Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Gastroözofageal Varisler için Siyanoakrilat ve Klipslerle Desteklenen Endoskopik Enjeksiyon Skleroterapisi

2.3K görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/67638

⸱

13 Haziran 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1The Second Affiliated Hospital of Soochow University, 2The Fourth Affiliated Hospital of Soochow University

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

Bu protokol, gastroözofageal varislerin (GEV'ler) siyanoakrilat ve klips (CISC) destekli endoskopik enjeksiyon skleroterapisi ile skleroterapinin etkinliğini artırabilen ve komplikasyonları azaltabilen tedaviyi sunar.

Özet

Gastroözofageal varis kanaması (GEVB), karaciğer sirozunun en sık görülen komplikasyonudur ve karaciğer sirozu olan hastalarda önde gelen ölüm nedenidir. Geleneksel endoskopik skleroterapi, varis kanamalarının tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Bununla birlikte, yine de yüksek bir yeniden kanama oranına sahiptir ve özofagus ülserine, darlığına veya perforasyona neden olabilir. Burada, gastroözofageal varisler (GEV'ler) için uygulanabilir ve güvenli bir prosedür olarak bir skleroterapi yöntemi olan siyanoakrilat ve klips (CISC) destekli endoskopik enjeksiyon skleroterapisini sunuyoruz. Yöntem, GEV'lerin oral tarafını (çıkış damarı) bloke etmek için klipsler, GEV'lerin ana gövdesini sklerozlamak için lauromacrogol ve GEV'lerin anal tarafındaki (giriş damarı) delinme bölgesini tıkamak için siyanoakrilat kullanır. GEVB'li 47 yaşında bir erkek hastayı içeren bir olgu, CISC prosedürünü göstermek için sunulmuştur. Bu olguda, CISC gastroözofageal varis kanamasının tedavisinde etkili olmuştur. Klinik endoskopik hemostaz için ilk seçenek olarak CISC'nin düşünülebileceğini düşünmekteyiz.

Giriş

Gastroözofageal varisler (GEV'ler), portal hipertansiyon ile seyreden karaciğer sirozunun sık görülen ancak önemli bir komplikasyonudur. GEV'lerin yırtılması, sirozun en sık görülen ölümcül komplikasyonu olan akut kanamaya yol açabilir1. Gastroözofageal varis kanaması (GEVB) için en yaygın tedavi, endoskopik varis ligasyonu (EVL), endoskopik enjeksiyon skleroterapisi (EIS) ve endoskopik n-butil-2-siyanoakrilat enjeksiyonu dahil olmak üzere endoskopik hemostaz2'dir.

Endoskopik enjeksiyon skleroterapisi (EIS), 1970'lerin ortalarından beri GEV'leri tedavi etmek için kullanılmaktadır. Damarların steril inflamasyonuna neden olabilir, bu da GEV'lerin lokal obliterasyonunda ve sklerozunda etkilidir3. EVL ile karşılaştırıldığında, EİS'nin yeniden kanama ve komplikasyon riski daha yüksektir. Özofagus varis kanaması olan 1236 hastayı içeren bir meta-analiz4, daha önce EVL grubundaki yeniden kanama oranının EIS grubundakinden daha düşük olduğunu göstermişti (RR = 0.68,% 95 CI: 0.57 ~ 0.81). EVL grubunda genel kanama oranı %21.7 iken, EIS grubunda %33.1 idi (Ortalama takip süresi 6 ila 34 ay arasında değişmekteydi). EVL grubunda komplikasyon oranı (ülserasyon, darlık ve perforasyon) da EIS grubuna göre daha düşüktü (RR = 0.28;% 95 CI: 0.13-0.58).

1986'da Soehendra ve ark. ilk olarak mide varislerini tedavi etmek için endoskopik bir n-2-bütil siyanoakrilat enjeksiyonu kullandı5. Siyanoakrilat enjeksiyonu artık Tip 1 izole mide varisleri (IGV1) ve Tip 2 gastroözofageal varisler (GOV2) için standart tedavi olarak önerilmektedir6. Siyanoakrilat kanla temas ettiğinde hızla polimerize olabilir ve kanamayı hemen durdurabilir, ancak ektopik emboli riskini artırabilir (140 hastanın 6'sı (%4,3))3,7,8.

Titanyum klipsler, ek doku hasarı10 olmadan mekanik bir yöntemle damarı tıkayabilen varis dışı üst gastrointestinal kanamayı9 tedavi etmek için kullanışlıdır. Klipsler de son zamanlarda varis kanamaları için çalışılmış ve kullanılmıştır, ancak bunlar sadece geçici bir hemostaz yöntemi olarak kullanılabilir11,12.

Son iki yılda, EIS'in etkinliğini artırmak için, GEV'leri tedavi etmek için bir CISC yöntemi geliştirmek için çalıştık. Bu yöntem, GEV'lerin oral tarafını (çıkış damarı) bloke etmek için klipsler, GEV'lerin anastomoz dallarını sklerozlamak için lauromacrogol ve Şekil 1'de gösterildiği gibi GEV'lerin anal tarafındaki (giriş damarı) delinme bölgesini tıkamak için siyanoakrilat kullanır. Bu prosedür, BT taraması ve gastroskopi ile teşhis edilen özofagus varisleri (EV), gastroözofageal varisler tip 1 (GOV 1) veya gastroözofageal varisler tip 2 (GOV 2) dahil olmak üzere GEVB (aktif kanama veya yüksek kanama riski) olan hastalar için geçerlidir. Üst gastrointestinal endoskopi için kontrendikasyonları, düzeltilemeyen diffüz intravasküler pıhtılaşma (DIC) veya çoklu organ disfonksiyonu sendromu (MODS) veya siyanoakrilat veya lauromakrogol alerjisi olan hastalar bu prosedür için uygun değildir.

Vaka sunumu:

20 yıllık hepatit B karaciğer sirozu öyküsü olan 47 yaşında erkek hasta, 1 Ocak 2023 tarihinde hematemez ve melena şikayeti ile başvuran Soochow Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesine sevk edildi. Bilgisayarlı tomografi ve gastroskopide karaciğer sirozu, splenomegali, asit ve gastroözofageal varis saptandı (Şekil 2). Bilgisayarlı tomografide portosistemik vasküler şant bulgusu gözlenmedi. Hastaya 2002 yılında splenomegali ve hiperspleni nedeniyle splenik embolizasyon uygulandı. O zamandan beri, 20 yıl boyunca antiviral tedavi ve propranolol ile tedavi edildi. Hastaneye yatırıldıktan sonra Child-Pugh skoru 7 ve MELD skoru 12 idi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

İşlem, Soochow Üniversitesi İkinci Bağlı Hastanesi tarafından etik olarak onaylandı ve bu hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Onay numarası JD-LJ-2023-005-01'dir.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Hastayı sırtüstü veya yan pozisyonda konumlandırın. Trakeal entübasyon ile hastanın genel anestezi altında olduğundan emin olun.

2. Endoskopik işlemler

  1. Çıkış varislerinin klipslerle bloke edilmesi
    1. Kan akışını yavaşlatmak veya kesmek için gastroözofageal varislerin oral tarafını (çıkış damarı) bloke etmek için titanyum klipsler kullanın. Bu özel durum için her zaman 3-4 klips kullanıldı.
  2. Skleroterapi ve siyanoakrilat enjeksiyonu
    1. Skleroterapiden önce varislere 23 G'lık bir iğne batırın. Delinme bölgesi, varislerin (kardiya, mide fundusu veya alt yemek borusu) anal tarafında (giriş damarı) seçilmelidir.
    2. Damar içine lauromacrogol ve Metilen Mavisi karışımı enjekte edin. Lauromacrogol miktarı damarın çapına ve uzunluğuna bağlıdır.
    3. Lauromacrogol skleroterapisinden sonra delinme bölgesini tıkamak için siyanoakrilatı aynı iğneden enjekte edin.
  3. Teftiş
    1. Tüm varislerin maviye döndüğünden emin olmak için yemek borusunu ve mideyi endoskopik olarak tekrar kontrol edin, bu da CISC'nin başarıyla tamamlandığı anlamına gelir.
    2. Tam olmayan sklerotik varisler için, tüm varisler maviye dönene kadar yukarıdaki adımların aynısını izleyerek ek enjeksiyonlar yapın.

3. Ameliyat sonrası bakım

  1. CISC prosedüründen sonra, enfeksiyonu ve yeniden kanamayı önlemek için hastayı üç gün boyunca sefizoksim, ornidazol ve esomeprazol ile tedavi edin.
  2. Hastanın ameliyat sonrası 2. günde sıvı bir diyete başlamasını sağlayın.
  3. Hastayı 4. günde taburcu edin.
  4. Tüm varislerin başarılı bir şekilde elimine edildiğinden emin olmak için taburcu olduktan 3 ay ve 12 ay sonra gastroskopileri tekrarlayarak hastaları takip edin. İnkomplet skleroze varisler ve tekrarlayan varisler daha önce olduğu gibi tedavi edildi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

İşlemde üç klip, 40 mL lauromakrogol ve 3.5 mL siyanoakrilat kullanıldı. Taburculuk sonrası 3. ay ve 1. yıl sonra yapılan endoskopik incelemelerde toröz venöz çıkıntıları olmayan düzgün ve düz özofagus mukozası izlendi. Varis eliminasyon oranının neredeyse 0'e ulaştığı sonucuna rahatlıkla varılabilir (Şekil 3). Kanamada nüks görülmedi ve takip sırasında ciddi bir komplikasyon gelişmedi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Hem EIS hem de endoskopik siyanoakrilat enjeksiyonları GEVB için güvenli ve etkili tedavilerdir. Ancak her teknik için ülserasyon, darlık ve distal emboli gibi komplikasyonlar vardır 6,13. Bu komplikasyonları azaltmak ve hemostazın başarı oranını artırmak için çeşitli yeni prosedürler sunulmuştur. Son zamanlarda, distal emboli riskini azaltmak için endoskopik enjeksiyonlara yardımcı olmak için klipslerin kullanıldığı bildirilmişt...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarların açıklanacak herhangi bir çıkar çatışması yoktur.

Teşekkürler

Bu çalışma Suzhou Belediye Sağlık ve Aile Planlaması Komisyonu No. tarafından desteklenmiştir. GSWS2022033.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
EVIS LUCERA ELITEQLYMPUSCF-HQ290L / I
Titanyum klipslerMicro-Tech (Nanjing) Co., Ltd.ROCC-D-26-195
Lauromacrogol EnjeksiyonTianyu İlaç Co., Ltd.
Metiltiyoninyum Klorür EnjeksiyonuJUMPCAN PHARMACEUTICAL GROUP CO. LTDH32024827
Doku YapıştırıcısıB. Braun Cerrahi SA1050060
Enjeksiyon Tedavisi İğne KateterBoston Scientific Corporation
H20080445

Kaynaklar

  1. Garcia-Tsao, G., Sanyal, A. J., Grace, N. D., Carey, W. Practice Guidelines Committee of the American Association for the Study of Liver Diseases, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Prevention and management of gastroesophageal varices and variceal hemorrhage in cirrhosis. Hepatology. 46 (3), 922-938 (2007).
  2. Krige, J. E. J., Shaw, J. M., Bornman, P. C. The evolving role of endoscopic treatment for bleeding esophageal varices. World J Surg. 29 (8), 966-973 (2005).
  3. Wu, K., Song, Q., Gou, Y., He, S. Sandwich method with or without lauromacrogol in the treatment of gastric variceal bleeding with liver cirrhosis: a meta-analysis. Medicine (Baltimore). 98 (26), e16201(2019).
  4. Dai, C., Liu, W. X., Jiang, M., Sun, M. J. Endoscopic variceal ligation compared with endoscopic injection sclerotherapy for treatment of esophageal variceal hemorrhage: a meta-analysis. World J Gastroenterol. 21 (8), 2534-2541 (2015).
  5. Soehendra, N., Grimm, H., Nam, V. C., Berger, B. N-butyl-2-cyanoacrylate: a supplement to endoscopic sclerotherapy. Endoscopy. 19 (6), 221-224 (1987).
  6. Gralnek, I. M., et al. Endoscopic diagnosis and management of esophagogastric variceal hemorrhage: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) guideline. Endoscopy. 54 (11), 1094-1120 (2022).
  7. Alexander, S., Korman, M. G., Sievert, W. Cyanoacrylate in the treatment of gastric varices complicated by multiple pulmonary emboli. Intern Med J. 36 (7), 462-465 (2006).
  8. Hwang, S. S., et al. N-butyl-2-cyanoacrylate pulmonary embolism after endoscopic injection sclerotherapy for gastric variceal bleeding. J Comput Assist Tomogr. 25 (1), 16-22 (2001).
  9. Galloro, G., et al. Endoscopic clipping in non-variceal upper gastrointestinal bleeding treatment. Clin Endosc. 55 (3), 339-346 (2022).
  10. Guo, S. B., Gong, A. X., Leng, J., Ma, J., Ge, L. M. Application of endoscopic hemoclips for nonvariceal bleeding in the upper gastrointestinal tract. World J Gastroenterol. 15 (34), 4322-4326 (2009).
  11. Arantes, V., Albuquerque, W. Fundal variceal hemorrhage treated by endoscopic clip. Gastrointest Endosc. 61 (6), 732(2005).
  12. Morimoto, T., et al. Endoscopic hemostasis with hemoclips for active gastric variceal bleeding. Endoscopy. 42 Suppl 2, E333-E334 (2010).
  13. Yuki, M., Kazumori, H., Yamamoto, S., Shizuku, T., Kinoshita, Y. Prognosis following endoscopic injection sclerotherapy for esophageal varices in adults: 20-year follow-up study. Scand J Gastroenterol. 43 (10), (2008).
  14. Wu, B., Xie, X., Zhou, Z., Huang, C., Wang, H. Endoscopic clipping-assisted endoscopic injection sclerotherapy in the treatment of esophageal varices. Endoscopy. 55 (S 01), E1170-E1171 (2023).
  15. Zhang, M., et al. Clip-assisted endoscopic cyanoacrylate injection for gastric varices with a gastrorenal shunt: a multicenter study. Endoscopy. 51 (10), 936-940 (2019).
  16. Mou, H., et al. Nylon ring with titanium clip assists endoscopic cyanoacrylate injection for the treatment of GOV1-type gastric varices. Endoscopy. 55 (S 01), E578-E580 (2023).
  17. Li, H., Ye, D., Kong, D. Endoscopic clipping prior to N-butyl-2-cyanoacrylate injection for gastric varices with a large gastrorenal shunt. Endoscopy. 50 (4), E102-E103 (2018).
  18. Yu, S. Y., Wang, W. H., Xu, L. Clip-assisted endoscopic cyanoacrylate injection: a novel technique for acute gastroesophageal variceal bleeding. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. , (2021).
  19. Tang, B., Li, Y. P., Jiang, B., Zhang, S. Clinical effect of endoscopic titanium clips combined with tissue adhesive in the treatment of GOV2 gastric fundal varices. J Mech Med Biol. 22 (09), 2240054(2022).
  20. Obara, K. Hemodynamic mechanism of esophageal varices. Dig Endosc. 18 (1), 6-9 (2006).
  21. Tangcheewinsirikul, N., Suankratay, C. Acute pulmonary embolism following endoscopic sclerotherapy for gastroesophageal variceal hemorrhage: a case report and literature review. SAGE Open Med Case Rep. 7, (2019).
  22. Marion-Audibert, A. M., et al. Acute fatal pulmonary embolism during cyanoacrylate injection in gastric varices. Gastroenterol Clin Biol. 32 (11), 926-930 (2008).
  23. Ali, S. M., et al. A prospective study of endoscopic injection sclerotherapy and endoscopic variceal ligation in the treatment of esophageal varices. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 27 (4), 333-341 (2017).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Endoskopik SkleroterapiSiyanoakrilat EnjeksiyonuVaris KanamasKaraci er SirozuEndoskopik HemostazTitanyum KliplerLauromakrogol Skleroterapisizofagus VarisleriVaris Okl zyonu
Gastroözofageal Varisler için Siyanoakrilat ve Klipslerle Desteklenen Endoskopik Enjeksiyon Skleroterapisi
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.