Neoplastik olmayan globların kapsamlı bir şekilde brütleştirilmesi ve standardize edilmiş kesitleri, yüksek kaliteli tekrarlanabilir histopatolojik kesitler elde etmek için önemlidir. Yetişkin ve fetal neoplastik olmayan kürelerin standartlaştırılmış bir brütleştirilmesi için yönergeler burada verilmiştir. Duruma dayalı karar verme kriterleri de dahil olmak üzere, küre kesiti için farklı seçenekler gösterilmiş ve tartışılmıştır.
Yöntem makalesi
Fetal Gözler de dahil olmak üzere neoplastik olmayan kürelerin iğrençleştirilmesi
Bu makalede
Özet
Özet
Fetal ve erişkin globların brütlenmesi ve kesitlendirilmesi oküler hastalıkların histopatolojik değerlendirmesinde kritik adımlardır. Travma, enfeksiyonlar ve önceki cerrahi prosedürler dahil olmak üzere tümörler ve neoplastik olmayan değişiklikler gibi durumların doğru teşhisi için dünyanın uygun şekilde ele alınması çok önemlidir. Kürenin oryantasyonunu, boyut, şekil ve herhangi bir görünür lezyon veya anormallik dahil olmak üzere özellikleri belgeleyen dış muayene takip eder. Tümörlerin, bulaşıcı veya dejeneratif değişikliklerin yanı sıra travma veya önceki ameliyat belirtilerinin varlığına özel dikkat gösterilmelidir. Kornea ve optik sinir de dahil olmak üzere küre ve ilgili yapıların ölçümleri ve - fetal gözlerde - anatomik ve zamanında gelişim kaydedilir. Transillüminasyon, bir kitle veya kanamanın yanı sıra kolobom gibi atrofi alanlarında artan ışık iletiminin neden olabileceği bir gölgeyi tespit etmek için gereklidir.
Globe'un fiksasyonu, dokuyu korumak için rutin olarak% 4 paraformaldehit içinde gerçekleştirilir. 24 saat boyunca fiksasyondan sonra, ön kamara, lens durumu, uvea, retina, vitreus ve optik sinir gibi göz içi yapıları incelemek için küre sistematik olarak bölümlere ayrılır. Yetişkin küresi, bir pupil-optik sinir (PO) bölümü oluşturmak için genellikle yatay veya - klinik endikasyonlara bağlı olarak - dikey / eğik düzlem boyunca üç kez kesilir. Şüpheli kitleler veya atrofi alanları gibi ilgi alanlarını değerlendirmek için kaloriferlerin ek bölümleri alınabilir. Araştırma amacıyla, çeşitli fiksasyon ve kesit protokolleri düşünülebilir.
Her brüt kesit, herhangi bir patolojik bulgunun yeterince örneklendiğinden emin olmak için mikroskobik inceleme için dikkatlice incelenir, belgelenir ve işlenir. Doğru brütleme ve kesit alma, klinik ve histolojik bulguları ilişkilendirmek, tanıyı kolaylaştırmak, tedavi kararlarına rehberlik etmek ve nihayetinde hasta sonuçlarını iyileştirmek için kritik öneme sahiptir. Brütleme ve kesitlemenin standardizasyonu, göz küresinin kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesini sağlar ve oftalmolojinin ilerlemesine katkıda bulunur.
Giriş
Göz kürelerinin kaba muayenesi ve kesitlenmesi, oftalmik patolojide temel prosedürlerdir ve çeşitli oküler hastalıklar ve ameliyat sonrası yara iyileşmesi hakkında değerli bilgiler sağlar1. Göz, son derece uzmanlaşmış bir organ olarak, tümörler (örneğin uveal melanom, retinoblastom), enflamatuar süreçler (örneğin üveit, endoftalmi) ve nörodejeneratif hastalıklar (örneğin glokom, yaşa bağlı makula dejenerasyonu) dahil olmak üzere çok çeşitli patofizyolojik ve/veya patolojik değişikliklere eğilimlidir2,3,4. Cerrahi prosedürleri takiben yara iyileşmesi de görmeyi tehdit eden komplikasyonlara neden olabilir.
Bir oftalmik patoloji laboratuvarında değerlendirilen yetişkin gözler genellikle bir tümör veya kör, ağrılı bir göz gibi klinik nedenlerle enüklee edilir. Çoğu ülkede, otopsilerden donör gözlerinin araştırılması araştırma projeleriyle sınırlıdır. Buna karşılık, fetal ve neonatal gözler genellikle otopsi örnekleridir (klinik olarak göz içi tümörü şüphesi olan gözler hariç)5,6. Bu nedenle, fetal ve neonatal gözler, pediatrik patoloji gibi diğer disiplinlerden elde edilen bulgularla ilişkili olarak veya adli otopsinin bir parçası olarak araştırılır7. Hem fetal hem de yetişkin gözler için, brütlemeden önce hastanın geçmişinin bilinmesi, gözün (fotoğraf-) belgelenme ve kesitlenme şekli üzerinde önemli bir etkiye sahip olan histopatolojik analizin endikasyonunu anlamak için kritik öneme sahiptir 1,3.
Bununla birlikte, doğru brüt muayene, kesit alma ve dokümantasyon sadece oküler hastalıkların tanısına, prognozuna ve yönetimine katkıda bulunan histopatolojik değerlendirme için değil, aynı zamanda adli vakalar için de (örneğin, küfürlü kafa travması veya medikolegal yönler) kritik öneme sahiptir8,9. Brütleştirme sırasında, boyut, şekil ve yüzey özellikleri gibi özelliklere odaklanarak, bir diseksiyon mikroskobu veya atılmış bir oftalmik cerrahi mikroskobu altında dünyanın kapsamlı bir dış muayenesi yapılır (Ek Şekil S1). Tüm glob (ön-arka, yatay ve dikey), kornea ve optik sinirin ölçümleri bir kumpas cetveli ile dikkatli bir şekilde yapılmalı ve belgelenmelidir (Şekil 1). Eğik kaslar ve yatay siliyer arter, dünyayı yönlendirmede yardımcı olur. Kalan dikişler cerrahi bir prosedürün göstergesi olabilir ve brütleme sırasında çıkarılması gerekmez. Bununla birlikte, bazı cerrahlar enükleasyon sırasında rektus kaslarından birine bir dikiş yerleştirir, bu sadece kürenin çıkarılması için değil, aynı zamanda oryantasyon için de (lokalizasyon bildirilirse) yardımcı olabilir. Herhangi bir lezyon, renk değişikliği veya diğer anormalliklerin kesin olarak belgelenmesi çok önemlidir, çünkü bu bulgular altta yatan patolojiye erken ipuçları sağlayabilir. Transillüminasyon, göz içi tümörleri veya kolobomlar gibi gelişimsel kusurları tespit etmek ve önceki bir cerrahi prosedürün bölgesini belirlemek için zorunludur.
Kürenin kesitlenmesi, doku mimarisini korumak için tipik olarak %4 paraformaldehit (%4 PFA) veya %10 formalin içinde fiksasyondan sonra gerçekleştirilir. 24 saat boyunca% 4 PFA ile rutin fiksasyon yapılır. Elektron mikroskobu için, araştırma örnekleri için alternatif fiksatifler, örneğin Karnovsky fiksatifi (glutaraldehit dahil) veya% 2.5 glutaraldehit kullanılabilir. Gereksiz artefaktlara neden olduğu için fiksatif bir insizyon veya enjeksiyon önerilmez. Bununla birlikte, araştırma amacıyla, özellikle retinanın sabitlenmesi için PFA'nın daha iyi penetrasyonuna sahip olmak için dünya açılabilir, ancak bu rutin örnekler için tavsiye edilmez. Donör gözlerle ilgili olarak, toplamda veya bir göz bankası için bir sklero-kornea deliğinin çıkarılmasından sonra brüt olabilirler.
Kesit düzleminin seçimi - yatay, dikey veya eğik - klinik şüpheye ve önceki ameliyat bölgeleri de dahil olmak üzere ilgilenilen anatomik yapılara bağlıdır (örneğin, glokom için trabekülektomi, genellikle saat 12 konumunda)10. Rutin olarak, bir bölümde kornea, göz bebeği, lens, makula ve optik sinir ile bir pupiller-optik sinir bölümü (PO bölümü) elde etmek için yatay meridyende bir küre kesiti kesilir. Dikey veya eğik bir kesit gerçekleştirilirse bir PO kesiti de elde edilebilir. Bununla birlikte, bu senaryoda, makula, optik sinir ile aynı bölümde görünmeyecektir. PO kesiti histopatolojik inceleme için altın standarttır.
Brütleme ve kesit alma işleminden sonra, göz içi yapılar kapsamlı bir şekilde incelenir, fotoğrafla belgelenir ve tarif edilir (Şekil 1). Her oküler yapı (kornea, lens durumu, iris, siliyer cisim, koroid, retina, vitreus cisimciği, optik sinir) ayrı ayrı incelenmelidir. Mümkün olduğunda, optik sinirin bir kesiti elde edilmeli ve ayrı olarak sunulmalıdır. Tüm bu incelemeler, kliniko-patolojik bir korelasyon olmasa da en azından makroskopik-histolojik bir korelasyon için temel oluşturur.
Bu nedenle, doğru bir brütleme ve kesit alma işlemi klinik uygulamada oldukça önemlidir, çünkü enükleasyonlu küreler ciddi travma, şüpheli maligniteler veya tedaviye dirençli enfeksiyonları takiben histopatolojik analiz için gönderilir. Standartlaştırılmış bir makroskopik muayene protokolü, oftalmik patologların sadece hastanın diğer gözü için değil, aynı zamanda gelecekteki hastalar için de en doğru histopatolojik tanıları sağlamak için bir kürenin geçmişini izlemesini sağlayacaktır. Aşağıdaki protokol, rutin klinik tanı, adli soruşturmalar ve araştırma yaklaşımları için (neoplastik olmayan) fetal ve yetişkin gözlerin işlenmesini açıklar ve belgeler.
Protokol
Cildi tahriş edici, kanserojen ve embriyotoksik olduğu için formalinle sabitlenmiş numuneleri tutarken güvenlik talimatlarına uyduğunuzdan emin olun 11,12,13.
1. Oryantasyon
- Dört rektus kasını tanımlayın (Şekil 2A).
- Üstün oblik kası tendinöz görünümüne göre tanımlayın (Şekil 2B). Superior rektus kasının yerleştirilmesine yakın bir yerde, dünyanın posterotemporal yüzeyindeki sklera içine girer.
- Alt eğik kası tanımlayın. Lateral rektus kası ile optik sinir arasındaki sklera içine inferior olarak temporal sokarlar (Şekil 2C).
- Uzun posterior siliyer arteri tanımlayın (Şekil 2B).
NOT: Fetal gözlerde, kaslar yetişkin gözlerdeki kadar belirgin olmadığı için uzun posterior siliyer arter yatay meridyeni tanımlamak için kritik öneme sahiptir7. - 1.1.1-1.1.3 adımlarına (sağ göze karşı sol göz) dayalı olarak dünyanın yanallığını doğru bir şekilde belirleyin.
2. Hasılat
- Ön-arka çapı (AP çapı) ve yatay ve dikey çapı mm cinsinden ölçün (Şekil 3A,B).
NOT: Fetal gözler için, mikroftalmi7'yi değerlendirmek için AP çapı bir nomogram ile karşılaştırılmalıdır. - Yara izleri, dikişler, tıbbi yabancı maddeler (örneğin, retina dekolmanı veya glokom drenaj cihazı için çevreleyen bant), yabancı cisimler, deformasyon dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere dünyanın dış yönünün herhangi bir anormalliğini tanımlayın (Şekil 4A-D).
- Korneayı yatay ve dikey çaplarında mm cinsinden ölçün (Şekil 3A).
- Şeffaflık, yara izleri, keratoplasti belirtisi, sütürler, vaskülarizasyon dahil ancak bunlarla sınırlı olmamak üzere kornea yönünü tanımlayın (Şekil 3A).
- İrisi (görünüyorsa) renk, göz bebeği konfigürasyonu ve olası anormallikler açısından tanımlayın. İris kusurlarını (travma veya konjenital anormalliklerle ilgili) değerlendirmek için transillüminasyon kullanın.
- Optik siniri uzunluk ve anormallikler açısından ölçün (ör., optik sinir kılıflarında kanama) (Şekil 3B).
- Mümkünse, optik sinirden bir kesit yapın ve ayrı olarak gönderin.
- İris kusurlarına ve bir tümör, kanama veya yabancı maddeden kaynaklanabilecek skleral gölgeye özel önem veren bir LED boru kullanarak dünyayı aydınlatın (Şekil 3C,D).
- Yerkürenin fotoğraflı belgelerini gerçekleştirin.
3. Rutin numunelerin bölümü
- Küre korneasını aşağıya yerleştirin (Şekil 5A).
- Yatay meridyeni veya kesit düzlemini bir kalemle işaretleyin (Şekil 5A-C), böylece kesit optik sinire yakın olacak ve periferik korneadan geçecek şekilde işaretleyin. Bu, bölümün dikey veya sagital olması durumunda da geçerlidir.
NOT: İlgi alanlarını kesmeyin, bunun yerine ona yakın kesin - aksi takdirde, doku daha sonraki işlemlerle küçüldüğü için histolojik bölümde kaplanmayabilirler. - İşaretli çizgi boyunca bir mikrotom bıçağıyla, küreyi diğer elinizle tutarak dikkatlice bölümlere ayırın.
NOT: Çevreleyen bant gibi iyatrojenik materyalin çıkarılmasına gerek yoktur (Şekil 4). - Kalotte'u çıkarın ve anormallikler açısından dikkatlice inceleyin (Şekil 5D). Formalin içinde saklayın veya daha fazla histolojik işlem için gönderin. Retina dekolmanı ameliyatı sırasında küre silikon yağı (tamponad olarak kullanılır) ile doldurulursa, oldukça yapışkan olduğu için ekipmana dikkat edin.
- Uveal melanom için girdap damarını çıkarın; Tümörlü olmayan gözlerde bu rutin olarak yapılmaz.
- İç oküler yapıları inceleyin: ön kamara; lens durumu (fakik veya psödofakik, afakik, katarakt, ikincil katarakt); iris; siliyer cisim; Koroid; merkezi retina; periferik retina; optik sinir (ör., atrofi); sklera (fiziksel gözlerde kalınlaşabilir veya travma veya stafilomda incelmiş olabilir).
- Uygun bir PO kesiti elde etmek için diğer kalaotu çıkarın (Şekil 5E ve Şekil 6A); Açılan küreyi, açıklığı aşağı bakacak şekilde dikkatlice yerleştirin.
- Küreyi bir elinizle tutun ve paralel bir yönde (ancak optik sinirin üzerinde ve yine ideal olarak periferik kornea boyunca) bölümlere ayırın. Küre açıldıktan sonra daha az kararlıdır.
- Kalotte'u çıkarın ve anormallikler açısından dikkatlice inceleyin. Formalin içinde saklayın veya daha ileri histolojik işlem için gönderin (Şekil 6).
- PO bölümünün fotoğraflı belgelerini gerçekleştirin ve daha fazla histolojik işlem için gönderin.
4. Fetal örneklerin kesiti
NOT: Bunlar yalnızca bölüm 1 (oryantasyon), 2 (brütleştirme) ve 3'te (rutin numuneler bölümü) açıklanan ana protokolde yapılan ayarlamalardır.
- Küreyi kornea aşağı bakacak şekilde konumlandırın.
- Küreyi hafifçe sıkıştırarak uzun posterior siliyer arteri tanımlayın (Şekil 7).
- Mikrotom bıçağına hafif bir baskı uygulayarak küreyi optik sinire yakın yatay olarak inceleyin. Korneanın çevresinin de kesit içinde olduğundan emin olun.
NOT: Fetal kürenin küçük boyutu nedeniyle triseksiyon önerilmez. - Göz içi yapıları kapsamlı bir şekilde değerlendirin ve adım 3.6'da anlatıldığı gibi fotoğrafını çekin.
NOT: Fetal yapılara (ör., fetal vaskülatür) veya gelişim anormalliklerine (ör., kolobom). - Daha fazla işlem için dünyanın ana bölümünü gönderin.
- Kalan kalaotu formalin içinde arşivleyin veya daha sonraki işlemler için gönderin.
5. Adli örneklerin bölümü
- Bölümlere ayırmadan önce adli soruya aşina olun. Adli patolojide, dünyanın bazı kısımlarını toksikolojik olarak (vitreus) analiz etmeye hazırlanın veya bunları ölümden bu yana geçen süreyi (kornea) tahmin etmek için kullanın2,14.
- Kötü niyetli kafa travması (AHT) için, yatay bir diseksiyon yapın ve ardından retina kanamalarının ve optik sinir kılıfı kanamalarının kapsamlı bir şekilde incelenmesi ve fotoğrafla belgelenmesi izleyin. Zaten bozulmuş kanamaların belirtilerini değerlendirmek için bir demir lekesi (örneğin, Perl'in Prusya mavisi lekesi) yapın.
NOT: Gözlerin ve orbital içeriklerinin çıkarılmasını ve analiz edilmesini öneren Gilliland ve ark. tarafından daha ayrıntılı bir protokol sağlanmıştır15.
AHT 7,16,17,18,19,20 dışında yenidoğanda retina kanamalarına yol açan birçok başka durum vardır. - Ameliyatla ilgili sorular için (ör., endoftalmi4), yerkürenin yatay diseksiyonunu ve bölüm 3'te açıklandığı gibi değerlendirmeyi yapın. Trabekülektomi öyküsü olan gözler için, bleb bölgesine yakın dikey bir bölüm uygulayın (bu, bakteriler için bir giriş olabilir).
- Yabancı cisimler: Nesneyi ve konumunu yerinde veya nesnenin yerleştirildiği boş alanı ölçün ve fotoğraflayın (metal yabancı cisimler, bölümlere ayrılamadıkları için kesmeden önce çıkarılmalıdır). Rengi, şekli ve tutarlılığı açıklayın. Yasal amaçlarla yeniden araştırılabileceği için yabancı cismi saklayın.
6. Alternatif yaklaşımlar
NOT:10,21,22 kesitinden önce retinanın araştırılması gerekiyorsa alternatif bir yaklaşım kullanılabilir. Bu yaklaşım, bir göz bankası için sklerokornea dokusunun çıkarıldığı donör kürelere benzer.
- Bir neşter kullanın ve pars plana içinde çevresel olarak kesin (Şekil 8A).
- Ön segmenti (kornea, skleral kenar, lens) çıkarın, biseka edin ve histopatolojik rutin değerlendirme için gönderin (Şekil 8B).
- Retinayı görselleştirin ve multimodal olarak görüntüleyin (fiksasyondan önce ve/veya sonra) (Şekil 8B).
- Daha fazla rutin işlem için her iki kalotu da çıkarın. Ön segment zaten çıkarılmış olduğundan, kalan küre kararsızdır; Bu nedenle, calotte'u adım 3.1-3.4'te açıklandığı gibi çıkarırken tek elinizle güvenli bir şekilde sabitleyin.
- Göz içi yapılarını iyice değerlendirin ve adım 3.6'da anlatıldığı gibi fotoğrafını çekin.
- İkinci kalaotu adım 3.7-3.10'da açıklandığı gibi çıkarın (Şekil 8D).
NOT: Yalnızca araştırma amaçlı örnekler için başka yaklaşımlar da mümkündür21.
7. Daha fazla işleme
- Rutin işleme ve parafin yerleştirme işleminden sonra, optik sinir ve makula kesit üzerine gelene kadar 5 μm kalınlığında basamak bölümleri hazırlayın.
- Adım bölümleri arasındaki mesafeyi ayrı ayrı belirleyin.
NOT: Basamak kesitleri arasındaki bu mesafe oftalmik patoloji laboratuvarımızda rutin olarak ~250 μm'dir. - Araştırma küreleri için seri kesitler hazırlayın. İmmünohistokimyasal lekelere ihtiyaç duyulursa, bölümleri kaplanmış slaytlara monte edin.
Sonuçlar
Oryantasyondan sonra, yetişkin gözler için lateraliteyi belirlemek mümkün olmalıdır. Bununla birlikte, bu genellikle fetal gözler için imkansızdır. Lateralite, doğru gözün çıkarıldığını ve raporla eşleştiğini doğrulamak için önemlidir. Kesit almadan önceki ölçümler belgelenir. Özellikle, fetal gözler için bir nomogram, mikroftalmi gibi oküler boyut anomalilerini ekarte etmek için yararlıdır.
Hastanın öyküsüne ve transillüminasyona göre kesit planlanır . Küre genellikle yatay olarak bölümlere ayrılır, bu da yukarıda açıklandığı gibi yatay düzlemin uygun şekilde tanımlanmasını gerektirir. Belirli ilgi alanları varsa (ör., kolobom, transillüminasyonda tanımlanan beklenmedik lezyonlar veya trabekülektomi gibi cerrahi bölgeler), kesit sırasıyla uyarlanır. Kesit almanın hedef sonucu, uygun bir PO kesitidir (Şekil 5 ve Şekil 6).
Garip bir şekilde kesit almış bir küre, histolojik bulguların kesin bir klinikopatolojik korelasyonunu ve yorumlanmasını bozar ve hasta takibi üzerinde potansiyel bir etkiye sahiptir. Örneğin, dikkate alınması gereken en tehdit edici tanılardan biri, potansiyel olarak kalan diğer gözün (sempatizan göz) körlüğüne yol açan uvea'nın iki taraflı, kronik granülomatöz iltihabı olan sempatik oftalmi23'tür . Bu varlığın her dünyada ve özellikle kör, acı çeken gözlerde göz ardı edilmesi gerekir. Bu, kalan gözü korumak için kritik öneme sahip olduğundan, tercihen PO bölümleri olarak, dünyanın temsili bölümleri değerlendirme için zorunludur.
Periferi bölümlere ayırmak yerine korneanın tamamından yanlışlıkla bir kesi yapılması durumunda, kornea ve ön segment ile kalotu ve başarısız PO bölümünü gönderin. Kürenin kasete sığması için ikinci kalaotun yukarıda açıklandığı gibi çıkarılması gerekir. Özellikle, fiziksel gözler retina pigment epitelinin kemik metaplazisini sergileyebilir ve bu da dünyayı bölmeyi neredeyse imkansız hale getirir. Küreyi 24 saat boyunca %5 nitrik asit ve ardından 24 saat boyunca %5 lityum veya sodyum sülfat çözeltisi içinde kireçten arındırın, 24-48 saat musluk suyunda saklayın ve küreyi kesmeyi tekrar deneyin. Dünya bölümlere ayrılana kadar kireç çözme işlemini tekrarlayın. Son olarak, her kürenin fotoğrafını çekmelidir. Bu sadece adli nedenlerle değil, aynı zamanda beklenmedik histolojik bulgular ortaya çıktığında da yardımcı olur.
Şekil 1: Kontrol listesi benzeri bir yaklaşımda ilgili adımları listeleyen tümör olmayan gözlerin hazırlanması, oryantasyonu ve kesitlenmesi için akış şeması. Kısaltma: LED = ışık yayan diyot. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 2: Oryantasyon. Kornea önden görünümden net bir şekilde görülebilir. (A) Dört rektus kasının girişleri ok uçları ile vurgulanır. (B) Optik sinir (yıldız) arkadan görünümden görülebilir. Uzun siliyer arter (ok) yatay meridyeni işaretler. İnferior oblik kasın (ok ucu) tipik olarak etli yerleştirilmesi kabaca geçicidir. Girdap damarlarından ikisi ince oklarla vurgulanmıştır. (C) Superior oblik kasın (ok ucu) tendinöz sokulması, superior rektus kası ile optik sinir arasında üstündür. Bir girdap damarı ince bir okla işaretlenir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 3: Brütleştirme. (A) Yatay ve dikey çapın mm cinsinden ölçümü (noktalı çizgi). Kornea çapının ve örneğin keratoplasti çapının ölçülmesi. (B) Ön-arka çapı mm (kırmızı çizgi) ve optik sinirin uzunluğunu (yeşil çizgi) ölçün. Optik sinir enine kesitlidir (noktalı çizgi) ve daha sonraki işlemler için ayrı ayrı sunulur. (C) Bir kürenin bir LED ışığı ile düzenli olarak aydınlatılması. (D) Transillüminasyonda, koroid tümörünün (ok) neden olduğu bir gölge görülür. Kısaltma: LED = ışık yayan diyot. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 4: Ekstraoküler yabancı cisim. (A) Çevreleyen bant/serklaj ile küre (ok; optik sinir bir yıldızla işaretlenmiştir). (B) Yatay diseksiyondan sonra, çevreleyen bant hala küreye bağlıdır (oklar). (C) Tarihi retina dekolmanı cerrahisi için plakalar (yıldız) ve birkaç skleral tokadan (ok) oluşan çoklu harici yabancı madde uygulamaları. (D) Karşılık gelen Hematoksilen ve Eozin bölümü, bir tokanın (ok) intraskleral konumunu ve ayrıca bir ekstraskleral plakanın (yıldız) negatif görüntüsünü gösterir. Kornea C ve D'de ince bir okla, optik sinir ise D'de bir ok ucuyla işaretlenir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 5: Kesit alma. (A) Küre kornea aşağıya yerleştirilir ( Şekil 2'deki ile aynı göz) ve (B) üst (kırmızı) ve alt (mavi) kesit düzlemleri işaretlenir. (C) Kesit düzlemi ideal olarak periferik kornea / limbal alandan geçer. (D) Superior kalotta çıkarıldıktan sonra, huni şeklinde bir retina dekolmanı görülebilir. Kesit sadece periferik korneaya (ok) yakındır, ancak bu da analiz için yeterlidir. (E) İnferior kalotun çıkarılması (kesitteki periferik korneaya dikkat edin, ok) amaçlanan pupil-optik sinir bölümünü verir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 6: PO kesitleri ve kalotlar. (A) PO kesiti, (B) üst ve (C) alt katot. Siliyer cismin pars plicata kısmı B ve C'deki oklarla vurgulanmıştır. Klinik olarak ilgili ayrıntılara sahip olmayan kalotların daha fazla işlenmesi gerekmez ve bunun yerine arşivlenir. Kısaltma: PO = gözbebeği-optik sinir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 7: Fetal ve mikroftalmik gözler. (A) Düzenli fetal göz, 21 haftalık gebelik ve 10 mm AP çapında. (B) Forseps ile hafifçe itmek, yatay meridyeni gösteren uzun posterior siliyer arteri (ok uçları) ortaya çıkarır. (C) Bisection'dan sonra, hyaloid arter (ok) dahil olmak üzere göz içi yapılar incelenebilir. (D) Bir yetişkinden alınan mikroftalmik göz. Kornea bir okla vurgulanır. (E) Küreler ikiye bölündü; Uzun posterior siliyer arter tanımlanamadı. Kısaltma: AP = ön-arka. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Şekil 8: Koronal insizyon. Fundusun postmortem görüntülenmesi amaçlanıyorsa koronal bir insizyon yardımcı olur. Transillüminasyon sırasında, siliyer cismin pars planası, dairesel bant benzeri bir yapı olarak tanımlanabilir. (A) Neşter kullanılarak pars plana bölgesinde (noktalı çizgi) dairesel bir kesi yapılır ve ön segment çıkarılır. (B) Retina ve optik sinir belgelenebilir ve görüntülenebilir. (C) Ön segment daha sonra ayrı olarak incelenir. (D) Ön segmenti çıkarılmış yatay bölüm. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Ek Şekil S1: Diseksiyon mikroskobu ünitesi. Atılmış oftalmik cerrahi mikroskobu ile çalışma ünitesi. (A) Bir LED boru (ok) ve brütleme ve kesit alma için gerekli ekipman. İhtiyaç duyulan malzemeler (B) cetvel, kumpas cetveli, forseps ve (C) mikrotom/tıraş bıçaklarıdır. Yetişkin kürelerin kesitlenmesi için mikrotom bıçakları (sağda) önerilir; Fetal gözler veya diğer oküler örnekler için tıraş bıçağı (solda) yeterlidir. (D) Numuneyi belgelemek için bağlı bir kamera ile diseksiyon mikroskobu. Bu dosyayı indirmek için lütfen buraya tıklayın.
Tartışma
Bu protokol, neoplastik olmayan göz kürelerinin brüt muayenesini standart hale getirmeyi amaçlamaktadır. Literatürdeki yaygın kılavuzlar esas olarak göz içi tümörü olan gözlere odaklanmaktadır24,25. İlgili kesit protokolleri, Amerikan Oftalmoloji Akademisi'ninweb sitesinde 26, çeşitli üniversite web sitelerinde, Amerikan Patologlar Koleji'nin web sitesinde ve ayrıca oftalmik patoloji ders kitaplarında 7,10 bulunur. Araştırma amaçları için özel protokoller de vardır, örneğin, oküler vaskülatür 27,28,29 için ışık tabakası floresansı.
Bildiğimiz kadarıyla, enükleasyonlu tümöral olmayan kürelerin sistematik olarak brütlenmesi için yayınlanmış bir yönerge yoktur. Özellikle, kılavuzumuz, araştırmanın ana odağının önceden belirlenemeyebileceği için tümör gözlerinden farklı olan enükleasyon örneklerinin değerlendirmesini geliştirmeyi amaçlamaktadır. Ayrıca, tümör olmayan gözler genellikle cerrahi de dahil olmak üzere uzun bir oküler öyküye sahiptir ve oküler hastalıkların patofizyolojisini ve yara iyileşmesini aydınlatan manifold göz içi değişiklikleri vardır. Eviserasyon - sklera ve optik sinir hastada kalırken göz içi yapılar çıkarılır - oküler bulguların kesin olarak belirlenmesine izin vermez.
Tümör dışındaki endikasyonlar için enükleasyonun gerekli olduğu durumlarda, mevcut diğer tüm tedavi seçenekleri başarısız olmuştur ve hastalar tipik olarak sekonder glokom (ör., proliferatif diyabetik retinopati veya merkezi retinal ven tıkanıklığını takiben), şiddetli oküler travma, kontrolsüz perforan kornea hastalıkları veya sinir bozucu retina dekolmanı cerrahisi (gelişmiş retina cerrahisi teknikleri nedeniyle nadir hale gelmiştir). Oftalmoloji son derece uzmanlaşmış bir cerrahi disiplin olduğundan, hastaların görüşünü korumak veya en azından gözü ağrısız bir durumda tutmak için birçok seçenek vardır ve yukarıda belirtilen enükleasyon nedenleri neyse ki nadirdir. Bu nedenle, enükleasyon geçiren birçok hastada keratoplasti, basınç düşürme veya retina cerrahisi gibi çoklu cerrahi müdahale öyküsü vardır. Patoloji istem formunda her zaman ayrıntılı olarak belirtilmeyen hastanın geçmişinin izini sürmek, gözün nasıl kesileceğine dair karar için kritik öneme sahiptir.
Enükleasyon örneklerinin kapsamlı bir incelemesi, bu nihai cerrahi prosedüre yol açabilecek ciddi göz rahatsızlıklarını daha iyi anlayarak hasta bakımını iyileştirir. Yeterli brütlenme, Eagle21 tarafından tanımlandığı gibi multimodal görüntüleme ve histolojik bulgular arasındaki korelasyonu da arttırır. Ayrıca, kürelerin brüt muayenesi, öğrencilerin ve asistanların çeşitli oküler hastalıkların karmaşıklığını ve kapsamını ve cerrahi müdahalelerin sonuçlarını daha iyi anlamalarına yardımcı olduğu için büyük bir eğitim değerine sahiptir.
Fetal gözler için standart muayene, göz malformasyonlarının tam morfolojik teşhisine yardımcı olur. Fetal otopsi sırasında elde edilen diğer bulgularla birlikte, genellikle bir sendromun kesin bir şekilde sınıflandırılmasına ve böylece sonraki gebeliklerde tekrarlama riski konusunda ebeveynler için genetik danışmanlığın iyileştirilmesine olanak tanır.
Numunenin doğru konumlandırılması, bu protokolün uygulanmasında kritik bir adımdır. İncelemenin bu aşamasındaki bir hata, bulguların tanımını ve lokalizasyonunu tehlikeye atarak yanlış bir rapor oluşturabilir. Bu yöntemin sınırlayıcı bir anahtar faktörü, dünyanın korunmasıdır. Saatlerce formalin olmadan bırakılan bir örnek, immünohistokimyasal boyama1 dahil olmak üzere histopatolojik değerlendirmeyi tehlikeye atabilecek otoliz belirtileri gösterebilir. Ayrıca, genellikle fiziksel gözlerde bulunan mimari bozulmalar, küreyi doğru bir şekilde konumlandırmayı ve kesin ve simetrik bir kesi yapmayı zorlaştırabilir. Bunun üstesinden gelmek için, temel anatomik yapıları arayın.
Sonuç olarak, enükleasyonlu gözlerin kapsamlı bir muayenesi için, gelişmiş tanısal doğruluk yoluyla hasta bakımını iyileştirmeyi ve eğitim fırsatları sağlamayı amaçlayan sistematik bir protokol öneriyoruz. Yaklaşımımız, anatomik yapıların uygun şekilde tanımlanmasına ve numunenin mekansal oryantasyonuna, patolojik değişikliklerin doğru değerlendirilmesini ve belgelenmesini sağlamaya odaklanmaktadır. Patoloji laboratuvarlarında klinik ve eğitim amaçlı tanımlayıcı ve tanısal oftalmik patolojiyi geliştirmek ve klinikopatolojik korelasyonlarla ilgili gelecekteki çalışmaları desteklemek için neoplastik olmayan globların brüt muayenesinin standardizasyonu uygulanmalıdır.
Açıklamalar
Martina C. Herwig-Carl, "Fetal ve Neonatal Göz Patolojisi", Springer 2020; Uluslararası Oftalmik Patoloji Derneği (ISOP) Sekreteri; Alman Oftalmoloji Derneği (DOG) bünyesinde "oftalmik patoloji" bölüm komitesi üyesi; ARVO'nun "Anatomi Patolojisi (AP)" bölümü için "Yıllık Toplantı Programı Komitesi" üyesi. Frank G. Holz: Acucela (C,F,R), Alcon (C,F,R), Alexion, Apellis (C,R), Allergan/AbbVie şirketi (F,R), Bayer (C,F,R), Boehringer Ingelheim (C), CenterVue (F), Ellex (R), Genentech/Roche (C,F,R), Geuder (C), Grayburg Vision (C,R), Kanghong (C,F), Heidelberg Mühendislik (C,F,R), Lin BioScience (C,R), NightStarX (F), Novartis (C,F,R), Optos (F), Oxurion (C,R), Pixium Vision (C,F,R), Stealth Biotherapeutics (C,R), Zeiss (F,R). Diğer yazarların beyan edebilecekleri herhangi bir çıkar çatışması yoktur. [C: danışman; F: mali destek; R: alıcı]
Teşekkürler
Bu çalışma Bonn Üniversitesi Açık Erişim Yayın Fonu tarafından desteklenmiştir.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Kaliper cetveli | Mauser | Piyasa Dışı | INOX Messchieber 0- 200 mm |
| Diseksiyon mikroskobu veya atılmış oftalmik cerrahi mikroskobu | Mö ller Wedel | Piyasa Dışı | |
| Forseps | Güzel Bilimler | 11203-23 | SS INOX |
| HistoBağ | Marienfeld, Almanya | DIN ISO 8037-1 | Kaplamalı slaytlar |
| Karanlık bir odada transillüminasyon için LED boru | Schott, Mainz | Piyasa Dışı | KL150 Serisi |
| Mikrotom bıçağı | Tüy mikrotom bıçakları | YOK | A35 tipi |
Kaynaklar
- Torczynski, E. Preparation of ocular specimens for histopathologic examination. Ophthalmology. 88 (12), 1367-1371 (1981).
- Atreya, A., Ateriya, N., Menezes, R. G. The eye in forensic practice: In the dead. Med Leg J. , (2024).
- Herwig-Carl, M. C., Holz, F. G., Löffler, K. U. Die Geschichte eines Auges – Untersuchung enukleierter Bulbi. Der Ophthalmologe. 117 (12), 1171-1179 (2020).
- Herwig-Carl, M. C., Holz, F., Löffler, K. U. Endophthalmitis aus ophthalmopathologischer Sicht. Klin Monbl Augenheilkd. 239 (7), 867-875 (2022).
- Herwig-Carl, M. C., Loeffler, K. U., Müller, A. M. Bedeutung der Untersuchung fetaler Augen : Ergänzung der Fetobduktion. Pathologe. 38 (4), 231-240 (2017).
- Herwig, M. C., Müller, A. M., Holz, F. G., Loeffler, K. U. Analyse eines ophthalmopathologischen Kollektivs humaner fetaler Augen unter besonderer Berücksichtigung außergewöhnlicher Befunde. Der Ophthalmologe. 107 (11), 1051-1058 (2010).
- Verdijk, R. M., Herwig-Carl, M. C. Fetal and Neonatal Eye Pathology. , Springer International Publishing. Cham. (2020).
- Breazzano, M. P., Unkrich, K. H., Barker-Griffith, A. E. Clinicopathological findings in abusive head trauma: analysis of 110 infant autopsy eyes. Am J Ophthalmol. 158 (6), 1146-1154.e2 (2014).
- Watts, P., et al. Abusive head trauma and the eye in infants and children - clinical guideline update by the royal college of ophthalmologists and the royal college of paediatrics and child health: executive summary. Eye (Lond). 38 (10), 1783-1786 (2024).
- Spencer, W. H. Ophthalmic pathology: An atlas and textbook. , Saunders. Philadelphia, PA. (1985).
- Khoshakhlagh, A. H., Mohammadzadeh, M., Sicard, P., Bamel, U. Human exposure to formaldehyde and health risk assessment: a 46-year systematic literature review. Environ Geochem Health. 46 (6), 206(2024).
- Protano, C., et al. The carcinogenic effects of formaldehyde occupational exposure: A systematic review. Cancers. 14 (1), 165(2021).
- Duong, A., Steinmaus, C., McHale, C. M., Vaughan, C. P., Zhang, L. Reproductive and developmental toxicity of formaldehyde: a systematic review. Mutat Res. 728 (3), 118-138 (2011).
- Ang, J. L., Collis, S., Dhillon, B., Cackett, P. The eye in forensic medicine: A narrative review. Asia Pac J Ophthalmol (Phila). 10 (5), 486-494 (2021).
- Gilliland, M. G. F., et al. Guidelines for postmortem protocol for ocular investigation of sudden unexplained infant death and suspected physical child abuse. Am J Forensic Med Pathol. 28 (4), 323-329 (2007).
- Bhardwaj, G., et al. A systematic review of the diagnostic accuracy of ocular signs in pediatric abusive head trauma. Ophthalmology. 117 (5), 983-992.e17 (2010).
- Herwig, M. C., Müller, A. M., Kuchelmeister, K., Loeffler, K. U. Pre- and intraretinal haemorrhages in a 22-week-old fetus of a mother suffering from HELLP syndrome and factor V Leiden mutation with deep vein thrombosis. Acta. 95 (1), e83-e84 (2017).
- Thau, A., et al. Retinal hemorrhage and bleeding disorders in children: A review. Child abuse Negl. 112, 104901(2021).
- Mattheij, M., et al. Retinal haemorrhages in a university hospital: not always abusive head injury. Acta Neurol Belg. 117 (2), 515-522 (2017).
- Maguire, S. A., et al. Retinal haemorrhages and related findings in abusive and non-abusive head trauma: a systematic review. Eye (London). 27 (1), 28-36 (2013).
- Eagle, R. C. Optical coherence tomography: Clinicopathologic correlations - The 2016 Gordon K. Klintworth lecture. Ocul Oncol Pathol. 4 (4), 203-212 (2018).
- Stockinger, P., et al. Vergleichende In-vivo-/Ex-vivo-Bildgebung des hinteren Augenabschnitts - Version. Der Ophthalmologe. 118 (Suppl 2), 153-159 (2021).
- Agarwal, M., et al. Sympathetic ophthalmia - An Overview. Ocul Immunol Inflamm. 31 (4), 793-809 (2023).
- Albert, D., Syed, N. Protocol for the examination of specimens from patients with uveal melanoma: a basis for checklists. Arch Pathol Lab Med. 125 (9), 1177-1182 (2001).
- Albert, D., Syed, N. Protocol for the examination of specimens from patients with retinoblastoma: a basis for checklists. Arch Pathol Lab Med. 125 (9), 1183-1188 (2001).
- American Academy of Ophthalmology (AAO). , https://www.aao.org/education/image/gross-dissection-of-globe (2025).
- Lu, W., et al. Corrigendum to 'Recent progress in optical clearing of eye tissues' Exp. Eye Res (Nov; 2021) 212 108796. Exp Eye Res. 214, 108896(2022).
- Lu, W., et al. Recent progress in optical clearing of eye tissues. Exp Eye Res. 212, 108796(2021).
- Darche, M., et al. Three-dimensional characterization of developing and adult ocular vasculature in mice using in toto clearing. Commun Biol. 5 (1), 1135(2022).
Yeniden basım ve izinler
