Laparoskopik tekniklerin hızla ilerlemesiyle birlikte, perikardiyal devaskülarizasyon ile birlikte laparoskopik splenektominin minimal invaziv faydaları giderek daha belirgin hale gelmiştir. Bu bağlamda, portal hipertansiyona bağlı hipersplenizm ve özofagus varis kanamasını tedavi etmek için perikardiyal devaskülarizasyon ile birlikte laparoskopik splenektomi yapılması için bir protokol sunuyoruz.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
Portal Hipertansiyona Bağlı Hipersplenizm ve Özofagus Varis Kanamasında Perikardiyal Devaskülarizasyon ile Laparoskopik Splenektomi
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Portal hipertansiyonun neden olduğu hipersplenizm ve özofagus varis kanaması dekompanse sirozun sık görülen ve ciddi komplikasyonlarıdır. Son yıllarda ilaçlar, endoskopi, splenik arter embolizasyonu, transjuguler intrahepatik portal şant ve karaciğer nakli gibi çeşitli tedavi yöntemlerinin yaygın olarak kullanılmaya başlanması ile portal hipertansiyon tedavisinde cerrahinin rolü giderek azalmış ve cerrahi tedavi endikasyonları daha kesin olarak tanımlanmıştır. Bununla birlikte, Çin'deki klinik uygulamaya göre, portal hipertansiyonun cerrahi tedavisi, diğer tedavilerin tam olarak yerini alamayacağı önemli bir rol oynamaktadır. Aslında, portal hipertansiyonun cerrahi tedavisi, Çin'deki her seviyedeki hastanelerde yaygın olarak uygulanmakta ve çok sayıda hayat kurtarmaktadır. Portal hipertansiyonun neden olduğu hipersplenizm ve özofagus varis kanamasının tedavisinde perikardiyal devaskülarizasyon (SPD) ile kombine splenektomi en sık kullanılan cerrahi yöntemdir. Uzun süreli klinik uygulama, SPD'nin hipersplenizm ve özofagus varis rüptürü ve portal hipertansiyona bağlı kanama için güvenli ve etkili bir tedavi olduğunu kanıtlamıştır. Laparoskopik tekniklerin hızla gelişmesiyle birlikte, perikardiyal devaskülarizasyon (LSPD) ile kombine laparoskopik splenektominin minimal invaziv avantajları giderek daha belirgin hale gelmiştir. Bununla birlikte, LSPD'nin başarılı performansı esas olarak cerrahın beceri ve yeterliliğine bağlıdır. Bu bağlamda, bu makale LSPD için ayrıntılı teknikler sunmaktadır.
Giriş
Çin'de çok sayıda hepatit vakası vardır ve hepatit hastalarında sıklıkla siroz gelişir1. Portal hipertansiyon, karaciğer sirozunun sık görülen bir komplikasyonudur 2,3. Yaygın klinik belirtiler arasında splenomegali, hipersplenizm, peritoneal efüzyon, portal-sistemik kollateral dolaşım ve portal hipertansif gastroenteropatibulunur 3,4,5. Özofagus ve mide varislerinin yırtılması ve kanaması, dekompanse sirozda en kritik komplikasyon ve önde gelen ölüm nedenidir 6,7,8.
Son yıllarda ilaçlar, endoskopi, splenik arter embolizasyonu, transjuguler intrahepatik portal şant ve karaciğer nakli gibi çeşitli tedavi yöntemlerinin yaygınlaşması ile portal hipertansiyon tedavisinde cerrahinin rolü giderek azalmış ve cerrahi tedavi endikasyonları daha sınırlı hale gelmiştir 6,9,10,11,12,13 . Bununla birlikte, portal hipertansiyon için uzun süredir devam eden cerrahi tedavinin, özellikle perikardiyal devaskülarizasyon (SPD) ile birlikte splenektominin kullanılması, çok sayıda hayat kurtarmıştır ve Çin'de vazgeçilmez bir rol oynamaya devam etmektedir14,15. Uzun süreli cerrahi uygulama, SPD'nin düşük rekanama insidansı ve hepatik ensefalopati ile güvenli ve etkili olduğunu göstermiştir 6,9,14,15,16.
Minimal invaziv cerrahinin yaygınlaşması ve laparoskopik tekniklerdeki ilerlemeler ile perikardiyal devaskülarizasyon (LSPD) ile kombine laparoskopik splenektomi klinik pratikte zaten uygulanmaktadır 17,18,19,20,21. Bununla birlikte, LSPD, cerrahın teknik yeterliliğine daha fazla talepte bulunur. Bu bağlamda, bu makalede portal hipertansiyonun neden olduğu hipersplenizm ve özofagus varis kanamasının tedavisinde LSPD için ayrıntılı teknikler sunulmaktadır.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Ekim 2012 ile Eylül 2022 tarihleri arasında LSPD uygulanan toplam 8 hasta bu çalışmaya dahil edildi. Operasyonlar, Jinan Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi'nin kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylandı. Tüm hastalar yazılı bilgilendirilmiş onam verdi. Çalışma için gerekli sarf malzemeleri ve ekipmanlar Malzeme Tablosunda listelenmiştir.
1. Dahil edilme kriterleri
- Portal hipertansiyonun neden olduğu splenomegali (Dalak herhangi bir çapta 12 cm'nin üzerindedir) ve hipersplenizm (Trombosit sayısı 75'in × 109 / L'den az) hastalarını içerir.
- Üst gastrointestinal kanama öyküsü olan ve konservatif tedaviye kötü yanıt veren hastaları dahil edin.
- Child-Pugh derece A veya B6 karaciğer fonksiyonu olan hastaları dahil edin.
2. Hariç tutma kriterleri
- Child-Pugh derece C6 karaciğer fonksiyonu olan veya hepatik ensefalopati, şiddetli sarılık, şiddetli pıhtılaşma disfonksiyonu ve masif asit olan hastaları hariç tutun.
- Ana portal ven, splenik ven ve superior mezenterik venin geniş trombüsü olan hastaları hariç tutun.
- Kalp, akciğer, böbrek ve diğer hayati organ fonksiyon bozukluğu olan hastaları hariç tutun.
- Genel anestezi veya pnömoperitoneumu tolere edemeyen hastaları hariç tutun.
3. Ameliyat öncesi hazırlık
- Karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri, tam kan sayımı, pıhtılaşma fonksiyon testi, kan gruplaması ve çapraz eşleştirme dahil olmak üzere ameliyat öncesi kan testleri yapın.
- Ameliyattan önce elektrokardiyogram, göğüs röntgeni, kardiyovasküler ve hepatobiliyer renkli Doppler ultrason ve üst karın bölgesinin bilgisayarlı tomografisi (BT) yapın.
4. Cerrahi teknik
- Hastanın ve cerrahların pozisyonu
- Trakeal entübasyon ve genel anesteziyi takiben (kurumsal olarak onaylanmış protokollere göre yapılır), hastayı bacakları 45° ila 60° açık olarak sırtüstü pozisyonda yatırın. Povidon-iyot çözeltisi kullanarak rutin dezenfeksiyon yapın.
- Cerrahın hastanın sağ tarafına, asistanın sol tarafına yerleştirildiğinden ve endoskop tutucunun hastanın bacakları arasına yerleştirildiğinden emin olun. Cerrahların pozisyonu kişisel alışkanlıklara göre ayarlanabilir.
- Pnömoperitoneum kurulması ve trokar düzenlenmesi
- Göbek deliğinin 10 mm altında uzunlamasına bir kesi yapın, bir pnömoperitoneum iğnesinden karbondioksit gazı enjekte edin ve 12 mmHg'lik bir karın basıncını koruyun (Şekil 1).
- 10 mm'lik bir trokar ve laparoskopu göbek deliğinin altına yerleştirin. Laparoskop tarafından sağlanan doğrudan görselleştirme altında, sırasıyla sol ve sağ orta karın bölgesine 12 mm'lik bir trokar yerleştirin. Daha sonra, sırasıyla sol ve sağ üst karın bölgesine 5 mm'lik bir trokar yerleştirin (Şekil 1).
- Splenik arter ligasyonu
- Ultrasonik-harmonik bir neşter kullanarak gastrokolik ve gastrosplenik ligamentleri kesin (Şekil 2A, B). Küçük omental kese ve pankreası ortaya çıkarmak için sol gastroepiploik ve kısa gastrik damarları bağlayın ve kesin (Şekil 2C).
- Pankreasın üst kenarında posterior peritonu kesin. Dalak arterini diseke edin ve ligate edin (Şekil 2D).
NOT: Splenik arter ligasyonundan sonra, dalağın yüzey rengi iskemik değişikliğe dönüşür ve bu da splenektomi sırasında kanamayı azaltmada yardımcı olur.
- Splenektomi (Diş Tedavisi)
- Dalağın alt kutbundan başlayarak splenokolik ligamenti kesin (Şekil 3A). Dalağın alt kutbunu ventral olarak kaldırın ve splenorenal ligamenti kesin (Şekil 3B).
- Dalak pedikülüne yakın bir yerde, pankreasın kuyruğunu dalak pedikülünden ayırın. Dalağın üst kutbuna yakın bir yerde, splenofrenik ligamenti kesin (Şekil 3C).
NOT: Bu noktada dalak tamamen serbesttir. - Kartuşlu (yükseklik 2.6 mm, uzunluk 60 mm) doğrusal bir zımbalama cihazı kullanarak splenik pedikülü kesin (Şekil 3D).
NOT: Dalak pedikülünü keserken, pankreas kuyruğuna zarar vermemeye ve ameliyat sonrası pankreas sızıntısını önlemeye dikkat edin.
- Perikardiyal devaskülarizasyon
NOT: Sol gastroepiploik ve kısa gastrik damarlar için devaskülarizasyon önceki adımlarda yapılmıştır (Şekil 2A,B).- Mideyi sefalik tarafa doğru kaldırın ve çekin. Midenin arkasındaki sol mide damarlarını inceleyin ve ortaya çıkarın. Sol mide damarlarını bağlayın ve kesin (Şekil 4A).
- Midenin arka duvarını kardiyaya doğru ayırın. Arka mide damarlarını bağlayın ve kesin (Şekil 4B).
- Mideyi sol alt tarafa doğru çekin. Kardiyanın küçük omentumunu ve anterior serozasını kesin.
- Mide duvarına giren mide koroner veninin dallarını inceleyin ve açığa çıkarın. Koroner venin mide dallarını bağlayın ve kesin (Şekil 4C).
- Subfrenik anterior özofagus serozasını kesin. Alt yemek borusunu 6 cm'den az olmayan bir uzunlukta diseksiyon ve ayırın. İnferior frenik damarları ve koroner venin özofagus dallarını bağlayın ve kesin (Şekil 4D,E).
NOT: Koroner venin anormal derecede üst özofagus dallarının olası varlığına dikkat edin; varsa, ligasyon ve insizyon gereklidir (Şekil 4F).
- Numunenin çıkarılması ve ameliyatın tamamlanması
- Kardiya çevresinde kalan varisli damarları dikkatlice kontrol edin (Şekil 5A). Rezeke edilmiş dalağı bir numune torbasına yükleyin (Şekil 5B).
- Steril salin kullanarak cerrahi alanı yıkayın (Şekil 5C). Aktif kanama, pankreas ve gastrointestinal kollateral yaralanma açısından dikkatlice inceleyin. Sol diyaframın altına bir drenaj tüpü yerleştirin (Şekil 5D).
- Trokarları çıkarın ve göbek kesisini yaklaşık 3 cm uzunluğa kadar uzatın. Dalağı numune torbası içinde ezin ve çıkarın. Karın duvarı kesilerine dikiş atarak ameliyatı tamamlayın.
5. Ameliyat sonrası işlemler
- Kalp atış hızını, kan basıncını, solunum hızını ve sıcaklığı sürekli olarak izleyin.
- Ameliyattan sonra intravenöz antibiyotikler, somatostatin ve hepatoprotektif ilaçlar uygulayın.
- Kesi bölgesini kızarıklık, şişme veya akıntı gibi enfeksiyon belirtileri açısından düzenli olarak kontrol edin.
- Pankreas sızıntısı olmazsa, ameliyattan 5-7 gün sonra abdominal drenaj tüpünü çıkarın.
- Trombosit sayısını düzenli olarak kontrol edin. Trombosit sayısı çok yüksekse veya venöz tromboz varsa antikoagülasyon veya antiplatelet tedavi reçete edilir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
Çalışmaya 6'sı erkek (u.0) ± 2'si kadın olmak üzere toplam 8 hasta (ortalama yaş: 50.75 yıl 6.43 yıl) dahil edildi. Sirozlu sekiz hastanın hepsinde portal hipertansiyonun nedeni viral hepatitti. Karaciğer fonksiyonu olan 5 hasta (b.5) Child-Pugh derece A ve 3 hasta (7.5) Child-Pugh derece B olarak sınıflandırıldı. Hastaların dalak majör aksı ortalama 196.50 mm ± 12.39 mm idi. Ortalama beyaz kan hücresi, hemoglobin ve trombosit sayıları (3.33 ± 0.81) × 109/L, 79.38 ± 10.85 g/L ve (48.13 ± 10.37) × 109
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Çin'deki insanların büyük bir kısmı, karaciğer sirozuna yol açan önemli bir faktör olan kronik hepatitten muzdariptir 1,2. İleri karaciğer sirozu olan hastalar sıklıkla portal hipertansiyon yaşarlar ve bu da splenomegali, hipersplenizm, peritoneal efüzyon, portal-sistemik kollateral dolaşım ve portal hipertansif gastroenteropati gibi bir dizi komplikasyona neden olur 3,4,5
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.
Teşekkürler
Bu çalışma, Guangzhou Bilim ve Teknoloji Planlama Projesi (No. 2023A04J1917) ve Jinan Üniversitesi Tıbbi Ortak Fonu (No. YXZY2024018).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 10 mm trokar | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-10 | Steril, etilen oksit sterilize, tek kullanımlık |
| 12 mm trokar | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-12 | Steril, etilen oksit sterilize, tek kullanımlık |
| 5 mm trokar | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1-5 | Steril, etilen oksit sterilize, tek kullanımlık |
| Hem-o-lok | America Teleflex Medical Technology Co., LTD | 544240 | Steril, etilen oksit sterilize, tek kullanımlık |
| Lineer zımbalama cihazı | America Ethicon Medical Technology Co., LTD | PSEE60A | Steril, etilen oksit sterilize, tek kullanımlık |
| Pnömoperitoneum iğnesi | Xiamen Surgaid Medical Device Co., LTD | NGCS 100-1 | Steril, etilen oksit sterilize, tek kullanımlık |
| Emme ve sulama borusu | Tonglu Hengfeng Medical Device Co., LTD | HF6518.035 | Steril, kuru ısı sterilize, yeniden kullanılabilir |
| Ultrasounic-harmonik neşter | Chongqing Maikewei Medical Technology Co., LTD | QUHS36S | Steril, etilen oksit sterilize, tek kullanımlık |
Kaynaklar
- Sun, N., He, F., Sun, J., Zhu, G. Viral hepatitis in China during 2002-2021: Epidemiology and influence factors through a country-level modeling study. BMC Public Health. 24 (1), 1820(2024).
- Jeng, W. J., Papatheodoridis, G. V., Lok, A. S. F. Hepatitis B. Lancet. 401 (10381), 1039-1052 (2023).
- Iwakiri, Y., Trebicka, J. Portal hypertension in cirrhosis: Pathophysiological mechanisms and therapy. JHEP Rep. 3 (4), 100316(2021).
- Gracia-Sancho, J., Marrone, G., Fernández-Iglesias, A. Hepatic microcirculation and mechanisms of portal hypertension. Nat Rev Gastroenterol Hepatol. 16 (4), 221-234 (2019).
- Simonetto, D. A., Liu, M., Kamath, P. S. Portal hypertension and related complications: Diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 94 (4), 714-726 (2019).
- Lesmana, C. R. A., Raharjo, M., Gani, R. A. Managing liver cirrhotic complications: Overview of esophageal and gastric varices. Clin Mol Hepatol. 26 (4), 444-460 (2020).
- Mokdad, A. A., et al. Liver cirrhosis mortality in 187 countries between 1980 and 2010: A systematic analysis. BMC Med. 12, 145(2014).
- Sepanlou, S. G., et al. GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet Gastroenterol Hepatol. 5 (3), 245-266 (2020).
- Magyar, C. T. J., et al. Surgical considerations in portal hypertension. Clin Liver Dis. 28 (3), 555-576 (2024).
- Zheng, S., et al. Liver cirrhosis: Current status and treatment options using Western or traditional Chinese medicine. Front Pharmacol. 15, 1381476(2024).
- Garcia-Tsao, G., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Bosch, J. Portal hypertensive bleeding in cirrhosis: Risk stratification, diagnosis, and management: 2016 practice guidance by the American Association for the study of liver diseases. Hepatology. 65 (1), 310-335 (2017).
- de Franchis, R., Baveno VI, F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. J Hepatol. 63 (3), 743-752 (2015).
- Tripathi, D., et al. U.K. guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients. Gut. 64 (11), 1680-1704 (2015).
- Yang, L. Progress and prospect of surgical treatment for portal hypertension. Chin J Pract Surg. 40 (2), 180-184 (2020).
- Zhang, C., Liu, Z. Surgical treatment of cirrhotic portal hypertension: Current status and research advances. J Clin Hepatol. 36 (2), 417-420 (2020).
- Qi, W. L., et al. Prognosis after splenectomy plus pericardial devascularization vs. transjugular intrahepatic portosystemic shunt for esophagogastric variceal bleeding. World J Gastrointest Surg. 15 (8), 1641-1651 (2023).
- Yan, C., Qiang, Z., Jin, S., Yu, H. Spleen bed laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization for elderly patients with portal hypertension. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne. 17 (2), 338-343 (2022).
- Chen, H., et al. Comparison of efficacy of laparoscopic and open splenectomy combined with selective and nonselective pericardial devascularization in portal hypertension patients. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 28 (6), 401-403 (2018).
- Hong, D., et al. Comparison of two laparoscopic splenectomy plus pericardial devascularization techniques for management of portal hypertension and hypersplenism. Surg Endosc. 29 (12), 3819-3826 (2015).
- Cai, Y., Liu, Z., Liu, X. Laparoscopic versus open splenectomy for portal hypertension: a systematic review of comparative studies. Surg Innov. 21 (4), 442-447 (2014).
- Huang, J., Xu, D. W., Li, A. Can laparoscopic splenectomy and azygoportal disconnection be safely performed in patients presenting with cirrhosis, hypersplenism and gastroesophageal variceal bleeding? How to do it, tips and tricks (with videos). Curr Probl Surg. 61 (7), 101501(2024).
- Magaz, M., Baiges, A., Hernández-Gea, V. Precision medicine in variceal bleeding: Are we there yet. J Hepatol. 72 (4), 774-784 (2020).
- Bosch, J., García-Pagán, J. C. Prevention of variceal rebleeding. Lancet. 361 (9361), 952-954 (2003).
- Terrosu, G., et al. Laparoscopic versus open splenectomy in the management of splenomegaly: our preliminary experience. Surgery. 124 (5), 839-843 (1998).
- Delaitre, B., Maignien, B. Splenectomy by the laparoscopic approach. Report of a case. Presse Med. 20 (44), 2263(1991).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
