Portal ven trombozu (PVT), son dönem karaciğer hastalığına bağlı portal hipertansiyonu olan hastalarda sık görülen bir komplikasyondur. Bazı durumlarda, PVT karaciğer nakli için bir kontrendikasyon olabilir. Portal venin ana gövdesinin tam tıkanmasını içeren PVT vakalarının yönetimi için yeni bir yaklaşım geliştirdik.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
Karaciğer naklinde total portal ven trombozunda yeni trombektomi tekniği
Bu makalede
Özet
Özet
Portal ven trombozu, karaciğer nakli yapılan son dönem karaciğer hastalığı olan hastaların yaklaşık% 5-16'sında mevcuttur. Bu yazıda merkezimizde oluşturulan yeni bir cerrahi yaklaşımı anlatıyoruz. Portal venin ana gövdesinde total trombozu olan iki hasta şu anda tedavi edilmiştir. Kısaca, portal ven, trombüssüz bir alana ulaşmak ve karaciğere yakın kraniyal kısmını tıkamak için gerektiği kadar kaudal olarak diseke edildi. Portal venin insizyonu daha sonra trombüs kesilmeden ve portal ven duvarını keserek, tamamen çıkarılana ve doğal karaciğere bağlı kalana kadar trombustan dikkatlice serbest bırakılarak gerçekleştirildi. Bu yeni trombektomi tekniği ile her iki durumda da mükemmel portal akış elde ettik, çünkü trombüs kırılmadı ve tamamen çıkarıldı, bu da karaciğer greftinin optimal reperfüzyonuna yol açtı. Her iki hastaya da karaciğer naklinden günler sonra kontrol abdominal BT taramaları yapıldı ve burada rezidüel trombüs ve greftte mükemmel portal akış gözlenmedi. Bu yeni trombektomi tekniği güvenli ve uygulanabilir görünmekle birlikte, uzun vadeli sonuçlarını değerlendirmek için daha fazla deneyime ihtiyaç vardır.
Giriş
Portal ven vücutta çok önemli bir yapıdır ve kanın yaklaşık% 75'ini gastrointestinal sistem ve dalaktan karaciğere taşır1. İlerlemiş karaciğer hastalığı olan hastalarda, toplardamar içinde pıhtı oluşumundan oluşan, kan akışını tıkayan portal ven trombozu gelişebilir2. Portal ven trombozu (PVT), karaciğer nakli sırasında önemli bir zorluk teşkil eden karmaşık bir komplikasyondur3. Optimal greft ve hasta sağkalımını sağlamak için, iyi bir portal girişinin sürdürülmesiesastır 1,3.
Portal Ven Trombozu akut veya kronik olarak sınıflandırılabilir ve ven tutulumunun derecesine göre kategorize edilebilir4. Çok sayıda PVT kategorizasyonu arasında, Yerdel Sınıflaması genellikle karaciğer transplantasyonunda cerrahi yaklaşımlara rehberlik etmek için kullanılır (Tablo 1)4. Dört kategoriden oluşur: ana portal ven gövdesi ile sınırlıdır ve lümeninin% 50'sinden daha azını etkiler; Ana portal ven gövdesinin tamamen tıkanması da dahil olmak üzere, tıkalı lümenin% 50'sinden fazlasına sahip Derece 1; portal venin ve superior mezenterik venin proksimal kısmının tamamen tıkanması; Büyük veya küçük kollaterallerin gelişimi ile birlikte tüm venöz splanknik sistem trombozu 3,4.
İntraoperatif olarak, Yerdel Derece I/II veya erken PVT, basit bir trombektomi (damar duvarının ters çevrilmesi ile birlikte damarın ve trombüsün kesilmesi ve bir iğne tutucu yardımıyla trombüsün çıkarılması) veya hatta bir tromboendovenektomi (damarın etkilenen kısmının trombüs ile rezeksiyonu) ile tedavi edilebilir1, 5. Bununla birlikte, bu iki teknikle (geleneksel trombektomi ve tromboendovenektomi) ilgili komplikasyonlar arasında trombüs fragmantasyonu, eksik çıkarılması veya portal venin retro-pankreas kısmı gibi anatomik olarak zorlu pozisyonlarda ven yaralanması5 bulunur.
Yerdel Grade III PVT, superior mezenterik ven veya splenik ven2'den bir atlama grefti gibi başka teknikler gerektirebilir. Varislerin genellikle ince duvarlara sahip olduğunu ve bu da anastomoz sırasında ele alınmasını zorlaştırdığını hatırlamak önemlidir 2,6. Süperior mezenterik venden atlama grefti için öncelikle kadavra vericiden elde edilen venöz grefti transvers mezokolondan geçirmeli ve bası veya bükülmeyi önlemek için anatomik olarak düz bir şekilde portal ven yönüne yerleştirmeliyiz 6. Bundan sonra, daha iyi vasküler kontrol için superior mezenterik ven izole edilir. Damar klemplendikten sonra, superior mezenterik ven ve venöz greftin uçtan uca anastomozu yapılır5. Ameliyat daha sonra karaciğer greftininvenöz grefti ve portal veninin uçtan uca anastomozu ile tamamlanır 6.
Grade IV, portosistemik şantlar, genişlemiş sol gastrik ven veya perikoledok varislerinin varlığına bağlı olarak önemli bir zorluk teşkil eder 3,6. En iyi seçenekler arasında, büyük bir splenorenal şant varsa bir reno-portal anastomoz veya greft ile genişlemiş bir kollateral ven arasında doğrudan bir anastomoz bulunur4. Bu önlemlerle yeterli bir portal girişi elde edilemediği durumlarda, multiviseral nakil en iyi seçenek olabilir6.
Bu yeni teknik, trombüs parçalanması, eksik çıkarılması veya damar yaralanması için daha az risk sağlar5. Bu tekniğin hassas bir şekilde uygulanması, seçilmiş vakalarda trombüsün ayrılmaz bir şekilde çıkarılmasını garanti edebilir, bu nedenle bu yeni tip trombektomiyi geliştirdik6.
Trombektomi için yeni bir tekniğin kullanıldığı iki Grade II portal ven trombozu olgusu sunulmuştur.
Durum 1: 64 yaşında bir erkek, hepatosellüler karsinomlu karaciğer sirozu tanısı ile başvurdu. Karaciğer hastalığının bir komplikasyonu olarak karaciğer ensefalopatisi ve asit ile başvurdu. Hastanın siroza yol açan ağır içme öyküsü vardı. Laboratuvar incelemelerinde MELD-Na (Son Dönem Karaciğer Hastalığı Modeli-Sodyum) Skoru 17 ve CHILD-PUGH Sınıf C11 olarak saptandı. Trifazik dinamik kontrastlı abdominal bilgisayarlı tomografi (BT) taramasında ana gövdede ve portal venin sağ ve sol dallarında hematik tromboz görüldü (Şekil 1).
Durum 2: 37 yaşında erkek hasta siroza yol açan primer sklerozan kolanjit ile başvurdu. Karaciğer hastalığının bir komplikasyonu olarak, spontan bakteriyel peritonit ile tetiklenen ve karaciğer ensefalopatisi, asit ve hepatorenal sendroma yol açan akut kronik karaciğer yetmezliği ile başvurdu. Laboratuvar sınavlarında MELD-Na Skoru 36 ve CHILD-PUGH Class C11 olarak saptandı. Trifazik dinamik kontrastlı abdominal BT taramasında portal venin ana gövdesinde, intrahepatik dallarına kadar uzanan ve kısmen rekanalize olan kronik hematik tromboz görüldü (Şekil 2).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Hastalar, operasyon ve tıbbi verilerin bilimsel amaçlarla kullanılması için yazılı bilgilendirilmiş onam verdiler. Bu araştırma Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak gerçekleştirilmiş ve yerel Kurumun İnsan Araştırmaları Etik Komitesi ve Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylanmıştır. Protokol sunumu ve açıklaması için yeni bir trombektomi tekniği ile tedavi edilen Grade II PVT'li iki olgu sunumu sunulmuştur.
1. Ameliyat öncesi prosedür
- Ameliyattan 8 saat önce hastanın yemek yemesini ve içmesini yasaklayın.
- Genel anestezi altında trakeal entübasyon kullanın. Bir merkezi venöz kateter, bir Swan-Ganz kateteri ve bir intra-arteriyel basınç kateteri yerleştirin.
- Cildi% 2 Clorhexidiine bazlı bir ovma ile sterilize edin. Steril havluları meme uçları arası bağlantıya, simfiz pubis, sağ orta aksiller ve sol orta klaviküler çizgilere yerleştirin.
2. Ameliyat
- Ters çevrilmiş bir Makuuchi kesisi gerçekleştirin ve karaciğeri tüm bağlardan kurtarın. Hepatik hilus diseksiyonunu ve hepatik arter ve koledok kanalının ligasyonunu başlatın, hepatik pediküldeki portal veni izole edin ve sağ ve sol hepatik venleri kişiselleştirin.
- Sol mide venine veya hatta damarın retro-pankreas kısmına ulaşılana kadar tüm teminatları mümkün olduğunca kaudal olarak bağlayarak portal veni izole etmeye devam edin.
- Portal ven izole edildikten sonra, daha kontrollü ve daha kolay bir trombektomi sağlamak için ven içindeki trombüsü stabilize ederek bir Alman klempi uygulayın veya sağ ve sol portal venleri bağlayın (Şekil 3A).
NOT: Geleneksel teknik, damarın trombüs ile birlikte kesilmesini içerir. - Daha iyi hemostatik kontrol ve trombektomi sırasında aşırı kanamayı önlemek için bir damar halkasını mümkün olduğunca kaudal olarak turnike olarak iki kez geçirin.
- Damarın vasküler kontrolü sağlandıktan sonra, trombüsü yırtmadan portal vende dairesel bir şekilde insizyon yapın (Şekil 3B). Bu adımı nazik hareketlerle gerçekleştirmek önemlidir.
- İnsizyon bölgesinde trombüs venden tamamen ayrıldıktan sonra, anatomik forseps ile portal ven duvarını kaudal olarak okudal olarak okolize ederek trombektomiye devam edin (Şekil 3C).
- Trombüsün damara sıkıca bağlandığı bölgelerde, yapışıklıklarda küçük kesiler yapın veya trombüsü damar duvarından ayırmak için küçük bir periosteal disektör kullanın.
- Trombüsü portal venden tamamen serbest bıraktıktan sonra, portal akıştan kanamayı önlemek için damar halkasını nazikçe sabitleyerek dikkatlice çıkarın (Şekil 3D).
NOT: Bu tekniği kullanarak, trombüs doğal karaciğere bağlı kalır (Şekil 4). - Trombektomi yapın
- Daha sonra çıkarılan damar halkasının üzerine bir portal kelepçesi uygulayın. Portal akış test edilir ve transplantasyon prosedürü piggyback tekniği kullanılarak total hepatektomi ile devam eder.
- Portal ven, hepatik arter ve ortak safra kanalının uçtan uca anastomozu ile yeni karaciğerin implantasyonunu gerçekleştirin.
- Hepatik hiluma bir Jackson-Pratt drenajı yerleştirin. Kesiler aponevroz için polipropilen sütür 0, derin hücre dokusu için poliglaktin sütür 2-0 ve cilt için naylon sütür 3-0 ile kapatın.
3. Ameliyat sonrası prosedür
- Ameliyattan sonraki gün nazogastrik tüpü çıkarın. Sıvı enterik bir diyete başlayın ve 3 gün içinde normal bir diyete genişletin.
- Ameliyat sonrası 1. günde, Takrolimus ve yüksek dozda Prednizon ile başlayın. Ayrıca, portalı ve arteriyel akışı tanımlamak için nakledilen karaciğerin Doppler Ultrasonunu gerçekleştirin. İzin veriliyorsa orotrakeal tüpü çıkarın.
- Ameliyat sonrası 3. günde, tüm kateterleri çıkarın ve periferik erişime geçin.
- Ameliyat sonrası 4. günde hastayı yoğun bakım ünitesinden taburcu edin.
- Nakledilen karaciğerin ameliyat sonrası kontrolünü değerlendirmek için günlük olarak rutin kan muayenesi, takrolimus dozu ve kan biyokimyası muayenesi yapın.
- Ameliyat sonrası 10. günde hastayı hastaneden taburcu edin.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
Bu yeni trombektomi tekniği, her iki durumda da trombüsün tamamen çıkarılmasına izin vererek mükemmel portal akışı sağladı. Greftin hızlı ve homojen reperfüzyonunu sağlamak için uçtan uca bir portal-portal anastomoz gerçekleştirilebilir (Şekil 5 ve Şekil 6). Toplam ameliyat süresi Olgu 1'de 600 dakika, Olgu 2'de 365 dakika idi ve her olguda 3 ünite paketlenmiş kırmızı kan hücresi transfüzyonu yapıldı. Hastanemiz protokolü gereği ameliyat sonrası...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Portal ven trombozu karaciğer nakli gerektiren hastalarda önemli ve önemli bir komplikasyondur7. Toplardamarın toplam lümenini tıkayan trombüslü olgularda, özellikle damarda fibrotik değişiklikler olan ve trombüsün kısmen veya tamamen damar duvarına yapışık olduğu kronik tromboz olgularında trombektomi yapmak genellikle zordur 6,8. Ek olarak, geleneksel trombektomi tekniklerinin komplikasyonları arasında ö...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Yazarların herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Teşekkürler
Yazarların herhangi bir teşekkür belgesi bulunmamaktadır.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| İPEK 2-0 | SHALON MEDICAL, ABD'YI YENDI. | W3410013 | Sentetik emilmeyen sütür |
| PROLENE 5-0 | ETHICON, ABD. | W8556 | Sentetik Emilemeyen Sütür VESSEL |
| LOOP | ASPEN CERRAHİ ÜRÜNLERİ, ABD. | Steril Silikon |
Kaynaklar
- Pécora, R. A. A., et al. Portal vein thrombosis in liver transplantation. Arq Bras Cir Dig. 25 (4), 273-278 (2012).
- Chawla, Y. K., Bodh, V. Portal vein thrombosis. J Clin Exp Hepatol. 5 (1), 22-40 (2015).
- Bhangui, P., Fernandes, E. S. M., Di Benedetto, F., Joo, D. J., Nadalin, S. Current management of portal vein thrombosis in liver transplantation. Int J Surg. 82S, 122-127 (2020).
- Di Benedetto, F., et al. Portal vein thrombosis and liver transplantation: management, matching, and outcomes. A retrospective multicenter cohort study. Int J Surg. 110 (5), 2874-2882 (2024).
- Nacif, L. S., et al. Portal vein surgical treatment on non-tumoral portal vein thrombosis in liver transplantation: Systematic Review and Meta-Analysis. Clinics (Sao Paulo). 76, e2184(2021).
- Bagheri Lankarani, K., et al. Outcome of liver transplant patients with intraoperative-detected portal vein thrombosis: A retrospective cohort study in Shiraz, Iran. Exp Clin Transplant. 19 (4), 324-330 (2021).
- Rizzari, M. D., et al. The impact of portal vein thrombosis on liver transplant outcomes: Does grade or flow rate matter. Transplantation. 105 (2), 363-371 (2021).
- Fundora, Y., et al. Alternative forms of portal vein revascularization in liver transplant recipients with complex portal vein thrombosis. J Hepatol. 78 (4), 794-804 (2023).
- Yeo, J. W., et al. Meta-analysis and systematic review: Prevalence, graft failure, mortality, and post-operative thrombosis in liver transplant recipients with pre-operative portal vein thrombosis. Clin Transplant. 36 (2), e14520(2022).
- Harding, D. J., Perera, M. T., Chen, F., Olliff, S., Tripathi, D. Portal vein thrombosis in cirrhosis: Controversies and latest developments. World J Gastroenterol. 21 (22), 6769-6784 (2015).
- Martino, R. B., et al. A case of left renal vein ligation in a patient with solitary left kidney undergoing liver transplantation to control splenorenal shunt and improve portal venous flow. Am J Case Rep. 18, 1086-1089 (2017).
- Pinheiro, R. S., et al. Successful liver allograft inflow reconstruction with the right gastroepiploic vein. Hepatobiliary Pancreat Dis Int. 15 (1), 106-107 (2016).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
