Yöntem makalesi

Benign Duodenum Tümörlerinde Robot Yardımlı Pankreatikobiliyer Bileşke Rezeksiyonu Uygulaması

DOI:

10.3791/67441

⸱

20 Aralık 2024

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of General Surgery (Hepatobiliary, Pancreatic and Splenic Surgery), The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University, 2Biomedical Innovation Center, The Sixth Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Mevcut protokol, benign duodenal tümörlerin cerrahi tedavisi için robot yardımlı pankreatikobiliyer bileşke rezeksiyonunun kullanımını tanımlamaktadır. Bu yaklaşım, duodenum kaybını en aza indirirken ve ilişkili komplikasyonları azaltırken bu tümörleri tedavi etmek için etkili bir çözüm sunar.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Robot yardımlı pankreatikobiliyer bileşke rezeksiyonu, iyi huylu duodenum tümörlerini tedavi etmek için kullanılan cerrahi bir tekniktir. Prosedür birkaç önemli adımı içerir: duodenumda uzunlamasına bir kesi yapmak, tümörü pankreatikobiliyer bileşkede eksize etmek, safra stentini yerleştirmek, safra ve duodenum mukozasını bağlamak ve faz I sırasında duodenum insizyonunu dikmek. Robotik sistem görünürlüğü artırır, hassas operasyonları kolaylaştırır, duodenumdaki duodenum traksiyon yaralanmalarını ve cerrahi travmayı en aza indirir, safra kanalı stentlerinin doğru şekilde dikilmesini ve sabitlenmesini sağlar, safra kanalı ile duodenum mukozasını birbirine bağlar ve ameliyat sonrası iyileşme süresini azaltır. Ameliyatın karmaşıklığı ve buna bağlı postoperatif duodenal fistül riski göz önüne alındığında, kapsamlı bir preoperatif değerlendirme ve titiz perioperatif hazırlık çok önemlidir. İşlemden önce, hastanın tıbbi geçmişini, aile öyküsünü, serolojik testleri ve görüntüleme çalışmalarını entegre eden kapsamlı bir değerlendirme yapıldı. Ameliyatın fizibilitesini ve etkinliğini belirlemek için tümörün iyi huylu veya kötü huylu doğasının belirlenmesine ve duodenal arter kan tedarik ağının durumunun değerlendirilmesine özel önem verildi. Ameliyat sırasında, duodenum travmasını en aza indirmek ve duodenal arter kan tedarik ağını tehlikeye atmaktan kaçınmak için çaba sarf edildi. Ek olarak, safra yolu darlıklarını önlemek, safra boşalmasını kolaylaştırmak ve safra komplikasyonlarını azaltmak için safra kanalı stentlerinin kullanılması gerekli kabul edildi. Ameliyat sonrası, drenaj sıvısındaki amilaz ve sarılık göstergelerinin gerçek zamanlı izlenmesi, cerrahi sonrası gelişmiş iyileşme (ERAS) protokolüne uygun olarak drenaj tüplerinin zamanında çıkarılmasını sağladı. Sonraki takip, preoperatif karın ağrısında belirgin bir azalma, uzun süreli komplikasyonların olmaması ve tümör nüksü kanıtı olmaması ile karakterize başarılı bir iyileşme gösterdi. Sonuç olarak, robot yardımlı pankreatikobiliyer bileşke rezeksiyonu benign duodenal tümörlerin tedavisinde güvenli ve etkili bir cerrahi yaklaşım göstermektedir.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Duodenum tümörleri nispeten nadirdir, düşük insidansa sahiptir ve iyi huylu veya kötü huylu olarak sınıflandırılabilir. Primer duodenum tümörleri (PTD) en sık görülenlerdir, sekonder tümörler ise daha az sıklıktadır 1,2. Duodenumdaki yaygın iyi huylu tümörler arasında adenom, stromal hücreli tümör, lipom, fibrom ve hemanjiyom bulunur, adenom en yaygın olanıdır ve malign transformasyon potansiyeline sahiptir 3,4,5. Hastalık tipik olarak sinsi bir şekilde ortaya çıkar, erken evreler genellikle asemptomatiktir veya üst karın dolgunluğu, donuk ağrı ve rahatsızlık gibi spesifik olmayan semptomlar gösterir. Hastalık ilerledikçe semptomlar kansızlık, sarılık, gastrointestinal kanama, ateş, abdominal kitle ve bağırsak tıkanıklığını içerebilir ve bu nedenle halk sağlığı için önemli bir tehdit oluşturur6. Cerrahi rezeksiyon, duodenumdaki iyi huylu neoplazmlar için tercih edilen tedavi olmaya devam etmektedir7.

Jeneralize pankreatikobiliyer bileşke, pankreas başını, koledok kanalının duodenum duvarı segmentini, pankreas segmentini, duodenumun inen kısmını ve pankreas başının çevresindeki dokuyu kapsar. Daha spesifik olarak, ana safra kanalının sonlandığı, ana pankreas kanalının açıldığı nokta ve anatomik olarak Vater ampullası veya papilla8 olarak adlandırılan duodenal papilla arasındaki alan olarak tanımlanır. Bu kavşaktaki tümörler, sıvıların dışarı akışını engelleyerek kanallarda basıncın artmasına, genişlemeye, staza ve taş oluşumuna neden olabilir. Ek olarak, bu tümörler sıvı akışını bozarak reflü, iltihaplanma ve daha fazla tümör büyümesine yol açabilir 9,10. Son yıllarda laparoskopik safra ve pankreas ameliyatları, minimal invaziv tekniklerdeki gelişmelere bağlı olarak popülerlik ve başarı kazanmıştır. Duodenal papillanın iyi huylu tümörleri için geleneksel tedavi yöntemleri arasında endoskopik rezeksiyon, lokal transduodenal rezeksiyon ve pankreatikoduodenektomi bulunur11,12.

Laparoskopi cerrahi pratikte yaygın olarak benimsenmiş olmasına rağmen, benign duodenal tümörlerin, özellikle duodenal papilla ile ilgili olanların rezeksiyonu hakkında az sayıda rapor bulunmaktadır 11,13,14. Bu çalışmada biliyer stent implantasyonu sonrası robot yardımlı pankreatikübiliyer bileşke rezeksiyonu ve duodenal anastomoz ile yenilikçi bir tedavi yöntemi kullanılmıştır. Bu yaklaşımın genel amacı, tümörü eksize ederken, sindirim sistemi fonksiyonunu korurken ve komplikasyon riskini en aza indirirken safra kanalı açıklığını eski haline getirmektir. Bu yaklaşımın mantığı, robotik cerrahinin hassasiyetini minimal invaziv tekniklerin avantajlarıyla birleştirme kapasitesinde yatmaktadır. Bu yöntem, özellikle pankreatikobiliyer bileşke gibi hassas anatomik bölgelerde, karmaşık diseksiyonlar sırasında gelişmiş görselleştirme, artan el becerisi ve gelişmiş kontrol sağlar. Gelişmiş bir robotik sistemi entegre ederek, bu yaklaşım sadece lezyonun çıkarılmasını kolaylaştırmakla kalmaz, aynı zamanda safra kanalı açıklığını geri kazandırır, sindirim sistemi işlevselliğini korur ve safra sızıntısı, pankreas sızıntısı, kanama ve enfeksiyon gibi komplikasyonları en aza indirir ve sonuçta olumlu klinik sonuçlar gösterir.

OLGU SUNUMU:
Bu çalışmada bir aydan uzun süredir devam eden karın ağrısı nedeniyle hastaneye başvuran 66 yaşında kadın hasta sunulmuştur. Bilgisayarlı tomografide duodenal papiller bölgede 13 mm x 13 mm boyutlarında kitle saptandı ve bu kitle belirgin bir sınırla karakterize edildi (bkz. Şekil 1). Preoperatif gastroskopide yüzey tıkanıklığı ve erozyon ile seyreden duodenal papilla büyümesi izlendi (bkz. Şekil 2A-B). Ek olarak, ultrason gastroskopisinde ana pankreas kanalının sonuna kadar uzanan, yaklaşık 19.1 mm x 15.4 mm boyutlarında dolu bir duodenal papilla görüldü (bkz. Şekil 2C-D). Hematoksilen ve Eozin (HE) boyaması kullanılarak yapılan patolojik analiz, duodenal papiller villöz tübüler adenomun varlığını doğruladı (bkz. Şekil 3). Hastanın önemli bir tıbbi öyküsü yoktu ve fizik muayene bulguları ve laboratuvar sonuçları olağanüstüydü.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Operasyon rutindir ve etik onay almıştır. Araştırmanın içeriği ve yöntemleri tıbbi etik norm ve gereklilikleri karşılamaktadır. Sun Yat-sen Üniversitesi'ne Bağlı Altı Hastanenin Etik Kurulu bu çalışmayı onayladı. Hasta yazılı bilgilendirilmiş onam verdi.

1. Hasta seçimi

  1. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini kullanın: adenom, stromal hücreli tümör, lipom, fibrom ve hemanjiyom dahil olmak üzere iyi huylu duodenum tümörleri.
  2. Aşağıdaki dışlama kriterlerini kullanın: adenokarsinom, leiomyosarkom, malign lenfoma, karsinoid vb. dahil olmak üzere duodenumun malign tümörleri. Ek olarak, kalp hastalığı ve diyabet gibi ciddi komorbiditeleri, pıhtılaşma bozuklukları veya kanamaya yatkınlıkları, ciddi sistemik enfeksiyonları veya onları ameliyat için uygun olmayan hale getiren kötü bir genel sağlık durumu olan hastalar hariç tutulur. Ayrıca, cerrahi işlemi kişisel olarak reddeden hastalar da hariç tutulacaktır.

2. Ameliyat öncesi hazırlık, ameliyat pozisyonu ve anestezi

  1. Ameliyattan bir gün önce hastadan az yağlı, az tuzlu ve az şekerli bir diyete uymasını ve ameliyattan en az 8 saat önce yiyecek veya su tüketmekten kaçınmasını isteyin.
  2. Hastayı, başı yukarıda ve hafifçe sola eğik olacak şekilde sırtüstü pozisyona getirin.
  3. %1-4 sevofluran, siklopofol (10 mg/mL), sisatrakuryum (2 mg/mL) ve sufentanil (5 μg/mL) kullanarak genel anestezi uygulayın. Endotrakeal entübasyon yapın. Tam bir anestezi bloğunun varlığı, işlem sırasında ek ilaçların olmaması ve hayati belirtilerin stabilitesi dahil olmak üzere hastanın anestezi sonrası ve intraoperatif koşullarına dayalı anestezik etkiyi değerlendirin.

3. Cerrahi prosedür

  1. Göbeğin 1 cm altında dikey bir kesi yapın ve bir pnömoperitoneum oluşturmak için karın boşluğuna bir Veress iğnesi kullanarak karbondioksiti şişirin. Bu, karnın şişmesine neden olarak daha geniş ve net bir cerrahi alan sağlar ve bu da prosedürü kolaylaştırır. Daha sonra 10 mm'lik bir trokar yerleştirin ve pnömoperitoneumu kurduktan sonra laparoskopu (robotun üçüncü kolu) tanıtın.
  2. Asit (karın içinde görünen sıvı olarak tanımlanır) olmadığını ve tümör implantasyonu veya metastaz belirtisi olmadığını gözlemlemek için intraperitoneal organları patlatın. Tümör implantasyonu veya metastaz belirtileri varsa, kamerada primer tümör bölgesinin dışındaki alanlarda nodüller veya lezyonlar görülebilir.
  3. Diğer üç trokarı aşağıdaki pozisyonlara yerleştirin: sağ ön aksiller çizgi seviyesinde 10 mm'lik bir trokar (robotun ilk kolu), göbek seviyesinin ve orta klaviküler çizginin kesiştiği medialde 10 mm'lik bir trokar (robotun ikinci kolu), göbek deliğinin 5 cm yukarısında 10 mm'lik bir trokar, sol orta klaviküler çizgide (robotun dördüncü kolu). Ek olarak, 2 ve 3 numaralı trokarlar arasındaki orta noktada ve sol orta klaviküler hattın medialindeki dikey çizgide bulunan iki adet 12 mm'lik yardımcı port hazırlayın (bkz. Şekil 4).
  4. Robot çalıştırma koluna bağlanın ve robotun yardımıyla laparoskopik işlemi gerçekleştirin (bkz. Şekil 5).
  5. Duodenumun inen ve yatay kısımlarını bir Kocher insizyonu ile harekete geçirin.
  6. Duodenumun yaklaşık 8 cm'lik inen kısmını incelemek için ultrasonik bir bıçak kullanın (bkz. Şekil 6) ve duodenal papiller kitleyi tanımlayın.
  7. Tümörün etrafında 3-5 mm'lik bir kesme derinliği ile duodenum kıvrımını ve kas tabakasını kesmek için ultrasonik bir bıçak kullanın. Tümörü tamamen eksize edin ve incelemek için örnekleri hemen dondurun. Sonuçlar duodenal papiller adenomda malign bir kanıt göstermedi.
  8. İnsize edilmiş duodenal kıvrımı, kas tabakasını ve biliyer pankreas kanalının birleşen kısmının kütüğünü süreksiz olarak anastomoz etmek için 4-0 emilebilir bir çizgi kullanın.
  9. Stent tüpünü onları destekleyecek şekilde yerleştirin (bkz. Şekil 7). Stenti duodenumun distal kısmına dikmek ve yerleştirmek için 4-0 priline kullanın (bkz. Şekil 8).
    NOT: Stent tüpünün çapı ve uzunluğu sırasıyla 2.67 mm ve 10 cm idi. (Bkz. Malzeme Tablosu).
  10. Duodenal insizyonun mukozal tabakasına ve plazma kas tabakasına aralıklı olarak dikerek yarayı 3-0 putis kullanarak gömün (bkz. Şekil 9).
  11. Herhangi bir kanama noktası olup olmadığını kontrol etmek için karın boşluğunu tuzlu suyla durulayın ve sırasıyla Winslow foramena ve para duodenuma bir dren yerleştirin. Son olarak 4-0 ipek kullanılarak kesi dikilir ve operasyon sonlandırılır.

4. Ameliyat sonrası hemşirelik ve izleme

  1. EKG izlemesi yapın ve ameliyat sonrası düşük akışlı oksijen uygulayın.
  2. Hastayı ameliyattan sonraki 1. gün yarı sıvı bir diyet tüketmeye ve yatak egzersizlerine katılmaya teşvik edin.
  3. Antienflamatuar, hemostatik, analjezik, albümin ve asit baskılayıcı tedaviler uygulayın.
  4. Ameliyattan sonraki 1., 2., 3., 5., 7. ve 9. günlerde drenaj tüpündeki amilaz ve bilirubin seviyelerindeki değişiklikleri izleyin.
    NOT: Drenaj tüpünün açıklığını korumak ve gastrointestinal fonksiyonun erken iyileşmesini sağlamak çok önemlidir.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

14 Ocak 2024 tarihinde hastanede robot yardımlı pankreatikübiliyer bileşke rezeksiyonu yapıldı, ardından safra stenti implantasyonu ve safra kanalı ve duodenum anastomozu yapıldı. Postoperatif patoloji sonuçları diğer hastanelerden alınan preoperatif bulgularla uyumluydu. Postoperatif drenaj amilaz ve bilirubin düzeylerinde anlamlı bir azalma görüldü (bakınız Tablo 1) ve hasta ameliyat sonrası sorunsuz bir iyileşme gösterdi. Ameliyat sonrası 6 aydan fazla bir süre takipler yaptık.

Temsili sonuçlar, tekniğin etkinliğini ve güvenliğini göstermektedir. Bu bulgular, hem cerrahi sonuçları hem de hasta iyileşmesini yansıtan birkaç temel metriği vurgulamaktadır. İlk olarak, prosedür 3.5 saat içinde, 30 mL'lik minimal intraoperatif kanama hacmi ile tamamlandı, bu da kan transfüzyonu ihtiyacını ortadan kaldırdı, bu da robotik yaklaşımın hassas ve kontrollü bir cerrahi prosedürü kolaylaştırdığını gösteriyor. Daha da önemlisi, kısa vadeli komplikasyonlar gözlenmedi ve hastanın ameliyat sonrası iyileşmesi başarılı oldu, bu da tekniğin sadece etkili değil, aynı zamanda güvenli olduğunu ve böylece acil cerrahi riskleri en aza indirdiğini düşündürdü. Hastanede kalış süresinin toplam süresi 21 gündü ve 12 gün özellikle postoperatif bakıma ayrıldı, bu da büyük karın ameliyatları için tipik olan ılımlı bir iyileşme dönemine işaret ediyordu. Özellikle, dren amilaz seviyeleri postoperatif 2. günde 8855 U/L'den postoperatif 9. günde 49.96 U/L'ye düştü. Dren total bilirubin düzeyleri postoperatif 3. günde 27.45 μmol/L'den postoperatif 9. günde 9.30 μmol/L'ye düştü. Dren direkt bilirubin seviyeleri postoperatif 3. günde 6.91 μmol / L'den postoperatif 9. günde 2.70 μmol / L'ye düştü (bakınız Tablo 1). Bu göstergeler, sızıntı veya enfeksiyon gibi potansiyel komplikasyonların erken tespiti için çok önemlidir ve normalleştirici değerleri, kontrollü bir iyileşmenin güvencesini sağlar. Ameliyat sonrası görüntüler Şekil 10'da görülmektedir. Biliyer stentin yerleştirilmesi ile birlikte duodenum tümörünün ameliyat sonrası çıkarılması gözlemlenebilir. Tümörün ameliyat sonrası patolojik bulguları Şekil 11'de görülebilir. Patolojik analiz, duodenal papiller villöz tübüler adenomun varlığını doğruladı.

figure-results-1
Şekil 1: Ameliyat öncesi görüntüler. Ameliyat öncesi BT koronal görünüm görüntüleme. Bu görüntüde duodenal papiller tümörün ameliyat öncesi hastadaki yeri gözlenebilmektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-2
Şekil 2: Gastroskopik ve Ultrason gastroskopi sonuçları. A-B. Gastroskopik sonuçlar. C-D. Ultrason gastroskopi sonuçları. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-3
Şekil 3: Tümör patolojisi. Tümörün preoperatif patolojik bulguları. Sonuçlar 100x'te HE boyamadan alınmıştır. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-4
Şekil 4: Trokarların yerleşimi. 3 numaralı bir gözlem portu, 1, 2 ve 4 numaralı üç çalıştırma portu ve 5 ve 6 numaralı iki yardımcı port dahil olmak üzere toplam 6 trokar vardı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-5
Şekil 5: Robot cihaz başarıyla bağlandı. Robotun dört kolunu Şekil 1'te 4-4 numaralı dört trokara bağlayın. 1 ve 4 rakamları sisteme bağlı robotik kolları ifade eder. Diğer iki sayı, birinci asistan cerrah tarafından çalıştırılan ve robota bağlanması gerekmeyen yardımcı portlara karşılık gelir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-6
Şekil 6: Duodenumu uzunlamasına kesin. Duodenumun inen kısmını uzunlamasına yaklaşık 8 cm disseke edin. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-7
Şekil 7: Biliyer stentin yerleştirilmesi. Stent tüpünü onları destekleyecek şekilde yerleştirin. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-8
Şekil 8: Stenti duodenumun distal kısmına yerleştirin. Stenti duodenumun distal kısmına dikmek ve yerleştirmek için 4-0 priline kullanın. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-9
Şekil 9: Duodenal insizyonu aralıklı olarak dikin. Duodenal insizyonun mukozal tabakasına aralıklı olarak dikin ve plazma kas tabakasını 3-0 putis kullanarak yarayı gömün. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-10
Şekil 10: Ameliyat sonrası görüntüler. Ameliyat sonrası BT koronal görünüm görüntüleme. Bu görüntüde biliyer stentin yerleştirilmesi ile birlikte duodenum tümörünün ameliyat sonrası çıkarılması gözlemlenebilmektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-11
Şekil 11: Tümör patolojisi. Tümörün postoperatif patolojik bulgusu. Sonuç, 100x'te HE boyamadan elde edilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

EşyaSonuç -ları
Çalışma süresi (dk)210
İntraoperatif kanama hacmi (mL)30
Kan transfüzyon hacmi (mL)0
Ameliyat sonrası komplikasyonHiç kimse
Hastanede kalış süresi (gün)21
Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi (gündüz)12
AMY'yi POD2'de boşaltın (U/L)8855
AMY'yi POD9'da boşaltın (U/L)49.96
TBIL'i POD3 (μmol/L) üzerinde boşaltın27.45
TBIL'i POD9'da boşaltın (μmol / L)9.3
POD3 (μmol/L) üzerinde DBIL'i boşaltın6.91
POD9'da DBIL'i boşaltın (μmol/L)2.7

Tablo 1: Hastanın ilgili sonuçları. Kısaltmalar: POD = ameliyat sonrası gün; AMY = amilaz; TBIL = toplam bilirubin; DBIL = doğrudan bilirubin.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Duodenal benign tümörler klinik pratikte nadirdir, ancak ciddi komplikasyonlara yol açabilirler 1,15,16. Tedavi seçimi, lezyonun boyutu, yeri ve doku tipi gibi faktörlere bağlıdır. Genellikle peritonun arkasında yer alan ve pankreasın başı ve safra pankreas kanalının ampullası ile yakından ilişkili olan duodenumun nispeten sabit konumu göz önüne alındığında, intraoperatif kanama, paylaşılan kan akışı nedeniyle önemli zorluklar ortaya çıkarabilir17. Ek olarak, perforasyon dikiş atmayı ve klinik yönetimi zorlaştırır. Bu nedenle, duodenal benign tümörler için cerrahi planlama, duodenumun benzersiz anatomisini ve tümörün kendisinin özelliklerini dikkate almalıdır. Örneğin, villöz adenomun lokal rezeksiyonu takiben nüks oranı %32-43 arasında, nüks sonrası ise %24-50 arasında bir nüks oranı vardır18,19. Sonuç olarak, yüksek malign potansiyele sahip duodenal villöz adenom, tespit edildikten sonra cerrahi müdahale ile derhal ele alınmalıdır.

1899'da Halsted ilk olarak duodenum20'nin iyi huylu tümörleri için bir tedavi olarak transduodenal papillektomi veya ampullektomiyi tanımladı. Perez ve ark. 1 cm'den küçük duodenum tümörlerinde endoskopik olarak çıkarılmasının düşünülebileceğini, 2 cm'den büyük tümörlerde ise cerrahi rezeksiyon gerekebileceğini önermişlerdir3. Ayrıca Cavallini ve ark. büyük villöz adenomlar için pankreatikoduodenektomi önermektedir21. Tarihsel olarak endoskopik lokal tümör rezeksiyonu, laparoskopik veya açık duodenotomi lokal tümör rezeksiyonu, intestinal wedge rezeksiyon, pankreas koruyucu duodenektomi ve pankreatikoduodenektomi gibi çeşitli cerrahi seçenekler kullanılmıştır 11,19,21,22,23. Bunlar arasında, küçük benign duodenal kitleler için lokal tümör rezeksiyonu, pankreatik fistül, biliyer fistül, enfeksiyon ve kanama dahil olmak üzere daha düşük postoperatif komplikasyon oranlarının yanı sıra azalmış mortalite oranları göstermiştir 24,25,26,27. 2003 yılında, Rosen ve ark. ampulla11'de tübüler villöz adenomun laparoskopik rezeksiyonu olan ilk vakayı bildirmiştir. Laparoskopik transduodenal tümör rezeksiyonu, özellikle duodenal papillayı tutan, nadiren bildirilmiştir12,28. Robotik cerrahinin kullanılmaya başlanması, üç boyutlu, stabil ve genişletilmiş bir cerrahi görüş alanı sağlamanın yanı sıra, gelişmiş alet manevra kabiliyeti sağlayarak ince ve hassas cerrahi prosedürlere olanak sağlamıştır. Stephanie ve ark. robot yardımlı duodenektominin ilk çok merkezli deneyimini sunarak prosedürün uygulanabilirliğini ve güvenliğini göstermiştir29.

Mevcut yöntemler açısından önemi söz konusu olduğunda, bu çalışmada anlatılan cerrahi yaklaşım, lokal tümör rezeksiyonu ile robotik yardımı birleştiren yeni bir teknik kullanmaktadır. Robot destekli teknikler, geleneksel açık ve laparoskopik ameliyatlara göre gelişmiş hassasiyet, daha az kan kaybı ve daha kısa iyileşme süreleri dahil olmak üzere çeşitli avantajlar sunar. Spesifik adımlar, pankreatikobiliyer bileşke tümörünü çıkarmak için duodenumda uzunlamasına bir kesi, bir safra kanalı stentinin yerleştirilmesi, safra kanalı ile duodenum arasında bir mukoza-mukoza anastomozu ve aşama I'de duodenal insizyonun dikilmesini içerir. Bu sistemin kullanımı görüntülemeyi geliştirdi, hassas operasyonları kolaylaştırdı, duodenal çekme yaralanmasını ve cerrahi travmayı azalttı, biliyer stent sütür fiksasyonunun doğruluğunu artırdı ve daha etkili bir biliyer-duodenal mukoza-mukoza anastomozuna izin verdi ve sonuçta daha kısa bir ameliyat sonrası iyileşme süresi ile sonuçlandı. Ayrıca, tümör derinliğini değerlendirmek ve perforasyon riskini azaltmak için ameliyattan önce endoskopik ultrasonografi yapılması önerilir. Postoperatif duodenal bağırsak darlığı riskini en aza indirmek için, lokal rezeksiyon sırasında tümörün duodenumun uzunlamasına ekseni boyunca mümkün olduğunca geniş bir şekilde eksize edilmesi önerilir. Özellikle, malignite tespiti için preoperatif biyopsi ile ilgili zorluklar nedeniyle, ameliyat sırasında donmuş bölümlerin patolojik incelemesi tercih edilmektedir. Maligniteden şüpheleniliyorsa, pankreatikoduodenektomi düşünülmelidir30. İntraoperatif frozen patoloji sonuçlarının benign olduğu ancak postoperatif patoloji sonuçlarının kanseri işaret ettiği durumlarda, pankreatikoduodenektomi düzeltici bir önlem olarak uygulanabilir21.

Bu teknik çok sayıda avantaj sunarken, aynı zamanda bazı sınırlamaları da vardır. Robotik sistemlere hakim olmakla ilişkili öğrenme eğrisi dik olabilir ve kapsamlı eğitim ve deneyim gerektirir. Ayrıca, robotik ekipmanın yüksek maliyeti ve sınırlı mevcudiyeti, özellikle kaynakların kısıtlı olduğu ortamlarda yaygın olarak benimsenmesini engelleyebilir31,32. Ek olarak, ekipman arızaları ve komplikasyon durumunda açık cerrahiye geçme gerekliliği dahil olmak üzere robotik cerrahi ile bağlantılı potansiyel riskler vardır.

Özetlemek gerekirse, duodenal papillanın iyi huylu tümörleri için robot yardımlı pankreatikobiliyer bileşke rezeksiyonu, bu durumda hastanın başarılı bir şekilde iyileşmesi ile kanıtlandığı gibi uygulanabilir bir prosedürdür. Protokolün kritik adımları arasında duodenumun uzunlamasına insizyonu, pankreatikobiliyer bileşkede tümörün çıkarılması, safra kanalı stentinin yerleştirilmesi, duodenum ile safra kanalı mukozasından mukozaya anastomozu ve duodenal insizyonun aşama I dikilmesi yer alır. Hastaya özgü anatomi veya tümör özelliklerine uyum sağlamak için teknikte değişiklikler gerekli olabilir. Deneyimlerimize göre, robotik kolların konumlandırılmasında yapılan ayarlamalar zorlu alanlara erişimi iyileştirebilir. Örneğin, kamera bağlantı noktasının açısını değiştirmek, duodenal papillanın görselleştirilmesini iyileştirebilir. Komplikasyonları en aza indirmek için ameliyat sonrası yakın izleme ve zamanında müdahale şarttır. Bu yaklaşım sadece pankreas başı ve safra yollarının rezeksiyon ihtiyacını ortadan kaldırmakla kalmaz, aynı zamanda rezeksiyonu takiben sindirim sistemi rekonstrüksiyonu ile ortaya çıkabilecek pankreas ve safra yolu fistül riskini azaltırken, komşu organlara zarar vermekten kaçınır. Cerrahi güvenliği artırır, hastanın iyileşmesini hızlandırır, komplikasyonları azaltır ve hastanede kalış sürelerini kısaltır.

Ayrıca, robot yardımlı pankreatikobiliyer bileşke rezeksiyonunun gelecekteki potansiyel uygulamaları kapsamlıdır. Bu teknik, kötü huylu tümörleri içerenler de dahil olmak üzere daha karmaşık pankreatikobiliyer ameliyatlar için uyarlanabilir. Daha fazla araştırma, cerrahi planlama ve yürütmeyi geliştirmek için robotik sistemlerin artırılmış gerçeklik ve yapay zeka ile entegrasyonunu araştırabilir. Bu tür yenilikler, cerrahi sonuçların iyileştirilmesi ve minimal invaziv cerrahinin kapsamının genişletilmesi için umut vaat etmektedir. Bununla birlikte, sadece bir vakayı içeren bu çalışmanın sınırlı kapsamı ve robot yardımlı prosedürlerin nispeten az kullanılan doğası göz önüne alındığında, robot yardımlı pankreatikobiliyer bileşke rezeksiyonunun avantajlarını doğrulamak için daha fazla araştırmaya ihtiyaç vardır.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların açıklanacak herhangi bir çıkar çatışması veya finansal bağı yoktur.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, Guangdong Sindirim Hastalıkları Klinik Tıbbi Araştırma Merkezi Projesi (2020B1111170004), Ulusal Anahtar Klinik Disiplin ve Guangdong İl Sindirim Hastalıkları Klinik Araştırma Merkezi programından alınan hibelerle desteklenmiştir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Abdominal alet düğmesiJohnson & Johnson//
Abdominal alet kapağıJohnson & Johnson//
Abdominal alet yakaJohnson & Johnson//
Abdominal alet konektörüJohnson & Johnson//
BarbsJohnson & Johnson//
BıçakJohnson & Johnson//
Kan yastığıJohnson & Johnson//
Bez havlu forsepsJohnson & Johnson//
Da Vinci robotu (IV)Sezgisel Cerrahi, ABD//
Tek kullanımlık drenaj tüpüJohnson & Johnson41228010 cm x 2,67 mm
Elektrikli bıçak başıJohnson & Johnson//
ForsepsJohnson & Johnson//
HiltJohnson & Johnson//
Tutma şişesiJohnson & Johnson//
Bağırsak forsepsleriJohnson & Johnson//
LaparoskopJohnson & Johnson//
Laparoskopik aletlerJohnson & Johnson//
Uzun kavisli forsepsJohnson & Johnson//
Orta kavisli forsepsJohnson & Johnson//
İğne tutucularJohnson & Johnson//
Oval forsepsJohnson & Johnson//
Parafin yağıJohnson & Johnson//
Çanta ipi forsepsJohnson & Johnson//
Dik açılı forsepsJohnson & Johnson//
Dik açılı forsepsJohnson & Johnson//
MakasJohnson & Johnson//
Sifon KafasıJohnson & Johnson//
Küçük fincanJohnson & Johnson//
Küçük kavisli forsepsJohnson & Johnson//
Sonotome anahtar deliğiJohnson & Johnson//
Çelik cetvelJohnson & Johnson//
Düz forsepsJohnson & Johnson//
Emme iğnesi plakasıJohnson & Johnson//
Dikiş iğnesiJohnson & JohnsonVcp397H/
ŞırıngaJohnson & Johnson//
Şırınga iğnesiJohnson & Johnson//
Doku forsepsleriJohnson & Johnson//
Trocar(XCEL)Ethicon Endo-Surgery695C71/
Ultrasonik bıçak ara parçalarıJohnson & Johnson//
Ultrason bıçağıJohnson & Johnson//
İplik topuJohnson & Johnson//

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Siegel, R. L., Giaquinto, A. N., Jemal, A. Cancer statistics, 2024. CA Cancer J Clin. 74 (1), 12-49 (2024).
  2. Haselkorn, T., Whittemore, A. S., Lilienfeld, D. E. Incidence of small bowel cancer in the United States and worldwide: Geographic, temporal and racial differences. Cancer Causes Control. 16 (7), 781-787 (2005).
  3. Perez, A., et al. Benign nonampullary duodenal neoplasms. J Gastrointest Surg. 7 (4), 536-541 (2003).
  4. Rosenberg, J., Welch, J. P., Pyrtek, L. J., Walker, M., Trowbridge, P. Benign villous adenomas of the ampulla of Vater. Cancer. 58 (7), 1563-1568 (1986).
  5. Ceppa, E. P., et al. Endoscopic versus surgical ampullectomy: An algorithm to treat disease of the ampulla of Vater. Annals or Surgery. 257 (2), 315-322 (2012).
  6. Chadalavada, P., Shah, T. U. Updates in endoscopic management of ampullary and duodenal adenomas. Curr Opin Gastroenterol. 39 (6), 496-502 (2023).
  7. Yan, J. Q., et al. Surgical management of benign duodenal tumours. ANZ J Surg. 80 (7-8), 526-530 (2010).
  8. Avisse, C., Flament, J. B., Delattre, J. F. Ampulla of Vater. Anatomic, embryologic, and surgical aspects. Surg Clin North Am. 80 (1), 201-212 (2000).
  9. Beltrán, M. A. Pancreaticobiliary reflux in patients with a normal pancreaticobiliary junction: Pathologic implications. World J Gastroenterol. 17 (8), 953-962 (2011).
  10. Parlak, E., et al. Pancreaticobiliary maljunction in turkish patients: A multicenter case series. Surg Endosc. 36 (3), 2042-2051 (2022).
  11. Rosen, M., Zuccaro, G., Brody, F. Laparoscopic resection of a periampullary villous adenoma. Surg Endosc. 17 (8), 1322-1323 (2003).
  12. Ahn, K. S., Han, H. S., Yoon, Y. S., Cho, J. Y., Khalikulov, K. Laparoscopic transduodenal ampullectomy for benign ampullary tumors. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 20 (1), 59-63 (2010).
  13. Honda, G., et al. Laparoscopy-assisted transduodenal papillectomy. Dig Surg. 27 (2), 123-126 (2010).
  14. Orsenigo, E., Di Palo, S., Vignali, A., Staudacher, C. Laparoscopic excision of duodenal schwannoma. Surg Endosc. 21 (8), 1454-1456 (2006).
  15. Espinel, J., Pinedo, P., Ojeda, O., del Rio, M. G. Endoscopic management of adenomatous ampullary lesions. World J Methodol. 5 (3), 127-135 (2015).
  16. Chappuis, C. W., Divincenti, F. C., Cohn, I. Jr Villous tumors of the duodenum. Ann Surg. 209 (5), 593-599 (1989).
  17. Li, Z., et al. The value of endoscopic resection for non-ampullary duodenal lesions: A single-center experience. Saudi J Gastroenterol. 27 (5), 302-308 (2021).
  18. Farnell, M. B., et al. Villous tumors of the duodenum: Reappraisal of local vs. extended resection. J Gastrointest Surg. 4 (1), 13-21 (2000).
  19. Heidecke, C. D., et al. Impact of grade of dysplasia in villous adenomas of Vater's papilla. World J Surg. 26 (6), 709-714 (2002).
  20. Braasch, J. W., Rossi, R. L. Pylorus-preserving versus standard pancreaticoduodenectomy: An analysis of 110 pancreatic and periampullary carcinomas. Br J Surg. 79 (12), 1386(1992).
  21. Cavallini, M., et al. Large periampullary villous tumor of the duodenum. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 14 (5), 526-528 (2007).
  22. Sakorafas, G. H., Friess, H., Dervenis, C. G. Villous tumors of the duodenum: Biologic characters and clinical implications. Scand J Gastroenterol. 35 (4), 337-344 (2000).
  23. Schulten, M. F., Oyasu, R., Beal, J. M. Villous adenoma of the duodenum. A case report and review of the literature. Am J Surg. 132 (1), 90-96 (1976).
  24. Abe, S., et al. Advantage of endoscopic papillectomy for ampullary tumors as an alternative treatment for pancreatoduodenectomy. Sci Rep. 12 (1), 15134(2022).
  25. Taliente, F., et al. From endoscopic resection to pancreatoduodenectomy: A narrative review of treatment modalities for the tumors of the ampulla of Vater. Chin Clin Oncol. 11 (3), 23(2022).
  26. Kokkinakis, S., et al. Complications of modern pancreaticoduodenectomy: A systematic review and meta-analysis. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 21 (6), 527-537 (2022).
  27. Khan, A. S., et al. Robotic surgery for benign and low-grade malignant diseases of the duodenum. Am Surg. 85 (4), 414-419 (2019).
  28. Borie, F., Zarzavadjian Le Bian, A. Laparoscopic ampullectomy for an ampullarian adenoma. Surg Endosc. 27 (11), 4385(2013).
  29. Downs-Canner, S., et al. Robotic surgery for benign duodenal tumors. J Gastrointest Surg. 19 (2), 306-312 (2014).
  30. Penna, C., Bataille, N., Balladur, P., Tiret, E., Parc, R. Surgical treatment of severe duodenal polyposis in familial adenomatous polyposis. Br J Surg. 85 (5), 665-668 (1998).
  31. Adhikari, K., Penmetsa, G., Krishnappa, D., Taori, R., Raghunath, S. K. Revolutionizing urology: The advancements and applications of robotic platforms. J Robot Surg. 18 (1), 106(2024).
  32. Liu, Z., et al. Clinical efficacy of enhanced recovery surgery in da vinci robot-assisted pancreatoduodenectomy. Sci Rep. 14 (1), 21539(2024).

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Robot Assisted SurgeryBiliary Stent PlacementDuodenal Tumor ExcisionLaparoscopic OperationDuodenal AnastomosisPostoperative RecoveryDuodenal Papillary AdenomaEnhanced Recovery Protocol

İlgili makaleler