Hepatosellüler Karsinomu Tedavi Etmek İçin Portal Bölgeye Dayalı Karaciğer Segment VIII'in Minimal İnvaziv Anatomik Rezeksiyonu

Özet

Bu çalışmada laparoskopik S8 segmentektomi teknikleri ayrıntılı olarak ele alınmakta ve portal pedikül navigasyonu rehberliğinde parsiyel rezeksiyondan anatomik rezeksiyona geçiş vurgulanmaktadır. Gelişmiş 3D anatomik kavrayış, rafine minimal invaziv beceriler ve intraoperatif ultrason ustalığı, sistematik anatomik rezeksiyon protokolleri aracılığıyla hepatik cerrahi sonuçları optimize ederken komplikasyonları azaltarak prosedürel hassasiyeti ve güvenliği iyileştirdi.

Özet

Hepatektomi, hepatosellüler karsinom (HCC) için birincil tedavi yöntemidir ve rezeksiyonun derecesine göre anatomik hepatektomi ve anatomik olmayan hepatektomi olarak kategorize edilir. Anatomik hepatektomi, temel anatomik birim olarak portal bölge (PT) karaciğer segmentini veya alt segmentini kullanır, tümör taşıyan PT'yi sistematik olarak rezeke eder ve onkolojik etkinliği artırmak için bu alanı besleyen ve sınırlayan Glisson sistemini tamamen çıkarır. Anatomik olmayan hepatektomi, radikal onkolojik rezeksiyon prensibini takip eder ve karaciğer dokusunun tümör sınırından 1 cm'den daha uzakta çıkarılmasını vurgular. Hassas cerrahi kavramlarının yaygınlaşması ile PT'lere dayalı minimal invaziv anatomik hepatektomi yaygın olarak uygulanmaya başlanmıştır. Bununla birlikte, karaciğerin S8 segmentinin minimal invaziv rezeksiyonu hala en zorlu karaciğer rezeksiyonlarından biri olarak kabul edilmektedir. İntraoperatif ultrason, floresan laparoskopi ve Lannaec membran diseksiyon tekniklerini kullanarak karaciğerin portal bölge segmenti S8'in anatomik rezeksiyonunu başarıyla gerçekleştirdik ve kısa dönemde iyi klinik sonuçlar elde ettik.

Giriş

Yaygın olarak karaciğer kanseri olarak bilinen hepatosellüler karsinom, Çin'deki en yaygın kötü huylu tümörlerden biridir. 2022'de Çin'de 367.700 yeni karaciğer kanseri vakası vardı ve bu da onu insidans açısından dördüncü en yüksek vaka haline getirdi; Ölüm sayısı 316.500'e ulaştı ve kansere bağlı ölümlerin ikinci önde gelen nedeni oldu¹. Hepatektomi, HCC^2'li hastalarda uzun süreli sağkalım için en iyi fırsatlardan birini sağlar. Karaciğer rezeksiyonu, rezeksiyonun yaygınlığına göre anatomik karaciğer rezeksiyonu (AR) ve anatomik olmayan karaciğer rezeksiyonu (NAR) olarak sınıflandırılabilir. AR, daha iyi onkolojik sonuçlar elde etmek ve rezidüel iskemik veya tıkanmış alanlardan kaynaklanan komplikasyonları önlemek için tümör taşıyan portal ven dalları içindeki hepatik parankim ile birlikte anatomik olarak bağımsız karaciğer segmentlerinin veya kombine segmentlerin tam rezeksiyonunu içerir. AR'nin avantajı, tümör eksizyonunun eksiksizliği ve kalan karaciğerin giriş ve çıkış hepatik kanallarının tam olarak korunmasında^{yansıtılır 3}. Düzensiz karaciğer rezeksiyonu olarak da bilinen NAR ise onkolojik radikal rezeksiyon prensiplerine dayalı olarak karaciğer dokusunun tümör sınırından 1 cm'den daha uzakta rezeksiyon yapılmasını ifade eder. Bu cerrahi yöntem, karaciğerin anatomik segmentasyonuna sıkı sıkıya bağlı kalmaz, ancak tümörün konumuna ve boyutuna göre uyarlanır ve tümör eksizyonu için güvenli bir marj sağlarken mümkün olduğunca fazla normal karaciğer dokusunu korumayı amaçlar.

Hassas cerrahi kavramlarının ilerlemesi ve karaciğer anatomisinin daha derin bir şekilde anlaşılmasıyla, portal bölgeye (PT-AR) dayalı anatomik karaciğer rezeksiyonu teorisi ve pratiği son yıllarda tanınırlık kazanmış ve ilk tanıtımı kazanmıştır⁴. PT-AR, tümör taşıyan portal bölgeyi (PT) tanımlamak ve ameliyatı buna göre planlamak için ameliyat öncesi üç boyutlu rekonstrüksiyon ve havza analizini içerir. İntraoperatif olarak, havza içindeki karaciğer segmentleri veya alt segmentleri temel anatomik birimler olarak kullanılır, indosiyanin yeşili (ICG) floresan boyama navigasyonu birincil yöntemdir ve temsili intersegmental hepatik venlerin (IHV'ler) açığa çıkarılmasıyla desteklenir. Karaciğer daha sonra gelecekteki karaciğer kalıntısının (FLR) bütünlüğünü ve fonksiyonel korumasını sağlarken, tümör taşıyan portal havzanın tam rezeksiyonunu sağlamak için fizyolojik çatlaklar boyunca diseke edilir. Hedef hepatik pedikülün ligasyonundan sonra portal pozitif boyama veya retrograd boyama için üst üste bindirilmiş intraoperatif ultrason kılavuzluğunda ponksiyon, PT-AR'ye ulaşmak için temel bir teknik gerekliliktir.

Laparoskopik karaciğer rezeksiyonu, minimal invaziv yaklaşımı ve geleneksel açık cerrahiye kıyasla üstün iyileşme sonuçları ile kabul edilmektedir. Bununla birlikte, farklı karaciğer segmentlerinin rezeke edilmesinin karmaşıklığı değişir. Karaciğerin VIII. segmentinin üst karın bölgesinin derinliklerinde, hepatik venler ve inferior vena kava yakınında yer alması ve segment VIII'in Glissonean pedikülüne doğrudan erişim zorluğu, laparoskopik anatomik karaciğer rezeksiyonunu bu segment için özellikle zorlaştırmaktadır 5,6,7,8,9.

Bu çalışmada hepatosellüler karsinom için karaciğer segmenti S8'in portal venöz bölgesel anatomik rezeksiyonu gösterilmektedir. Amacımız, laparoskopik ultrason eşliğinde ponksiyon tekniği ve Lannaec zarına dayalı karaciğer pedikül diseksiyonu tekniği de dahil olmak üzere bu ameliyatın tekniğini ve temel adımlarını detaylandırmaktır. Bu protokolü paylaşarak, S8 hepatosellüler karsinomun tedavisinde laparoskopik portal venöz bölgesel anatomik karaciğer rezeksiyonunun fizibilitesini ve güvenliğini destekleyen kanıtlar sağlamayı ve sonuçta hasta tedavi sonuçlarını iyileştirmeyi umuyoruz.

Protokol

Segment 8 (LALR-S8) için laparoskopik anatomik karaciğer rezeksiyonunu içeren çalışma, standart etik uygulamalara bağlı kalmıştır. Shenzhen Halk Hastanesi Etik Komitesi'nden onay aldı (LL-KY-2020462). Ek olarak, her hastadan bilgilendirilmiş yazılı onam alınarak araştırmanın tıbbi etik norm ve gerekliliklere uygun olması sağlandı.

1. Hasta seçimi

1. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini kullanın:
   1. İyi huylu veya kötü huylu karaciğer tümörleri olan hastalarda LALR-S8 uygulayın ve standart kardiyopulmoner değerlendirmelerden, kan testlerinden ve biyokimyasal değerlendirmelerden geçtiklerinden emin olun; Ameliyat veya anestezi için herhangi bir kontrendikasyonları olmadığından emin olun.
   2. Abdominal BT anjiyografi, karaciğer ve damar sisteminin üç boyutlu rekonstrüksiyonu ve gelişmiş MRG'nin yanı sıra rezidüel ve standart karaciğer hacimlerinin hesaplanması dahil olmak üzere preoperatif görüntüleme yapın.
2. Aşağıdaki dışlama kriterlerini kullanın: Pugh-Child Sınıf C olarak sınıflandırılan karaciğer fonksiyonu olan hastalar; genel anesteziyi tolere edemeyenler; intrahepatik veya ekstrahepatik metastazı olan hastalar; açık ameliyat geçirmiş olanlar; ve segmental rezeksiyonlar veya diğer kombine cerrahi tedaviler almış hastalar.

2. Ameliyat öncesi hazırlık, cerrahi pozisyon ve anestezi

1. Ameliyat öncesi hazırlık
   1. Öykü ve fizik muayene: Karaciğer fonksiyonunu, pıhtılaşma profilini, ICG temizleme testini ve genel sağlık durumunu değerlendirin.
   2. Görüntüleme: Karaciğerin segment 8'inin ve damar sisteminin anatomisini tanımlamak için ayrıntılı preoperatif görüntüleme (örneğin, gelişmiş abdominal BT, MRI ve karaciğer ve damar sisteminin üç boyutlu rekonstrüksiyonu) elde edin (Şekil 1)
   3. Oruç tutmak: Hastanın, tipik olarak ameliyattan önceki gün gece yarısından başlayarak oruç tutma talimatlarına uyduğundan emin olun.
   4. İlaçlar: Gerekirse profilaktik antibiyotik uygulayın ve kanamayı veya karaciğer fonksiyonunu etkileyebilecek ilaçları gözden geçirin.
   5. Bilgilendirilmiş onam ve eğitim: Laparoskopik prosedürü yöntemleri, riskleri ve yararları dahil olmak üzere açıklayın ve bilgilendirilmiş onay alın.
2. Cerrahi pozisyon
   1. Sırtüstü pozisyon: Hastayı sırtüstü pozisyonda ameliyat masasına yatırın.
   2. Ters Trendelenburg pozisyonu: Karaciğere maruz kalmayı ve erişimi kolaylaştırmak için ameliyat masasını hafifçe eğin.
      NOT: Bu pozisyon, karaciğeri yukarı doğru ve üst karın bölgesinden uzağa hareket ettirmeye yardımcı olur.
   3. Stabilizasyon: İşlem sırasında hareketi önlemek için hastayı ameliyat masasına sabitleyin.
3. Anestezi
   1. Genel anestezi: Hastanın ameliyat boyunca bilinçsiz ve rahat kalmasını sağlamak için genel anestezi uygulayın.
   2. İndüksiyon ve bakım: İntravenöz indüksiyon ajanları kullanın (ör., propofol) ve kas gevşeticiler (ör., süksinilkolin) entübasyon için. İnhale ajanlarla anesteziyi koruyun (ör., sevofluran) ve ek analjezikler (ör., fentanil). Yeterli anestezi ve hasta güvenliğini sağlamak için anestezi derinliğini ayarlayın.
   3. İzleme: Kalp atış hızını, kan basıncını, kan oksijen doygunluğunu ve gelgit sonu karbondioksit seviyelerini sürekli olarak izleyin.

3. Cerrahi teknikler

1. İntravenöz inhalasyon anestezisini takiben, hastayı baş yukarıda ve bacaklar ayrılmış olarak 30° sol lateral dekübit pozisyonunda konumlandırın. Karaciğer rezeksiyonu için 11-13 mmHg'de tutulan bir insüflasyon basıncı, 3-5 cmH₂O'da merkezi venöz basınç ve 10-15 dakika oklüzyon için uygulanan Pringle manevrası ve ardından 5 dakikalık bir gevşetme ile beş portlu bir yaklaşım kullanın.
2. Göbek deliğinin sağ kenarının 2 cm altında dikey bir kesi yapın ve karın içine erişmek için karın duvarı katmanlarını sırayla açın. Pnömoperitoneum oluşturmak için 12 mm'lik bir trokar yerleştirin, ardından laparoskopu karın boşluğuna yerleştirin.
3. Beş trokarı aşağıdaki gibi yerleştirin: gözlem için suprumbilical bölgeye bir adet 12 mm'lik trokar; sağ ön aksiller hatta bir adet 5 mm trokar; sağ medial klavikula altında bir adet 12 mm trokar; ksifoid sürecin 2 cm altında yatay olarak bir adet 5 mm trokar; ve göbek deliğinin 2 cm üzerinde 12 mm'lik bir trokar (Şekil 2).
   NOT: Karaciğer rezeksiyonunda kullanılan yaygın cerrahi aletler arasında intraoperatif laparoskopik ultrason, Harmonik neşter ve bipolar koagülasyon cihazları bulunur.
4. Karaciğer segmenti S8'in anatomik rezeksiyonunun pozitif boyanması için ICG ile delinmeyi yönlendirmek için intraoperatif laparoskopik ultrason (LUS) kullanın:
   1. Çevreleyen ligamentlerin diseksiyonu ve P8'in tanımlanması: Sağ karaciğer lobunun çevresindeki ligamentleri inceleyin ve segment 8 (P8) için portal ven dalını tanımlamak için LUS probunu kullanın, delinme pozisyonunu ve iğne açısını gerektiği gibi ayarlayın.
   2. Ultrason probu yerleştirme ve ICG ile pozitif boyama: BK laparoskopik ultrason probunu 12 mm'lik trokar portundan geçirin. P8'i LUS tarafından yönlendirilen 21 G perkütan transhepatik kolanjiyografi (PTC) iğnesi ile delin. Segment VIII'i boyamak için iğneden 5-10 mL% 1.25 ICG enjekte edin, böylece bitişik segmentlere retrograd akış olmamasını sağlayın (Şekil 3)
5. Karaciğer segmenti S8'in anatomik rezeksiyonunun hiler yaklaşımla negatif boyanması:
   1. S8 hepatik pedikülün diseksiyonu: Kapı VI ve kapı V¹⁰ arasındaki Lannaec zarına dayalı olarak sağ ön karaciğer hilusunu ortaya çıkarın. Daha sonra, S8 hepatik pedikülünü ortaya çıkarmak için sağ anterior hepatik pedikülün ventral tarafı boyunca ve soldaki sefalad tarafına doğru diseksiyon yapın; Bu pedikülü harekete geçirin ve kaldırın.
   2. Hemostaz ve negatif boyama: Hilum diseksiyonundan sonra, S8 hepatik pedikülünün hemostazı için vasküler bir klemp uygulayın (Şekil 4) ve segment S8'in iskemik çizgisini tümörü içerecek şekilde onaylayın. Periferik ven yoluyla 5-10 mL% 1.25 ICG enjekte edin. 5 dakika sonra floresan ile gösterilecek olan segment VIII'i arayın (Şekil 5).
6. Floresan arayüzü tarafından yönlendirilen karaciğer rezeksiyonu: Lekeli alanın tümörü kapladığını doğrulamak için floresansı izleyin. Intersegmental hepatik damarları korurken, ultrasonik bir neşter veya CUSA kullanarak floresan ve floresan olmayan alanlar arasındaki arayüz boyunca kesiler yapın (Şekil 6).
   NOT: Hem tümör hem de PT hepatik segment veya alt segment bu şekilde tamamen rezeke edilebilir.
7. Hemostaz ve muayene: Lezyon rezeksiyonu sonrası elektrokoter veya dikiş atarak hemostaz elde edin. Artık kanama veya safra kaçağı olmadığını doğrulamak için rezeksiyon bölgesini inceleyin. Kesitte, segmentler arası damarları ve P8 segment ucunu gözlemleyin (Şekil 7).

Sonuçlar

Ocak 2022 ile Aralık 2023 arasında toplam 17 hastaya segment S8 hepatektomisi uygulandı. Olguların yedisi anatomik olmayan rezeksiyon, altısı hepatik parankimal yaklaşımla anatomik rezeksiyon ve dördü portal bölge anatomik rezeksiyonu idi. Gruplar arasında preoperatif Child-Pugh skorları, tümör boyutu ve karaciğer rezerv fonksiyonu açısından anlamlı fark yoktu. PT anatomik rezeksiyon grubunun cerrahi süresi, anatomik olmayan rezeksiyon ve hepatik parankimal yaklaşım anatomik rezeksiyon gruplarına göre daha uzundu, bunun ...

Tartışma

Karaciğerin S8 segmentinin rezeksiyonu, özellikle anatomik rezeksiyon, önemli bir zorluk olmaya devam etmektedir¹¹. Portal pedikül temelli anatomik hepatektominin teorik temeli karaciğer cerrahisi camiasında henüz yaygın olarak kabul görmemiştir. Sonuç olarak, hepatobiliyer cerrahlar, anatomik karaciğer rezeksiyonunun terapötik değerini objektif olarak değerlendirmek için sağlam klinik kanıtlar aramaya devam etmektedir. Hepatik anatomik yeniden kavramsallaştırmada...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Bipolar elektrik pıhtılaşma forseps	Mindray	Seal 7	Kan damarı pıhtılaşması ve bölünmesi için
Floresan Endoskopik kamera sistemi	Mindray	R1	4K floresan görüntülemeli endoskopik kamera sistemi
İntraoperatif Ultrasonik görüntüleme sistemi	ALOKA	UST-5418	Dört yönlü esnek doğrusal dizi ultrasonik laparoskopik dönüştürücü ile intraoperatif ultrason, ultrasonik elastografiyi, kontrast ultrasonu ve manyetik navigasyon kılavuzlu ponksiyonu destekler;
İntraoperatif Ultrasonik görüntüleme sistemi	Mindray	LAP13-4Cs	Ultrasonik elastografi ve kontrast ultrasonu destekleyen dört yönlü esnek doğrusal dizi ultrasonik laparoskopik dönüştürücü
SPSS 20.0			istatistiksel analiz yazılımı
Ultrasonik neşter	Johnson & Johnson	ETHICON GEN11	Kan damarı pıhtılaşması ve bölünmesi için