Kistik Fibrozisli Pediatrik Popülasyonlarda Karaciğer Hastalığının Değerlendirilmesi için Non-İnvaziv Bakım Noktası Geçici Elastografisinin Uygulanması

Summary

Bu protokolün amacı, kistik fibrozisli kişilerde hepatobiliyer tutulumu ve ileri kistik fibrozis, karaciğer hastalığını izleyen pediatrik gastroenterologlar için bakım noktası geçici elastografinin tekniğini ve kullanımını göstermektir.

Abstract

Kistik Fibrozis (KF), biri karaciğer olmak üzere birden fazla organ sistemini etkileyen kalıtsal bir durumdur. KF'de karaciğer hastalığının sunumu ve tezahürü çeşitlidir ve etiyolojisini ve klinik etkilerini daha iyi anlamak için devam eden araştırmalar vardır. Bazı çalışmalar, KF'deki karaciğer hastalığının KF'li (PwCF) kişilerin 10 yaşına kadar %10'unu ve 30 yaşına kadar %30'unu etkilediğini göstermiştir. KF'de karaciğer tutulumu için tarama ve izleme, yeni kılavuzlar ve tedaviler oluşturuldukça gelişmeye devam etmektedir.

2023 yılında, KF'de karaciğer hastalığının değerlendirilmesi, isimlendirilmesi ve izlenmesi ile ilgili yeni fikir birliği kılavuzları yayınlandı. KF'nin karaciğer üzerindeki etkisini iki yeni terim tanımlar: KF hepatobiliyer tutulumu (CFHBI) ve ileri kistik fibrozis ile ilişkili karaciğer hastalığı (aCFLD). KF'de karaciğer hastalığının ilerlemesinin izlenmesi ve değerlendirilmesi, görüntüleme ile koordineli olarak yakın laboratuvar izlemesi gerektirir. CFHBI için PwCF'yi değerlendirmenin temel dayanağı, olası fibrozu değerlendirmek için karaciğer sertliği ölçümlerini belirlemek için elastografi taramasını içerir. Elastografi değerlendirmelerini tamamlamak için uygun maliyetli, taşınabilir ve invaziv olmayan bir yaklaşım, bakım noktası geçici elastografidir (POCTE).

Bu makale, pediatrik KF popülasyonunda CFHBI ve aCFLD'nin değerlendirilmesi ile ilgili olarak POCTE'nin kullanımını ve faydasını kapsayacaktır. Daha spesifik olarak, bu makale, POCTE'nin PwCF bakımında ne zaman ve nasıl kullanılacağına ilişkin yönergelerle ilgili arka plan bilgileri sağlayacaktır. Ayrıca, POCTE'nin nasıl gerçekleştirileceği, sonuçların nasıl yorumlanacağı, bakımdaki sonraki adımlar, POCTE'nin sınırlamaları ve kullanımıyla ilgili diğer hususlar hakkında ayrıntılı talimatlar sağlayacaktır. Son olarak, bu makale, büyük bir pediatrik KF kliniğinde POCTE'yi ilk kez uygulayan bir kalite iyileştirme projesini açıklayacaktır.

Introduction

Kistik fibrozis transmembran iletkenlik reseptörü (CFTR), akciğerler, pankreas, bağırsaklar, intrahepatik safra kanalları, safra kesesi, ter bezleri ve üreme organları dahil olmak üzere birden fazla sistem içinde ekzokrin mukus salgılarını düzenleyen epitelyal cAMP ile aktive edilmiş bir klorür kanalını kodlar. CFTR'nin protein sentezindeki hatalar, sistemik kalınlaşmış mukus üretimi, bozulmuş mukus akışı ve artmış inflamasyon ile işaretlenmiş bir hastalık olan kistik fibrozise (KF) yol açar. KF transmembran reseptör (CFTR) modülatör tedavileri, protein sentezindeki hataları hedefler ve hastalığa neden olan kusurlu proteini düzeltir veya stabilize eder¹. Etkili modülatör tedaviler 2010'lu yıllarda kistik fibrozis (KF) tedavisinde yaygın olarak kullanılabilir ve etkili hale gelmiştir ve şu anda KF'li hastaların %80'i tedavi için uygundur. Bu tedaviler KF'li (PwCF) kişilerin yaşamlarını uzatmakta ve iyileştirmektedir. Hastalar daha uzun yaşadıkça, KF'de karaciğer tutulumuna daha derin bir odaklanma ortaya çıkmıştır. Kistik fibrozda karaciğer tutulumunun belirtileri prezentasyonun yanı sıra şiddeti de değişir. Hepatik sistem içinde KF'nin en sık görülen iki belirtisi^, karaciğer enzimleri² ve hepatik steatoz^3'ün yükselmesidir ve birçok hasta fibrozise ilerler. KF'nin karaciğer sistemi üzerindeki etkisi iyi belgelenmiştir ve fibrozisin ilerlemesi karaciğer yetmezliğine yol açabileceğinden yakından izleme gerektirir.

Kistik Fibrozis Vakfı, 2023 yılında gastroenteroloji, hepatoloji, beslenme, göğüs hastalıkları, eczacılık alanlarında birçok uzmanın yanı sıra KF'li kişiler ve bakıcıları ile koordineli olarak KF'de karaciğer hastalığının değerlendirilmesi için yeni kılavuzlar oluşturdu. Bu yeni kılavuzlar, KF'de karaciğer hastalığını tanımlamak için kriterleri belirlemekte ve izleme için öneriler sunmaktadır¹. Tanımlanan iki anahtar terim KF hepatobiliyer tutulum (CFHBI) ve ileri kistik fibrozis ile ilişkili karaciğer hastalığıdır (aCFLD)¹. CFHBI, ilerlemenin erken dönemlerinde karaciğer hastalığının derecesini puanlayan geniş bir kategorizasyondur, aCFLD ise karaciğer hasarının geri dönüşümsüz olduğu noktayı (önemli fibroz veya portal hipertansiyon belirtileri ile) tanımlar ve nakil gibi müdahaleler gerektirebilir. Bu kategorizasyonların daha ayrıntılı bir açıklaması bu makalenin kapsamı dışındadır, ancak okuyucular daha fazla bilgi için yeni yönergelere başvurabilir¹. Daha da önemlisi, bu kategorizasyonların bir kısmı, elastografide görüldüğü gibi kistik fibroz ortamındaki fibroz veya karaciğer sertliğinin derecesidir. Karaciğer sertliğini ölçmek için mevcut öneri, CFHBI veya aCFLD^1'in şiddetini değerlendirmek için CFHBI'li kişiler için bir başlangıç karaciğer elastografisi içerir. Karaciğer sertliği, elastografili MRG, elastografili ultrason ve bakım noktası geçici elastografi (POCTE) dahil olmak üzere çeşitli tekniklerle ölçülebilir.

POCTE, elde taşınan bir prob aracılığıyla pulsatil titreşimler yoluyla karaciğer içindeki sertliği ve steatozu ölçer; Titreşimler karaciğer boyunca hareket eder ve prob^4'e geri yansır. Harekete karşı bu direnç ölçümleri ve titreşim dalgalarının proba geri dönme hızı, sertlik ve steatoz^4'ün yorumlanmasına izin verir. Bu modalite, karaciğer sertliğinin^poliklinik ölçümlerine izin verir 4,5,6,7,8,9. Özellikle POCTE, kısa bir eğitimden sonra klinikteki doktorlar, hemşireler ve teknisyenler tarafından tamamlanabildiği için birçok fayda sağlar¹⁰. Sonuçları eğitimli bir gastroenterolog tarafından okunabilir ve bir radyoloğun uzmanlığını gerektirmez. Bu, hastalar için zamandan ve maliyetten tasarruf sağlayan uygun bir ofis içi tekniğe olanak tanır. Ek olarak, bu görüntüleme hızlı ve ağrısız bir şekilde yapıldığı için büyük ölçüde sedasyon kullanılmadan yapılabilir ve bu da 5 yaşın üzerindeki hastalar için genellikle iyi tolere edilmesine yol açar¹¹. POCTE ile 5.95 kilopaskalın (kPa) üzerinde bir karaciğer sertliği ile CFHBI tanısı konulabilir ve 8.7 kPa'yı aşan ölçümlerle aCFLD tanısı konulabilir ^1,11. POCTE yoluyla sertlik ölçümlerindeki değişkenliğin, kişilerarası ve kişilerarası farklılıkların yanı sıra çalışma popülasyonları arasındaki farklılıklar nedeniyle ortaya çıkabileceğine dair endişeler vardır¹². Bu farklılıkların muhtemel bir nedeni, fibrozis yamalı bir görünüme sahip olabileceğinden, her ölçümde karaciğer içinde tekdüzelik olmamasıdır. Yine de çalışmalar, aCFLD ayarında sertlikteki geniş tutarsızlıkların muhtemel olduğunu göstermiştir. POCTE'nin pediatrik ortamda yetişkin ortamına kıyasla kullanılması yeni bir dizi zorluğa ev sahipliği yapmaktadır. İlk olarak, pediatrik hastalarda POCTE kullanımı ile ilgili daha sınırlı veri ve pediatrik referans aralıklarını belirleyen daha az çalışma vardır. Ayrıca, bu testlerin yapılması genç pediatrik hastalarda zor olabilir, çünkü hastanın hareketsiz yatabilmesini ve talimatları takip etmesini gerektirir. Ayrıca, yemek yemenin POCTE^8'deki karaciğer sertliği ölçümlerini etkileyebileceğini düşündüren çalışmalar olduğundan, hastaların POCTE almadan önce birkaç saat oruç tutmaları önerilir. Bununla birlikte, pediatride oruç tutmak hastanın yaşına bağlı olarak (özellikle bebekler veya küçük çocuklar) çok zor olabilir. Bu konuda, oruç tutmayan POCTE'ye kıyasla oruç tutmadaki farklılıkların klinik olarak anlamlı farklılıklara yol açıp açmadığını sorgulayan devam eden araştırmalar bulunmaktadır. Yakın zamanda yapılan bir çalışma, bu farklılıkların klinik olarak anlamlı olmayabileceğini öne sürdü¹³. Sınırlamalar olsa da, CFHBI ve aCFLD oluşturmak için POCTE kullanımı, karaciğer sertliğini değerlendirmek için pratik ve kullanışlı bir araçtır. Bu makalede, CFHBI veya aCFLD için değerlendirme yaparken POCTE sonuçlarının kullanımını, klinik uygulamasını ve yorumlanmasını özetleyeceğiz.

Protocol

Bunun uygulandığı klinik, Dallas, Teksas'ta bulunan ve yaklaşık 300 PwCF hasta popülasyonuna sahip büyük bir pediatrik Kistik Fibrozis kliniğiydi. Bu proje, kalite iyileştirmesi olarak kabul edildiği için IRB'den muaftı. Doğru karaciğer sertliği ölçümleri oluşturmak için hastanın uygun şekilde konumlandırılması ve alet seçimi gereklidir. Düzgün bir şekilde kurulduktan sonra, prob en iyi sonuçları alacak şekilde konumlandırılmalı ve bunu verilerin yorumlanması izlemelidir.

1. Bir prob boyutu seçme

1. Hasta için interkostal boşluğu oluşturmak için önce orta büyüklükte bir prob kullanın. Prob interkostal boşlukta değilse, küçük veya ekstra büyük boyutlu problara geçin.
2. Pediatrik popülasyonda, daha genç ve daha küçük hastalarda daha küçük boyutlu bir prob kullanın. Torasik çevre 75 cm'nin altındaysa daha küçük bir prob ve torasik çevre 45 cm'nin altındaysa mevcut en küçük prob kullanın.
   NOT: Daha küçük problar, kontrollü zayıflama parametresi (CAP) veri toplama yeteneğine sahip olmayabilir.

2. Hasta ve operatörün pozisyonu (Şekil 1)

1. Hastayı, vücudunun sağ tarafı operatöre bakacak şekilde muayene masasına sırt üstü yatırın (Şekil 1A, C).
2. Hastadan sağ kolunu başının arkasında tutmasını ve sağ bacağını sol bacağının üzerinden geçirmesini isteyin. Göğüs kafesinin sağ tarafını operatöre belirgin bir şekilde bakacak şekilde vücutlarının sağ tarafını dışa doğru kıvırmalarını veya kaçırmalarını sağlayın. Ölçümlerin doğru olması için hastaya hareketsiz yatmasını hatırlatın (Şekil 1A, C).
3. Operatörün, prob ağırlığını tutarken sağ ön kolu muayene masasına dayanacak şekilde hastaya ve POCTE ekranına bakacak şekilde muayene masasının yanındaki bir sandalyeye oturmasını sağlayın. Operatörden probun yönünü ve açısını kontrol etmek için sol elini kullanmasını isteyin (Şekil 1B, C).
4. Operatörün probu, ksifoidin orta aksiller çizgiyle kesişeceği hastaya dik olan interkostal boşluğa yerleştirmesini sağlayın. Bu boşluk iyi çalışmıyorsa, operatörden bir interkostal boşluğu yukarı veya aşağı hareket ettirmesini isteyin (Şekil 1B, D).
5. Probun yerleştirileceği hastaya ultrason jeli sürün.

3. POCTE'yi ayarlama

1. Hasta profilini açın veya hastanın kişisel bilgilerini girerek yeni bir muayene profili oluşturun (Şekil 2).
2. Makinede doğru prob boyutu modunu seçtiğinizden emin olun (Şekil 3, kahverengi kutu).
3. Sınavı başlatmak için oynat düğmesine basın.

4. Veri toplama

1. Prob uygun şekilde yerleştirildikten sonra, veri toplamaya başlamak için prob üzerindeki düğmeye basın. Hasta probdan gelen bir titreşim hissedecektir.
2. Sorun giderme ve uygun toplama (referans verilen POCTE makinesine özgü [Malzeme Tablosuna bakın])
3. Ultrason sinyali (TM Modu): Veri toplarken, uygun veri toplamayı sağlamak için ultrason TM modu sinyalini izleyin. Sinyal tekdüze, katmanlı bir desen izlemiyorsa, sinyalde kesintilere neden olan yağ içeriği, damar sistemi, yapısal, akciğer veya karaciğerin alt loblarını düzeltmek için probu yeniden konumlandırın. Sinyali iyileştirmek için daha fazla ultrason jeli ekleyin (Şekil 4).
   1. Uygun basınç ve pozisyonun koordine edilmesi: Ekranda mavi ve turuncu renkli iki büyük daire belirir. Bu daireler, probun karaciğer boşluğunda uygun pozisyonunu ve basıncını sağlamak için bir onay işaretine sahip olmalıdır. Ek olarak, prob ile karaciğere uygulanan uygun basıncı belirtmek için 4 yeşil çubuk olduğundan emin olun. Bunu başaramazsanız, probu farklı bir alana taşımayı, daha fazla jel eklemeyi, probun açısını ayarlamayı veya proba uygulanan basıncı ayarlamayı deneyin (Şekil 5).
   2. Kesme dalgası yayılımı: Kesme dalgası haritasına bakarak uygun prob yerleşimini sağlayın. Veri toplama için paralel bir dalga modeli gereklidir. A veya E dalgaları gibi yaygın hataları gidermek için probu yeniden konumlandırın (Şekil 6).
   3. Veri toplamayı tamamlamak için on geçerli önlem gereklidir. Sertlik (kPa) IQR'nin %30'un altında olduğundan emin olarak toplanan ölçüler içinde çok fazla değişkenlik olmadığından emin olun (Şekil 3, yeşil ve turuncu kutular).

5. POCTE'nin okunması ve yorumlanması

1. Kontrollü zayıflama parametresi (CAP)
   1. CAP bir steatoz ölçüsüdür; bunu, metre başına desibel (dB/m) cinsinden tüm veri noktalarının medyan değeri olarak bildirin (Şekil 3, mavi kutu).
   2. Değerler 250 ^14,15'in üzerinde olduğunda hepatik steatoz arayın.
2. Sertlik (kPa)
   1. Sertliği veya esnekliği (E) kPa cinsinden ölçün ve tüm veri noktalarının medyan değeri olarak raporlayın. (Şekil 3, turuncu kutu).
   2. Karaciğer sertliği TE yoluyla 5.95 kilopaskalın (kPa) üzerindeyse CFHBI tanısı ve 8.7 kPa'yı aşan ölçümlerle aCFLD tanısı koyun¹.
3. Kayma dalgası
   1. Dalga hızı, karaciğerin sertliğini belirlemeye yardımcı olur. Dalga hızını metre/saniye (m/s) cinsinden ölçün ve toplanan tüm veri noktalarının medyan değeri olarak raporlayın (Şekil 3, turuncu kutu).
   2. POCTE ile 1,45 m/s> karaciğer sertliği ile CFHBI tanısı ve 1,84 m/s'yi aşan ölçümlerle aCFLD tanısı koyun¹.
4. Çeyrekler arası aralık (IQR) ve IQR/M
   1. IQR, tüm geçerli ölçümlerin yüzde 50'sinin sonuçlandığı medyan değer etrafındaki aralığı temsil eder (Şekil 3, turuncu kutu).
   2. IQR'yi medyana bölün ve yüzde olarak ifade edin. Sertliği değerlendirmek için bu IQR/M değerini kullanın. Değer %>30 ise testi tekrarlayın.

6. POCTE sonuçlarına dayalı sonraki adımlar

1. Normal ölçümler
   1. Tüm ölçümler normalse, normal ölçümlerden bağımsız olarak CFHBI veya aCFLD ile PwCF'den yıllık olarak POCTE'ye devam etmesini isteyin.
   2. Tüm ölçümler normalse ve hastada CFHBI veya aCFLD yoksa, hasta CFHBI için diğer tanı kriterlerini karşılayana kadar POCTE'yi ertelemeyi düşünün.
      NOT: Klinik uygulamamız, CFHBI'ye uygun olup olmadıklarına bakılmaksızın tüm hastalar için yıllık olarak POCTE almaktır.
2. Artan sertlik ölçümleri
   1. Sertlik ölçümleri CFHBI veya aCFLD'ye hak kazanacak şekilde yükseltildikten sonra, hastalardan en az yılda bir kez POCTE geçirmelerini isteyin (daha erken klinik değişiklikler varsa daha sık POCTE).
3. Geçersiz ölçümler
   1. Ölçümler geçersizse (%30'> IQR/M), POCTE'yi mümkün olan en kısa sürede tekrarlayın.

7. Pediatrik özel hususlar

1. Test ile İş Birliği
   NOT: Daha genç hastalar, birkaç dakika hareketsiz kalmalarını ve talimatları takip etmelerini gerektirdiğinden POCTE ile işbirliği yapmakta zorluk çekebilirler. Kliniğimizde, başka endişeler olmadıkça, bir hasta 3 yaşına gelene kadar (CFHBI kılavuzlarında ultrasonun önerildiği zamandır) POCTE'yi düşünmeye başlamıyoruz.
   1. Testle pediatrik hasta konforunu artırmaya çalışmak için her zaman çocuk dostu bir dil kullanın ve test sürecini açıklayın. Örneğin, genç bir hastaya nefesini tutmasını söylerken, yanaklarıyla baloncuklar yapmasını isteyin veya ne kadar süre balık kalabileceklerini ve nefeslerini tutabileceklerini sorun. Teste başlamadan önce hastanın probu görmesine ve dokunmasına izin vermeyi teklif edin. Kendilerini daha rahat hissetmelerini sağlamak için testi ebeveynlerine/velilerine göre modellemeyi teklif edin.
   2. Bazı hastalar, koçluğa rağmen talimatlara göre nefeslerini tutamazlar. Teste devam edin, ancak sonuçların etkilenmiş olabileceğini unutmayın.
   3. Bazen, hastaların POCTE'yi tamamlamasına yardımcı olmak için çeşitli yöntemler denemek ve koçluk yapmak için birden fazla girişimde bulunduktan sonra bile, bazı hastalar bunu yapamaz. Bu durumlarda, POCTE'yi sonlandırın ve 6 ay ile 1 yıl arasında yeniden deneyin.
2. Oruç
   NOT: Pediatride oruç tutmak, özellikle genç hastalar için zor olabilir. Ek olarak, pwCF genellikle testler ve talepler tarafından aşırı yüklenir. Uygulamamızda, hastaların POCTE için oruç tutmasını şart koşmuyoruz.
   1. Oral Glukoz Tolerans Testlerinden geçen ve bunun için oruç tutacak olan 10 yaş ve üstü hastalarda, bu ziyaretlerde POCTE alın.

Results

İyileştirilmiş karaciğer taraması ve özellikle kliniğimizde POCTE kullanımını uygulamak için bir kalite iyileştirme (QI) projesi tasarlanmıştır. Global Amaç, SMART Amaç, Süreç Haritaları ve Anahtar Sürücü Diyagramları gibi kalite iyileştirme araçları oluşturuldu. Müdahaleler, toplam dört döngü ile Planla-Yap-Çalış-Uygula (PDSA) döngüleri aracılığıyla uygulandı. 1 Eylül 2023 ile 31 Ağustos 2023 tarih aralığındaki son PDSA döngüsüne kadar, grup 163 benzersiz hastayı, toplam 174 taramayı taradı ve uygun hastaların q.8'inde ...

Discussion

POCTE'nin klinik ortamlarda kullanımı, PwCF 1,4,5,6,7,8,9'da karaciğer sertliğinin uygun maliyetli, verimli ve iyi tolere edilen değerlendirmelerine izin verir. KF'de karaciğer hastalığını değerlendirmek için yeni kılavuzlar, hastalar karaciğer tutulumu beli...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
FibroScan veya diğer POCTE	Echosense veya diğer POCTE	YOK	POCTE Makinesi
Ultrason Jeli	Mevcut olduğu gibi	YOK	POCTE ile kullanım için
Ultrason Probu (çeşitli boyutlarda)	yankı duyusu	YOK	POCTE Sondası