$$\rightleftharpoonup{xx}$$
$$\longleftharp{xx}$$,
$$\longrightharp{xx}$$,
İmmün kontrol noktası inhibitörleri (ICI'ler), çeşitli malignitelerin tedavisinde bir köşe taşı haline gelmiştir ve kanser hücrelerini tanımak ve saldırmak için bağışıklık sistemini modüle ederek kanser tedavisinde yeni bir boyut sunmaktadır1. Bununla birlikte, bu yeni ilaç sınıfı, kas-iskelet sistemi de dahil olmak üzere herhangi bir organ sistemini etkileyebilecek bağışıklıkla ilişkili advers olaylara (irAE'ler) yol açabileceğinden, zorlukları da vardır2.
Kas dokusunda iltihaplanma ve hasar ile karakterize bir durum olan miyozit, genellikle kas güçsüzlüğü, ağrı ve yüksek kas enzimleri olarak ortaya çıkan böyle bir irAE'dir3. ICI ile ilişkili miyozit insidansı, nadir olmakla birlikte, önemli morbidite taşır ve hastaların yaşam kalitesini ve kanser tedavisi sonuçlarını ciddi şekilde etkileyebilir4.
İmmün kontrol noktası inhibitörü (ICI) ile ilişkili advers olayların altında yatan mekanizmalara ilişkin önceki araştırmalar, bağışıklık sisteminin hiperaktivasyonunun rolüne odaklanmıştır. Anti-PD-1 ve anti-CTLA-4 antikorları gibi ICI'ler, tümörlere karşı T hücresi yanıtlarını arttırır, ancak aynı zamanda bağışıklık toleransı dengesini bozarak otoimmüniteye de yol açabilir. Çalışmalar, otoreaktif T hücrelerinin aktivasyonunun ve bunun sonucunda ortaya çıkan sitokin salınımının çeşitli organlarda inflamatuar yanıtları tetikleyebileceğini ve artrit, miyozit ve kolit dahil olmak üzere yan etkilerin gelişmesine katkıda bulunabileceğini göstermiştir 5,6. Bu mekanizmaları anlamak, bu olumsuz olayları daha etkili bir şekilde tahmin etmek, önlemek ve yönetmek için stratejiler geliştirmek için hayati önem taşır.
ICI ile ilişkili miyozitin klinik görünümü genellikle kas güçsüzlüğü, kas ağrısı ve yorgunluk gibi spesifik olmayan semptomları içerir ve bu da tanıyı zorlaştırabilir7. Zayıflık göz kaslarını, yüz ve boğaz kaslarını, boyun kaslarını, omuz kuşağı ve pelvik kuşak kaslarını etkileyebilir. Hastalar gözlerini açmada, konuşmada, yutmada, başını veya uzuvlarını kaldırmada veya nefes almada zorluklarla başvurabilirler. Ek olarak, bazı hastalarda genellikle nefes almada zorluk, göğüs ağrısı ve kalp çarpıntısı ile kendini gösteren miyokard tutulumu vardır. Ciddi, kalp yetmezliği, kardiyojenik şok ve malign aritmilere ilerleyebilir. ICI ile ilişkili miyozit, miyastenia gravis (MG) benzeri sendrom ve solunum yetmezliği ile de ortaya çıkabilir. ICI-miyozitli hastaların bildirilen özellikleri Tablo 1 7,8,9'da özetlenmiştir. Durum, ICI tedavisinin başlamasından sonraki günler ila aylar içinde ortaya çıkabilir ve ICI10'un kesilmesinden sonra bile aylar ila yıllar boyunca devam edebilir. Etkilenen kaslar hareket kabiliyetini sınırlayabilir ve ciddi vakalarda eklem replasman ameliyatı gerektirecek şekilde kalıcı hasara neden olabilir11. Bu nedenle, ICI ile ilişkili miyozit için değerlendirme yöntemlerinin anlaşılması, etkili hasta yönetimi için esastır.
ICI ile ilişkili miyozit tanısı klinik semptomlara, artmış serum kas enzimlerine (kreatin kinaz) ve T hücre aktivasyonu, elektromiyografi (EMG) ve gerekirse kas biyopsisi dahil olmak üzere inflamatuar belirteçlere dayanır1 2,13,1 4. Bu değerlendirmeler idiyopatik inflamatuar miyopatileri (IIM) ICI ile ilişkili miyozitten ayırt etmeye yardımcı olur.
ICI ile ilişkili miyozitin yönetimi tipik olarak ilk tedavi yöntemi olarak kortikosteroidleri içerir1: 5. Steroidlere yanıt vermeyen olgularda, metotreksat, azatioprin, mikofenolat mofetil, rituksimab veya abatasept gibi ek immünsüpresif tedavi düşünülebilir1 6,17,1 8. Miyozit rezolüsyonundan sonra ICI'lerle yeniden mücadele etme kararı, irAE'lerin nüksünün yakından izlenmesi ile risklerin ve faydaların dikkatli bir şekilde değerlendirilmesini gerektirir19.
Burada, klinik sunum, tanısal yaklaşım, görüntüleme teknikleri ve yönetim stratejileri dahil olmak üzere ICI ile ilişkili miyozit için değerlendirme yöntemlerine kapsamlı bir genel bakış sağlamayı amaçlıyoruz. Ayrıca, bu ciddi irAE'nin tanı ve yönetimindeki potansiyel tuzakları ve zorlukları tartışacağız ve optimal hasta bakımını sağlamak için multidisipliner bir yaklaşıma duyulan ihtiyacı vurgulayacağız.
OLGU SUNUMU:
70 yaşında Asyalı bir erkek, son 20 gün içinde ilerleyici sarkık göz kapakları ve uzuv güçsüzlüğü ile başvurdu. Ayrıca semptom sunumunun ilk haftasında baş dönmesi, kalp çarpıntısı ve yutma ve nefes almada zorluk yaşadı. Kas güçsüzlüğü hızla şiddetlendi ve semptom başlangıcından sonraki 3 hafta içinde yatalaktı, hareket edemedi, yemek yiyemedi veya konuşamadı ve CO2 retansiyonu nedeniyle mekanik ventilasyon gerekti.
Teşhis, Değerlendirme ve Plan:
Hastaya kapsamlı anamnez incelemesi ve sistemik inceleme yapıldı. Kas güçsüzlüğü ve diğer semptomları, skuamöz hücreli karsinom için anti-PD-1 immünoterapisinin başlamasından iki hafta sonra ortaya çıktı. Fizik muayenede yaygın kas güçsüzlüğü, solunum kas yetmezliği ve tam bilateral pitozis saptandı. Kreatin kinaz düzeyi, kardiyak troponin I düzeyleri, elektrokardiyogramlar ve bilateral uyluk kaslarının MRG'si dahil olmak üzere laboratuvar testleri kas hasarını tanımlamaya yardımcı oldu. Kas biyopsisi inflamatuar miyopatiyi doğruladı. Miyozit ve myastenia gravis için otoantikor panelleri negatifti. Dolaşımdaki CD8 T hücrelerinde CD38 ve HLA-DR'nin akış sitometrisi boyaması, anti-PD-1 tedavisi ile ilişkili olarak T hücresi aktivasyonunu doğruladı.
Hastaya, negatif neostigmin ve tekrarlayan sinir stimülasyon testleri ile diğer durumları ekarte ettikten ve ilgili otoantikorların yokluğu ile birlikte, muhtemelen anti-PD-1 tedavisinin neden olduğu ICI ile ilişkili miyozit teşhisi kondu.
Yaygın kas güçsüzlüğü, solunum kas yetmezliği, bilateral pitozis ve dili hareket ettirmede zorluk gibi semptomların yanı sıra anormal MRG bulguları ve kas lifi hasarının histopatolojik kanıtları, ICI ile ilişkili miyozit tanısını destekledi.
Ayırıcı tanılar idiyopatik inflamatuar miyopatiler, myastenia gravis ve nörolojik, enfeksiyöz veya metabolik bozuklukları içeriyordu ve bunlar spesifik testlerle dışlandı.
Hastaya inflamatuar süreci yönetmek için metilprednizolon (günlük 80 mg) ve abatasept (haftalık 125 mg) başlandı. Mantık, iltihabı azaltmak ve daha fazla kas hasarını önlemekti. 4 hafta sonra, glukokortikoid dozu konikleştirildi ve abatasept kesildi. Hasta kas gücünde ve fonksiyonel iyileşmede iyileşme gösterdi.
Önemli bir komplikasyon kaydedilmedi, ancak alevlenmeleri veya daha fazla kas hasarını önlemek için bağışıklık tepkilerinin dikkatli bir şekilde izlenmesi ve tedavinin kademeli olarak sivrilmesi gerekliydi. Hasta tedavi rejimine iyi yanıt verdi, gözlerini açma, yemek yeme, konuşma ve bağımsız olarak yürüme yeteneğini yeniden kazandı.