Sağ Kolon Kanseri için Cerrahi Gövde Yönelimli Laparoskopik Sağ Hemikolektomi (ST-LRH)

Özet

Bu protokol, vasküler yönetimi ve lenf nodu diseksiyonunu optimize etmek, cerrahi prosedürleri basitleştirmek ve cerrahi güvenlik ve verimliliği artırmak için tasarlanmış modifiye bir laparoskopik sağ hemikolektomi olan Cerrahi Gövde odaklı Laparoskopik Sağ Hemikolektomiyi (ST-LRH) tanımlar.

Özet

Laparoskopik sağ hemikolektomi, sağ taraflı kolon kanserinin tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir cerrahi prosedürdür. Bununla birlikte, bitişik yapıları ayırmadaki yüksek zorluk derecesi ve laparoskopik sağ hemikolektomide mevcut olan sık vasküler varyasyonlar, belirsiz diseksiyon düzlemleri, artmış intraoperatif kanama ve yetersiz lenf nodu klirensi dahil olmak üzere devam eden zorluklara katkıda bulunur. Bu makale, cerrahi gövdeyi bir kılavuz olarak kullanan, daha net bir anatomik bakış açısı ve daha güvenli prosedür adımları sağlayan birleşik bir yaklaşım önermektedir. Çalışma, Cerrahi Gövde Yönelimli Laparoskopik Sağ Hemikolektominin (ST-LRH) tüm aşamalarını göstermektedir. 67 yaşında erkek hastaya kolonoskopi ve biyopsi ile asendan kolon kanseri tanısı konuldu. Cerrahi ST-LRH yaklaşımı kullanılarak yapıldı. Ameliyat yaklaşık 125 dakika sürdü ve 20 mL kan kaybı oldu. Ameliyat sonrası herhangi bir komplikasyon gelişmedi ve hasta 7 gün sonra taburcu edildi. ST-LRH, intraoperatif kanama riskini azaltırken cerrahi gövdenin ve Henle gövdesinin vasküler anatomisine daha net maruz kalma sağlar. Bu yaklaşım daha prosedürel ve standartlaştırılmıştır ve daha geniş çapta benimsenmesini kolaylaştırır. Ek olarak, sağ taraflı kolon kanserinin laparoskopik yardımlı radikal rezeksiyonunda ustalaşmada genç cerrahlar için öğrenme eğrisinin azaltılmasına katkıda bulunur.

Giriş

Laparoskopik sağ hemikolektomi, sağ taraflı kolon kanserinin tedavisinde yaygın bir cerrahi modaliteyi temsil eder¹. Sağ kolon mezenteri^2'nin karmaşık anatomik düzlemleri, bitişik yapıların diseksiyonunda önemli zorluklar ve Henle gövdesi ve cerrahi gövde^3'te sık görülen vasküler anomaliler nedeniyle prosedür genellikle zordur. Sonuç olarak, laparoskopik sağ hemikolektomide diseksiyon düzlemlerinin belirsiz olması, intraoperatif kanamanın artması ve yetersiz lenfadenektomi gibi sorunlarla karşılaşılabilir⁴. Şu anda, laparoskopik sağ hemikolektomiye geleneksel yaklaşımlar üç farklı modalite içermektedir: sefalad yaklaşımı, merkezi yaklaşım ve kaudal yaklaşım⁵. Tekil bir yaklaşım kullanmak, varyant vasküler yapıların kapsamlı bir şekilde tanımlanması, net bir anatomik düzlemin korunması ve kapsamlı lenf nodu diseksiyonu elde etmek için yeterli olmayabilir - bunların tümü cerrahi başarı için çok önemlidir.

Bu zorluklar göz önüne alındığında, bu makale, "Sağ Hemikolon Kanseri için Cerrahi Gövde Kılavuzluğunda Laparoskopik Radikal Rezeksiyon" olarak adlandırılan, cerrahi gövde boyunca diseksiyon ve manipülasyon merkezli birleşik bir yaklaşım sunmaktadır. Bu yaklaşım intraoperatif kanamayı azaltır, anatomik planı net bir şekilde tanımlar ve kapsamlı lenf nodu diseksiyonu sağlar - mevcut tek taraflı yöntemlere kıyasla ameliyat süresini kısaltmada ve kan kaybını azaltmada önemli avantajlar sunan faktörler.

ST-LRH, minimal invaziv onkolojik cerrahi alanında yenilikçi bir çözümü temsil eder. Bu yöntem, laparoskopik sağ hemikolektominin standart uygulamasına yeni bir bakış açısı sunmaktadır. Bu çalışma, ST-LRH'de yer alan spesifik prosedür adımlarını açıklığa kavuşturmakta ve klinik uygulamada uygulanabilirliğinin değerlendirilmesini sağlamaktadır.

Protokol

Bu protokol, Güney Tıp Üniversitesi, Zhujiang Hastanesi İnsan Araştırmaları Etik Komitesi'nin yönergelerini takip eder. Çalışmaya katılım için hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Gerekli sarf malzemeleri ve ekipman Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. Henle'nin gövde ve damarlarının sefalik yaklaşımla tanımlanması

NOT: Transvers mezokolonun mobilizasyonundan önce, tümörün doğru pozisyonunu tespit edin. Hastayı başı yukarıda ve ayakları aşağıda olacak şekilde konumlandırın. Daha sonra, aşağıdaki adımlar atılmıştır:

1. Laparoskopi öncesi hazırlık
   1. Genel anestezi altında (kurumsal olarak onaylanmış protokollere göre yapılır), rutin dezenfeksiyon ve örtü işlemi yapın.
   2. Sivri uçlu bir bıçakla göbek deliğinin 5-6 cm altında 1 cm'lik enine bir kesi yapın. Pnömoperitoneum oluşturmak için 15 mmHg'lik bir insüflasyon basıncı eşiğini koruyarak 10 mm'lik bir trokar yerleştirin.
   3. Sol orta aksiller çizginin kesişme noktasına 12 mm'lik bir operatör trokarı ve göbekten 2 cm yukarıda bir nokta yerleştirin. Sol orta klaviküler çizginin kesişme noktasına 5 mm'lik bir trokar ve göbekten 4 cm daha düşük bir nokta yerleştirin. İki adet 5 mm'lik trokarı operatörün trokarına simetrik konumlara yerleştirin.
2. Omental bursa'nın teşhiri
   1. Büyük mide eğriliğinin orta noktasında vasküler kemerin yanalından başlayın.
   2. Omental bursa'yı ortaya çıkarmak için gastrokolik ligamenti kesin. Daha sonra, daha büyük omentum boyunca sağa doğru daha büyük eğrilik boyunca diseksiyon yapın ve onu omental bursanın sağ kenarına kadar ayırın (Şekil 2A).
3. Enine mezokolonun ön yaprağının kesilmesi ve ayrılması
   1. Transvers mezokolonun ön yaprağını keserek diseksiyona devam edin ve duodenum ile transvers kolon arasındaki kaynaşmış mezenteri sağa doğru ayırın ve lateral karın duvarına ulaşın. Bu manevra sağ Toldt'un alanına girişi kolaylaştırır (Şekil 2B).
4. Pankreas ve duodenumun önündeki retroperitoneal boşluğa girme
   1. Pankreas ve duodenumun önündeki retroperitoneal boşluğa erişmek için enine mezokolonun ön yaprağını kesin. Bu boşluk içinde, pankreasın boynuna ve lateral olarak Treitz ligamentine diseksiyon yapın (Şekil 2C).
5. Henle'nin gövdesinin ve damarlarının yönetimi
   1. Bu anatomik düzeyde, Henle'nin gövdesini ve pankreas bölgesinde öne doğru uzanan yan damarlarını görselleştirin.
   2. MCV ve SRCV gibi ilgili damarları bağlayın. Bu adımda arteriyel yapıları manipüle etmeyin (Şekil 2D).
6. Transvers mezokolonun tamamen mobilizasyonu
   1. Enine mezokolonun üstün yönünün mobilizasyonunu bütünüyle tamamlayın (Şekil 2E). İşaretleyici olarak bir gazlı bez pedi yerleştirin/

2. Retrokolik boşluğun kaudal yaklaşımla diseksiyonu

NOT: Kaudal yaklaşımı kolaylaştırmak için hastayı başı aşağıda ve ayakları yukarıda olacak şekilde yeniden konumlandırın.

1. Toldt'un uzayının diseksiyonu
   1. İlk olarak, Toldt'un diseksiyon alanına erişim sağlamak için mezenter köprüsü boyunca peritonu kesin (Şekil 3A). Bu işlem sırasında, asistanın boşluklar arasındaki gevşek retiküler dokuyu ortaya çıkarmaya yardımcı olmak için uygun gerginliği sağladığından emin olun.
   2. Ayırmayı etkinleştirmek için dokuyu gerektiği gibi ayarlayın. Küçük gazlı bez pedleri kullanarak Toldt'un boşluğunu aşağıdan yukarıya doğru titizlikle inceleyin (Şekil 3B).
   3. Diseksiyonun tamamlanmasının ardından, sonraki prosedürlere rehberlik etmek ve yapıları korumak için Toldt'un boşluğuna bir gazlı bez şeridi yerleştirin (Şekil 3C).
2. Füzyon fasyasının kesilmesi ve pankreas ve duodenumun ön retroperitoneal boşluğuna girilmesi
   1. Pankreas ve duodenumun anterior retroperitoneal boşluğuna girişi kolaylaştırmak için füzyon fasyasını sola doğru keserek devam edin (Şekil 3D). Üst sınırın sefalik gazlı bez şeridi ile birleştiğinden ve medial sınırın üst mezenterik venin arka çıkıntısına kadar uzandığından emin olun (Şekil 3E).
   2. Diseksiyonun tamamlanmasının ardından, cerrahi gövdenin diseksiyonunu yönlendirmek ve arka yapıları korumak için duodenumun anterior retroperitoneal boşluğuna ve superior mezenterik venin posterior projeksiyonuna başka bir gazlı bez şeridi yerleştirin (Şekil 3F).

3. Cerrahi gövde anatomisi ve ayrılması

1. Cerrahi gövdenin düzleştirilmesi ve ön insizyon hattının lokalizasyonu
   1. Asistanın, cerrahi gövdeyi düzleştirmek için MCA ve IMA/IMV'nin mezenterini yükseltmesini sağlayın. Peritoneal insizyon ve diseksiyon için medial referans noktası olarak görev yapan sefalik taraftaki Treitz ligamenine yerleştirilen gazlı bez şeridine doğrudan dikkat.
   2. Yükseltilmiş ileokolik damarların altındaki alanı yanal referans noktası olarak belirleyin (Şekil 4A).
2. Peritoneal insizyon ve ön diseksiyon
   1. İnsizyona, genellikle ileokolik damarların superior mezenterik ven ile birleştiği çıkıntıya karşılık gelen işaretli ön insizyon hattının orta noktasından başlayın.
   2. İlk olarak, gazlı bez şeridinin göründüğü arka tarafa doğru keserek yanal olarak ayırın. İnsizyona orijinal ön insizyon hattı boyunca medial referans noktasına kadar devam edin (Şekil 4B,C).
3. Cerrahi gövdedeki damarların tanımlanması ve bölünmesi
   1. Orta noktadaki kesiden superior mezenterik venin kılıfına girin ve kılıf içi ayırma işlemini gerçekleştirin. Diseksiyonun superior mezenterik venin sol sınırına ulaştığından emin olun.
   2. Bu aşamada cerrahi gövdenin venöz tiplerini tanımlayın (Şekil 4D). Cerrahi gövdenin venöz tiplerini doğruladıktan sonra, ICV, ICA, MCA ve Henle gövdesini tabanlarında bağlayın ve kesin (Şekil 4E, F).
4. Lateral diseksiyon ve bağırsak rekonstrüksiyonu
   1. Yukarıda belirtilen damarların ligasyonunu ve transeksiyonunu takiben, çıkan kolonu lateral karın duvarından lateral açı boyunca diseksiyon yapın. Daha sonra ileotransversostomi ve abdominal kapatma işlemi gerçekleştirin.

4. Ameliyat sonrası durum ve yönetim

NOT: Tedavi, anti-enfeksiyon önlemleri, uygun sıvı takviyesi, analjezi, mide asidi sekresyonunun inhibisyonu ve destekleyici bakım için nebulizasyonu içerir.

1. Ameliyat sonrası 1. gün: Total parenteral nütrisyonu uygulayın. Her 1-2 saatte bir 5-10 mL su verin.
2. Ameliyat sonrası 2. gün: Total parenteral nütrisyona devam edin. Tam kan sayımı, kan biyokimyası ve enfeksiyon belirteçleri dahil olmak üzere sonraki muayeneleri gözden geçirin.
3. Ameliyat sonrası 3. gün: Tam sıvı diyetine başlayın. Abdominal drenaj tüplerini çıkarın.
   NOT: Abdominal drenaj tüplerinin çıkarılması için kriterler şunlardır: (1) Drenaj sıvısı berraktır, kan, irin, tortu vb. içermez; (2) Drenaj hacmi 50 mL'den az; (3) Hastanın durumu stabildir, yaşamsal belirtiler stabildir ve yeniden muayene sonuçları belirgin bir anormallik göstermez.
4. Ameliyat sonrası 4. gün: Yarı katı diyete geçiş. Sonraki muayeneleri 2. günde olduğu gibi gözden geçirin ve hastayı ertesi gün taburcu olmaya hazırlayın.

Sonuçlar

Kontrollü hipertansiyonu olan 67 yaşında erkek hasta rektal kanama ile başvurdu. Bilgisayarlı tomografide sağ kolon kanseri ile karakteristik duvar kalınlaşması görüldü (Şekil 1A). Daha ileri kolonoskopi ve biyopsi daha sonra çıkan kolon kanserini doğruladı. Ameliyat öncesi ilgili testler (örn. kan sayımı, idrar analizi, kan şekeri, kan elektrolitleri, serum kreatinin, karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri, pıhtılaşma fonksiyon testleri vb....

Tartışma

Laparoskopik yardımlı sağ hemikolektomi yapılırken, cerrahi gövdenin ve Henle gövdesinin dal damarlarının anatomik varyasyonları oldukça karmaşıktır. İşlem sırasında bu damarların kökenlerinin doğru bir şekilde tespit edilmemesi, intraoperatif kanamaya, kökte vasküler ligasyonun sağlanmasında zorluğa ve hatta cerrahi gövdenin hasar görmesine neden olarak ciddi komplikasyonlara yol açabilir ^7,8.

Bu zorl...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Elektrokoterlik	YANLING Elektronik	YLT1015
Hem-o-lok	Teleflex	544240
Laparoskopik	STORZ	26606 BCA
Laparoskopik trokar	KANGJI Tıp	101Y.616
Diz koruyucu	KANGXIN Tıp	KX09010002
Cerrahi zımba makinesi	Verykind Medical	0256
Cerrahi zımba makinesi	Verykind Medical	0516
Cerrahi dikişler	Biyomedikal	10680
Cerrahi dikişler	Johnson & Johnson	TJMQHK
Ultrason bıçağı	Johnson & Johnson	C9DY41