Burada, uteruslarını korumak isteyen hastalar için pelvik organ prolapsusu için uterus koruma (LNMCPUP) ile laparoskopik non-mesh serklaj pektopeksi olarak bilinen yeni bir yaklaşım sunuyoruz. Kalıcı serklaj dikişleri, uterusu yuvarlak ligament yoluyla iliopektineal ligamente asmak için kullanılır.
Yöntem makalesi
Pelvik Organ Prolapsusu için Rahim Korumalı Laparoskopik Non-Mesh Serklaj Pektopeksi
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Pelvik organ prolapsusu (POP) dünya çapında milyonlarca kadını etkilemekte ve önemli bir sosyoekonomik yük taşımaktadır. KOK'u tedavi etmek için yeterli apikal destek şarttır. Son araştırmalar, apikal POP'u ele almak için laparoskopik pektopeksi (LP) etkinliğinin ve güvenliğinin giderek daha fazla doğrulandığını göstermiştir. Bununla birlikte, sentetik meshin maliyeti ve buna bağlı komplikasyonlar bu tekniğin yaygın kullanımını kısıtlamaktadır. Ekibimiz daha önce laparoskopik non-mesh serklaj pektopeksi (LNMCP) adı verilen yeni, mesh olmayan bir prosedürü tanımlayan ve tatmin edici objektif ve subjektif başarı oranları ile başarılı sonuçlar gösteren bir çalışma yayınlamıştır. Birçok hasta, cinsellik, ortaklık ve beden imajı ile ilgili hususlar nedeniyle prolapsus ameliyatı sırasında uteruslarını korumayı tercih ettiğini ifade eder.
Bu araştırma, POP için uterus korumalı laparoskopik non-mesh serklaj pektopeksi (LNMCPUP) olarak bilinen, uterusun kalıcı serklaj sütürleri kullanılarak yuvarlak ligament yoluyla iliopektineye süspanse edildiği yeni bir yaklaşım sunmaktadır. Hastanemizde ortalama ameliyat süresi 54.43 dk (± 10.18 dk) ve ortalama kanama hacmi 53.57 mL (± 48.77 mL) olan, altısı halen adet gören, geri kalan sekizi postmenopozal olan 14 olguda bu işlemi başarıyla uyguladık. Ortalama takip süresi 19.71 ± 15.87 aydı. LNMCPUP'un objektif başarı oranı %100, subjektif başarı oranı ise %92.86 idi. Ameliyat sırasında ve sonrasında önemli bir komplikasyon gözlenmedi. LNMCPUP , servikal serklaj ve yuvarlak ligamanın kısaltılmasını ve ayrıca ağ kullanmadan LP'yi entegre eder, böylece ağ erozyonu riskini ortadan kaldırır ve sağlık maliyetlerini düşürür. Ayrıca, bu yeni tekniğin ustalaşması nispeten kolaydır, bu da onu sentetik ağın bulunmadığı kırsal ve az gelişmiş bölgelerde bile erişilebilir kılar. Bu nedenle, uteruslarının korunmasını isteyen POP hastalarında LNMCPUP'u benimsemek faydalı olacaktır.
Giriş
Pelvik organ prolapsusu (POP), 50 yaşın üzerindeki parous kadınlarının önemli bir kısmının refahını önemli ölçüde etkiler1. Artan ortalama yaşam süresiyle, daha fazla sayıda kadın POP ameliyatına ihtiyaç duyacaktır. Uterus sarkmasını tedavi etmek için altın standart, vajinal apeksin ağ kullanılarak üçüncü ve dördüncü sakral omurlar üzerinden sakruma tutturulduğu, %95'i aşan bir başarı oranına ve uzun süreli dayanıklılığa sahip laparoskopik sakrokolpopeksidir (LS)2. Bununla birlikte, LS, genellikle postoperatif dışkılama sorunları ile ilişkili zorlu bir prosedürdür3. Ek olarak, LS obez hastalar için uygun olmayabilir. İliopektineal ligamentlerin vajinal tonoz veya servikal güdük bilateral mesh fiksasyonu için kullanıldığı laparoskopik pektopeksi (LP), karşılaştırılabilir klinik etkinlik ve daha düşük dışkılama bozukluğu insidansı nedeniyle apikal prolapsusu ele almak için LS'ye uygun bir alternatif olarak ortaya çıkmıştır4.
Bununla birlikte, LS ve LP'de apikal destek için sentetik mesh kullanımı, mesh ile ilgili komplikasyonlara, hasta ıstırabının ve tıbbi masrafların artmasına neden olur5. Ekibimiz, laparoskopik non-mesh serklaj pektopeksi (LNMCP) adı verilen, iliopektineal ligament'e kadar yuvarlak ligament içine kalıcı servikal serklaj sütürleri yerleştiren yeni bir prosedür yayınladı. Bu, yüksek objektif ve subjektif başarı oranları ile başarılı bir şekilde gerçekleştirilmiştir6. Son kanıtlar, sarkma sorunları olan birçok kadının, özgüven, benlik saygısı ve kadınlık duygusunu korumak için çok önemli olan rahmlerini korumak istediğini göstermektedir7.
Mevcut araştırma, apikal prolapsusu ele almak için POP için uterus koruma (LNMCPUP) ile laparoskopik ağ dışı serklaj pektopeksi olarak bilinen yeni bir yaklaşımın geliştirilmesini bildirmektedir. Bu yeni teknik, servikal serklaj sütürlerinin iliopektineal ligamana kadar yuvarlak ligament içine yerleştirilmesini içerir ve bu da sıkı bir uterus süspansiyonu ile sonuçlanır. Ek olarak, sentetik ağ kullanmadan, bu prosedür tıbbi maliyetleri azaltırken ağ erozyonunu ortadan kaldırır. Ayrıca, bu prosedür uterusun korunmasını sağlar, böylece histerektomi ile ilişkili perioperatif riskleri en aza indirir ve POP cerrahisi sonuçlarındaki önemli değişiklikleri ortadan kaldırır8.
Protokol
Hastanenin Kurumsal İnceleme Kurulu protokolü onayladı (IRB Onay Numarası 2021-040). Her katılımcıdan yayın için bilgilendirilmiş onam alındı. Dahil etme kriterleri, Pelvik Organ Prolapsusu Kantifikasyonu (POP-Q) evre 2 veya daha yüksek uterus prolapsusu teşhisi konan ve cerrahi tedaviler için uygun olan ve Çince okuyabilen ilgili semptomları olan kadınları kapsıyordu. Uygunluk değerlendirmesi hastanede bir jinekolog tarafından yapıldı. Tüm hastalara litotomi pozisyonunda ve ultrasonografi ile POP-Q sistemi kullanılarak standart preoperatif POP değerlendirmesi yapıldı. Eşlik eden ön/arka defekti olan veya eşlik eden inkontinans cerrahisi olan hastalar da dahil edildi. Laparoskopik cerrahi için kontrendikasyonları olan, yerleşmiş genital malignitesi, daha önce vault prolapsusu cerrahi tedavisi, dil sorunları olan ve takip için uygun olmayan kadınlar çalışma dışı bırakıldı. Hastalar anketleri iade etmeyi ve takip randevularını ziyaret etmeyi kabul etti. Bu protokolde kullanılan ekipman ve diğer malzemeler hakkında ayrıntılar için Malzeme Tablosuna bakın.
1. Prolapsus ameliyatı için planlama
- Hastaları açık laparotomiye geçme olasılığı, aşırı kanama, yara yeri enfeksiyonu ve ameliyat sonrası nüks dahil olmak üzere riskler ve olası komplikasyonlar hakkında bilgilendirin.
- Bilgilendirilmiş onam alındıktan sonra, perioperatif tromboz profilaksisi için enoksaparin sodyum enjeksiyonu (100 AXaIU / kg) uygulayın.
- Bir anestezi uzmanına endotrakeal genel anestezi uygulayın ve hayati belirtileri izleyin. Ameliyattan 30 dakika önce intravenöz olarak perioperatif profilaktik antibiyotik uygulayın; Alerjik bir öykü olmadıkça sefuroksim (1.5 g) kullanın.
- Alan cilt dezenfeksiyonunu takiben, göbek9 yoluyla insüflasyon için Veress iğne tekniğini kullanarak pnömoperitoneum oluşturun.
- Optik bir cihaz için göbek yoluyla 10 mm'lik bir trokar yerleştirin ve alt karın bölgesinde doğrudan görselleştirme altında üç adet 5 mm'lik trokar yerleştirin ( Malzeme Tablosuna bakınız).
- Gaz giriş akışını 20 L / dk'da ve intraperitoneal basıncı 12 mmHg'de tutun.
2. Rahim Koruma (LNMCPUP) yaklaşımı ile Laparoskopik Non-Mesh Serklaj Pektopeksi
- Postmenopozal hastalarda laparoskopik bilateral salpingo-ooferektomi yapın. Yuvarlak ligamenti elektrokoagüle edin ve kesin (Şekil 1), servikal isthmus'a bağlayın.
- Uterin arteri ortaya çıkarmak için veziko-uterus tekrarlama peritonunu açın.
- İliopektineal ligamenti, yer işaretlerinin yakınında - yuvarlak ligament ve oblitere umbilikal arter - ortaya çıkarın, peritonda bir kesi yapın ve lateral umbilikal ligament ile yuvarlak ligament arasındaki çevredeki yumuşak dokuyu ayırın, altında iliopektineal ligaman bulunur. Hedef cerrahi bölgedeki dış iliak damar ve obturator sinir ile temastan kaçının.
- Servikiko-istmik serklaj yapmak için, sağ tarafta saat 4'te başlayın ve saat yönünün tersine gidin (Şekil 2A), uterus isthmus'ta kalıcı bir sütür kullanın (boyut 2, Malzeme Tablosuna bakınız) sütürlemek, bağlamak ve servikal isthmus'a yuvarlak bir bağ takmak. Başlangıç noktasına ulaşılana kadar bir tur tamamlayın, iğne ile rahim ağzı etrafında periferik hareketler gerçekleştirin (Şekil 2B). Servikal serklajı tamamladıktan sonra dikişi sıkın ve sabitleyin (Şekil 2C).
- Kalıcı sütürü, iliopektineal ligamentte biten yuvarlak ligament içine gömün (Şekil 3A,B).
- Dikişi iliopektineal ligamentten geçirin (Şekil 4A,B) ve gergin olmadan süspansiyonu sağlayın (Şekil 5).
- Pelvisin diğer tarafında 2.1-2.6 adımlarını tekrarlayın.
- Emilebilir sentetik poliglaktin örgülü sütür ile peritoneal kapatma işlemi gerçekleştirin (boyut 2-0, bkz. Malzeme Tablosu).
- Ön ve / veya arka vajinal duvar defekti dahil olmak üzere semptomatik POP ≥ evre 2'den muzdarip hastalar varsa ön ve / veya arka kolporafi yapın. Vajinal duvarı serviksten ayırın ve sistosel/rektosel'i onarmak için dış mesane/rektal fasyaya 1 ila 2 tur dikilmiş kese. Sütür arkus tendinöz fasya, pelvis/arkus tendinöz musculi levator ani, U şeklinde ve kapalı ön ve/veya arka vajina duvarı.
- Ameliyat öncesi ürodinamik muayeneye dayalı olarak hastalara ciddi Stres Üriner İnkontinans (SUI) teşhisi konulursa, LNMCPUP'tan önce anti-inkontinans cerrahisi içten dışa gerilimsiz vajinal bant obturatörü (TVT-O) uygulayın. Hastalara orta SUI teşhisi konduysa, postoperatif SUI durumunun kötüleşme riski konusunda onlara danışın ve hastaların takdirine bağlı olarak TVT-O uygulayın.
NOT: LNMCPUP tekniği şematik bir diyagramda gösterilmiştir (Şekil 6).
3. LNMCPUP ameliyatı sonrası yönetim
- LNMCPUP'un çalışma süresi, toplam kan kaybı ve ilgili komplikasyonlar dahil olmak üzere gerekli verileri kaydedin.
- Tüm menopoz sonrası hastalara ameliyattan sonra 6 hafta boyunca düşük doz transvajinal östrojen kullanmalarını tavsiye edin.
- Tüm hastalara ameliyattan 8 hafta sonra başlayarak pelvik taban egzersizlerine katılmalarını tavsiye edin.
- Ameliyattan 6 hafta, 6 ay ve 1 yıl sonra hastaların takibini yapın.
- Prolapsusu değerlendirmek için POP-Q sistemini kullanarak jinekolojik muayene yapın, önemli bir referans noktası kızlık zarıdır. Elde edilen optimal POP-Q skorlarına göre derece genital prolapsus evre 1-4.
- Hastalardan, cerrahi müdahaleden önceki duruma göre ameliyat sonrası durumu değerlendirmek için Hasta Küresel İyileşme İzlenim (PGI) anketini doldurmalarını isteyin. Durumu değerlendirmek için tek bir soru kullanın; Cevap "1" den başlayan bir ölçekte olacaktır. Çok çok daha iyi" den "7. Çok daha kötü"10.
- Hastalardan Prolapsus Yaşam Kalitesi (P-QOL) anketini ve Pelvik Organ Prolapsusu Üriner İnkontinans Cinsel Anketini (PISQ-12) doldurmalarını isteyin.
NOT: PISQ-12, pelvik organ prolapsusu veya üriner inkontinansı11 olan kadınların cinsel işlevini değerlendiren, kendi kendine uygulanan bir ankettir.
- Öznel ve nesnel başarı oranlarını hesaplayın. Objektif başarıyı, optimal POP-Q evresi ≤1 ile tonozun kızlık zarının ötesine sarkmaması olarak tanımlayın. Subjektif başarıyı, tekrarlayan tonoz prolapsusu için tekrar cerrahi veya peser kullanımı olmadan rahatsız edici şişkinlik semptomlarının (onaylanmış ankete göre vajinal şişkinlik ve çıkıntı) olmaması olarak tanımlayın12.
NOT: POP-Q, BA, BP ve C ölçümleri 0 (optimal POP-Q evre ≤ 1) ≤ ve PGI ise tıbbi bakımımızın öznel bir başarı oranını dikkate aldık≤ 2. De novo SUI, SUI veya tekrarlayan POP için reoperasyon ve de novo disparoni gibi komplikasyonlar için sistematik değerlendirme yapıldı.
Sonuçlar
Son 2 yılda altısı premenopozal, geri kalan sekizi postmenopozal olmak üzere 14 hastada Rahim Koruyucu Laparoskopik Non-Mesh Serklaj Pektopeksi (LNMCPUP) uygulamasını başarıyla gerçekleştirdik. Ortalama ± Standart sapma (SD) yaşları 52.93 ± 9.94 yıl olup, ortalama ± SD Vücut kitle indeksi (VKİ) 23.46 ± 1.95 idi. Ameliyat sırasında SD kanama hacmi ortalama 53.57 ± 48.77 mL ±± ve SD ameliyat süresi ortalama 54.43 ± 10.18 dk idi. Ortalama ± SD takip süresi 19.71 ± 15.87 ay olup, perioperatif komplikasyon gözlenmedi (bakınız Tablo 1).
Tartışma
Dünya çapında önemli sayıda yaşlı kadın, en az bir pelvik organın inişini içeren Pelvik Organ Prolapsusu (POP) yaşamaktadır. Toplum yaşlandıkça, POP cerrahisine olan talebin önemli ölçüde artması beklenmektedir13. Laparoskopik Sakrokolpopeksi (LS), apikal prolapsusu ele almak için birincil cerrahi tekniktir. Bununla birlikte, LS ile ilişkili postoperatif dışkılama problemlerinin yüksek insidansı göz ardı edilemez14. Apikal onarım için alternatif bir yöntem olan laparoskopik Pektopeksi (LP), posterior pelvik boşluğun korunması nedeniyle dışkılama bozukluklarını en aza indiren bilateral iliopektineal ligament süspansiyonunu kullanır15.
Bununla birlikte, LS ve LP'nin her ikisi de maliyetli olan ve ağ erozyonuna yol açabilen ve yaygın uygulamasını sınırlayabilen sentetik ağ kullanımını içerir16. Buna cevaben, LP17 ile karşılaştırılabilir mükemmel etkinlik gösteren Rahim Korumalı Laparoskopik Mesh Olmayan Serklaj Pektopeksi (LNMCPUP) adlı yeni bir yaklaşım geliştirdik. POP ameliyatı geçiren kadınların yüksek bir kısmı, özgüven, benlik saygısı ve kadınlığı korumak için rahimlerini koruma arzusunu ifade eder. Geleneksel POP ameliyatları tipik olarak histerektomiyi içeriyordu, ancak bu yaklaşımın mantığı sorgulandı18. Rahmi koruyan ameliyatlar uzun vadeli faydalar sağlayabilir ve potansiyel komplikasyon riskini azaltabilir8. Rahim, utervik taban stabilitesi için çok önemlidir, çünkü serviks, uterosakral ve kardinal bağlar için bağlantı sağlayarak pelvik süspansiyon sisteminde önemli bir rol oynar. Rahim koruma ameliyatları, POP hastalarının fiziksel ve psikolojik ihtiyaçlarını karşılamak için giderek daha fazla yapılmaktadır19.
LNMCPUP'un temel özellikleri şunları içerir:
Servikiko-istmik serklaj
Rahim kan akışından ödün vermeden rahim ağzına sıkıca sabitlenmesi ve rahim ağzı dokusunun yırtılmasını önlemesi nedeniyle servikal isthmus çevresindeki uterin arterlere medial olan dairesel bir sütür seçtik, bu da LNMCPUP sırasında uterus sağlığının korunmasında kritik bir adımdır. Serklaj düğümünü çok sıkı bağlamak, adet kan akışının zayıf olmasına veya amenoreye neden olabilir. Çalışmamızdaki bir hasta, ameliyat sonrası ilk döneminde adet kan akımının tıkanmasından şikayet etti; 3 ay sonra bu durum kendi kendine düzeldi. Bu sorunu önlemek için etkili bir yöntem benimsedik. Bu yöntemde, premenopozal hastalarda işlem sırasında endoservikal kanalın olası tıkanıklığını önlemek için No. 6 Hegar dilatör şeklinde uterus manipülatörü kullandık ve düğüm sabitlendikten sonra çıkarıldı.
İliopektineal ligamanın doğrulanması
Lateral göbek bağı ile yuvarlak bağ arasında yer alan iliopektineal bağın dikkatli bir şekilde tanımlanması ve doğrulanması, korona mortis ve obturator sinir20 gibi yakındaki yapılara zarar vermekten kaçınmak ve LNMCPUP'nin güvenliğini ve etkinliğini sağlamak için çok önemlidir.
Yuvarlak ligament içine kalıcı bir sütür yerleştirilmesi
Yuvarlak ligamente komşu bağırsaklar ve mesane, servikal isthmus ve iliopectineal ligament arasındaki süspansiyon ile yüksek bir gerilme mukavemeti güçlendirildiğinden, yüksek gerilimli çıplak kalıcı sütür tarafından hasar görebilir. Gerginlik ile dikişlerden kaynaklanan pelvik organ laserasyonunu önlemek için, kalıcı sütürün yuvarlak ligament içine yerleştirilmesi için en etkili tekniği benimsedik.
Gerginliksiz süspansiyon
Serviks, aşırı düzeltmeyi önlemek için gerginlik olmadan süspansiyonu sağlamak için Pelvik Organ Prolapsus Miktar Tayini (POP-Q) evre 0'a yükseltildi.
Sonuç olarak, bu pilot çalışma, LNMCPUP'un KOK'u düzeltmek için yeni bir yöntem olarak umut verici potansiyelini göstermektedir. Bu prosedür, servikal serklaj ve laparoskopik pektopeksi birleştirir, bu da hastaların fiziksel ve psikolojik ihtiyaçlarını karşılamak için uterusu korurken sıkı bir uterus süspansiyonu ile sonuçlanır. LNMCPUP'un sonuçları, laparoskopik pektopeksi ile karşılaştırılabilir tatmin edici objektif ve subjektif başarı oranları ile olağanüstü etkinlik ve güvenliği yansıtır. Ayrıca, sentetik ağ kullanmadan, bu prosedür ağ erozyonu riskini ortadan kaldırır ve tıbbi maliyetleri azaltır. Bu nedenle, LNMCPUP , sentetik ağın kolayca bulunamayabileceği kırsal ve az gelişmiş bölgelerde bile gerçekleştirilebilir. Bununla birlikte, bu çalışmanın sınırlaması, küçük örneklem büyüklüğünde yatmaktadır. Klinik ortamlarda LNMCPUP'un etkinliğini ve güvenliğini doğrulamak için çok merkezli araştırmalar gereklidir.
Açıklamalar
Yazarlar tarafından herhangi bir çıkar çatışması beyan edilmemiştir.
Teşekkürler
Bu çalışmadaki yardımları için her bir katılımcıya ve personele teşekkür ederiz. Figür düzenlemedeki yardımı için Hong L'ye özel teşekkürler.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 5 mm trokarlar | KARL STORZ, Almanya | 30160X | Endoskopik ekipman |
| 10 mm trokarlar | KARL STORZ, Almanya | 30160 H2 | Endoskopik ekipman |
| Enjeksiyon için sefuroksim sodyum | YOUCARE, Çin | H20063758 | Profilaktik antibiyotikler |
| Enjeksiyon için Enoksaparin sodyum | TECHDOW, Çin | H20056847 | Perioperatif tromboz profilaksisi |
| Ethibond boyut 2 | ETHICON, ABD | X519H | Emilmeyen örgülü polyester |
| VICRYL 2-0 | ETHICON, ABD | VCP317H | Emilebilir örgülü sütür |
Kaynaklar
- Subak, L. L., et al. Cost of pelvic organ prolapse surgery in the United States. Obstet Gynecol. 98 (4), 646-651 (2001).
- Seisen, T., et al. Results obtained after robotic-assisted laparoscopic sacral colpopexy for the management of urogenital prolapse: a review. Prog Urol. 22 (3), 146-153 (2012).
- Maher, C., et al. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev. 10 (10), CD012376(2016).
- Noé, K. G., et al. Laparoscopic pectopexy: a prospective, randomized, comparative clinical trial of standard laparoscopic sacral colpocervicopexy with the new laparoscopic pectopexy-postoperative results and intermediate-term follow-up in a pilot study. J Endourol. 29 (2), 210-215 (2015).
- Maher, C., et al. Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst. Rev. 7 (7), CD012376(2023).
- Zhang, W., et al. Laparoscopic non-mesh cerclage pectopexy for pelvic organ prolapse. J Vis Exp. (187), e64388(2022).
- Korbly, N. B., et al. Patient preferences for uterine preservation and hysterectomy in women with pelvic organ prolapse. Am J Obstet Gynecol. 209 (5), 470.e1-470.e6 (2013).
- Meriwether, K. V., et al. Uterine preservation vs hysterectomy in pelvic organ prolapse surgery: a systematic review with meta-analysis and clinical practice guidelines. Am J Obstet Gynecol. 219 (2), 129-146.e2 (2018).
- Zeng, L., et al. Introduction of intracapsular rotary-cut procedures (IRCP): A modified hysteromyomectomy procedures facilitating fertility preservation. J Vis Exp. (143), e58410(2019).
- Srikrishna, S., et al. Validation of the Patient Global Impression of Improvement (PGI-I) for urogenital prolapse. Int Urogynecol J. 21 (5), 523-528 (2010).
- Occhino, J. A., et al. Validation of a visual analog scale form of the pelvic organ prolapse/urinary incontinence sexual function questionnaire. Female Pelvic Med ReconstrSurg. 17 (5), 246-248 (2011).
- Barber, M. D., et al. Pelvic floor disorders network. Defining success after surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 114 (3), 600-609 (2010).
- Smith, F. J., et al. Lifetime risk of undergoing surgery for pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol. 116 (5), 1096-1100 (2010).
- Sarlos, D., et al. Laparoscopic sacrocolpopexy for uterine and post-hysterectomy prolapse: anatomical results, quality of life and perioperative outcome-a prospective study with 101 cases. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct. 19 (10), 1415-1422 (2008).
- Banerjee, C., et al. a new technique of prolapse surgery for obese patients. Arch Gynecol Obstet. 284 (3), 631-635 (2011).
- Szymczak, P., et al. Comparison of laparoscopic techniques for apical organ prolapse repair - a systematic review of the literature. Neurourol Urodyn. 38 (8), 2031-2050 (2019).
- Obut, M., et al. Comparison of the quality of life and female sexual function following laparoscopic pectopexy and laparoscopic sacrohysteropexy in apical prolapse patients. Gynecol Minim Invasive Ther. 10 (2), 96-103 (2021).
- Chan, C. Y. W., et al. A systematic review of the surgical management of apical pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 34 (4), 825-841 (2023).
- Anglim, B., et al. How do patients and surgeons decide on uterine preservation or hysterectomy in apical prolapse. Int Urogynecol J. 29 (8), 1075-1079 (2018).
- Kostov, S., et al. Corona mortis, aberrant obturator vessels, accessory obturator vessels: clinical applications in gynecology. Folia Morphol (Warsz). 80 (4), 776-785 (2021).
Yeniden basım ve izinler
