersiz vazektomi veya NSV)6 gerçekleştirdiğinde, prosedür önemli ölçüde ilerlemiştir. Ekstrakütan vas deferens fiksasyon halkası kelepçesinin icadı, cerrahi adımların sayısını azaltırken, aynı zamanda cerrahi hasarı ve prosedürün zorluğunu en aza indirmiştir1. Sonuç olarak, NSV vazektomi için ana cerrahi yöntem haline gelmiştir.

Bununla birlikte, NSV hala bilateral vas deferens uçlarını kapatmak için tek bir ligasyon ve transeksiyon kullanmaktadır ve postoperatif rekanalizasyon oranı yüksek kalmaktadır. Basit vazektomi sonrası tıkayıcı başarısızlık oranının %13.79 civarında olduğu, vazektomi ve fasyal interpozisyon sonrası postoperatif rekanalizasyon oranının ise halen %5.85 olduğu bildirilmiştir7. Bu nedenle, androloglar vazektomideki gelişmeleri keşfetmeye devam ediyor. Literatür raporları, bağlanan güdüklerde mukozal koter kullanılarak postoperatif rekanalizasyon oranının %1'e kadar düşürülebileceğini göstermektedir8. Ek olarak, genişletilmiş elektrokoter ile bölünmemiş vazektomi, postoperatif rekanalizasyon oranını %0,64'e kadar daha da azaltabilir9.

Bununla birlikte, elektrokoter ekipmanı olmayan tıbbi kurumlar için postoperatif rekanalizasyon oranını azaltmak bir zorluk olmaya devam etmektedir. Bu nedenle, yeni teknik, postoperatif rekanalizasyon oranını azaltmak için NSV yöntemine dayanarak, elektrokoter koşulları olmadan vas deferensin beş ligasyonunun gerçekleştirilmesini önermektedir. Beş ligasyondan sonra, uzunluğu 1 cm'den büyük bir vas deferens iskemik zonunun oluşumu, vas deferens rekanalasyonunun zorluğunu artırabilir. Bu modifiye teknik, gelecekteki vazovazostomi sırasında vas deferens'in uçlarını keşfetmek için de avantajlıdır. Önceki raporlarla10 karşılaştırıldığında, bu değişiklik ameliyat sırasında elektrokoter ekipmanı gerektirmez, böylece ekipman gereksinimlerini azaltır. Bu yaklaşım, elektrokoter ekipmanı olmayan ameliyathanelerin vazektomi yapmasına yardımcı olabilir.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu yazıda anlatılan cerrahi yöntem, Sichuan Üniversitesi Batı Çin İkinci Üniversite Hastanesi Etik Komitesi tarafından onaylanmış ve hasta cerrahi videolarının kullanımına izin verilmiştir. Hastalardan bilgilendirilmiş onam alındı ve verileri sunum için kullanıldı. Bu çalışma için kullanılan sarf malzemeleri ve ekipmanlar Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. Operasyon için hazırlık

  1. Çalışmanın katılımcılarını seçmek için aşağıdaki dahil etme kriterlerini kullanın:
    1. Kısırlaştırmayı seçen yetişkin erkekler.
    2. Ameliyat öncesi renkli Doppler ultrasonografinin11 hastalarda normal bilateral vaz deferens gelişimini ortaya koyduğundan emin olun.
    3. Kötü kontrol edilen hipertansiyon, hiperglisemi veya solunum yolu hastalıkları gibi ameliyatın güvenliğini etkileyebilecek hastalıkları olan kişileri dışlayın.
  2. Katılımcıları çalışmadan çıkarmak için aşağıdaki dışlama kriterlerini uygulayın:
    1. Şiddetli koagülopati veya anesteziye diğer kontrendikasyonları olan hastaları hariç tutun.
  3. Ameliyattan önce cilt hazırlığı yapın.

2. Cerrahi prosedür

  1. Hastanın sağ tarafında durun ve% 2 lidokain kullanarak bilateral spermatik sinir blokları gerçekleştirin. Kanamayı durdurmak ve lokal ödemi azaltmak için 1 dakika boyunca baskı uygulayın.
  2. Medyan raphe'nin altındaki sağ vas deferens'i sabitlemek için üç parmak tekniğini6 kullanın. Sabitleme için vas deferens'i sol elin başparmak ve işaret parmağının altına ve orta parmağın üzerine sıkıca sıkıştırın.
  3. Skrotal cildi vas deferens üzerinde düzleştirin ve sağ elinizle ekstrakütan vas deferens fiksasyon halkası kelepçesi kullanarak vas deferens'i sıkıştırın.
  4. Halka kelepçesini kelepçeli durumda tutun ve sağ elden sola doğru geçirin. Yüzük cl'yi sabitleyinamp sol başparmak, orta ve yüzük parmaklarıyla.
  5. Sol başparmak, orta ve yüzük parmaklarını kullanarak cildi vas deferens üzerinde sıkılaştırmak için halka kelepçesini kaldırırken aynı anda skrotal cildi sol işaret parmağınızla aşağı doğru bastırın.
  6. Cildi ve vas kılıfını delmek için diseksiyon kelepçesinin bir bıçağını kullanın, ardından diseksiyon klecini geri çekin.
  7. Diseksiyon kelepçesinin her iki bıçağını da kapatın ve aynı delme deliğinden tekrar takın. Skrotal cildi yaklaşık 1 cm ayırmak için kelepçeyi yavaşça açın.
  8. Vas deferens duvarının en yüzeysel ve belirgin kısmını delmek için diseksiyon kelepçesinin sağ bıçağını kullanın. Diseksiyon kelepçesini yanal olarak 180 derece döndürün.
  9. Ekstrakütan vaz deferens fiksasyon halkası kelepçesini sol elinizle serbest bırakın. Diseksiyon kelepçesini kaldırın ve sağ vas deferens'i vücuttan çıkarın.
  10. Teslim edilen vas deferens'i halka cl ile kavrayınamp sol elinizi kullanın. Sağ vas deferens arteri diseksiyon klempi ile nazikçe izole edin ve yaklaşık 2,5 cm'lik temiz bir segment ortaya çıkarın.
  11. Halka kelepçeyi karın tarafına doğru çekin ve vas deferens'i düzeltin. Vas deferens'in testis ucundaki ilk ligasyonu tamamlamak için 3-0 ipek sütür kullanın.
  12. Halka kelepçeyi testis tarafına doğru çekin ve karın tarafında, ilk ligasyondan 1,5 cm uzakta ikinci bir ligasyon gerçekleştirin.
  13. İlk ligasyonun dikiş kuyruklarını testis tarafına doğru sıkın ve halka kelepçeyi karın tarafına doğru çekin.
    NOT: Çıplak vas deferens artık açıkça görülebilmelidir.
  14. Karın tarafındaki ilk ligasyondan 1 cm uzakta sağ vas deferens'i klemplemek için diseksiyon kelepçesini kullanın. Ekstrakütan vaz deferens fiksasyon halkası kelepçesini serbest bırakın.
  15. Diseksiyon klempi ile ilk ligasyon arasında üçüncü bir ligasyonu tamamlayın. Sağ vas deferens'i diseksiyon klempinin abdominal tarafına sıkıca geçirin.
  16. Diseksiyon kelepçesini 180 derece döndürün ve ikinci ligasyonun kuyruklarını diseksiyon klempi ve birinci ligasyon üzerinden testis tarafına doğru çekin.
  17. Sağ vas deferens'in abdominal tarafında, ikinci ligasyondan 1 cm uzakta, üçüncü ligatürden dikiş kuyruklarını kullanarak dördüncü bir ligasyon gerçekleştirin.
  18. İkinci ligasyonun dikiş kuyruklarını testis tarafına doğru ve dördüncü ligasyonun dikiş kuyruklarını karın tarafına doğru çekin. Birinci ligasyondan gelen dikiş kuyruklarını kullanarak ikinci ve dördüncü ligasyonlar arasında beşinci bir ligasyon gerçekleştirin (Şekil 1).
  19. Ameliyat bölgesinde kanama olmadığından emin olun. Üç dikişin uçlarını kesin.
  20. Sağ testisi skrotumdan testis tarafına doğru çekin ve skrotumdaki anatomik redüksiyon ile sağ vas deferens'i yeniden konumlandırın.
  21. İşlemi sol vas deferens üzerinde tekrarlayın ve skrotal insizyonu 5-0 emilebilir dikişlerle dikin.

3. Ameliyat sonrası bakım ve takip

  1. Ameliyattan sonra her 3 günde bir pansumanı değiştirin ve dikişleri 1 hafta sonra çıkarın.
  2. Hastalara vazektomiden sonra yaklaşık 2 hafta boyunca boşalmadan kaçınmalarını söyleyin.
  3. 2 hafta sonra, haftada iki kez düzenli olarak boşalmalarını tavsiye edin. 20 boşalmadan sonra vazektomi sonrası semen analizi (PVSA) yapın12.

4. İstatistiksel analiz

  1. İstatistiksel veri analiz yazılımı kullanarak tüm verileri istatistiksel olarak analiz edin.
  2. Normal dağılıma uyan veriler için bir t-testi ve normal dağılıma uymayan veriler için parametrik olmayan bir test kullanın. P < 0.05 olduğunda istatistiksel farklılıkları anlamlı olarak düşünün.
  3. Sonuçları, normal bir dağılıma uyan veriler için ortalama ± SD olarak ve normal bir dağılıma uymayan veriler için çeyrekler arası aralıklara sahip medyanlar olarak sunun.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ocak 2021'den Ağustos 2023'e kadar bu hastanede 58 vazektomi yapıldı. 58 hastanın tamamında vazektomi yapılmadan önce eşlerinden en az bir çocuğu vardı. Modifikasyon, NSV'ye kıyasla daha fazla cerrahi adım içermesine rağmen, ameliyatların zorluğunu önemli ölçüde artırmadı. Sonuç olarak, 58 vazektominin tamamı herhangi bir başarısız ameliyat olmadan başarıyla tamamlandı. Hastalar düzenli olarak telefonla takip edildi. PVSA 2.000.000 sperm / mL'den az gösterdiğinde takip sona erdi. Vazektomiden altı aydan fazla bir süre sonra, bir hasta eşini hamile bıraktıysa veya son PVSA 2.000.000 sperm / mL'den fazla gösteriyorsa, rekanalizasyon olarak adlandırıldı.

NSV grubunda 24 vazektominin tamamı başarıyla gerçekleştirildi. Üç hastada vazektomi sonrası rekanalizasyon gelişti. Dört hastada eksik veri vardı: üçü PVSA'yı reddetti ve biri telefon görüşmelerini reddetti. Kalan 17 hasta, yaşları 23-47 yıl (medyan 35 yıl) arasında değişen ve takip süresi 1-25 ay (medyan 9 ay) arasında değişen tam verilere sahipti. Hastaların hiçbiri ameliyattan sonra herhangi bir rahatsızlık bildirmedi.

Modifiye edilen grupta, NSV grubundan sonra 34 vazektominin tamamı başarıyla gerçekleştirildi. Bununla birlikte, 10 hastanın PVSA'yı reddetmesi üzücüdür. Yaşları 28 ila 46 yıl (medyan 33.5 yıl) arasında değişen toplam 24 hasta ve takip süresi 1-17 ay (medyan 2.5 ay) arasında değişen tam verilere sahipti. Sadece bir hastada kronik sol skrotal ağrı bildirilmiştir. Telefona cevap veren 57 hastanın hiçbirine vazovazostomi yapılmamıştı.

İki grup arasında yaş açısından anlamlı fark bulunmadı (p > 0.05), bu da her iki grubun da aynı yaş aralığında olduğunu gösteriyordu. Bununla birlikte, takip süresinde anlamlı bir fark vardı (p < 0.05), bu da modifiye edilmiş grupta üstün uyumu düşündürdü. Ameliyat süresinin uzamasının hastaları ameliyat sonrası takibe daha özenli davranmaya teşvik etmesi mümkündür. Son PVSA, vazektomiden 11 aydan fazla bir süre sonra yapıldı ve NSV grubunda rekanalizasyon yaşayan üç hastada sperm konsantrasyonları 25.000.000 sperm / mL'nin üzerindeydi. NSV grubundaki 24 hastadan ikisi (biri telefon görüşmelerini reddetti) eşlerini hamile bırakırken, modifiye gruptaki hastalar kısır olarak kabul edildi. Modifiye edilmiş grubun takip sonuçları, NSV grubununkinden anlamlı olarak daha iyiydi. Hastaların demografik bilgileri Tablo 1'de gösterilmiştir.

figure-results-1
Şekil 1: 5 ligasyonun yeri ve ilişkisi. Şekil, prosedürde kullanılan beş ligasyonun yerini ve ilişkisini göstermektedir. Modifikasyon tekniği, vasın iki ucunu birbirine geçirir ve birbirine bağlar. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

EşyaNSV (Ulusal Savunma ÖrgütüDeğişiklik P değeri
Hasta2434
Hastalar ameliyat sonrası rekanalize edildi30
Hastalar PVSA'yı reddetti310
Hastalar ameliyat sonrası eşlerini hamile bıraktılar20
Hastalar telefon görüşmelerini reddetti10
Ameliyat öncesi eşleri doğum yapmış olan hastalar2434
Hastalar tam veriye sahipti1724
Hastaların yaşı tam veriye sahipti, yıl35 (32,36)33.5 (30.5,35)0.408
Takip süresinin bitimi, aylar9 (3,13.5)2.5 (1,4)0.001
Ameliyat sonrası komplikasyonlar01

Tablo 1: Demografik veriler. P < 0.05 olduğunda istatistiksel farklılıklar anlamlı kabul edildi. Kısaltmalar: PVSA = vazektomi sonrası semen analizi.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Vazektomi için altın standart, mukozal koter13 ile ligasyondur, ancak tüm ameliyathanelerde elektrokoter ekipmanı yoktur. Bu nedenle bu modifikasyon tekniği ile elektrokoter ekipmanına ihtiyaç duyulmadan, emilmeyen ipek dikişlerle vaz deferens beş kez bağlanarak ideal cerrahi sonuçlar elde edilmiştir. Damara dikişlerle aşırı basınç uygulanmasının iskemi ve bağlanmış güdükte sarkma yaratarak rekanalizasyona yol açabileceği belgelenmiştir. Bu, bu yöntemlerle ilişkili daha yüksek başarısızlık oranlarından bazılarını açıklayabilir14. NSV'ye kıyasla en önemli değişiklik, testis ucunda iki kez ve abdominal uçta üç kez tekrarlanan ligasyondur. Ek olarak, üçüncü ve dördüncü ligasyonlar, düğümlerin dökülmesini en aza indirmek için birinci ve beşinci ligasyonlarda olduğu gibi aynı ipliği kullanır.

Ek olarak, başarısızlık sonrası vazektomi bölgelerinin histolojik çalışmaları, özellikle kronik inflamasyon durumlarında spermin geçişine izin veren vaz kütükleri arasındaki bağ ve skar dokusu yoluyla bir veya daha fazla kanalın (kanaliküller) oluşabileceğini bildirmiştir15. Modifikasyon tekniğinin kritik adımı, vazın iki ucunu birbirine geçirmek ve bağlamaktır, bu da kesilen iki bölümün ayrılmasıyla sonuçlanır. Sonuç olarak, en az 1 cm'lik iskemik bir bölge oluşur ve bu da gelecekte doğal rekanalizasyonu daha zor hale getirir.

Ayrıca, bazı hastalar çocuğun ölümü, boşanma veya yeniden evlenme gibi olaylar nedeniyle vazektomi sonrası doğal babalığı yeniden gözden geçirebilir16. İki vaz güdüğünü birbirine bağlayan bu modifikasyon tekniği, daha iyi cerrahi koşullar yaratır ve ileride vazovazostomi yapılırken vaz uçlarının yerini belirlemeyi kolaylaştırır.

Bu modifikasyon tekniğinin sınırlılığı, tekrarlanan ligasyonlar nedeniyle ameliyat süresinin NSV'den daha uzun olmasıdır. Modifiye vazektomi yaklaşık 30 dakika sürdü; Ancak ameliyat sırasında ek bir anesteziye ihtiyaç duyulmadı. Ameliyat süresinin uzaması, hastaların işleme daha fazla dikkat etmesine ve uyumun artmasına neden olabilir.

Özetle, bu modifikasyon tekniği, özellikle elektrokoter ekipmanı olmayan ameliyathanelerde vazektomi için daha iyi sonuçlara neden olabilir.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarlar rekabet eden çıkarları olmadığını beyan ederler.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarlar, bu çalışmayla ilgili vakaları ve tıbbi kayıtları sağladığı için Sichuan Üniversitesi Batı Çin İkinci Üniversite Hastanesi'ne teşekkür eder. Bu çalışma için herhangi bir finansman desteği bulunmamaktadır.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
3-0 ipek örgülü emilmeyen sütürJohnson & Johnson Medical (Çin) Ltd.SA84G15 & kez; 60cm
5-0 Kaplamalı VICRYL Plus (Polyglactin 910) Sentetik EmilebilirSütür Ethicon.Inc.VCP433H13 mm 1/2c (70cm)
Diseksiyon kelepçesiXinhua Surgical Instruments Co., Ltd.ZJ197R125 mm
Ekstrakutanöz vas deferens sabitleme halkası kelepçesiXinhua Cerrahi Aletler Co., Ltd.ZJ196R140 mm
MakasXinhua Cerrahi Aletler Co., Ltd.ZC344R140 mm
SPSS 23.0IBM

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Rayala, B. Z., Viera, A. J. Common questions about vasectomy. Am Fam Physician. 88 (11), 757-761 (2013).
  2. Dassow, P., Bennett, J. M. Vasectomy: An update. Am Fam Physician. 74 (12), 2069-2074 (2006).
  3. Fainberg, J., Kashanian, J. A. A vasectomy is a surgical sterilization procedure for men to prevent future fertility. JAMA. 319 (23), 2450(2018).
  4. Velez, D., Pagani, R., Mima, M., Ohlander, S. Vasectomy: A guidelines-based approach to male surgical contraception. Fertil Steril. 115 (6), 1365-1368 (2021).
  5. Ostrowski, K. A., et al. Evaluation of vasectomy trends in the United States. Urology. 118, 76-79 (2018).
  6. Li, S., Goldstein, M., Zhu, J., Huber, D. The no-scalpel vasectomy. J Urol. 145 (2), 341-344 (1991).
  7. Sharlip, I. D., et al. Vasectomy: Aua guideline. J Urol. 188 (6S), 2482-2491 (2012).
  8. Barone, M. A., Irsula, B., Chen-Mok, M., Sokal, D. C. Effectiveness of vasectomy using cautery. BMC Urol. 4 (1), (2004).
  9. Black, T., Francome, C. The evolution of the Marie Stopes electrocautery no-scalpel vasectomy procedure. J Fam Plann Reprod Health Care. 28 (3), 137-138 (2002).
  10. Dohle, G. R., et al. European association of urology guidelines on vasectomy. Eur Urol. 61 (1), 159-163 (2012).
  11. Osama, M., et al. Duplication of the vas deferens: A rare anomaly. Ochsner J. 21 (1), 108-110 (2021).
  12. Griffin, T., Tooher, R., Nowakowski, K., Lloyd, M., Maddern, G. U. Y. How little is enough? The evidence for post-vasectomy testing. J Urol. 174 (1), 29-36 (2005).
  13. Art, K. S., Nangia, A. K. Techniques of vasectomy. Urol Clin North Am. 36 (3), 307-316 (2009).
  14. Rogers, M. D., Kolettis, P. N. Vasectomy. Urol Clin North Am. 40 (4), 559-568 (2013).
  15. Weiske, W. H. Vasectomy. Andrologia. 33 (3), 125-134 (2001).
  16. Seth, I., et al. Vasovasostomy: A systematic review and meta-analysis comparing macroscopic, microsurgical, and robot-assisted microsurgical techniques. Andrology. 12 (4), 740-767 (2024).

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

No Scalpel VasectomyVasectomy TechniqueVas Deferens LigationModified VasectomyMale ContraceptionVas Deferens IsolationFixation Ring ClampSpermatic Nerve BlockScrotal IncisionVasovasostomy Preparation

Related Articles