Yöntem makalesi

Periton diyalizi kateter takılması için laparoskopik yardımlı seldinger tekniği

DOI:

10.3791/67988

⸱

23 Mayıs 2025

 ,  ,  ,  , 
1Division of Transplantation Surgery, Department of Surgery, Taipei Veterans General Hospital, 2School of Medicine, National Yang Ming Chiao Tung University, 3Division of Nephrology, Department of Medicine, Taipei Veterans General Hospital

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Burada, periton diyalizi (PD) kateter yerleştirilmesi için laparoskopik yardımlı Seldinger tekniğinin (LAST) uygulanması için bir protokol sunuyoruz ve Seldinger yönteminin minimal invazivliği ile laparoskopinin gelişmiş görselleştirmesinin bir kombinasyonunu vurguluyoruz.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Böbrek yetmezliğinin yönetimi, fazla sıvı ve toksinleri uzaklaştırmak için periton zarını kullanan güvenilir bir tedavi seçeneği olarak kurulan periton diyalizi (PD) ile önemli ölçüde ilerlemiştir. PH, tedavinin ilk aşamalarında spesifik faydalar göstermiştir ve potansiyel olarak hemodiyalize kıyasla daha iyi sonuçlara yol açmıştır. Bununla birlikte, başarılı PH, büyük ölçüde PD kateterinin doğru yerleştirilmesine bağlıdır. Bu çalışma, periton diyalizi kateteri yerleştirilmesi için laparoskopik yardımlı Seldinger tekniğini (LAST) gerçekleştirmek için bir protokol sunmakta ve Seldinger yönteminin minimal invazivliği ile laparoskopinin gelişmiş görselleştirmesinin bir kombinasyonunu vurgulamaktadır. LAST, hassas kateter yerleşimine izin verir, bu da onu özellikle daha önce abdominal cerrahi geçirmiş veya acil başlangıç PD'si gerektiren hastalar için uygun hale getirir. Bu teknik, hastaların kateter yerleştirildikten sonraki bir gün içinde PH'yi başlatmasını sağlar. Cerrahi sonrası protokol, diyalizat hacminde kademeli bir artışı içerir, bu da hastaların kontrollü periton basıncını korurken ve diyalizat sızıntısı riskini en aza indirirken beşinci güne kadar tam bir PD dozu elde etmelerini sağlar. Laparoskopik görüntülemeyi minimal invaziv Seldinger tekniği ile entegre eden LAST, geleneksel yöntemlere üstün bir alternatif sunma potansiyeline sahiptir

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Böbrek yetmezliğinin tedavisi son birkaç on yılda önemli ölçüde gelişmiştir ve periton diyalizi (PH) iyi bilinen bir tedavi yöntemi olarak ortaya çıkmıştır. PD, böbrek yetmezliği olan hastalarda fazla sıvıyı uzaklaştırmak, elektrolit dengesizliklerini düzeltmek ve toksinleri atmak için periton zarını doğal bir filtre olarak kullanır. PH, rezidüel böbrek fonksiyonunun korunması, vasküler erişimin korunması ve erken mortalite sonuçlarının iyileştirilmesi dahil olmak üzere çeşitli avantajlar sunar1. Ek olarak, PH tedavi programlarında daha fazla esneklik sağlar ve kardiyovasküler komorbiditeleri olan hastalar tarafından daha iyi tolere edilir2, bu da onu birçok kişi için tercih edilen bir seçenek haline getirir. Sonuç olarak, PH'nin küresel prevalansı artmaya devam etmektedir3; bununla birlikte, PH'nin başarısı büyük ölçüde PD kateterinin uygun şekilde yerleştirilmesine bağlıdır, bu da etkili diyaliz sağlamak ve komplikasyonları en aza indirmek için kritik öneme sahiptir. Perkütan, açık cerrahi ve laparoskopik teknikler dahil olmak üzere geleneksel PD kateter yerleştirme yöntemleri yaygın olarak kullanılmaktadır, ancak her yöntem kendi zorluklarını ortaya koymaktadır. Barsak yapışıklıkları nedeniyle daha önce abdominal cerrahi geçirme öyküsü olan hastalar için hem açık cerrahi hem de perkütan yaklaşımlar uygun olmayabilir. Geçirilmiş ameliyata bağlı iltihaplanmanın neden olduğu bu yapışıklıklar, bağırsağın serbest hareketini kısıtlar ve PD kateter yerleştirilmesi sırasında içi boş organlara iğne girme riskini artırır. Buna karşılık, laparoskopik cerrahi ve LAST tekniği, yapışık organların iğne penetrasyonunu önlemeye yardımcı olan ve daha önce karın ameliyatı geçirmiş hastalar için daha güvenli bir alternatif sunan doğrudan karın içi görselleştirme sağlar4.

PD kateter yerleştirmenin zorluklarına yanıt olarak, laparoskopik yardımlı Seldinger tekniği (LAST) adı verilen yeni bir yaklaşım geliştirdik. Bu hibrit yöntem, başlangıçta vasküler erişim için geliştirilen Seldinger tekniğinin basitliğini ve etkinliğini, laparoskopi tarafından sağlanan gelişmiş görselleştirme ile birleştirir. Seldinger yöntemi, minimum doku bozulması ile hassas kateter yerleştirmeyi kolaylaştırmak için bir kılavuz tel kullanır5. Laparoskopik yardımı entegre ederek LAST, karın boşluğunun doğrudan görüntülenmesine olanak tanıyarak cerrahların anatomik varyasyonlarda gezinmesini ve olası komplikasyonlardan kaçınmasını sağlar.

LAST, abdominal ameliyat öyküsü olan hastalar için özellikle avantajlıdır, çünkü görsel kılavuz, yapışıklıklar ve yara izi ile ilişkili riskleri azaltmaya yardımcı olur. Prosedürün minimal invaziv doğası doku travmasını en aza indirdiğinden ve hastaların ameliyattan sonraki gün kadar erken bir zamanda PH'ye başlamasına izin verdiğinden, acil başlangıç periton diyalizi gerektiren hastalar için de idealdir. Bu yaklaşım, PD kateter yerleştirmenin güvenliğini ve verimliliğini artırarak onu rutin ve karmaşık vakalarda tercih edilen bir seçenek haline getirir.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu teknik, ortak karar verme sonrasında periton diyalizini seçen hastalar için önerilir. Tanısal bir laparoskopik muayene kateter yerleştirilmeden önce karın durumunu değerlendirebildiğinden, önceki karın cerrahisi kesin bir kontrendikasyon değildir. Protokol, Taipei Veterans General Hospital'ın kurumsal insan araştırmaları etik komitesi tarafından belirlenen etik standartlara uygun olarak yürütüldü.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Ameliyattan önce rutin bir lavman ve profilaktik sefazolin (1 g) uygulayın.
  2. Pıhtılaşma profilini, özellikle trombosit fonksiyonunun kapanma süresini değerlendirin ve kriyopresipitat (6-10 ünite) ile gerektiği gibi düzeltin.
  3. 42 cm düz, çift manşetli, Tenckhoff periton diyaliz kateteri kullanın (bkz. Malzeme Tablosu).
  4. Sefazolini profilaktik bir antibiyotik olarak intravenöz olarak uygulayın.
    NOT: Bu protokolde işlem için bir cerrah, bir cerrahi hemşiresi ve bir anestezist gerekmektedir. Çoğu durumda, laparoskopik yerleştirme ihtiyacı nedeniyle tipik olarak genel anestezi kullanılır. Bununla birlikte, işlem hastanın durumuna ve kurumsal kaynaklara bağlı olarak derin intravenöz sedasyon altında da gerçekleştirilebilir.

2. Cerrahi insizyon tasarımı

  1. Hastayı sırtüstü yatırın ve karın bölgesini dezenfekte edin.
  2. 1 cm'lik iki kesi yapın (Şekil 1).
    1. Supraumbilikal insizyon: Periton boşluğuna erişmek için bir mini laparotomi yapın, kamera portu için 10 mm'lik bir trokar yerleştirin ve bir pnömoperitoneum oluşturun.
      NOT: Hem 0° hem de 30° lensler, 5 mm veya 10 mm, sert veya esnek laparoskoplar uygulanabilir.
    2. Kateter yerleştirme kesisi: İnsizyonu sol rektus kasının üzerine, derin manşetten 1 cm daha yükseğe yerleştirin ve kateter ucunu kasık simfizine yerleştirin.

3. Kateter yerleştirme tekniği

  1. Kateter yerleştirme yerinde ön kılıfı açın ve ön kapatma için iki stat sütürle sabitleyin (Şekil 2A).
  2. Seldinger yöntemini kullanarak Tenckhoff kateterini yerleştirin.
    1. Laparoskopik görünüm altında 16 G'lik bir iğne kullanarak peritonu eğik olarak delin (Şekil 2B). Kateter etrafında pıhtılaşmayı önlemek için rektus kası kanaması meydana gelirse titiz hemostaz sağlayın.
    2. Periton boşluğuna bir kılavuz tel geçirin ve giriş iğnesini çıkarın (Şekil 2C). Kılavuz tel boyunca bir kılıf dilatörü geçirin (Şekil 2D).
    3. Giriş kılıfını soyarken düz bir stile kullanarak Tenckhoff kateterini yerleştirin (Şekil 2E, F).
      NOT: Bölüm 2'de kullanılan aletler için Malzeme Tablosuna bakın.
    4. Derin manşeti peritonun üzerindeki rektus kasına itin (Şekil 2G).
    5. Laparoskopik görüş altında kateter ucunu stile ile ile pelvik bölgeye yönlendirin (Şekil 2H).
    6. Ön kılıfı önceden yerleştirilmiş dikişlerle kapatın (Şekil 2I).
  3. Hasta hala ameliyat masasındayken uygun yerleştirme ve işlevi sağlamak için PD diyalizatı içeri akıtarak ve boşaltarak kateter fonksiyonunu test edin (Şekil 2J).

4. Site tasarımından çıkın

  1. Kateterin yukarı doğru kıvrılmasına izin vermek için deri altı bir cep oluşturacak şekilde çıkış bölgesini yerleştirme bölgesinden yanal ve daha aşağıda tasarlayın (Şekil 3A).
  2. Yüzeysel manşetin çıkış bölgesinden en az 2 cm uzakta olduğundan emin olarak kateteri bir deri trokar kullanarak çıkış bölgesinden çekin (Şekil 3B).
    NOT: Otururken tıkanmayı önlemek için çıkış bölgesini subkostal bölgenin veya ön superior iliak omurganın yakınına yerleştirmekten kaçının. Kullanım kolaylığı için çıkış bölgesini çok yanal konumlandırmaktan kaçının.
  3. Cerrahi kesileri rutin uygulamaya göre kapatın (Şekil 3C).

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Cerrahi sonuçlar
Laparoskopik yardımlı Seldinger tekniğinin uygulanması (LAST; Ek Video 1


figure-results-1

figure-results-2

figure-results-3

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

PD kateter takılması için LAST'ın kullanılmaya başlanması, böbrek yetmezliği olan hastaların yönetiminde önemli bir ilerlemeyi temsil etmektedir. Bu hibrit yaklaşım, laparoskopik görselleştirmeyi minimal invaziv Seldinger tekniği ile birleştirerek geleneksel kateter yerleştirme yöntemlerine çekici bir alternatif sunar6.

PD kateter yerleştirilmesi bağlamında, perkütan Seldinger tekniği, hastaların diyalizat sızıntısı riski artmadan 24 saat içinde tedaviye başlamasına olanak tanır. Bununla birlikte, ana dezavantajı görsel izleme eksikliğidir, bu da daha önce karın ameliyatı veya yapışıklıkları olan hastalar için uygun değildir 7,8,9. Buna karşılık, periton boşluğunun tam olarak görüntülenmesi nedeniyle laparoskopik yerleştirme tercih edilir ve daha güvenli ve daha doğru kateter yerleştirilmesine olanak tanır. Laparoskopik yerleştirme, tedaviye başlamadan önce iki haftalık bir bekleme süresi gerektirmesine rağmen, olumlu sonuçları nedeniyle yaygın olarak kabul görmüştür 10,11,12. LAST yöntemi, her iki tekniğin avantajlarını birleştirir. LAST uygulanan hastalar ameliyattan sonraki gün PD'ye başlayabilir; bu hızlı başlatma, acil başlangıç PD13'e ihtiyaç duyan hastalar için özellikle önemlidir.

Ek olarak, LAST, geleneksel laparoskopik yönteme göre daha düşük çıkış yeri enfeksiyonları ve peritonit gibi cerrahi komplikasyon insidansı ile ilişkilidir6. Azalan komplikasyon oranları, periton zarı ve çevresindeki yapıların bütünlüğünü koruyan Seldinger tekniği ile ilişkili minimal doku travmasına bağlanmaktadır. LAST ayrıca önemli maliyet etkinliği ve kaynak kullanımı avantajları sunar. LAST, hastanede kalış süresini ve genel tıbbi harcamaları azaltarak sağlık sistemleri üzerindeki mali yükü hafifletir6.

LAST, temel laparoskopiyi kullanan PD kateter yerleştirmeye yenilikçi bir yaklaşımı temsil eder ve bu da onu sağlık tesisleri için çekici bir seçenek haline getirir. LAST'ın en önemli avantajlarından biri, hastanelerin Y-TEC peritoneoskop14 gibi pahalı, özel ekipmanlara yatırım yapmasını gerektirmemesidir. Buna karşılık, LAST, hastanelerin aşırı maliyetlere maruz kalmadan kaliteli bakım sağlamasına olanak tanıyan, kolayca bulunabilen laparoskopik aletler kullanılarak uygulanabilir. Bu satın alınabilirlik, LAST'ı büyük akademik tıp merkezlerinden daha küçük hastanelere kadar çok çeşitli sağlık hizmeti ortamları için uygun bir seçenek haline getirir. Ayrıca, LAST ile ilişkili öğrenme eğrisi nispeten kısadır. Teknik, temel laparoskopik prensipleri içerir ve cerrahların kapsamlı ek eğitim almadan hızlı bir şekilde yeterlilik kazanmalarını sağlar. Basitlik ve etkililiğe odaklanan LAST, cerrahların kateter yerleştirmelerini gelişmiş güvenlik ve doğrulukla gerçekleştirmelerini sağlar. Maliyet etkinliği ve öğrenme kolaylığının birleşimi, LAST'ın yaygın olarak benimsenebilmesini ve sonuçta hasta sonuçlarını iyileştirmesini sağlar. LAST, kateter takılması ile diyalizin başlaması arasındaki süreyi en aza indirerek, özellikle acil bakıma ihtiyaç duyan hastalar için daha yumuşak bir geçiş sağlar. Ek olarak, bu teknik, karnın karşı tarafına aynı anda yeni bir PD kateterinin yerleştirilmesine izin verdiği için, tünel enfeksiyonu nedeniyle eski bir kateterin çıkarılması gereken hastalar için özellikle faydalı olabilir.

Avantajlarına rağmen, LAST'ın öncelikle laparoskopik ekipmanın mevcudiyeti ve prosedür için gerekli soyma kılıfı ile ilgili sınırlamaları vardır. Bu faktörler, bazı sağlık hizmeti ortamlarında yaygın olarak benimsenmesini engelleyebilir ve gerekli araçlara ve eğitimli personele erişim ihtiyacını vurgulayabilir. Ek olarak, prosedür aksesuar portları veya forseps olmadan sadece tek bir kamera kullandığından, omentumu dıştan çıkarma ve omentektomi yapma yeteneği sınırlıdır. Sonuç olarak, omentektomi LAST'ta rutin olarak uygulanmaz.

Sonuç olarak, LAST böbrek yetmezliği hastaları için PD kateter yerleştirilmesinde önemli bir ilerlemedir. Laparoskopik görselleştirmeyi minimal invaziv Seldinger tekniği ile entegre eden LAST, geleneksel yöntemlere üstün bir alternatif sunma potansiyeline sahiptir.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma Tayvan Ulusal Bilim ve Teknoloji Konseyi hibesi 113-2314-B-075 -075 -MY3 ve YL Lin Huang Tai Eğitim Vakfı tarafından desteklenmiştir.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Argyle Tenckhoff Periton KateteriCovid8810888003Düz, 42 cm, 2 Manşet
Introcan Güvenlik Derin ErişimB. BraunYOKBoyut: 16 g
Kateterleri ve Pacing Kablolarını Yerleştirmek için Pull Apart Introducer SetCovid8815544010Boyut: 16Fr

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Marron, B., Remon, C., Perez-Fontan, M., Quiros, P., Ortiz, A. Benefits of preserving residual renal function in peritoneal dialysis. Kidney Int Suppl. 108, S42-S51 (2008).
  2. Teitelbaum, I. Peritoneal dialysis. N Engl J Med. 385 (19), 1786-1795 (2021).
  3. Auguste, B. L., Bargman, J. M. Peritoneal dialysis prescription and adequacy in clinical practice: Core curriculum 2023. Am J Kidney Dis. 81 (1), 100-109 (2023).
  4. Briggs, V. R., et al. Catheter insertion techniques for improving catheter function and clinical outcomes in peritoneal dialysis patients. Cochrane Database Syst Rev. 2 (2), CD012478(2023).
  5. Hafiani, H., Charif Saibari, R., Morsad, N., Rami, A. Sven Ivar Seldinger (1921-1998): The founding father of interventional radiology. Cureus. 16 (5), e60397(2024).
  6. Li, S. Y., et al. Hybrid method for peritoneal dialysis catheter insertion: A new technique for improved outcomes and reduced costs. Am J Nephrol. 54 (7-8), 349-358 (2023).
  7. Kim, J. H., et al. Percutaneous peritoneal dialysis catheter implantation with no break-in period: A viable option for patients requiring unplanned urgent-start peritoneal dialysis. Kidney Res Clin Pract. 39 (3), 365-372 (2020).
  8. Xie, D., et al. Percutaneous insertion of peritoneal dialysis catheter is a safe and effective technique irrespective of BMI. BMC Nephrol. 21 (1), 199(2020).
  9. Jo, Y. I., Shin, S. K., Lee, J. H., Song, J. O., Park, J. H. Immediate initiation of CAPD following percutaneous catheter placement without break-in procedure. Perit Dial Int. 27 (2), 179-183 (2007).
  10. Haggerty, S., et al. Guidelines for laparoscopic peritoneal dialysis access surgery. Surg Endosc. 28 (11), 3016-3045 (2014).
  11. Sun, M. L., et al. Randomized controlled trials for comparison of laparoscopic versus conventional open catheter placement in peritoneal dialysis patients: a meta-analysis. BMC Nephrol. 21 (1), 60(2020).
  12. Hagen, S. M., Lafranca, J. A., Steyerberg, E. W., IJzermans, J. N. M., Dor, F. J. M. F. Laparoscopic versus open peritoneal dialysis catheter insertion: a meta-analysis. PLoS One. 8 (2), e56351(2013).
  13. Rajora, N., Shastri, S., Pirwani, G., Saxena, R. How To build a successful urgent-start peritoneal dialysis program. Kidney360. 1 (10), 1165-1177 (2020).
  14. Al Azzi, Y., Zeldis, E., Nadkarni, G. N., Schanzer, H., Uribarri, J. Outcomes of dialysis catheters placed by the Y-TEC peritoneoscopic technique: a single-center surgical experience. Clin Kidney J. 9 (1), 158-161 (2016).

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Laparoskopik Destekli TeknikPeritonal MembranDiyalizat HacmiAcil Ba lang l PDMinimal nvaziv CerrahiKateter Yerle tirmeAbdominal Cerrahi

İlgili makaleler