Tip A Aort Diseksiyonu için Yeni ve Yenilikçi Hibrit Teknik

Özet

Protokol, akut tip A aort diseksiyonu olan bir hastada, aortik arkta yırtık olmaması durumunda fenestre stent grefti ile tüm aort arkının endovasküler kapsamı ile kombine edilen asendan aort replasmanını tanımlar.

Özet

Akut Stanford tip A aort diseksiyonu (TAAD), yüksek mortalite oranı ve çok sayıda komplikasyon ile karakterize cerrahi bir acildir. TAAD tedavisinde cerrahinin zamanlaması ve cerrahi işlemin seçimi büyük önem taşımaktadır. Açık total aortik ark rekonstrüksiyonu, arkus cerrahisi için altın standart olmaya devam etmektedir ve en zorlu prosedürlerden biridir. Bununla birlikte, bu yaklaşım invazivdir, nispeten uzundur ve yüksek düzeyde operatör becerisi gerektiren ve özellikle nörolojik olanlar olmak üzere çoklu komplikasyon riski taşıyan önemli kanama ile ilişkilidir. Bu rapor, Fenestre Total Aort Arkı Stentleme ile Kombine Açık Asendan Aort Replasmanı adlı yeni bir hibrid prosedürü açıklamaktadır. Lezyonun aortik arkı, en azından arkın daha büyük eğrilik tarafını içermediği bir olgu seçildi. Asendan aort replasmanı yapıldı, ardından aortik ark doğal dallarını korumak için kendinden modifiye stent greftlerle ark müdahalesi yapıldı. Bu yaklaşım, prosedürün hızlı bir şekilde basitleştirilmesine izin verir, geleneksel açık cerrahi ile ilişkili derin hipotermi veya dolaşım durmasını önler ve nörolojik komplikasyonları azaltır.

Giriş

Aort diseksiyonu, yüksek mortalite oranı ile ilişkili nadir bir kardiyovasküler acildir; ancak son yıllarda görülme sıklığı artmış, özellikle Stanford tip A aort diseksiyonu (TAAD) için başlangıç yaşı ^{azalmıştır1,2}. Aort replasmanı, TAAD³ için kullanılan en yaygın prosedür olmaya devam etmektedir. Önemli travma ve uzamış hipotermik dolaşım durması nedeniyle çok sayıda postoperatif komplikasyon ile karşılaşılmakta ve mortalite oranları yükselmektedir ^4,5.

Torasik endovasküler aort onarımının (TEVAR) gelişimi, hibrid cerrahinin^ortaya çıkmasına yol açmıştır ^6,7,8, ^bu da prosedürü minimal invaziv ve daha az karmaşık hale getirmiştir. Kesin endikasyonlar olmasına rağmen, kan kaybının azalması, ameliyat süresinin kısalması ve derin hipotermik arrestin olmaması postoperatif komplikasyon riskini azaltır.

Hibrit cerrahi, fonksiyonel iyileşme süresini kısaltmayı amaçlar. Aortun yükselen kısmı, kökün yönetilip yönetilmediğine bakılmaksızın değiştirildi. Ark, stent greftleri (SG'ler) ile fenestre edildi ve gerçek lümeni büyütmek için inen kısmı bir stent kapladı. Bu hibrid teknik, daha kısa ameliyat süresi, daha az kan kaybı ve postoperatif nörolojik olay riski ve önemli komplikasyon riski, açık replasman ile ilişkili olanlarla karşılaştırılabilir veya daha düşüktür. Cerrahi adımlar, önceki diğer hibrit ameliyatlara kıyasla arkın üç dalının daha az yönetilmesiyle basitleştirilmiştir⁹. Önceki çalışmalar, hibrid cerrahinin travmanın azalması ve hızlı iyileşme ile karakterize olduğunu göstermiştir. Prosedürün hemen hemen her adımında çok sayıda varyasyonun mevcut olabileceği kabul edilmektedir^10,11.

Bu çalışma, TEVAR'ı içeren hibrid cerrahiye bir yaklaşım sunmaktadır. Özellikle supra-arkın üç dalının doğru tanımlanması ve dikkatli bir şekilde hizalanması kritik öneme sahiptir. Bu olgu, şiddetli göğüs ağrısı ile başvuran 55 yaşında bir erkek hastayı içermektedir. Bilgisayarlı tomografik anjiyografi (BTA) ile ark yırtılmadan TAAD önerildi. Hasta hibrid cerrahiye kabul etti, ardından kendiliğinden modifiye edilmiş fenestre SG implantasyonu kullanılarak asendan aort replasmanı ve total ark uygulandı (Şekil 1) ve sonuçta hastaneden taburcu edildi.

OLGU SUNUMU:
55 yaşında erkek hasta, 11 saat önce başlayan ve belirgin bir tetikleyici olmaksızın göğüste sıkışma hissi ve ağrı şikayeti ile başvurdu. Hastanın 3 yıllık hipertansiyon öyküsü vardı, maksimum kan basıncı 150/100 mmHg idi ve kan basıncını kontrol etmek için herhangi bir ilaç almıyordu. Ayrıca hiperlipidemi, diabetes mellitus, hepatit B veya tüberküloz öyküsü olmayan 20 yıllık bir gut öyküsü vardı. Önceki ameliyatları, kan naklini, ilaç veya gıda alerjilerini reddetti ve önemli bir aile öyküsü bildirmedi. Başvuruda, hasta uyanık ve yönlendirilmişti ve nazal kanül yoluyla oksijen alıyordu. Kardiyak monitörizasyonda kalp hızı dakikada 68 atım, oksijen satürasyonu %100, solunum hızı dakikada 16 nefes ve kan basıncı sol üst ekstremitede 126/83 mmHg, sağ üst ekstremitede 139/79 mmHg, sol alt ekstremitede 135/80 mmHg ve sağ alt ekstremitede 150/84 mmHg olarak saptandı. Üst ekstremitelerin cilt sıcaklığı soğuktu, sağ tarafta daha fazlaydı. Her iki göz bebeği de eşit büyüklükte, yuvarlak ve yaklaşık 3 mm çapındaydı ve ışığa tepkiliydi. Her iki akciğerden gelen nefes sesleri, kuru veya ıslak raller olmaksızın oskültasyonda netti. Kalp sesleri normaldi ve kapak oskültasyon bölgelerinin hiçbirinde patolojik üfürüm duyulmadı. Karın yumuşaktı, hassasiyet veya geri tepme ağrısı yoktu. Karaciğer ve dalak göğüs kafesinin altında ele gelmiyordu. Uzuvlar normal kas kuvveti gösterdi ve alt ekstremitelerde ödem kaydedilmedi. Dorsal pedal nabızları palpe edilebilir düzeydeydi ve herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadı.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan:
Hasta hastaneye yatırıldıktan sonra uygun test ve incelemeler yapıldı. Kardiyak ekokardiyografide saptanan tanılar mevcuttu: 1. sol ventrikül hipertrofisi, 2. çıkan aortun proksimal dilatasyonu. Aortun anormal olduğu tespit edildi ve daha ileri BT incelemesi, çıkan aort veya ark rüptürü olmadan aort diseksiyonu (Stanford A tipi) tanısını doğruladı. Diseksiyonda süperior mezenterik arter, bilateral ortak iliak arter ve sağ eksternal iliak arter tutuldu. Sağ renal arter psödokavite tarafından beslendi ve bilateral plevral efüzyonlar ve alt akciğer loblarında yetersiz genişleme kaydedildi. Kan basıncı ve kalp hızı kontrolü ve analjezi dahil olmak üzere semptomatik tedavi uygulandı. Hastanın tanısı doğrulandı, baş ve karın muayenesi yapıldı, cerrahi kontrendikasyonlar dışlandı ve ameliyat öncesi hazırlığı kolaylaştırmak için hastanın ailesine ayrıntılı bilgi verildi.

Protokol

İşlem için hastadan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı ve Fenestrated SG'ler ile artan aort replasmanı yapılması konusunda anlaşma sağlandı. Bu çalışma, tüm kurumsal, ulusal ve uluslararası insan refahı yönergelerine¹² uygun olarak yürütülmüş ve Huazhong Bilim ve Teknoloji Üniversitesi, Tongji Tıp Fakültesi Etik Komitesi'nden (Kurumsal İnceleme Kurulu belge numarası TJ-IRB20220124) onay almıştır. Makalenin ve beraberindeki görüntülerin yayınlanması için hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Ameliyat öncesi BTA değerlendirmesi

1. Fenestrasyon lezyonun özelliklerine, operasyon öncesi yapılan hassas ölçüme ve SG'nin konfigürasyonuna göre dizayn edildi (Şekil 2).
2. Aort ve üç ana dallanan arterin çapları, arterlerin dairesel çapı veya eliptik ortalama çapı kullanılarak CTA görüntüleri kullanılarak ölçüldü. TAAD için hibrid cerrahinin planlanması için çok önemli olan aort arkı ve dallarına özellikle dikkat edilerek birden fazla anatomik dönüm noktasında ölçümler alındı.
3. Doğru ölçümler elde etmek için, önce aort ve dallarının uzunluğu boyunca bir merkez çizgisi tanımlandı. Her arter için çap, ölçümlerin doğruluğunu etkileyebilecek artefaktları veya damar duvarı düzensizliklerini önlemek için seçilen ölçüm bölgesinde merkez çizgisini kesen dik kesit düzleminde ölçüldü.
4. Aort, çıkan aort, aortik ark (brakiyosefalik arterin orijininin distal) ve inen torasik aort dahil olmak üzere kilit noktalarda ölçüldü. Benzer şekilde, ana dalların çapları (brakiyosefalik, sol ortak karotis ve sol subklavyen arterler) ark boyunca orijin ve distal noktalarda ölçüldü ve ölçüm tekniğinde tutarlılık sağlandı. Ölçümler, hassas kesit görünümleri oluşturabilen ve güvenilir çap değerlendirmesi sağlayabilen kalibre edilmiş bir yazılım aracı kullanılarak elde edildi.
5. Aort arkının açısı, aort arkının proksimal ve distal uçları arasındaki çizgi ile yatay düzlem arasındaki açıdır. Ark açısı hasta sırtüstü pozisyonda iken belirlendi. Bu açı, aort arkı açıldığında ampulün projeksiyon açısını belirler. Genellikle 30°-60° önde eğik, ortalama 45°'dir.

2. Yükselen aort replasmanı

1. Uygun yapay vasküler greft (AVG), CTA ile ölçülen doğal damar çapına göre seçildi.
2. Aort sinüs bölümünün, aort kökünün intimasının, koroner arter ostiumunun ve aort kapak yaprakçık yapılarının durumu değerlendirilerek daha proksimal segmentin tedavi edilip edilmeyeceği belirlendi.
3. Bu olguda, aort kapağı, aort anulusunun tutulumu ve kapağın yetersizliği de dahil olmak üzere lezyonda yer aldı. Yeterli antikoagülan sağlamak için heparin uygulandıktan sonra, aksiller ve femoral arterlerde ekstrakorporeal dolaşım (ECC) sağlandı ve hasta derin hipotermik kardiyak arreste maruz kalmadı. Cerrahi girişimin güvenli bir şekilde yapılabilmesi için ECC'ye yardımcı olundu.
4. Çıkan aort daha sonra eksize edildi ve ameliyat öncesi BTA ölçümlerine göre seçilen özel bir yapay greft (30 mm), hastalıklı aort segmentinin yerini almak üzere yerine dikildi. Aynı zamanda, kapak disfonksiyonunu ele almak ve uzun süreli hemodinamik stabiliteyi sağlamak için aort kapağı mekanik bir kapak protezi ile değiştirildi.
5. İşlem boyunca, cerrahi operasyonlar için bu bölgeden kaçınılarak koroner arter ostiumunun bütünlüğü korundu ve greft ve kapağın düzgün hizalanmasını sağlamak için aort kök yapıları dikkatlice incelendi. Prosedür, aort bütünlüğünün ve fonksiyonunun geri kazanılmasında hem acil hem de uzun vadeli başarı elde etmeyi amaçladı.

3. SG'lerin fenestrasyonu

1. Asendan aort replasmanının tamamlanmasını takiben, distal anastomozun daha sonraki değerlendirmesini kolaylaştırmak için göğüs kasıtlı olarak açık bırakıldı. Daha sonra değerlendirilmek üzere anastomoz bölgesinin kesin olarak tanımlanmasını sağlamak için, distal anastomozun bulunduğu yere Kelly klempleri veya titanyum klipsler yerleştirildi. Bu belirteçler, görüntüleme ve sonraki cerrahi müdahaleler için açık anatomik referans noktaları olarak hizmet eder.
2. Belirteçler yerleştirildikten sonra, yeni oluşturulan aort segmentinin bütünlüğünü ve açıklığını değerlendirmek için dijital çıkarma anjiyografisi (DSA)¹³ yapıldı (Şekil 3). Distal anastomozun yüksek çözünürlüklü, gerçek zamanlı görüntülerini elde etmek için DSA görüntüleme tekniği kullanıldı ve kan akış dinamiklerinin hassas bir şekilde değerlendirilmesine ve darlık, sızıntı veya malpozisyon gibi herhangi bir komplikasyonun olmamasına izin verildi. Dijital çıkarma işlemi, arka plan dokusunu ortadan kaldırarak ve kontrast dolgulu lümeni vurgulayarak vasküler yapıların görünürlüğünü artırır.
3. SG açıklıklarının pozisyonu ve uzunluğu intraoperatif görüntüleme ve preoperatif BTA verilerine göre belirlendi. Bu durumda, inen yırtığın yeri sol subklavyen artere yakındı.
4. Endoleak ve inkomplet lezyon yönetiminden kaçınmak için, sol subklavyen arterin Viabahn'ı implante etmesi için in situ pencereleme planlandı ve kalan iki ark dalı için in vitro fenestrasyon planlandı.
   1. Önce stentin ön ucu kapatıldı ve distal aort anastomozunu 10-15 mm aştı. SG'lerin pencere uzunluğu, brakiyosefalik gövde ostiumunun proksimal ucu ve sol ana karotis arter ostiumunun distal ucu ile tanımlandı. Pencerenin genişliği öncelikle kemerdeki damarların çapı ve birbirlerine göre konumları ile belirlendi.
   2. SG'lerin pencerelerini aort arkının karşılık gelen dalları ile doğru bir şekilde konumlandırmak için, SG penceresinin her iki ucunda paslanmaz çelik tel veya ince metal plakalar gibi radyoopak malzemelerden oluşan sabit dikişler kullanıldı. Bu malzemeler, işlem sırasında floroskopik rehberlikte net görselleştirmeye izin veren radyoopasiteleri için seçilir.
   3. Dikiş, pencerenin kenarlarındaki SG'lerden kesintili veya sürekli dikişlerin dikkatli bir şekilde yerleştirilmesiyle gerçekleştirildi. Restenoz veya dal ostiumunun yanlış hizalanması gibi komplikasyon riskini en aza indirmek için, modifiye edilmiş pencerenin özellikle brakiyosefalik gövde ve sol ana karotid arter seviyesinde, kemer damarları ile stabil bir şekilde konumlandırılmasını ve hassas bir şekilde hizalanmasını sağlamak için metal tel veya tabaka stente tutturulmuştur.
   4. Dallar pruva üzerinde birbirinden daha uzaksa, üç dalın her biri için ayrı pencereler kullanıldı ve bu da bir 3D görüntüden doğru ölçümler gerektiriyordu.

4. SG implantasyonu

1. Modifiye SG'ler femoral arterden implante edildi (Şekil 4).
2. SG'lerin kolu döndürüldü ve SG, yavaşça kılıfından çıkarılmadan ve braketi braket kaplamasının başlangıç konumuna açmadan önce serbest bırakıldı. SG'nin tutamak üzerindeki beyaz noktaya karşılık gelen tarafı, açılış tarafı olarak tanımlanır ve açılış tarafı işaretçisi onaylanır.
3. Açılan pencerenin ön ve arka konumları, karşılık gelen SG segmentleri kullanılarak da işaretlenebilir. Aort arkının ve ark içindeki dalın konumu, aort arkı ve iki dalın ekran işaretleyicileri ve kemik üzerinde karşılık gelen belirteçlerle işaretlenmesiyle tekrar tekrar belirlendi.
4. Kılıftan sol subklavyen artere bir kılavuz tel ilerletildi, gerçek zamanlı floroskopi ile daha önce yerleştirilen SG'lere karşılık gelen bölgede doğru kateter yerleşimini sağlamak için prosedürü yönlendirdi, ardından kılıftan bir balon kateter sokuldu ve subklavyen arterin ostiumuna ilerletildi.
5. Stent genişlemesini optimize etmek, aort duvarına apozisyonu iyileştirmek ve diseke aorttaki akışı eski haline getirmek için SG'lerin bulunduğu yerde balon dilatasyonu dikkatli bir şekilde gerçekleştirildi. Balon kademeli olarak şişirildi ve yeterli stent genişlemesi sağlanırken damar yaralanmasını önlemek için basınç dikkatle izlendi. Başarılı bir balon dilatasyonundan sonra, endoleak riskini en aza indirmek ve SG'lerin pozisyonunu güvence altına almak için bölge boyunca Viabahn kaplı bir stent grefti yerleştirildi.
6. Hastanın ihtiyaçlarına bağlı olarak, yanlış lümeni mümkün olduğunca ortadan kaldırmak için inen aort içine ikinci bir stent yerleştirildi.

5. Kılavuz telin konumlandırılması

1. TAAD için TEVAR prosedüründe, SG'lerin implantasyonu, hassas stent yerleştirilmesini sağlamak için titiz bir kılavuz tel kullanımı gerektirir. Başlangıçta, bir kılavuz tel seçildi ve aort anatomisine uyacak şekilde dikkatlice şekillendirildi. Kılavuz teli uygun şekilde desteklemek ve ilerleme sırasında herhangi bir komplikasyonu önlemek için dallanmış veya önceden işlenmiş bir AVG kullanıldı.
2. Kılavuz tel güvenli bir şekilde yerleştirildikten sonra, SG kılavuz tel üzerinde ilerletildi ve floroskopik kılavuzluk kullanılarak hedef bölgede sorunsuz, kontrollü bir şekilde yerleştirildi.
3. TAAD için bu hibrid cerrahi vakasında, stent greftinin (SG) implantasyonu, kısa bir replasman aort grefti (AVG) ve kılavuz telin kapaktan geçişini engelleyen mekanik bir aort kapağının varlığı nedeniyle karmaşıktı. Bu zorluğun üstesinden gelmek için, kılavuz telin aort kapağının üzerine yerleştirilmesine izin veren ve valfin mekanik bileşenleriyle doğrudan etkileşimi önleyen dallı veya ön işlem görmüş bir AVG kullanıldı.
4. AVG, kılavuz tel greftten çıkıntı yapacak ve aort kapağının lümeninin dışına sabitlenecek şekilde dikkatlice ilerletildi. Bu, kılavuz telin aort boyunca ilerlemesi için stabil ve güvenli bir yol sağlarken, valfte herhangi bir olası hasarı veya işlevinin bozulmasını önledi. Kılavuz telin konumu, valfin üzerine düzgün bir şekilde yerleştirilmesini sağlamak için floroskopi kullanılarak dikkatlice izlendi.
5. Ek olarak, yedek AVG kısa olduğundan ve aort kapağı değiştirilmediğinden, kılavuz tel ventriküle uzatıldı. Uç, kavisli olduğundan emin olmak için ön işleme tabi tutuldu ve kalp hasarı riski azaltıldı. Bununla birlikte, yedek AVG ideal uzunlukta olduğunda, aort kapağı kılavuz teli etkilemez ve doğrudan damar içine yerleştirilir.

6. Ameliyat Sonrası DSA

1. Cerrahi işlemi takiben, hastadaki hibrid onarımın sonucunu değerlendirmek için DSA yapıldı. DSA, aortik arkın üç ana dalı (brakiyosefalik gövde, sol ortak karotid arter ve sol subklavyen arter) dahil olmak üzere tüm aortun ayrıntılı görüntülenmesine olanak tanıyan yüksek çözünürlüklü görüntüleme sağladı. Bu, aort arkının iyi bir şekilde açık olmasını sağlamak için çok önemliydi, darlık kanıtı veya baş, boyun ve üst ekstremitelere kan akışında herhangi bir uzlaşma yoktu.
2. Ek olarak, DSA, yeni konuşlandırılan SG'lerin değerlendirilmesini sağlayarak, bükülme veya yer değiştirme olmadan uygun şekilde konumlandırıldıklarını doğrular. Prosedür ayrıca, onarımı tehlikeye atabilecek ve daha fazla müdahale gerektirebilecek iç sızıntı, stent göçü veya endosızıntı gibi olası komplikasyonları tespit etmede de kritikti. Aort arkı boyunca ve dallara doğru düzgün, engelsiz kan akışı, başarılı bir sonucun göstergesi olarak kullanıldı ve hibrid prosedürün normal hemodinamiği etkili bir şekilde geri kazanmasını sağladı.
3. DSA, herhangi bir sızıntı olmadığını ve stent greftinin başarılı bir şekilde yerleştirildiğini doğruladıktan sonra, göğüs katmanlar halinde kapatıldı. Bu, perikardın dikkatli bir şekilde kapatılmasını, ardından göğüs duvarı kaslarının, fasyanın ve cildin yeniden yakınlaştırılmasını, uygun hemostazın sağlanmasını ve enfeksiyon veya yara ayrışması gibi postoperatif komplikasyon riskinin en aza indirilmesini içerir.

Sonuçlar

Bu vakanın temsili sonuçları, TAAD'a yönelik hibrit yaklaşımın teknik başarısını ve uygulanabilirliğini göstermektedir. Operasyon, geleneksel açık cerrahiye kıyasla hibrit yaklaşımın minimal invaziv doğasını yansıtan 500 mL'lik kontrollü kan kaybı ile 6 saatlik makul bir zaman diliminde tamamlandı. Hastanın hızlı iyileşmesi, ameliyattan sadece 3 saat sonra herhangi bir duyusal veya motor anormallik olmadan uyanması, işlemin nöral ve vasküler bütünlüğün korunmasındaki etkinliğinin önemli bir göstergesidir. Nörolojik defisit gibi komplikasyonların olmaması ve hastanın işlem sırasında derin hipotermiye ihtiyaç duymaması, hibrit tekniğin getirdiği fizyolojik stresin azaldığını vurgulamaktadır.

Ek olarak, aortik arkın üç dalında belirgin kontrast sızıntısı, stent yerinden çıkması ve düzgün kan akışı göstermeyen postoperatif BTA görüntüleme (Şekil 5), stent yerleştirmenin teknik başarısını desteklemekte ve onarımın açıklığını ve stabilitesini doğrulamaktadır. Bu görüntüleme sonuçları, TAAD'ın onarımında ve baş, boyun ve üst ekstremitelere normal kan akışının geri kazandırılmasında hibrit prosedürün etkinliğini göstermede kritik öneme sahiptir. Hasta postoperatif 11. günde majör bir komplikasyon olmadan taburcu edildi ve bu yaklaşımla ilişkili olumlu sonuç ve hızlı iyileşmeyi daha da vurguladı.

Sonucu analiz etmek için, hem görüntüleme ve iyileşme verilerinde görüldüğü gibi ameliyat sonrası hemen sonuçları hem de stent greftin dayanıklılığını ve endosızıntı veya restenoz gibi geç komplikasyon olasılığını değerlendirmek için daha uzun vadeli takibi değerlendirmek önemlidir. Ek olarak, bu hibrid yaklaşımın ameliyat süresi, kan kaybı ve komplikasyon oranları açısından geleneksel cerrahi tekniklerle karşılaştırılması, TAAD'da hibrid cerrahinin faydaları hakkında değerli bilgiler sağlayabilir.

Şekil 1: Fenestre stent grefti ile kombine edilen hibrit teknikli asendan aort replasmanının şematik diyagramı. Fenestre bölge, arkın dalları ile tam olarak hizalandı, bu da baş, boyun ve üst ekstremitelere düzgün kan akışına ve aort lezyonunun endosızıntı olmadan tamamen çıkarılmasına izin verdi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Ameliyat öncesi BTA görüntüleri. (A) Lezyon bölgesinin üç boyutlu bir BTA görüntüsü görülebilir, ancak aortta yırtık yoktur. (B) CTA enine Düzleminin görüntüsü, aortun yükselen ve alçalan kısımlarını gösterir ve intimal flep ile çift lümen sunar. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: İntraoperatif DSA görüntüleri. aort diseksiyonunun yırtılmasıdır. B, yapay bir vasküler greftin distal anastomozudur. A, in vitro fenestrasyonun uzunluğudur. B, takım elbise içi pencere penceresinin konumudur. C, SG'nin ön ucundan itibaren SG fenestrasyonunun başlangıç pozisyonunun uzunluğudur. Kısaltmalar: BCT = Brakiyosefalik gövde; LCCA = Sol Ortak karotis arter; LSA = Sol Subklavyen arter Bu şeklin daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Cerrahi prosedür. (A) Stent greftlerin koter kalemi veya neşter kullanılarak kendi kendini değiştirmesi - Fenestrated cerrahi. Pencerenin uzunluğu, dalların çıkıntılarının toplam uzunluğudur ve genişlik, dalların çapıdır. (B) Bir stent grefti (SG) implante etme işlemi. (C) Yerinde pencere teknolojisinde kullanılan ayarlanabilir bükme ve delme iğneleri. Bu cihaz, ön ucun açısını ve konumunu esnek bir şekilde ayarlayabilir. (D) İğne kapalı stentten geçtikten sonra Viabahn'ın implantasyonunu kolaylaştırmak için delinme bölgesini genişletmek için bir balon kullanın. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Ameliyat sonrası BTA görüntüleri. (A) Ameliyat sonrası üç boyutlu BTA görüntüsü, aort stentinin aort arkında olduğunu ve sol subklavyen arter yırtığının tamamen kapalı olduğunu gösterir. (B) Yatay CTA görüntüsü, hematom veya kontrast sızıntısı olmadan stentin gölgesini gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tartışma

Bu prosedür şu anda kaliteli aort kemerleri olan seçilmiş hastalar için endikedir, örneğin 1) aort arkının bir bloke edici klemp kullanımına izin verecek kadar sağlam olduğu inen ve / veya çıkan aortta yırtıklar, daha büyük eğrilik tarafında yırtık yoktur ve supra-arteriyel dallarda sıkışma yoktur; 2) Kemerde yırtıklar olsa bile, bunlar daha az eğrilik tarafıyla sınırlıdır ve TEVAR prosedürü yırtıkları izole ederek iç sızıntı riskini en aza indirir. Fenestrasyon prosedüründeki temel adımlar şu şekildedir: yükselen aort replasmanı, intraoperatif DSA muayenesi, SG'lerin fenestrasyonu, anastomozu 10-15 mm kaplayan ve uzatan modifiye SG'lerin implantasyonu, lokalizasyon ve ark dalına yerleştirme ve süper sert bir kılavuz tel kullanımı.

Bu prosedür daha az anastomoz gerektirir, cerrahi adımların sayısını azaltır, gerçekleştirilmesi kolaydır ve derin hipotermik dolaşım durmasını önler¹⁴. TEVAR'da göğüs dikilmez ve öncelikle protaminin yeniden heparinizasyonundan ve yeniden uygulanmasından kaçınmak için sadece yapışkan bir zar kullanılır, bu da torasik kanama riskini artırır ve kanamayı zamanında tespit edemez. Ek olarak, yapışkan membran, stentin distal anastomozu geçmekte zorluk çekmesi durumunda bir destek noktası sağlar. Yanlış pozisyon durumunda, örneğin bir baypas oluşturarak veya zarın iğne ile delinmesi yoluyla sorun derhal ele alınabilir. Olağan cerrahi komplikasyonlara ek olarak, nörolojik komplikasyonlar ameliyat sonrası yakından izlenmelidir^15,16. Kemerin tedavisi baş, boyun ve üst ekstremitelere giden kan akışını etkileyebilir. Bu risk nedeniyle, ark dallarına kan akışını değerlendirmek için ameliyathanede en azından ameliyat sonrası bir DSA yapılır. Etkilenen uzvun motor ve duyusal işlevi, hasta uyanık olduğunda mümkün olan en kısa sürede değerlendirilmelidir. SG'lerin stabilitesi, üstteki stent üzerinde açık cerrahiden sonra tehlikeye girebilir ve SG migrasyonu riski vardır. Bu hibrit prosedür, sadece açık cerrahi tekniklerde yetkin olması değil, aynı zamanda ileri endovasküler becerilere sahip olması gereken kalp cerrahından yüksek düzeyde beceri gerektirir.

Ankraj bölgesinin yeterince uzun olmasını sağlayarak, bir bindirme stentinin kullanılması prosedür adımlarının^{sayısını en aza indirebilir 17}. Kaplama stentinin tasarımı hastanın lezyon özelliklerine^{göre uyarlanabilir 18}. Örneğin, supra-aortik arkın üç dalı geniş aralıklıysa, stent stabilitesini korumak için çift veya üçlü pencereler seçilebilir. Klipsli bir infraklaviküler arter durumunda olduğu gibi, arkın supra-aortik dalları söz konusu olduğunda, in vitro fenestrasyon ile birlikte in situ fenestrasyon, damar içine bir dal stenti implante etmek için kullanılabilir, böylece endoleak riskini azaltır. Bu yaklaşım, bu durumda gösterildiği gibi stent stabilitesinin sağlanmasına yardımcı olabilir.

Hibrit cerrahi mümkündür, ancak bu yaklaşımı doğrulamak için gelecekteki prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır. Açıklanan teknik, yeterli BTA ölçümleri ve hassas rüptür lokalizasyonu ile birlikte, hem geleneksel açık cerrahiye hem de klasik hibrid prosedürlere değerli bir alternatif sunabilir. Bu hibrid prosedürün kısa ve uzun vadeli sonuçlarını açık cerrahi ve klasik hibrid cerrahi ile karşılaştırmak için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Ayarlanabilir bükme	Lifetech	106938370117414.00	Lifetech Ayarlanabilir Dirsek, hem esneklik hem de dayanıklılık sağlayan yüksek kaliteli, biyouyumlu malzemelerden üretilmiştir. Dış katman tipik olarak bükülmeye dirençli bir poliüretan veya benzeri bir malzemeden oluşurken, iç bileşenler, zorlu vasküler anatomilerde endovasküler prosedürlerin gezilebilirliğini ve uyarlanabilirliğini geliştirmek için kateterin büküldükten sonra orijinal şekline dönmesine izin veren süper elastik özellikleriyle bilinen bir nikel-titanyum alaşımı (nitinol) içerir.
Yapay vasküler greft	Terumo	734006	Bu çalışmada kullanılan yapay vasküler greft, vasküler ameliyatlarda kullanılan biyouyumlu sentetik bir materyal olan genişletilmiş politetrafloroetilenden (ePTFE) yapılmıştır.
Balon kateter	Boston Scientific	H74939171060410	Boston Scientific B-Balon Kateteri, perkütan transluminal anjiyoplasti (PTA) prosedürlerinde, özellikle vasküler girişimlerde kullanılmak üzere tasarlanmış, son derece gelişmiş, hassas mühendislik ürünü bir cihazdır. En önemli özelliği, hem periferik hem de koroner arterlerdeki stenotik lezyonların etkili bir şekilde genişlemesine izin veren balon kateter teknolojisidir.
Guidewire	Cook Medical	G14544	Cook Guidewire, girişimsel prosedürlerde kateterleri, balonları ve diğer cihazları yönlendirmek ve yönlendirmek için kullanılan yüksek performanslı bir tıbbi cihazdır. Paslanmaz çelik ve nikel-titanyum alaşımı gibi dayanıklı malzemelerden yapılmıştır ve belirli klinik ihtiyaçlara göre uyarlanmış çeşitli boyut ve tasarımlarda mevcuttur. Kılavuz tel, zorlu anatomik yollarda hassas navigasyona izin veren esnek, torklanabilir ve itilebilir bir yapıya sahiptir.
Mekanik valf	Medtronic	A7700	Mekanik kalp kapakçığı, hasarlı veya hastalıklı kalp kapakçıklarının değiştirilmesi için tasarlanmış, yaygın olarak kullanılan bir protez cihazdır ve özellikle 20 yılı aşkın dayanıklılığı kanıtlanmış bir klinik geçmişe sahip, kapak değişimi için uzun süreli bir çözüme ihtiyaç duyan genç hastalar için uygundur.
Pigtail kateter	Cook Medical	G11916	Cook Pigtail Kateter, floroskopi altında net görselleştirmeye izin veren radyoopak malzemelerden yapılmıştır ve çeşitli teşhis ve tedavi müdahalelerinin etkinliğini artıran çok yönlü, güvenilir bir cihazdır. Esnek, radyoopak tasarımı ve helezon şekli, stabilite ve gezinme kolaylığı sağlayarak onu kardiyak ve vasküler prosedürler gerçekleştiren klinisyenler için değerli bir araç haline getirir.
Stent-greft	Lifetech	(01)06938370139126	Lifetech Stent-Greft, başta aort diseksiyonu olmak üzere çeşitli vasküler durumların endovasküler tedavisi için oldukça etkili ve güvenilir bir çözümdür. Arkasında süreksiz, radyoopak olmayan bir metal şerit vardır. Dayanıklı, biyouyumlu bir greft ile kendiliğinden genişleyen bir nitinol stent içeren hibrit tasarımı, hem yapısal destek hem de sızdırmazlık sağlayarak hasta iyileşmesi ve prosedürel risk açısından geleneksel açık cerrahiye göre önemli avantajlar sunar.
Stent-greft	Medtronic	VAMF3232C200TE	Medtronic Stent-Graft, endovasküler cerrahi alanında önemli bir ilerlemeyi temsil eder ve aort diseeksiyonu gibi karmaşık vasküler patolojileri olan hastalar için açık cerrahi onarıma güvenli ve etkili bir alternatif sunar. Kendiliğinden genişleyen bir nitinol stentin dayanıklı, biyouyumlu bir greft ile kombinasyonu, optimum sızdırmazlık ve uzun süreli dayanıklılık sağlar.
Viabahn	Gore VBHR080202W		Gore Viabahn Stent-Greft, bir ePTFE (genleşmiş politetrafloroetilen) greft ile kaplanmış paslanmaz çelik veya nitinol stentten oluşur. Viabahn, kendiliğinden genişleyen bir stentin mekanik desteğini biyouyumlu bir greftin sızdırmazlık yetenekleriyle birleştirerek karmaşık vasküler lezyonları tedavi etmek için dayanıklı, minimal invaziv bir çözüm sunar.