Küçük pankreas kanalı ve yumuşak ve kırılgan pankreas dokusu olan hastalarda laparoskopi altında pankreas kanalı ve jejunal mukozanın anastomozunu tamamlamanın zorluğunu aşmak için, pankreas kanalı ve jejunal mukozanın laparoskopik pankreatikostomisi için ters iğne sürekli sütür tekniği sunuyoruz.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
Laparoskopik Pankreatikoduodenektomide Pankreas Kanalının Jejunal Mukozal Pankreaticointestinal Anastomoza Ters İğne Sürekli Sütürü
Bu makalede
Özet
Özet
Laparoskopik pankreatikoduodenektomi (LPD), karmaşık cerrahi süreci, yüksek teknik gereksinimleri ve yüksek komplikasyon insidansı nedeniyle laparoskopik cerrahide Everest Dağı ameliyatı olarak kabul edilir. Pankreas kaçağı, LPD'nin yaygın bir komplikasyonudur ve ciddi pankreas kaçağı hastanın hayatını tehlikeye atabilir. Pankreas kaçağının ortaya çıkması birden fazla faktörden etkilenir ve pankreaticointestinal anastomoz yönteminin seçimi ve anastomozun kalitesi ameliyat sırasında kontrol edilebilen tek faktördür. Pankreas kaçağının, özellikle şiddetli pankreas kaçağının (derece B/C) oluşumunu azaltmak için, pankreas cerrahları son yıllarda LPD pankreaticointestinal anastomoz yöntemini sürekli olarak geliştirmiş ve yenilemiştir. Pankreas kanalı jejunal mukozal anastomozu, en yaygın kullanılan pankreas bağırsak anastomoz prosedürlerinden biridir ve uluslararası kabul görmüştür. Laparoskopik sütürlemenin kendine özgü perspektifi, operasyonel sınırlılıkları ve dokunsal duyumunun olmaması nedeniyle, küçük pankreas kanalları (< 3 mm) ve yumuşak ve kırılgan pankreas dokusu olan hastalarda laparoskopi altında pankreas kanalı ve jejunal mukozanın anastomozunu tamamlamak zordur. Ekibimiz yenilikçi bir şekilde pankreas-barsak anastomozu için pankreas kanalının jejunal mukozaya laparoskopik ters iğne ile sürekli dikilmesini uyguladı. Pankreas bağırsak anastomozu için geleneksel laparoskopik pankreas kanalından jejunal mukozaya kıyasla, laparoskopik operasyon perspektifine daha uygundur, dikiş atma zorluğunu azaltır, anastomoz süresini kısaltır, anastomoz kalitesini artırır ve pankreas kaçağı oluşumunu azaltır. Ayrıca, sütür tüketimini azaltabilir ve düğüm sayısını en aza indirebilir.
Giriş
Laparoskopik pankreatikoduodenektomi (LPD) esas olarak pankreas başı ve ampulla çevresindeki kötü huylu tümörleri tedavi etmek için kullanılır. İlk olarak 1994 yılında Gagner ve Pomp tarafından tanımlandığı gibi, LPD kısa hastanede kalış süresi ve düşük kazara yeniden yatış oranı avantajlarına sahiptir. Geleneksel açık pankreatikoduodenektomi ile karşılaştırıldığında, ağrıyı azaltmada ve hastanede kalış süresini kısaltmada olağanüstü avantajlara sahiptir 1,2. Pankreas kaçağı, LPD'nin yaygın bir komplikasyonudur ve ciddi pankreas kaçağı hastanın hayatını tehlikeye atabilir. Pankreas fistülünün oluşumu çeşitli faktörlerden etkilenir. Pankreas ve bağırsak rekonstrüksiyonu için makul bir yöntem seçmek, başarılı cerrahinin anahtarı olan postoperatif pankreas fistül insidansını etkili bir şekilde azaltabilir3. Pankreas kaçağının, özellikle şiddetli pankreas kaçağının (derece B/C) oluşumunu azaltmak için, pankreas cerrahları son yıllarda LPD pankreaticointestinal anastomoz yöntemini sürekli olarak geliştirmiş ve yenilemiştir.
Şu anda, LPD'de pankreas bağırsak anastomozu ile ilgili sorunlar vardır: pankreas jejunal mukozal anastomoz, ilk olarak 1945'te Varco tarafından önerilen en yaygın kullanılan pankreas bağırsak anastomoz yöntemlerinden biridir4. Fizyolojik olarak mukozanın büyüme modeline uygundur ve pankreas kanalı mukozasının ve jejunal mukozanın biyolojik iyileşmesini teşvik edebilir, bu da onu uluslararası alanda yaygın olarak tanınan bir pankreaticointestinal anastomozhaline getirir 5. Laparoskopik sütürlemenin benzersiz perspektifi, operasyonel sınırlamaları ve dokunsal his eksikliği nedeniyle, pankreas kanalı ve jejunal mukozanın anastomozu karmaşıktır ve yüksek seviyeli laparoskopik sütürleme teknikleri gerektirir. Küçük pankreas kanalları (< 3 mm) ve yumuşak ve kırılgan pankreas dokusu olan hastalar için. Yetenekli cerrahlar bile uyumun kalitesini garanti edemez.
Bu çalışmanın amacı, LPD'de jejunal mukozal pankreaticointestinal anastomoz için pankreas kanalının laparoskopik ters iğne sürekli sütürünü tanıtmak ve deneyimlerimizi özetlemektir. Bu teknik, pankreas kanalını ve jejunal mukozayı sürekli olarak dikmek için 5-0 PDS sütür kullanır. Pankreas kanalı ve jejunal mukozanın geleneksel laparoskopik anastomozu ile karşılaştırıldığında, avantajları arasında laparoskopik ameliyat perspektifi ile daha iyi uyum, daha az sütür zorluğu, daha kısa cerrahi süre, daha düşük pankreas kaçağı insidansı ve daha az sütür ipliği tüketimi sayılabilir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Bu çalışma kurumumuz etik kurulu tarafından onaylanmıştır ve tüm hastalar çalışmaya katılmadan önce bilgilendirilmiş onam vermiştir. Protokol, İnsan Denekleri İçeren Biyomedikal Araştırmalar için Etik İnceleme Önlemleri (2016), WMA Helsinki Bildirgesi ve CIOMS İnsan Biyomedikal Araştırmaları için Uluslararası Etik Yönergelerin yönergelerini takip eder ve Meizhou Halk Hastanesi Etik Komitesi tarafından gözden geçirilmiştir. Her hasta ameliyat öncesi cerrahi plan için bilgilendirilmiş onam formu imzaladı.
1. Ameliyat öncesi adımlar
- Ameliyattan önce BT ve MR muayenelerini uygulayın ve pankreas başı kanseri veya periampuller karsinom için tanı koyun. Hastanın laparoskopik pankreatikoduodenektomi endikasyonları olduğundan ve cerrahi kontrendikasyon olmadığından emin olun.
2. İlk cerrahi işlem eğitimleri
- Ameliyat öncesi hazırlık
- Hastadan ameliyat masasında düz bir şekilde yatmasını ve her iki alt ekstremiteyi ayırmasını isteyin. Genel anestezi altında, üst karın cerrahisi rutinine göre steril bez havluları dezenfekte edin ve yerleştirin.
- Trokarın laparoskopik operasyon için yerleştirilmesi
- Laparoskopik pankreatikoduodenektomi konusunda uzman fikir birliğine göre, göbek altında cerrahi bir bıçak kullanarak 1 cm boyuna bir kesi yapın ve 12 mmHg basınçta CO2 ile pnömoperitoneum oluşturun. Laparoskopik cerrahi için 5 delikli yöntemikullanın 6 (Şekil 1).
- Laparoskopik eksplorasyon ve rezeksiyon
- Aşağıda tarif edildiği gibi laparoskopik abdominal eksplorasyon ve rezeksiyon yapın.
- Gastrokolik ligamenti ultrasonik bir bıçakla diseke edin, omental keseye girin ve pankreası açığa çıkarın. Mide omentum kan damarlarını ve hepatogastrik ligamentleri distal uçtan midenin proksimal ucuna kadar ayırın ve kesin ve mide gövdesinin orta ve alt üçte birinin birleşimini kesmek için doğrusal bir kesme zımbası kullanın.
- Hepatoduodenal ligamenti ayırın, hepatik uygun arteri, ortak hepatik arteri, portal veni ve ortak safra kanalını ortaya çıkarın, hepatoduodenal ligamanın lenf düğümlerini ve yağ dokusunu çıkarın ve ortak hepatik artere bitişik lenf düğümlerini çıkarın. Sağ gastrik arteri ve gastroduodenal arteri ayırın, bağlayın ve kesin.
- Pankreas boynunun altındaki superior mezenterik veni açığa çıkarın, gastrokolik ven gövdesini izole edin, bağlayın ve kesin ve superior mezenterik veni pankreas boynu arasındaki gevşek dokudan ayırın. Pankreas boynunun önündeki pankreas rezeksiyon çizgisini işaretleyin ve pankreası kesin. Pankreas başı ile transvers kolon mezenteri arasındaki dokuyu ayırın, inen duodenumun dış tarafındaki peritonu açın ve pankreas başı ve duodenumun arkasındaki fasyal boşluğu ayırın.
- Qu'nun ligamentini kesin, proksimal jejunumu superior mezenterik arter ve venden pankreas başının sağ tarafına çekin, proksimal jejunal mezenteri ayırın ve jejunumu Qu'nun ligamentinin 10 cm altından kesmek için düz bir kesme zımbası kullanın. Unsinat işleminin mezenterini ayırın, pankreas başını, unsinat işlem dallarını ve portal ven, mezenterik arter ve superior mezenterik venin ilgili dallarını ayırın, bağlayın ve kesin.
- Pankreas başı, duodenum, mezenterik arter ve karın gövdesinin sağ tarafının arkasındaki lenf düğümlerini çıkarın. Safra kesesi üçgenini diseksiyon edin, safra kesesi arterinin proksimal ucunu Hemolok ile klempleyin, safra kesesi arterini ultrasonik bir bıçakla kesin, safra kesesi yatağını ters soyun ve ortak hepatik kanalı kesin.
- Bu noktada midenin distal ucunu, onikiparmak bağırsağını, jejunumun proksimal ucunu, pankreas başını, safra kesesini, koledok kanalını ve çevresindeki lenf bezi yağ dokusunu tamamen çıkarın, bir örnek torbasına yerleştirin ve örnek torbasını çıkarın.
- Sindirim rekonstrüksiyonu
- Pankreas bağırsak anastomozu, safra bağırsak anastomozu ve gastrointestinal anastomoz dahil olmak üzere gastrointestinal rekonstrüksiyon için Çocuk yöntemini kullanın.
- Jejunal mukozal pankreaticointestinal anastomoz için pankreas kanalının laparoskopik ters iğne sürekli sütürü
- Pankreas kanalı stent tüpünün deneme yerleşimini gerçekleştirin (Şekil 2A). 4-0 emilmeyen sütür ipliği kullanılarak jejunal serosal kas tabakasının ve posterior pankreatik güdüğün 4 dikilmesi gerçekleştirilmelidir (Şekil 2B).
- Jejunal seromüsküler tabakanın sürekli sütürünü ve pankreas kütüğünün posterior sütürünü sıkın (Şekil 2C). Jejunumu, pankreas kanalının çapına eşdeğer bir kesi boyutu ile kesin olarak açın (Şekil 2D).
- 5-0 PDS II ile jejunumdaki küçük insizyonun arka kısmının ve pankreas kanalının arka duvarının üç iğne ile dikilmesi işlemi gerçekleştirilmelidir (Şekil 2E). Sürekli jejunal küçük insizyonun arka kısmı ve pankreas kanalının arka duvarı için dikiş hattını sıkın (Şekil 2F).
- Pankreas kanalı stent tüpünü yerleştirin (Şekil 2G). Jejunumdaki küçük insizyonun ön kısmının ve pankreas kanalının ön duvarının üç iğne ile dikilmesi için 5-0 PDS II kullanın (Şekil 2H).
- Jejunumdaki küçük insizyonun ön ve arka kısmı ile pankreas kanalının ön ve arka duvarlarının dikiş hattını sürekli ters iğneli sütür ile düğümleyin (Şekil 2I).
- 4-0 emilemeyen sütür ile jejunal seromüsküler tabakanın ve pankreas güdüğünün ön kısmının dört iğne ile dikilmesi işlemi gerçekleştirilmelidir (Şekil 2J).
- Jejunal seromüsküler tabakanın dikilmesi ve pankreas güdüğünün arka ve ön uçlarında sütür hattının ligasyonu, tam pankreatikointestinal anastomoz (Şekil 2K).
- Pankreatikojejunostomi için aşağıdaki adımları uygulayın: 4-0 emilmeyen dikiş ipliği ile jejunal serozal kas tabakasının ve posterior pankreas güdüğünün 4 dikilmesini gerçekleştirin (Şekil 3A).
- 5-0 PDS II kullanılarak, jejunumdaki küçük insizyonun arka kısmının ve pankreas kanalının arka duvarının üç iğne ile dikilmesi gerçekleştirilmelidir (Şekil 3B).
- 5-0 PDS II ile jejunumdaki küçük insizyonun ön kısmının ve pankreas kanalının ön duvarının üç iğne ile dikilmesi işlemi gerçekleştirilmelidir (Şekil 3C).
- 4-0 emilemeyen sütür kullanarak, jejunal seromüsküler tabakanın ve pankreas güdüğünün ön kısmının dört iğne ile dikilmesi işlemi gerçekleştirilmelidir (Şekil 3D).
- Safra bağırsak anastomozu, gastrointestinal anastomoz
- LPD rutinine göre biliyer enterik anastomoz ve gastrointestinal anastomoz yapın. Mezenterin bağırsak duvarında, pankreaticointestinal anastomoz bölgesinden yaklaşık 10 cm mesafede, ortak hepatik kanal ve jejunumun uçtan uca anastomozunu gerçekleştirmek için bağırsak ekseni boyunca ortak hepatik kanalın çapına eşit uzunlamasına bir kesi yapın.
- Ortak hepatik kanalın arka duvarını ve jejunumun küçük kesisinin arka ve ön duvarlarını 5-0 PDS II ile sürekli olarak dikin ve ardından ligate edin.
- Biliyer enterik anastomoz bölgesinin yaklaşık 45 cm altında, jejunumun mezenter kenarı ile rezidüel mide arasında 60 mm'lik düz bir kesici zımba kullanarak uçtan uca anastomoz yapın. Anastomoz yerinde kalan kesiyi 4-0 emilmeyen sütür ile sürekli tam kat dikiş atılarak kapatın.
- Karın boşluğunu ılık serum fizyolojik ile durulayın ve karın yarasından kanama olmadığını kontrol edin.
- Drenaj için lastik tüpleri sırasıyla pankreas bağırsak anastomozunun üstüne, pankreas bağırsak anastomozunun altına ve biliyer bağırsak anastomozunun arkasına yerleştirin ve karın delme deliğinden 7 ipek iplikle sabitleyin.
3. Ameliyat sonrası bakım
- LPD ameliyatından sonra hastalar açlık, enfeksiyon önleme ve venöz yetersiz beslenme ve diğer tedaviler gibi tedavilere tabi tutulur. Anal egzozdan sonra sıvı yemek infüzyon miktarını azaltır.
- Ameliyattan 3 gün sonra, abdominal drenaj sıvısındaki amilaz seviyelerini ölçün. Amilaz konsantrasyonunun normal serum amilaz aralığının üst sınırının üç katından daha yüksek olmadığından emin olun.
- Hastada gastrointestinal sızıntı veya karın enfeksiyonu olmadığında, karın drenaj tüpünü yavaş yavaş çıkarın. Drenaj borusunu çıkarmadan önce sıvı tahliyesi veya 20 mL'den az berrak sıvı tahliyesi olmadığından emin olun.
NOT: Postoperatif pankreas fistülü'nün tanımı: 2016 yılında Uluslararası Pankreas Cerrahları Grubu (ISGPS) postoperatif pankreas fistülünün tanımını ve derecelendirmesini güncelledi. Postoperatif süre 3 günden fazla olduğunda, drenaj sıvısındaki amilaz içeriği normal serum amilaz değerinin üst sınırının 3 katından fazladır ve klinik tedavi prognozu ile ilişkilidir. 2016 postoperatif pankreas fistül derecelendirmesi Tablo 1'de verilmiştir. - Ameliyattan sonra pankreas fistülü oluşursa, konservatif tedavi uygulayın. Konservatif tedavi etkisiz ise, invaziv bir tedavi uygulayın.
- Ameliyattan sonra her 3 günde bir kesi örtüsünü değiştirin ve ameliyattan 10 gün sonra kesi dikişlerini alın. Hastanın genel durumu iyi, herhangi bir komplikasyon yok, ateş veya karın ağrısı gibi bir rahatsızlığı yok ve taburcu edilebilir.
- Taburcu olduktan 2 yıl sonrasına kadar, hastanın genel durumunu, sindirim fonksiyonunu ve tümör nüksü ve metastazı olup olmadığını anlamak için hastadan her 3 ayda bir takip için hastaneye dönmesini isteyin.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
Şubat 2022'den Aralık 2024'e kadar aynı sağlık ekibi, LPD'de 32 jejunal mukozal pankreatikojejunostomi vakası için pankreas kanalının ters iğneli sürekli sütürünü yenilikçi bir şekilde kullandı. Postoperatif pankreatik fistül derecelendirme kriteri7'nin 2016 versiyonuna göre, insidans oranı %9.4 olan 3 B dereceli pankreas fistül vakası vardı. C dereceli pankreas kaçağı yoktu ve iyi tedavi sonuçları elde edildi. 46 olguda Blumgart pankreatikojejunostomi ve 32 olguda pankreatik kanal pankreatikostom...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Blumgart pankreaticointestinal anastomoz, 2002 yılında Memorial Sloan Kettering Kanser Merkezi Hastanesi'nde Profesör Blumgart'ın öncülük ettiği bir pankreas bağırsak anastomoz tekniğidir8. Uygulanmasından bu yana, Blumgart'ın pankreaticointestinal anastomozunun, pankreatik fistül insidansının düşük olması nedeniyle güvenli ve etkili bir cerrahi yöntem olduğu yavaş yavaş kanıtlanmıştır9. Bu anastomozun uygulanması da tartışmalıdır: 4-6 emil...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Yazarların açıklanacak herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Teşekkürler
Ameliyathaneden Başhekim Yardımcısı Zhang Weiqiang, Baş Hemşire Wu Bingrong ve Zhang Ling'e bu çalışmadaki destek ve yardımları için teşekkür ederiz.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Aspiratör | Kangji | ||
| Klip -leri | Kangji | ||
| Diseksiyon forsepsleri | Kangji | ||
| Elektrokoagülasyon kancası | Kangji | ||
| Hemolok | Kangji | ||
| Yüksek çözünürlüklü laparoskop | STORZ | ||
| İğne tutucu | Kangji | ||
| Zarar vermeyen tutucu | Kangji | ||
| Polipropilen emilmeyen sütür | Johnson | HS6855H 0/4 | |
| ipek iplik | Kutsal Yapı | Sayı 0 | |
| ipek iplik | Kutsal Yapı | 1 numara | |
| ipek iplik | Kutsal Yapı | Sayı 4 | |
| Emme borusu | Kangji | ||
| Cerrahi makas | Kangji | ||
| Sentetik emilebilir cerrahi sütür | Johnson | Z148H 0/5 | |
| ultrasonik bıçak | Johnson |
Kaynaklar
- Gagner, M., Pomp, A. Laparoscopic pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Surg Endosc. 8 (5), 408-410 (1994).
- Sharpe, S. M., et al. Early national experience with laparoscopic pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma: a comparis on of laparoscopic pancreaticoduodenectomy and open pancreaticoduodenectomy from the national cancer database. J Am Coll Surg. 221 (1), 175-184 (2015).
- Nickel, F., et al. Laparoscopic Versus Open Pancreaticoduodenectomy: A Systematic Review and Meta-analysis of Randomized Controlled Trials. Ann Surg. 271 (1), 54-66 (2020).
- Varco, R. L. A method of implanting the pancreatic duct into the jejunum in the Whipple operation for carcinoma of the pancreas: case report. Surgery. 18 (5), 569-573 (1945).
- Sun, X., et al. Meta-analysis of invagination and duct -to -mucosa pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: An update. Int J Surg. 36 (Pt A), 240-247 (2016).
- Lu, C., et al. Experience on postoperative complications of laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 56 (11), 822-827 (2018).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the international study group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Halloran, C. M., et al. Panasta trial; Cattell Warren versus Blumgart techniques of pancreatic-jejunostomy following pancreato-duodenectomy: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 17, 30(2016).
- Gupta, V., et al. Blumgart′s technique of pancreaticojejunostomy: analysis of safety and outcomes. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 18 (2), 181-187 (2019).
- Oda, T., et al. The Tight Adaptation at Pancreatic Anastomosis Without Parenchymal Laceration: An Institutional Experience in Introducing and Modifying the New Procedure. World J Surg. 39 (8), 2014-2022 (2015).
- Fujii, T., et al. Modified blumgart suturing technique for remnant closure after distal pancreatectomy: a propensity score-matched analysis. J Gastrointest Surg. 20 (2), 374-384 (2016).
- Wu, W., Miao, Y., Yang, Y., Wenhui, L., Yupei, Z. Real-world study of surgical treatment of pancreatic cancer in China: Annual report of China Pancreas Data Center (2016-2020). J Pancreatol. 5 (1), 1-9 (2022).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
