Yöntem makalesi

Tıbbi Olarak İnatçı Temporal Lob Epilepsisinde Anteromesial Temporal Lobektomi: Operatif Bir Çalışma

DOI:

10.3791/67658

⸱

15 Ağustos 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Epilepsy Center, Neurological Institute, Cleveland Clinic, 2Department of Neurological Surgery, Neurological Institute, Cleveland Clinic, 3Department of Neurosurgery, University of Arizona, 4Cleveland Clinic Lerner College of Medicine, Case Western Reserve University

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Burada, tıbbi olarak dirençli temporal lob epilepsisi olan hastaların tedavisinde kullanılan anteromesiyal temporal lobektomi prosedürüne genel bir bakış sunuyoruz. Özellikle, prosedürün endikasyonlarını ve sonuçlarını özetlemenin yanı sıra, ameliyat yönteminin ve ilgili cerrahi tekniğin ayrıntılarını burada açıklıyoruz.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Mezial temporal yapıların cerrahi rezeksiyonunu içeren anteromesial temporal lobektomi, medikal olarak dirençli temporal lob epilepsisinin tedavisinde önemli bir cerrahi prosedürdür. İnatçı fokal epilepsisi olan uygun şekilde taranan hastalarda (beyin tümörleri ve vasküler lezyonlar dahil olmak üzere diğer epileptik olmayan beyin cerrahisi durumlarından bahsetmiyorum bile) bu tekniğin yaygın kullanımı göz önüne alındığında, tedavi eden beyin cerrahının başarılı bir rezeksiyon gerçekleştirmek için karmaşık anatomi ve cerrahi teknik hakkında kapsamlı bir anlayışa sahip olması önemlidir.

Burada, standart bir anteromesiyal temporal lobektomi prosedürü için temel adımları ve önemli teknik incileri açıklıyoruz. Bu, uygun hasta seçimi ve cerrahi öncesi optimizasyon ile başlar. Ameliyathanede, hastanın konumlandırılması, kafa derisi katmanlarının dikkatli bir şekilde açılması ve iyi planlanmış bir kraniyotomi, cerrahinin sonraki kritik adımlarının oluşturulması için gereklidir. Temporal lobun daha sonra çıkarılması ilk olarak lateral temporal neokorteksin rezeksiyonu ile gerçekleştirilir, ardından mezial temporal yapılar (amigdala ve hipokampusun çıkarılması dahil) ile sağlanır. Yara kapanması, hemostaza ve doku katmanlarının yaklaşımına uygun dikkat gerektirir. Bu adımlar, bazı durumlarda hastanın anatomisine ve/veya karşılaşılan patolojinin türüne bağlı olarak daha da değiştirilebilir. Burada sunulan cerrahi tekniklerin titiz bir şekilde uygulanması, bu hasta popülasyonunda başarılı nöbetsiz sonuçlar elde etmek ve cerrahi komplikasyon riskini azaltmak için zorunludur.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Epilepsi, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki nüfusun %1'ini etkileyen önemli bir küresel sağlık hizmeti yükü olmaya devam etmektedir1. Epilepsili tüm hastaların yaklaşık% 40'ı (yaklaşık 1 milyon hastaya eşdeğer), tıbbi olarak dirençli epilepsi (MRE) olarak adlandırılan ilaçlara dirençli kalır. MRE, iki veya daha fazla uygun şekilde kullanılan nöbet önleyici ilaç rejiminin (ASM) sürekli nöbet özgürlüğü sağlamadaki başarısızlığı ile tanımlanır2. MRE'li hastalar yaşam kalitesinde, nörobilişsel işlevde ve ayrıca psikolojik ve fiziksel iyilik halinde önemli bir düşüş yaşarlar. Bu nedenle cerrahi müdahale, etkilenen hastalar için MRE'nin uzun vadeli yönetiminde kritik hale gelir ve nöbet önleyici ilaçları (kendileri kümülatif yan etkiler ve tıbbi riskler taşıyan) bırakma olasılığına ek olarak nöbet özgürlüğü şansı sunar.

Anteromesiyal temporal lobektomi (ATL), MRE tedavisinde en yaygın uygulanan cerrahidir ve mükemmel nöbetsiz sonuçlar ve yaşam kalitesinde önemli iyileşmeler sağlar 3,4,5,6,7. Prosedürü gerçekleştirmek için cerrahi yaklaşımlarda ve tekniklerde, lateral ve mezial temporal yapıların daha kapsamlı bir rezeksiyonundan (kortikoamigdalohipokampektomi) daha küçük bir cerrahi pencere yoluyla mezial yapılara odaklanan daha sınırlı bir rezeksiyona (seçici amigdalohipokampektomi) kadar değişen bazı farklılıklar vardır. Bu, altta yatan patoloji, temel nörobilişsel işlev, konuşma / dil işlevi için hemisferik baskınlık ve cerrah tercihi tarafından daha fazla etkilenebilir. ATL'nin dikkate alınmasını gerektiren yaygın temporal lob patolojileri arasında mesial temporal skleroz, fokal kortikal displazi, neoplastik veya vasküler lezyonlar ve elektrokortikografi çalışmalarının da yararlı bir strateji olabileceği lezyonel olmayan vakalar bulunur. İkinci durumda, cerrahi öncesi invaziv değerlendirme ilk olarak stereoelektroensefalografi veya subdural ızgara haritalaması kullanılarak, rezeksiyon sırasında cerrahi bir yardımcı olarak intraoperatif elektrokortikografi ile / intraoperatif elektrokortikografi olmadan tamamlanabilir.

Daha da önemlisi, epilepsi cerrahisi gerçekleştirme kararı (belirtilmişse ATL dahil) geleneksel olarak, karmaşık MRE8'li hastaların yönetiminde uzmanlaşmış birden fazla uzmanı içeren üçüncü veya dördüncü bakım epilepsi merkezindeki multidisipliner bir ekip tarafından verilir. Bu, diğer katılımcıların yanı sıra epileptologları (epilepsi konusunda uzmanlaşmış nörologlar), beyin cerrahlarını, nöroradyologları, nükleer tıp uzmanlarını, nöropsikologları, etikçileri, sosyal hizmet uzmanlarını, eczacıları, EEG teknisyenlerini ve hemşireleri içerebilir. Fokal temporal lob epilepsisi olan bir hasta için ATL cerrahisinin etkileri, endikasyonları ve riskleri de dahil olmak üzere klinik çalışma ve cerrahi karar verme sürecinin dikkatli bir şekilde anlaşılması dikkatlice tartışılmalıdır. Hastaya ameliyat teklif edilmeden önce resmi bir rıza tartışması da gereklidir. Bu projeyle ilgili olarak, prosedürü sunan beyin cerrahının, konuyla ilgili artan literatür ve sonuçlara dayalı araştırmalara ek olarak, ATL'nin anatomisi ve cerrahi tekniği konusunda iyi bilgi sahibi olması gerekir. Bu ayrıntılar, adım adım bir yaklaşımla inatçı epilepsi için standart ATL prosedürü hakkındaki bu makalede vurgulanacaktır.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Standart tıbbi bakımın bir parçası olarak prosedür için hasta tarafından cerrahi onay verildi. Hastadan, ameliyatları sırasında video kaydına izin vermek için, eğitim amaçlı yayınlamak amacıyla yazılı izin alındı.

1. Ameliyathanede konumlandırma ve yara açılması

  1. Anestezi ve konumlandırma
    1. Ameliyathanede (OR), hastayı endotrakeal entübasyon ile tam genel anestezi altına alın. Ameliyat öncesi antibiyotik ilaçları uygulayın ve hiperventilasyon yapın.
      NOT: Anestezi ve beyin cerrahisi ekibinin takdirine bağlı olarak steroidler ve nöbet önleyici ilaçlar (ASM) verilebilir. Anestezi ekibine göre hiperventilasyon, tipik olarak 26-30 mm Hg'lik bir gelgit sonu PaCO2 seviyesi kullanılarak beyin gevşemesini teşvik etmek için yapılmalıdır.
    2. Hastayı ameliyathane masasına sırtüstü yatırın, baş karşı omuza doğru döndürülmüş ve intrakraniyal mesial temporal yapıların antero-posterior ekseni boyunca görselleştirmeyi kolaylaştırmak için hafifçe uzatılmış olarak yerleştirin.
      NOT: Cerrahın tercihine bağlı olarak, kafa bir kafa çerçevesine sağlam bir şekilde sabitlenebilir veya sabitlenmeyebilir.
    3. Cerrahi alanın tercih edilen bir ajanla (örn. betadin, alkol bazlı fırçalama) dezenfeksiyonunu gerçekleştirin ve alanı steril bir şekilde örtün.
  2. İnsizyon ve pozlama
    1. Temporal bölge üzerinde #10 neşter kullanarak, zigoma'dan aşağıya doğru başlayarak, kulağın arka sınırına doğru uzanan ve dorsal olarak üst temporal çizginin birkaç santimetre üzerine kadar uzanan bir ters soru işareti (eğrisel) kesi yapın. Altta yatan temporalis kasını koruyarak kafa derisi flebini yükseltin.
    2. Kası T şeklinde veya eğrisel bir şekilde açın. T şeklinde bir açıklıkla, zigoma seviyesine bir ikiye kesit yapın ve kasın daha sonra kapanmasına izin vermek için üstte küçük bir manşet bırakın.
      NOT: Bu aynı zamanda çalışma alanında ön kısımdaki kas kütlesini de azaltır.
    3. Elektrokoter kullanımını en aza indirin ve kan akışını sürdürmek ve kas atrofisini azaltmak için daha derin fasyayı koruyun.
    4. Maruz kalma daha da geliştikçe kas-kütanöz flebin nazikçe geri çekilmesi için kancalar kullanın. Temporal ve inferior frontal kemik yüzeyi artık görünür olmalıdır.

2. Kraniyotomi ve dural açılma

  1. Kraniyotomi
    1. Supra-Sylvian frontal operkuluma minimum maruz kalma ile orta kraniyal fossaya ve ön olarak anahtar deliğine erişim sağlamak için frontotemporal kraniyotomi yapın.
    2. Zigoma, anahtar deliği ve arkada bir perforatör matkap veya kesme çapağı kullanarak çapak delikleri açın.
      NOT: Bu, birden fazla erişim noktasının durayı iç kortikal tablodan çıkarmasına izin verir. Bu, özellikle yaşlı hastalarda ve ameliyat öncesi stereoelektroensefalografi (SEEG) geçirmiş hastalarda önemli olabilir, bu da ek diseksiyon ve gevşetme gerektiren çoklu dural yapışma noktaları üretebilir.
    3. Çapak delikleri arasında kesim yapmak için bir kraniyotom kullanın. Dura, kemik flebinin iç korteksinden sıyrılır ve daha sonra dikkatlice çıkarılır. Bipolar koter ile ana dural damarları nazikçe koterize edin.
    4. Gerekirse, açıklığı daha da optimize etmek için sfenoid kanat ve inferior skuamöz temporal kemik boyunca bir rongeur kullanarak ek kemik çıkarma işlemi gerçekleştirin.
    5. BOS sızıntısı komplikasyonlarını önlemek için açıkta kalan hava hücrelerini cilalayın. Ameliyat sonrası epidural hematom oluşumu olasılığını en aza indirmek için bu sırada yapışkanlı dikişler yerleştirin.
  2. Dural açma
    1. #11 veya #15 neşter kullanarak durayı eğrisel bir şekilde açın. Durayı öne doğru yansıtın, altta yatan herhangi bir damar veya kortekse zarar vermekten kaçının. Dural kenarları açık tutmak için retraksiyon dikişleri yerleştirilir.
    2. Temporal lobun anterolateral yüzeyinin dural açıklığını ve Sylvian fissürü'nü görselleştirin.

3. Temporal kortikal rezeksiyon

  1. Lateral temporal neokortikal rezeksiyon
    1. Piyal yüzeyi açmak için bipolar koter ve mikro makas kullanarak posterior kortiektomi yapın.
      NOT: Tipik bir baskın olmayan (geleneksel olarak sağ taraflı) rezeksiyonda, arka bağlantı kesilmesi, orta temporal girus boyunca ölçüldüğü gibi temporal direkten ~ 5.5 ila 6 cm yapılır. Dil baskın (geleneksel olarak sol) tarafta, ~ 4 ila 4,5 cm'lik daha muhafazakar bir ölçüm kullanılır.
    2. Labbé'nin büyük drenaj damarını tanımlayın ve koruyun. Posterior kesi, tentoryumu görselleştirmek için orta kraniyal fossa tabanına kadar taşınır.
    3. Superior temporal girus boyunca superior kortektomi yapın ve temporal kutba doğru öne doğru taşıyın.
    4. Vaka boyunca anatomiyi ve piyal düzlemleri görselleştirmek için subpial diseksiyon ve mikrocerrahi aspirasyon yapın. Bu, bipolar koter ve mikro aspirasyon cihazları kullanılarak elde edilebilir. Dikkatlice korunan altta yatan insula ve MCA dallarını ortaya çıkarmak için üst temporal girusu aspire edin.
    5. Üst temporal girusu anterior olarak temporal kutba doğru takip edin ve bu dokuyu da subpial bir şekilde çıkarın.
    6. İnsulanın alt sınırı olan inferior dairesel sulkusu tanımlayın. Bu seviyedeki beyaz cevheri, anatomiye bağlı olarak genellikle 30-45°'lik bir açıyla temporal gövdeye güvenli bir şekilde takip edin.
      NOT: Lateral ventrikülün temporal boynuzu sıklıkla, tipik olarak daha arkada görülür ve kanın ventriküler sisteme girmesini önlemek için pamuksu bir köfte yerleştirilir.
    7. Hipokampusu, araya giren küçük bir lateral ventriküler sulkus ve daha lateral yerleşimli kollateral çıkıntı (yani, hipokampusun lateral çıkıntısı) ile görsel olarak tanımlayın, bu da alttaki kollateral sulkusun neden olduğu tanımlanabilir bir çıkıntıdır.
      NOT: Bu, cerrahı tentoriumun üzerinde tutan güvenli bir dönüm noktasıdır.
    8. Posterior bağlantının kesilmesi lateral olarak orta kraniyal fossa tabanına doğru tamamlanırken, rezeksiyon hattının lateral oksipital temporal sulkus ve fusiform girusu geçerek kollateral sulkusta buluşmasını sağlayın.
    9. Bu noktada, ön bağlantı kesme hattına bağlanmak için kollateral eminensi/sulkusu öne doğru takip edin. Pia'yı keskin bir şekilde ayırın ve lateral temporal neokortikal rezeksiyonu blok halinde tamamlayın.
    10. Temporal kutup boyunca kortikal drenaj damarlarını dikkatlice inceleyin ve dokuyu serbest bırakmak için bağlantı kesilerek uygun şekilde pıhtılaştırın. Örnek oryantasyon için etiketlenir ve patolojiye gönderilir.
  2. Mezial temporal yapıların rezeksiyonu (ör., Amigdalohipokampektomi)
    1. Hipokampus ve koroid noktasını tanımlamak için temporal boynuzu daha da açın. Ventrikülün içinde, ventrikül tabanı içinde, alt yön boyunca hipokampal başı ve gövdeyi tanımlayın. Koroid pleksus ve inferior koroidal nokta, hipokampusun başının arkasında bulunur.
    2. Koroid fissüre giren anterior koroidal arteri korumak için bu hipokampal bölgeye bir pamuk yerleştirin.
    3. Amigdala'yı, küçük bir sulkus, yani unkal girinti ile ayrılmış, hipokampal başın önünde ve üstünde olarak tanımlayın.
      NOT: Amigdala, net bir sınır olmaksızın striatuma kadar uzanır ve bu nedenle, üst rezeksiyon kapsamı, alt koroidal noktadan orta serebral arter (MCA) bifurkasyonuna kadar çizilen bir çizgiye dayalı olarak sınırlıdır, etkili bir şekilde koroidal fissürün kendisi ile aynı düzlem içinde.
    4. Sonra amigdalayı rezeke edin. Unkal girintiyi bölün ve korunması gereken mesial piaya ulaşmak için amigdalar rezeksiyonu anterior uncustan mesial olarak gerçekleştirin.
    5. Hipokampusun altında yer alan parahipokampal girusu, hipokampusu zayıflatmak ve kuyruk boyunca daha da geriye doğru arka sınırının bağlantısını kestikten sonra dışa doğru hareket etmesine (ve dönmesine) izin vermek için subpial bir şekilde rezeke edin.
    6. Hipokampal rezeksiyonu tamamlamak için, forniksin alveus ve fimbria'sını (yukarıdan görüldüğü gibi hipokampusun eğriliği üzerinde mesial olarak bulunur) piaya bölün.
    7. Hipokampusu besleyen küçük arteriyel dallar olarak posterior serebral arterden mesial olarak çıkan Uchimura'nın perforan damarlarını pıhtılaştırın. Daha sonra, hipokampal cisim daha fazla diseke edildiğinde ve yanal olarak döndürüldüğünde bunları da keskin bir şekilde bölün.
      NOT: Çoğu durumda, hipokampus bir Penfield aleti kullanılarak hipokampal sulkustan soyulabilir; Sıkıca yapıştığında ve sıkıştığında, koter ve emme kullanılarak parça parça şeklinde rezeke edilebilir. Amigdala ve hipokampus örneklerinin de rutin olarak patolojiye gönderildiğine dikkat edilmelidir.
    8. Son olarak, hipokampusun kalan kuyruğunu, orta beynin arkasındaki eğrilik noktasına kadar posterior olarak daha fazla rezeke edin. Kalan posterior uncus'u subpial tarzda rezeke edin.
      NOT: Tentoriyal kenar ve okülomotor sinir şimdi, genellikle posterior serebral arter daha posterior olarak görüntülenecektir. Titiz hemostaz, bipolar koter ve hemostatik materyallerin bir kombinasyonu kullanılarak baştan sona sürdürülür.

4. Kranioplasti ve yara kapatma

  1. Durayı kapatın ve bir dural ikame (onley) ajanı ile güçlendirin. Kemik flebini değiştirin ve titanyum kraniyal plaka fiksasyonu ile sabitleyin.
  2. Temporalis kasını dikişlerle yeniden yaklaştırın ve kafa derisinden bir subgaleal drenaj ve tünel yerleştirin.
  3. Kafa derisini katmanlar halinde kapatın, esas olarak galea'yı ve ardından deri altı dokularını kapatın. Yarayı öncelikle çalışan bir sütürle kapatın.
  4. Cilt kapandıktan sonra, subgaleal sıvı toplanmasını daha da en aza indirmek için steril bir pansuman ve temiz bir baş sargısı uygulayın.
  5. Ameliyat sonrası, hastayı bir nöro-basamak ünitesinde veya yoğun bakım ünitesinde izleyin. Ameliyat sonrası antibiyotikleri, kısa süreli steroidler (48 saate kadar) ve hastanın nöbet önleyici ilaçları ile birlikte uygulayın.
    NOT: Hematom oluşumunu değerlendirmek ve herhangi bir komplikasyonu ekarte etmek için önümüzdeki birkaç saat içinde erken bir ameliyat sonrası BT taraması (Şekil 1) elde edilebilir.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ameliyattan yaklaşık altı ay sonra, hastayı klinik olarak yeniden değerlendirmek için sıklıkla bir EEG ve MRI elde edilir. MRG (Şekil 2), lateral temporal neokorteks ve mesial temporal yapının tamamen çıkarılmasını radyografik olarak belgelemek için yapılır.

ATL'nin refrakter temporal lob epilepsisinin tedavisindeki başarısı literatürde geniş kapsamlı bir şekilde belgelenmiştir ve en önemli hedefi nöbet özgürlüğüdür9. Lateral ve mesial temporal yapıların bağlantısının kesilmesi ve tam rezeksiyonunun derecesi, bu sonuçları optimize etmek için esastır. Wiebe ve arkadaşları tarafından yapılan randomize kontrollü bir çalışmada, temporal lobdan kaynaklanan MRÖ'lü 80 hasta rastgele ATL'ye (40 hasta) atandı veya tek başına ASM ile tedaviye devam edildi (40 hasta), en az bir yıllık takip süresi7. Birincil sonuç, farkındalığı bozan nöbetlerden kurtulma idi ve bu oran cerrahi grup için X, tıbbi grup için %8 olarak kaydedildi. Cerrahi grup ayrıca daha iyi bir yaşam kalitesi yaşadı. Engel ve arkadaşları tarafından yapılan başka bir çalışmada, temporal lob MRE hastaları benzer şekilde ya ATL'ye (15 hasta) ya da tek başına tıbbi tedaviye (23 hasta) atandı10. İki yılda, cerrahi kolundaki hastaların% 73'ü nöbetsizdi, ancak tek başına ASM ile tedavi edilen hastaların hiçbiri nöbet özgürlüğüne ulaşamadı.

Suboptimal sonuçlar ve komplikasyonlar öncelikle bu beyin bölgesindeki cerrahi risklerle ilgilidir. Ameliyat sonrası görme alanı açığı, tipik olarak kontralateral bir üst quadrantanopsi, temporal boynuzun üst/yan duvarı boyunca akan Meyer halkasının görsel liflerinin manipülasyonunun bir sonucu olarak hastaların% 28 ila% 52'sinde ortaya çıkabilir11. Bu, azaltılmış retraksiyon, intraoperatif nöro-navigasyon kullanımı ve preoperatif traktografi görüntüleme ile en aza indirilebilir. Adlandırma eksikliği, baskın (tipik olarak sol) taraf temporal lobektomi sonrası hastaların % ila `'ında görülür, özellikle önceden dil eksikliği olmayan hastalarda dikkate değerdir9. Hangi hastaların bu semptomu geliştirebileceğini kesin olarak tahmin etmek zor olmaya devam etmektedir ve bu nedenle kapsamlı ameliyat öncesi nöropsikolojik testler ve hasta danışmanlığı önemlidir. Diğer cerrahi komplikasyonlar arasında enfeksiyon, kanama (transfüzyon gerektiren), nörolojik defisitler (zayıflık, kraniyal sinir disfonksiyonu vb.), hidrosefali, nöbet nüksü, tıbbi komplikasyonlar (zatürree, kan pıhtıları, miyokard enfarktüsü) ve/veya ölüm riski bulunur. Yine ameliyat öncesi dikkatli danışmanlık ve onam sürecinde ameliyatın endikasyonları, basamakları ve risklerinin tartışılması, hastanın (ve ailesinin) ameliyatın beklentileri ve riskleri hakkında iyi bilgilendirilmesi için zorunludur.

figure-results-1
Şekil 1: Temsili postoperatif bilgisayarlı tomografi (BT) taraması. Bu, ameliyattan hemen sonraki dönemde elde edilen tipik bir BT taramasıdır. Hematom veya başka bir postoperatif komplikasyon kanıtı yoktur. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-2
Şekil 2: Temsili manyetik rezonans görüntüleme (MRI) taraması. Burada, mezial yapılar da dahil olmak üzere sağ temporal lobun başarılı bir şekilde çıkarılmasını vurgulayan bir ameliyat öncesi (soldaki resim) ve sonrası MRI taraması (sağdaki resim) görüyoruz. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-3
Şekil 3. Uzun dönem nöbet sonuçlarının Kaplan-Meier eğrisi. Hipokampal sklerozlu 621 hasta üzerinde yapılan bir çalışmada bildirildiği gibi, cerrahi tipine göre tabakalandırılmış 621 refrakter temporal lob epilepsi hastasında (anteromesiyal temporal lobektomi, yani ATL'ye karşı seçici amigdalohipokampektomi) uzun süreli nöbet sonuçlarının (23 yıla kadar) Kaplan-Meier eğrisi. Bulgular, standart ATL'nin temporal kutbu koruyan daha seçici prosedüre kıyasla (g.2, Engel Sınıf 1; p = 0.002) daha iyi sonuçlara (x.6, Engel Sınıf I) yol açtığını desteklemektedir. Bu rakam Dalio ve ark. (2022), JNS Yayın Grubu12 tarafından verilen izinlerle. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-4
Şekil 4. Hasta sonuçlarının birden fazla bilişsel alana dağılımı. 14 çalışmanın sistematik bir incelemesi ve meta-analizinde bildirildiği gibi, 408 refrakter temporal lob epilepsi hastasında stereotaktik lazer ablasyonunu takiben hasta sonuçlarının çoklu bilişsel alanlara dağılımı. Dikey eksende gösterilen çeşitli fonksiyonel test alanlarında azalan, korunan veya iyileşen hastalar için orantılı yüzdeler yatay eksende gösterilir. Bu rakam, Creative Commons Atıf Lisansı (CC BY)13 koşulları altında dağıtılan açık erişimli bir makale olan Brenner et al. (2024). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Temporal lobun yapısal ve fonksiyonel anatomisi karmaşıktır ve bu, hevesli beyin cerrahı tarafından iyi anlaşılması için dikkatli bir çalışma gerektirir. Kısaca, rostraldan kaudal'a kadar, lateral temporal neokorteks beş giriden (superior temporal girus, orta temporal girus, inferior temporal girus, fusiform girus ve parahipokampal girus) ve dört araya giren sulktan (superior temporal sulkus, inferior temporal sulkus, lateral oksipitotemporal sulkus ve kollateral sulkus) oluşur14. Superior temporal girus en dorsaldır, Sylvian fissürüne karşı uzanır ve anteroposterior oryantasyonunda planum polare, anterior transvers temporal girus (Heschl'in girusu) ve planum temporale'den (orta ve arka enine temporal giri) oluşur15. Üst temporal girus, amigdalayı kapsayan temporal kutup ile de anterior olarak süreklidir (ikincisi, lateral ventrikülün temporal boynuzunun ön duvarını oluşturur). Amigdalaya ek olarak, diğer önemli mesial temporal yapılar arasında hipokampus, koroid fissür (koroid pleksus ve anterior koroidal arteri içeren) ve altta yatan parahipokampal girus (uncus dahil) bulunur16.

Standart anterior temporal lobektomi (ATL) prosedürünün tekniği zaman içinde gelişmiştir. Penfield ve Baldwin (1952), temporal lob nöbetleri olan hastalar için subtotal temporal lobektomi ile ilgili erken deneyimlerini bildirmişler ve superior temporal girus, temporal kutup ve mesial yapıların 'insizural sklerozu' olan bir dizi bireyi tanımlamışlardır17. Modern 'standart' ATL prosedürü, üstteki neokorteksin çıkarılmasını ve mesial yapıların, özellikle amigdala ve hipokampusun rezeksiyonunu gerektirir. Genel olarak, ATL, prosedür için dikkatlice taranan ve seçilen yetişkin ve pediatrik hastalar için yüksek bir nöbet serbestlik oranı taşır ve mezial temporal skleroz, neokortikal temporal lob epilepsisi (fokal kortikal displazi dahil) dahil olmak üzere farklı patolojilerin tedavisinde kullanılabilir; temporal ensefaloseller, kavernomlar, beyin tümörleri ve diğer nöroşirürji veya patolojik durumlar. Eşzamanlı olarak, prosedür, stereoelektroensefalografi veya subdural ızgara monitörizasyonu ile cerrahi öncesi invaziv değerlendirmenin sonuçlarını takip edebilir veya rezektif cerrahi sırasında in vivo rehberlik için intraoperatif elektrokortikografi ile birlikte gerçekleştirilebilir18,19.

Ek olarak, seçilmiş hipokampal skleroz vakaları için (MRG ile radyografik olarak doğrulanır) ve EEG ile rezeksiyonu destekleyen diğer klinik verilerin uyumu varsa, seçici amigdalohipokampektomi, lateral temporal neokorteks20'yi koruyan başka bir alternatif rezektiflik seçeneğidir. Şekil 1'e göre, nöbetsiz sonuçlar, temporal pol12'yi koruyan daha seçici prosedürlere kıyasla standart temporal lobektomi ile bildirilen iyileştirilmiş sonuçlarla, rezeke edilen dokunun kapsamı ile ilişkilidir. Modern çağda, bu son seçici prosedür, neredeyse gerçek zamanlı olarak izlenebilen minimal invaziv, MR ile aktive edilmiş bir doku koterizasyonunu gerçekleştirmek için bir fiberoptik lazer kullanan stereotaktik lazer ablasyon tedavisi ile yavaş yavaş desteklenmektedir. Bu yöntemleri karşılaştıran bir dizi çalışma, temporal lob epilepsisinin tedavisinde daha az invaziv seçeneklerin ortaya çıkan rolünü tanımlamaya başlamıştır ve bir dizi çalışma, standart ATL prosedürüne kıyasla lazer ablasyon ile nöbet serbestlik oranlarının genellikle daha düşük olduğunu ve konuşma/dil ve nöropsikolojik işlevin daha iyi korunmasını sağladığını (çevredeki ağların daha az bozulması nedeniyle) belirlemiştir. Şekil 2 13,21,22'de gösterildiği gibi. Bununla birlikte, burada tarif edildiği gibi standart ATL prosedürü, stereotaktik lazer ablasyonu ve refrakter epilepsi için yeni ortaya çıkan nöromodülasyon tabanlı tedavilere ek olarak, sürekli genişleyen açık ve minimal rezektif teknikler armamentaryumuna giderek daha fazla aşina olması gereken mükemmel epilepsi beyin cerrahının beygir prosedürü olmaya devam etmektedir.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma için herhangi bir dış finansman kullanılmamıştır.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Bipolar koter forsepsAesculapUS801SUYapışmaz, yalıtımlı forseps
Pansuman malzemeleriKaya6725Kerlix gazlı bez ruloları
Dural ikame onleyStrykerDMOP33DuraMatrix-Onley Plus
Mayfield Baş TutucuBütünleşikA1059 SerisiMayfield Kafatası Kelepçesi
Monopolar koter forsepsVadi LaboratuvarıE2516HValleylab kalem elektrodu
İğne tutucuSimetri36-2001Crile-Wood iğne tutacağı
Penfield disektörleriV MuellerNL1090 SerisiPenfield #1 disektör
Pnömatik cerrahi matkapStryker5400-201-000Maestro matkabı
Rhoton mikro makasPatron Enstrümanları71-5300TRhoton mikro makas - 7"
Neşter - #10, 11 ve 15 bıçakSimetri11-5530, 32-5000Cerrahi çelik neşter ve bıçaklar
Mikro emmeler dahil emmelerRuggle'larR8988, R8983Fukushima konik/gözyaşı damlası emme
Cerrahi drenZimmer Biyomet00-2500-700-10Hemovac 10 Fransız dren
Cerrahi ForsepsSimetri30-1186Adson doku forsepsleri

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Engel, J. What can we do for people with drug-resistant epilepsy? The 2016 Wartenberg Lecture. Neurology. 87 (23), 2483-2489 (2016).
  2. Kwan, P., et al. Definition of drug resistant epilepsy: consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on Therapeutic Strategies. Epilepsia. 51 (6), 1069-1077 (2010).
  3. Al-Otaibi, F., Baeesa, S. S., Parrent, A. G., Girvin, J. P., Steven, D. Surgical techniques for the treatment of temporal lobe epilepsy. Epilepsy Res Treat. 2012, 374848(2012).
  4. Alonso Vanegas, M. A., Lew, S. M., Morino, M., Sarmento, S. A. Microsurgical techniques in temporal lobe epilepsy. Epilepsia. 58 Suppl 1, 10-18 (2017).
  5. Ghizoni, E., et al. Modified anterior temporal lobectomy: anatomical landmarks and operative technique. J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg. 76 (5), 407-414 (2015).
  6. Schaller, K., Cabrilo, I. Anterior temporal lobectomy. Acta Neurochir (Wien). 158 (1), 161-166 (2016).
  7. Wiebe, S., Blume, W. T., Girvin, J. P., Eliasziw, M. Effectiveness and Efficiency of Surgery for Temporal Lobe Epilepsy Study Group. A randomized, controlled trial of surgery for temporal-lobe epilepsy. N Engl J Med. 345 (5), 311-318 (2001).
  8. Bulacio, J. C., et al. Determinants of seizure outcome after resective surgery following stereoelectroencephalography. J Neurosurg. 136 (6), 1638-1646 (2022).
  9. Muzumdar, D., et al. Mesial temporal lobe epilepsy - An overview of surgical techniques. Int J Surg. 36 (Pt B), 411-419 (2016).
  10. Engel, J., et al. Early surgical therapy for drug-resistant temporal lobe epilepsy: a randomized trial. JAMA. 307 (9), 922-930 (2012).
  11. Grewal, S. S., Tatum, W. O., Brazis, P. W., Shih, J. J., Wharen, R. E. Preoperative visual field deficits in temporal lobe epilepsy. Epilepsy Behav Case Rep. 7, 37-39 (2017).
  12. Pereira Dalio, M. T. R., et al. Long-term outcome of temporal lobe epilepsy surgery in 621 patients with hippocampal sclerosis: clinical and surgical prognostic factors. Front Neurol. 13, 833293(2022).
  13. Brenner, D. A., et al. Functional outcomes in MRI-guided laser interstitial therapy for temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis. J Neurosurg. 141 (2), 362-371 (2024).
  14. Ono, M., Kubik, S., Abernathey, C. D. Atlas of the Cerebral. Journal of the Neurological Sciences. 100 (1990), Georg Thieme Verlag. Stuttgart, New York. (1990).
  15. Kucukyuruk, B., Richardson, R. M., Wen, H. T., Fernandez-Miranda, J. C., Rhoton, A. L. Microsurgical anatomy of the temporal lobe and its implications on temporal lobe epilepsy surgery. Epilepsy Res Treat. 2012, 769825(2012).
  16. Duvernoy, H. M., et al. The Human Hippocampus: Functional Anatomy, Vascularization and Serial Sections with MRI. , Springer-Verlag. (2005).
  17. Penfield, W., Baldwin, M. Temporal lobe seizures and the technic of subtotal temporal lobectomy. Ann Surg. 136 (4), 625-634 (1952).
  18. Almojuela, A., Xu, Q., O'Carroll, A., Ritchie, L., Serletis, D. Paediatric epilepsy surgery: Techniques and outcomes. J Paediatr Child Health. 58 (11), 1952-1957 (2022).
  19. Albert, G., Serletis, D. Surgical Management of Epilepsy in Adolescent Patients. J. Pediatr. Epilepsy. 04 (03), 102-108 (2015).
  20. Wieser, H. G., Yaşargil, M. G. Selective amygdalohippocampectomy as a surgical treatment of mesiobasal limbic epilepsy. Surg Neurol. 17 (6), 445-457 (1982).
  21. Alomar, S. A., Moshref, R. H., Moshref, L. H., Sabbagh, A. J. Outcomes after laser interstitial thermal ablation for temporal lobe epilepsy: a systematic review and meta-analysis. Neurosurg Rev. 46 (1), 261(2023).
  22. Youngerman, B. E., et al. Long-term outcomes of mesial temporal laser interstitial thermal therapy for drug-resistant epilepsy and subsequent surgery for seizure recurrence: a multi-centre cohort study. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 94 (11), 879-886 (2023).

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Mezial Temporal Yap larAmigdala RezeksiyonuHipokampus RezeksiyonuTemporal Neokorteks RezeksiyonuKraniyotomi Tekni iSub Pial DiseksiyonN betiz Sonu larN ropsikolojik Testler

İlgili makaleler