Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Perihiler Kolanjiokarsinom Tip IIIb'nin Komple Laparoskopik Radikal Rezeksiyonu

1.4K görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/67492

⸱

17 Ocak 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery Division, Department of General Surgery, The Second Affiliated Hospital of Nanchang University, 2Jiangxi Province Engineering Research Center of Hepatobiliary Disease

Bu makalede

Özet

Perihiler kolanjiokarsinom (pCCA) oldukça malign ve agresif bir tümördür ve radikal rezeksiyon tek küratif tedavi mevcuttur. Laparoskopik teknikler ve aletlerdeki sürekli gelişmelerle birlikte, pCCA için laparoskopik radikal cerrahi artık teknik olarak güvenli ve uygulanabilir olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, cerrahinin yüksek karmaşıklığı ve kanıta dayalı klinik desteğin olmaması nedeniyle, tip IIIb pCCA için laparoskopik radikal cerrahi sadece birkaç büyük hepatobiliyer merkezde uygulanmaktadır. Güncel kılavuzlar, rezektabl tip IIIb pCCA için total kaudat lobektomi ve standardize lenfadenektomi ile birlikte sol hemihepatektomiyi önermektedir. Bu nedenle, bu makalede, tip IIIb pCCA'lı hastalarda total kaudat lobektomi, bölgesel lenfadenektomi ve sağ hepatik kanal-jejunal Roux-en-Y anastomozu ile kombine edilen komplet laparoskopik sol hemihepatektominin cerrahi aşamalarının ve teknik noktalarının cerrahi aşamalarını ve teknik noktalarını ayrıntılı olarak anlatıyoruz. Standartlaştırılmış cerrahi prosedürlere ve hassas intraoperatif tekniklere bağlı kalarak, hasta sonuçlarını iyileştirmek için etkili bir yol sunuyoruz.

Özet

Perihiler kolanjiokarsinom (pCCA) oldukça malign ve agresif bir tümördür ve radikal rezeksiyon tek küratif tedavi mevcuttur. Laparoskopik teknikler ve aletlerdeki sürekli gelişmelerle birlikte, pCCA için laparoskopik radikal cerrahi artık teknik olarak güvenli ve uygulanabilir olarak kabul edilmektedir. Bununla birlikte, cerrahinin yüksek karmaşıklığı ve kanıta dayalı klinik desteğin olmaması nedeniyle, tip IIIb pCCA için laparoskopik radikal cerrahi sadece birkaç büyük hepatobiliyer merkezde uygulanmaktadır. Güncel kılavuzlar, rezektabl tip IIIb pCCA için total kaudat lobektomi ve standardize lenfadenektomi ile birlikte sol hemihepatektomiyi önermektedir. Bu nedenle, bu makalede, tip IIIb pCCA'lı hastalarda total kaudat lobektomi, bölgesel lenfadenektomi ve sağ hepatik kanal-jejunal Roux-en-Y anastomozu ile kombine edilen komplet laparoskopik sol hemihepatektominin cerrahi aşamalarının ve teknik noktalarının cerrahi aşamalarını ve teknik noktalarını ayrıntılı olarak anlatıyoruz. Standartlaştırılmış cerrahi prosedürlere ve hassas intraoperatif tekniklere bağlı kalarak, hasta sonuçlarını iyileştirmek için etkili bir yol sunuyoruz.

Giriş

Klatskin tümörü olarak da bilinen perihiler kolanjiokarsinom (pCCA), ilk olarak Gerald Klatskin tarafından tanımlanmıştır ve sağ ve sol karaciğer kanallarının birleştiği yerde safra kanalı epitelinde ortaya çıkan kötü huylu bir tümördür1. Bu hastalık oldukça kötü huylu ve agresiftir, sıklıkla ileri evrelerde sarılık ve kolanjit ile kendini gösterir. Tanı ve tedavideki ilerlemelere rağmen, pCCA'nın prognozu kötüdür ve radikal cerrahi rezeksiyon hala potansiyel olarak küratif tek yaklaşımdır. Bu tür ameliyatlar tipik olarak geniş hepatektomi, safra yolu rezeksiyonu ve bölgesel lenfadenektomiyi içerir2. Cerrahinin amacı, hasta sağkalım oranlarını önemli ölçüde artıran bir R0 rezeksiyonu elde etmektir 3,4. Ancak hiler bölgenin karmaşık anatomisi ve tümörün hayati damar yapılarına yakınlığı bu ameliyatları oldukça zorlaştırmaktadır.

Son yıllarda, laparoskopik teknolojinin ortaya çıkışı, cerrahi onkolojide devrim yaratmış ve perioperatif komplikasyonların azalması, daha kısa hastanede kalış süreleri ve daha hızlı iyileşme gibi potansiyel avantajlar sunmuştur 5,6,7. Bununla birlikte, pCCA'da laparoskopik cerrahinin uygulaması, özellikle tip IIIb vakalar için, sadece birkaç rapor mevcut olmakla sınırlı kalmaktadır 3,8. Bunun başlıca nedeni, yeterli marjların elde edilmesinde ve karmaşık biliyer ve vasküler rekonstrüksiyonların laparoskopikolarak gerçekleştirilmesindeki teknik zorluktur9. Güncel kılavuzlar, rezektabl tip IIIb pCCA 4,10,11,12 için total kaudat lobektomi ve standardize lenfadenektomi ile birlikte sol hemihepatektomiyi önermektedir. Bununla birlikte, bu kapsamlı cerrahi için laparoskopik yöntemlerin kullanımını destekleyen kanıtlar hala birikmektedir.

Bu çalışmada tip IIIb pCCA'nın tam laparoskopik radikal rezeksiyonu sunulmuştur. Sol hemihepatektomi, total kaudat lobektomi, rejyonel lenfadenektomi ve Roux-en-Y hepatikojejunostomi dahil olmak üzere bu ameliyatın tekniklerini ve temel adımlarını detaylandırmayı amaçlıyoruz. Bu protokolü paylaşarak, tip IIIb pCCA tedavisinde laparoskopik yöntemlerin fizibilitesini ve güvenliğini destekleyen kanıtlara katkıda bulunmayı ve sonuçta hasta sonuçlarını iyileştirmeyi umuyoruz.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Çalışma, Nanchang Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesi'nin insan araştırmaları etik kurulunu takip ediyor. Ameliyat öncesi hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

NOT: Hasta 65 yaşında erkek olup, "2 haftadır devam eden yaygın sarılık ve kaşıntı" şikayeti ile başvurdu. Dışarıdan bir hastanede yapılan bilgisayarlı tomografi (BT) taramasında intrahepatik safra yolu genişlemesi ile birlikte perihiler safra yolu kitlesi saptandı. Kullanılan cerrahi alet ve ekipmanlar Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, pıhtılaşma profili ve serum tümör belirteçleri dahil olmak üzere ameliyat öncesi rutin kan testleri yapın.
    1. Kan örnekleri alın, çeşitli kan testleri için laboratuvara gönderin ve sonuçları rapor edin.
      NOT: Karaciğer fonksiyon testleri yüksek total bilirubin (230.8 μmol / L) ve azalmış albümin (35.7 g / L) gösterdi. Serum tümör marker testlerinde karbonhidrat antijeni 199 (184.46 U/mL) yüksekliği saptandı4,12.
  2. Preoperatif elektrokardiyogram (EKG), abdominal BT, karın manyetik rezonans görüntüleme (MRI), göğüs BT ve diğer ilgili muayeneleri yapın 4,12.
    NOT: Bu çalışmada hastaya radyoloji bölümünde kontrastlı ve kontrastsız abdominal BT taraması yapıldı. Taramada perihiler bölgede çevre damarların tutulumu olmayan bir kitle görüldü ve bu durum obstrüksiyonlu kolanjiokarsinomu düşündürdü (Şekil 1). Kontrastlı ve kontrastsız ve manyetik rezonans kolanjiopankreatografide perihiler safra kanalında ve komşu karaciğer parankiminde kitle ile birlikte intrahepatik safra yolu dilatasyonu ve perihiler lenf nodlarında büyüme görüldü ve neoplastik lezyonu düşündürdü (Şekil 1).

2. Cerrahi prosedür

  1. Trakeal entübasyon, intravenöz ve inhalasyon ajanları ile genel anestezi uygulayın. Hastayı baş yüksekte ve bacakları açık olacak şekilde sırtüstü yatırın. Povidon-iyot çözeltisi kullanarak rutin dezenfeksiyon yapın.
    NOT: Primer cerrah hastanın sağ tarafında, asistan sol tarafta ve kamera tutucusu hastanın bacaklarının arasında durur (Şekil 2).
  2. Göbekte yaklaşık 1 cm'lik uzunlamasına bir kesi yapın, bir Veress iğnesi yerleştirin ve 12 mmHg'lik bir karın içi basıncı korumak için CO2'yi şişirin. 10 mm'lik bir trokar ve 30° 'lik bir laparoskop yerleştirin. Laparoskopi ile uzak metastaz olmadığını doğruladıktan sonra, cerrahi trokarları Şekil 2'de gösterildiği gibi yerleştirin.
  3. Kistik arteri ve kistik kanalı inceleyin, ardından safra kesesinin retrograd çıkarılmasına devam edin. Ortak hepatik arteri (CHA), gastroduodenal arteri (GDA), uygun hepatik arteri (PHA) ve sol hepatik arterleri (LHA) (orta hepatik arteri (MHA)) ve sağ hepatik arterleri (RHA) diseksiyon, mobilize etmek ve askıya almak için ultrasonik bir neşter kullanın. Sağ gastrik arterleri (RGA) ve LHA'yı bağlayın ve bölün (Şekil 3).
  4. Pankreasın üst sınırındaki ortak safra kanalını (CBD) kesin ve negatif kenarları doğrulamak için donmuş kesit patolojisi için distal kenarı gönderin.
  5. Portal veni (PV) incelemek, mobilize etmek ve askıya almak için ultrasonik bir neşter kullanın. Ekstrahepatik safra kanalını ve lenf nodu grupları 8, 12 ve 13'ü PV boyunca hepatik hiluma doğru blok halinde çıkarın ve hepatoduodenal ligamanın iskeletleşmesini sağlayın.
  6. Portal ven (LPV) ve kaudat lob portal ven dallarının sol dalını bağlayın ve bölün.
    1. Sol karaciğer bağlarını inceleyin ve kaudat lobun kısa hepatik damarlarını bölün, sağ ve sol karaciğer lobları arasındaki sınır çizgisini (iskemik çizgi) açıkça tanımlayın.
    2. Sınır çizgisini işaretledikten sonra, floresan görüntüleme kullanarak floresan sınırının iskemik çizgiyle eşleştiğini onaylayın (Şekil 4 ve Şekil 5).
      NOT: Burada, 0.25 mg 13,14'lük bir dozda periferik intravenöz enjeksiyon yoluyla uygulanan indosiyanin yeşili ile negatif bir boyama yöntemi kullanılır.
  7. Pringle manevrasını15 kullanarak ana PV'yi aralıklı olarak kapatın. Karaciğer parankimini sınır çizgisi boyunca, daha sonra orta hepatik ven (MHV) düzlemi boyunca kesmek için ultrasonik bir neşter kullanın ve V4b ve V4a dallarını bölmeyi sağlayın.
    NOT: Karaciğer marjı pozitif olan hastalar, MHV'nin ana gövdesinin ve segment 5 ve 8'in sol kısımlarının tam rezeksiyonunu içeren genişletilmiş sol hepatektomi (LH) geçirmeyi düşünebilirler. Bu yaklaşım sağkalım oranlarını artırabilir16.
  8. Sağ hepatik kanalı tümörden yaklaşık 1 cm uzağa kesin ve negatif kenarları doğrulamak için donmuş kesit patolojisi için proksimal kenarı gönderin.
    1. R0 rezeksiyonunu sağlamak için proksimal hepatik kanal kenarının intraoperatif donmuş kesit analizini gerektiği gibi birkaç kez gerçekleştirin. Sağ karaciğer kanalı geniş bir şekilde bölünmüşse, safra kanalı rekonstrüksiyonunu veya sağ ön ve sağ arka safra kanallarının çift hepatikojejunostomisini düşünün.
  9. Endoskopik lineer kesici zımba (ENDO-GIA) kullanarak sol hepatik veni (LHV) kesin. Sol hemiliveri ve tüm kaudat lobunu tamamen rezeke edin ve örneği bir geri alma torbasına koyun (Şekil 6).
  10. Jejunumu Treitz ligamentinin yaklaşık 20 cm distalinden geçirin. Ön ve arka duvarlar için sürekli sütürler kullanarak, sağ hepatik kanal ile uçtan uca bir anastomoz için distal halkayı kolona posterior yükseltin (Şekil 7). Sağ hepatik kanal-jejunal anastomozun yaklaşık 45 cm distalinde yan yana jejunojejunostomi yapın.
  11. Karın boşluğunu steril damıtılmış suyla yıkayın. Cerrahi alanı aktif kanama, safra sızıntıları ve gastrointestinal yan dal yaralanmaları açısından dikkatlice inceleyin. Drenaj tüplerini sol karaciğer bölümüne ve Winslow foramenine yerleştirin.
  12. Göbek kesisini yaklaşık 5 cm uzatın ve numuneyi almak için karın duvarını katman katman inceleyin. Cerrahi aletlerin ve gazlı bezin sayısını doğrulayın. Trokarları doğrudan görüş altında çıkarın. Ameliyatı tamamlamak için karın duvarı kesisini kesintili 2-0 emilebilir dikişlerle kapatın.

3. Ameliyat sonrası bakım

  1. Hasta bilinci yerine geldikten sonra hastayı güvenli bir şekilde servise geri götürün.
  2. Ameliyat sonrası intravenöz antibiyotik, omeprazol ve beslenme desteği uygulayın.
  3. Hasta gaz çıkardıktan sonra ameliyat sonrası üçüncü gün sıvı diyete başlayın.
  4. Ameliyatsonrası 4. ve 13. günlerde abdominal drenaj tüplerini çıkarın.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Ameliyat sorunsuz ilerledi ve intraoperatif frozen kesit patolojisi hem distal hem de proksimal safra kanallarında negatif sınırlar gösterdi. İşlem boyunca hastanın yaşamsal bulguları sabit kaldı ve anestezi etkili oldu. Ameliyat 360 dakika sürdü ve PV oklüzyon süresi toplam 60 dakika (15 dakika + 5 dakika × 4 kez) oldu. İntraoperatif kan kaybı 400 mL idi ve hastaya 2 ünite lökosit özel kırmızı kan hücresi ve 600 mL taze donmuş plazma verildi. Postoperatif flatus ameliyattan 72 saat sonra gözlendi. Karın kanaması, safra ...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

pCCA, safra kanallarının sık görülen malign bir tümörüdür ve radikal cerrahi rezeksiyon tek potansiyel küratif tedavidir2. pCCA için geleneksel radikal cerrahi tipik olarak 20-30 cm'lik bir abdominal insizyon gerektirir ve bu da önemli cerrahi travma ile sonuçlanır. Büyük kesiler genellikle ameliyat sonrası önemli ağrıya neden olarak hasta konforunu ve iyileşmeyi etkileyerek hastanede kalış süresini uzatır 5,6,7...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

Bu makale, Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı (82060454), Çin'in Jiangxi Eyaleti'nin temel araştırma ve geliştirme programı (20203BBGL73143) ve Jiangxi Eyaleti üst düzey ve yüksek vasıflı lider yetenek eğitim projesi (G/Y3035) tarafından finanse edilmiştir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
5 mm trokarCANWELL MEDICAL Co., LTD179094FSteril, etilen oksit sterilize,
tek kullanımlık
12 mm trokarCANWELL MEDICAL Co., LTDNB12STFSteril, etilen oksit sterilize,
tek kullanımlık
Emilebilir SütürlerAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDW8557/W9109H/VCPB839DSteril, etilen oksit sterilize,
tek kullanımlık
Alligaclip Emilebilir Bağlama KlipsiHangzhou Sunstone Technology Co., Ltd.K12Steril, etilen oksit sterilize,
tek kullanımlık
Endoskopik lineer kesme zımbaAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDECR60W/PSEE60ASteril, etilen oksit sterilize,
tek kullanımlık
Emilmeyen polimer ligatür klipsiGreiner Bio-One Shanghai Co., Ltd.0301-03M04 / 0301-03L04 / 0301-03ML02Steril, etilen oksit sterilize,
tek kullanımlık
Emilmeyen SütürlerAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDEH7241H/EH7242HSteril, etilen oksit sterilize,
tek kullanımlık
Ultrasonik neşterAmerica Ethicon Medical Technology Co., LTDHARH36Steril, etilen oksit sterilize,
tek kullanımlık

Kaynaklar

  1. Klatskin, G. Adenocarcinoma of the hepatic duct at its bifurcation within the porta hepatis: An unusual tumor with distinctive clinical and pathological features. Am J Med. 38 (2), 241-256 (1965).
  2. Cillo, U., et al. Surgery for cholangiocarcinoma. Liver Int. 39 Suppl 1 (Suppl Suppl 1), 143-155 (2019).
  3. Jingdong, L., et al. Minimally invasive surgery for hilar cholangiocarcinoma: A multicenter retrospective analysis of 158 patients. Surg Endosc. 35 (12), 6612-6622 (2021).
  4. Vogel, A., et al. Biliary tract cancer: Esmo clinical practice guideline for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 34 (2), 127-140 (2023).
  5. Giannini, A., et al. The great debate: Surgical outcomes of laparoscopic versus laparotomic myomectomy. A meta-analysis to critically evaluate current evidence and look over the horizon. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 297, 50-58 (2024).
  6. Hakkenbrak, N. A. G., Jansma, E. P., Van Der Wielen, N., Van Der Peet, D. L., Straatman, J. Laparoscopic versus open distal gastrectomy for gastric cancer: A review and meta-analysis. Surgery. 171 (6), 1552-1561 (2022).
  7. Macacari, R. L., et al. Laparoscopic vs. Open left lateral sectionectomy: An update meta-analysis of randomized and non-randomized controlled trials. Int J Surg. 61, 1-10 (2019).
  8. Zhou, Y., Cai, P., Zeng, N. Augmented reality navigation system makes laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma type b more precise and safe. Gastrointest Surg. 28 (7), 1212-1213 (2024).
  9. Hu, H. J., et al. Hepatic artery resection for bismuth type iii and iv hilar cholangiocarcinoma: Is reconstruction always required. J Gastrointest Surg. 22 (7), 1204-1212 (2018).
  10. Rushbrook, S. M., et al. British Society of Gastroenterology guidelines for the diagnosis and management of cholangiocarcinoma. Gut. 73 (1), 16-46 (2023).
  11. Xiong, Y., Jingdong, L., Zhaohui, T., Lau, J. A consensus meeting on expert recommendations on operating specifications for laparoscopic radical resection of hilar cholangiocarcinoma. Front Surg. 8, 731448(2021).
  12. Benson, A. B., et al. Hepatobiliary cancers, version 2.2021, NCCN clinical practice guidelines in oncology. J Natl Compr Canc Netw. 19 (5), 541-565 (2021).
  13. Kokudo, N., Ishizawa, T. Clinical application of fluorescence imaging of liver cancer using indocyanine green. Liver Cancer. 1 (1), 15-21 (2012).
  14. Terasawa, M., et al. Applications of fusion-fluorescence imaging using indocyanine green in laparoscopic hepatectomy. Surg Endosc. 31 (12), 5111-5118 (2017).
  15. Pringle, J. H. V. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Ann Surg. 48 (4), 541-549 (1908).
  16. Otsuka, S., et al. Efficacy of extended modification in left hemihepatectomy for advanced perihilar cholangiocarcinoma: Comparison between H12345'8'-B-MHV and H1234-B. Ann Surg. 277 (3), e585-e591 (2023).
  17. Roth, G. S., et al. Biliary tract cancers: French national clinical practice guidelines for diagnosis, treatments and follow-up (TNCD, SNFGE, FFCD, UNICANCER, GERCOR, SFCD, SFED, AFEF, SFRO, SFP, SFR, ACABI, ACHBPT). Eur J Cancer. 202, 114000(2024).
  18. Abu Hilal, M., et al. The Southampton consensus guidelines for laparoscopic liver surgery: From indication to implementation. Ann Surg. 268 (1), 11-18 (2018).
  19. Tang, W., et al. Minimally invasive versus open radical resection surgery for hilar cholangiocarcinoma: Comparable outcomes associated with advantages of minimal invasiveness. PLoS One. 16 (3), e0248534(2021).
  20. Yu, H., Wu, S. -D., Chen, D. -X., Zhu, G. Laparoscopic resection of bismuth type I and II hilar cholangiocarcinoma: An audit of 14 cases from two institutions. Dig Surg. 28 (1), 44-49 (2011).
  21. Ratti, F., et al. Perihilar cholangiocarcinoma: Are we ready to step towards minimally invasiveness. Updates Surg. 72 (2), 423-433 (2020).
  22. Berardi, G., et al. Minimally invasive surgery for perihilar cholangiocarcinoma: A systematic review of the short- and long-term results. Cancers (Basel). 15 (11), 3048(2023).
  23. Xiong, F., Peng, F., Li, X., Chen, Y. Preliminary comparison of total laparoscopic and open radical resection for hepatic hilar cholangiocarcinoma a single-center cohort study. Asian J Surg. 46 (22), 856-862 (2023).
  24. Qin, T., et al. The long-term outcome of laparoscopic resection for perihilar cholangiocarcinoma compared with the open approach: A real-world multicentric analysis. Ann Surg Oncol. 30 (3), 1366-1378 (2023).
  25. Urade, T., et al. Laparoscopic anatomical liver resection using indocyanine green fluorescence imaging. Asian J Surg. 43 (1), 362-368 (2020).
  26. Ishizawa, T., et al. Real-time identification of liver cancers by using indocyanine green fluorescent imaging. Cancers. 115 (11), 2491-2504 (2009).
  27. Xu, C., Cui, X., Jia, Z., Shen, X., Che, J. A meta-analysis of short-term and long-term effects of indocyanine green fluorescence imaging in hepatectomy for liver cancer. Photodiagnosis Photodyn Ther. 42, 103497(2023).
  28. Tangsirapat, V., et al. Surgical margin status outcome of intraoperative indocyanine green fluorescence-guided laparoscopic hepatectomy in liver malignancy: A systematic review and meta-analysis. BMC Surg. 24 (1), 181(2024).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Sol HemihepatektomiKaudat LobektomiB lgesel LenfadenektomiFloresan NavigasyonHepatik Kanal AnastomozuMinimal nvaziv CerrahiPortal Ven DiseksiyonuHepatobiliyer Cerrahi
Perihiler Kolanjiokarsinom Tip IIIb'nin Komple Laparoskopik Radikal Rezeksiyonu
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.