Yöntem makalesi

Torakoabdominal Aort Anevrizması için Modifiye Ahtapot Tekniği

DOI:

10.3791/68211

⸱

1 Ağustos 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Clinical Medical College, Hebei University, 2Vascular Surgery Department, Peking University People's Hospital, 3Vascular Surgery Department, The Second Hospital of Tianjin Medical University

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, torakoabdominal aort anevrizmalarının endovasküler tedavisi için modifiye edilmiş bir ahtapot tekniğini tanımlamakta ve olumlu klinik sonuçlar göstermektedir.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Torakoabdominal aort anevrizması (TAAA) hem torasik hem de abdominal aortu tutar ve cerrahi tedavi birkaç önemli viseral dal arterinin rekonstrüksiyonunu gerektirir. Açık cerrahi, TAAA için standart tedavi olarak kabul edilir, ancak yüksek riskler ve birçok komplikasyon taşır. Endovasküler tekniklerin ilerlemesi ile TAAA'nın endovasküler onarımı tedavide giderek yeni bir trend haline gelmiştir.

Bu makalede TAAA'lı 61 yaşında bir kadın hasta sunulmuştur. Teratom cerrahisi sonrası yapılan takip torakoabdominal BTA'da altıncı interkostal aralıktan renal arterlerin 5 cm altına kadar uzanan torakoabdominal aort anevrizması (Crawford Tip III) ortaya çıktı. Bu vakanın tedavisindeki zorluk, viseral arterlerin yeniden yapılandırılmasında yatmaktadır. Bir tür paralel stentleme olan ahtapot tekniği, avantajlar sunar, ancak eşzamanlı stent yerleştirme için çoklu erişim yolları, oluk endosızıntılarının potansiyel riski ve paralel stentler arasında karşılıklı sıkıştırma gibi doğal teknik sınırlamaları vardır.

Bu dezavantajlardan kaçınmak için ahtapot tekniğinde değişiklikler yapılması gerekir. Ana aort stent greftinin tek bir dalına çok sayıda küçük stent greftini yan yana ve uç uca bağladık. Bu geliştirilmiş tasarım, oluk endosızıntılarını ve stent kompresyon sorunlarını etkili bir şekilde atlatarak, tek üst ekstremite erişimi yoluyla sıralı viseral arter rekonstrüksiyonuna izin verdi. Bu modifiye edilmiş ahtapot tekniği, dallı stentlerin tasarım konseptiyle yakından uyumludur. Bu makale, modifiye ahtapot tekniği ile eksternal dal tekniği kullanılarak TAAA'nın tam endovasküler rekonstrüksiyonu olgusunu tanımlamayı ve spesifik prosedür adımlarının ve bunların klinik uygulama değerlerinin derinlemesine bir analizini sağlamayı amaçlamaktadır.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Torakoabdominal aort anevrizması (TAAA), aortun hem torasik hem de abdominal segmentlerini tutan ciddi bir vasküler hastalıktır. Nispeten nadir olmasına rağmen, tüm aort anevrizmalarının sadece %10'unu oluşturur1, rüptür oranı ve mortalitesi önemli ölçüde yüksektir ve tedavi edilmezse 5 yıllık sağkalım oranı sadece %10-20'dir2. Tedavi sırasında çölyak gövdesi, superior mezenterik arter ve bilateral renal arterlerin dikkatli bir şekilde yönetilmesi ihtiyacı nedeniyle, TAAA'nın yönetimi vasküler cerrahide uzun süredir büyük bir zorluk olmuştur. 1955 yılındaki ilk başarılı TAAA onarımındanbu yana 3, açık cerrahi standart tedavi olarak kabul edilmiştir4. Bununla birlikte, cerrahi teknikler ve perioperatif yönetimdeki sayısız ilerleme ve iyileşmeye rağmen, açık cerrahi hala nispeten yüksek mortalite oranı ve komplikasyon insidansı taşımaktadır 5,6.

Tıbbi cihazların ve endovasküler tekniklerin sürekli ilerlemesi ile TAAA'nın endovasküler tedavisinde önemli ilerlemeler kaydedilmiştir. Dal damarlarının rekonstrüksiyonu için farklı stratejilere dayanarak, tam endovasküler onarım yöntemleri fenestre ve dallı endovasküler aort onarımı (F/B EVAR) veya paralel stent teknikleri olarak kategorize edilebilir7. Ahtapot tekniği, büyük bir stent greft içine paralel olarak birden fazla küçük stent-greftin yerleştirilmesini içeren bir tür paralel stent tekniğidir. Bu yaklaşım, anevrizma kesesini dışlarken viseral dal arterlerini yeniden yapılandırır, viseral kan akışını korumak ve anevrizmayı mühürlemek gibi ikili hedeflere ulaşır8.

Ahtapot tekniği, yapısal modifikasyon gerektirmeden mevcut stent greftlerini kullanır ve özel kombinasyon tasarımları aracılığıyla karmaşık aort lezyonlarının tedavisini sağlar. Bununla birlikte, kaçınılmaz olarak paralel stent teknikleriyle ilişkili sınırlamaları paylaşır 8,9. Bu eksikliklerin üstesinden gelmek için, bu durumda modifiye edilmiş bir ahtapot tekniği kullanılmıştır. Çok sayıda küçük stent grefti paralel olarak hizalandı ve ana abdominal aort stent greftinin tek bir dalına uç uca bağlandı. Bu modifikasyon, geliştirilmiş ahtapot tekniğini dallı stent greft yaklaşımına daha yakın hale getirir.

Bu çalışmada TAAA'lı 61 yaşında bir kadın hasta sunulmuştur. Teratom cerrahisi sonrası göğüs ve abdominal kontrastlı BTA ile yeniden değerlendirilen hastada Crawford tip III TAAA saptandı. Proksimal inen aort normal göründü ve çapı 24 mm'ydi. Bununla birlikte, torasik inen aortun orta ve alt segmentlerinde ve ayrıca en büyük çapı 65 mm olan üst abdominal aortta anevrizmal dilatasyon gözlendi. Çölyak gövdesi, superior mezenterik arter ve bilateral renal arterlerin tümü anevrizmal duvardan köken alır ve çapları sırasıyla 8 mm, 5.3 mm, 4.5 mm (sol renal arter) ve 5.5 mm (sağ renal arter) çapındadır. İnfrarenal aort çapı 20 mm olarak ölçüldü. Bu olgunun birincil zorluğu, çölyak gövdesinin, süperior mezenterik arterin ve bilateral renal arterlerin eş zamanlı anevrizma onarımı ve revaskülarizasyonunu içeriyordu. Hastanın teratom nedeniyle abdominal cerrahi öyküsü ve açık cerrahiden kaçınma tercihi göz önüne alındığında, total endovasküler onarım için modifiye bir ahtapot tekniği önerildi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, insan refahı için tüm kurumsal, ulusal ve uluslararası yönergelere uygundur. Hasta, tıbbi verilerin ve cerrahi videoların eğitim ve bilimsel amaçlarla kullanılmasına yazılı ve sözlü olarak onay vermiştir.

1. Cerrahi planlama için önemli hususlar

  1. Çap ölçümleri: Proksimal torasik aort, distal abdominal aort, anevrizma, dört viseral arter ve femoral arter erişim noktasının çaplarını değerlendirin.
  2. Pozisyon ve açılanma: Her bir viseral arterin deliğinin saat 12 konumunu ve dallar ile proksimal aort ekseni arasındaki yaklaşık açıları belirleyin.
  3. Uzunluk ölçümleri: Torasik aorttaki sağlıklı ankraj bölgesinin uzunluğunu, anevrizmanın orijininden her bir viseral artere olan mesafeyi, anevrizma uzunluğunu, her bir viseral arterin ankraj bölgesi uzunluğunu ve distal abdominal aorttaki sağlıklı ankraj bölgesinin uzunluğunu değerlendirin.

2. Cerrahi strateji

  1. Stent ana gövde
    1. Proksimal ankraj bölgesi için 30-200 mm torasik aort stent greftini uzatın.
    2. İç köprüleme için abdominal aort stent greftinden türetilen modifiye edilmiş bir "ahtapot" stent kullanın.
    3. Kapsanan stent greftlerinin sorunsuz bir şekilde köprülenmesini kolaylaştırmak için dalların serbest bırakma yüksekliğini uygun şekilde ayarlayın.
  2. Modifiye ahtapot tekniği
    1. 6-150 mm'lik bir stent greftini farklı uzunluklarda dört parçaya bölün ve dalları buna göre dikin.
    2. Abdominal aort stent greftinin çatallanmasında çölyak gövde dalını dikin.
    3. Superior mezenterik arterin üç dalını ve bilateral renal arterleri eşleştirin ve güvenli bir şekilde dikin.
    4. Üç stent greft arasındaki alanları dikerek ortak bir dikiş oluşturun ve ardından abdominal aort stent greftinin kısa dalında uçtan uca anastomoz yapın (Şekil 1).
      NOT: Uygun uzunluğu sağlamak için dallar ve her arter arasındaki mesafelerin ameliyat öncesi hesaplanması çok önemlidir. Stent modifikasyonları titiz bir kullanım gerektirir ve sızıntıları önlemek için anastomoz bölgesinde hassas dikiş atılması çok önemlidir.
  3. Viseral arter rekonstrüksiyonu
    1. Dalları çölyak gövdesi ve superior mezenterik arter ile köprülemek için 8-100 mm ve 7-100 mm'lik stent greftleri uygulayın.
    2. Dalları bilateral renal arterlerle köprülemek için 6-100 mm'lik bir stent grefti yerleştirin.
    3. Ahtapot dalları ile köprüleme stenti arasındaki sabitleme kuvvetini artırmak için dahili bir 6-60 mm periferik çıplak metal stent yerleştirin.

3. Cerrahi prosedür

  1. Abdominal aort stent greftinin ana gövdesini 20F dağıtım sisteminden ilerletin. 6-150 mm'lik bir stent grefti yerleştirin ve bölümlere ayırın.
  2. Stent adaptasyonu için modifiye edilmiş ahtapot tekniğini (bölüm 2.2'de açıklandığı gibi) kullanın ve yedekte tutun (Şekil 2). 30-200 mm torasik aort stent greft ana gövdesini yerleştirdikten sonra, yerleştirme için 22F dağıtım sistemini kullanın.
    NOT: Uygun modifiye stentin ve ilgili dağıtım sisteminin seçilmesi, prosedürün başarısını sağlamak için çok önemlidir.
  3. Sağ ortak femoral arterin delinmesinden erişim sağlayın ve bir 9F arteriyel kılıf yerleştirin. İnen aortu ve torakoabdominal aort anevrizmasını görselleştirerek aort kemerine santimetre büyüklüğünde bir kateter ilerletin.
  4. Proksimal ucu başlangıçta bir torasik aort stent greft ana gövdesi ile köprüleyin, ardından modifiye edilmiş bir ahtapot dal stentinin yerleştirilmesi ile köprüleyin.
  5. Sol brakiyal arterin delinmesinden erişim sağlayın ve bir 6F arteriyel kılıf yerleştirin. Stentin ana gövdesine bir kılavuz tel ve kateter ilerletin, ardından kılıfı 8F, 90 cm uzunluğunda bir kılıfla değiştirin. Çölyak gövdesini, superior mezenterik arteri ve bilateral renal arterleri sırayla seçmek için anjiyografik bir kateter kullanın.
    NOT: Viseral arterlerin dallanma konumlarına bağlı olarak, her dalın kabaca hedef artere karşılık geldiğinden emin olmak için modifiye ahtapot anastomozu için uygun yön ve serbest bırakma pozisyonu seçildi.
  6. Çölyak gövdesini ve superior mezenterik arteri yeniden yapılandırmak için sırasıyla 8-100 mm ve 7-100 mm'lik stent greftleri uygulayın. Sağ renal arter için 6-100 mm'lik bir stent grefti yerleştirin ve bileşkeyi ek bir 6-60 mm çıplak metal stent ile güçlendirin.
  7. 6-100 mm'lik kapalı bir stent grefti uygulayarak sol renal arterin akut açısını ele alın. 16-24-124 mm ölçülerinde trompet bacakları olan uzun bacak tarafı abdominal aort kaplı stent greft uzantısını serbest bırakın ve distal ucu distal abdominal aort içinde sabitleyin. Sol renal arter stent greftini yerleştirin ve kavşağı 6-60 mm çıplak metal stent ile güçlendirin.
  8. Tatmin edici anjiyografik sonuçları onayladıktan sonra kateter, kılavuz tel ve kılıfı çıkarın. Sağ femoral arterin delinme bölgesinde önceden yerleştirilmiş dikişleri sıkın.
  9. Doğrudan kompresyon yoluyla sol brakiyal arter ponksiyon bölgesinde hemostaz elde edin, ardından basınçlı bir pansuman uygulayın.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

İntraoperatif anjiyografi, torakoabdominal aort anevrizmasının belirgin endosızıntı olmaksızın başarılı bir şekilde dışlandığını doğruladı. Stentin şekli ve konumu tatmin ediciydi ve stent içindeki ve dal arterlerine kan akışı engellenmedi. Altı ay sonra, hastaya BTA ile rutin takip yapıldı ve torakoabdominal aort anevrizmasının iyi bir şekilde dışlandığını ve çölyak gövdesi, superior mezenterik arter ve bilateral renal arterlerde patent kan akımının iyi bir şekilde dışlandığını gösterdi (Şekil 3

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kasirajan ilk olarak 2011 yılında viseral arter dallarını yeniden yapılandırmak için ahtapot tekniğini kullandığını ve olumlu sonuçlar elde ettiğini bildirdi10. Mevcut stent greftlerini modüler bir şekilde kullanan ahtapot tekniği, viseral arter perfüzyonunu korurken torakoabdominal aort anevrizmasını etkili bir şekilde dışlar11. Bu yaklaşım, geleneksel açık cerrahi ile ilişkili kapsamlı travma ve yüksek riskleri önleyerek, açık cerrahiyi t...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların herhangi bir teşekkür belgesi bulunmamaktadır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Anjiyografik kateter MP A1Cordis451-506P0Aort Anjiyografisi.
Santimetre Boyutlandırma KateteriPişirmekPIG-CSC-20Uzunluk Ölçümü ve Aort Anjiyografisi.
Kalıcı stent greftiMedtronicETBF3616C145EAbdominal aort kan akışının yeniden yapılandırılması.
Kalıcı stent greftiMedtronicETLW1624C124EViseral arter rekonstrüksiyonu.
Yüksek Torklu Supra Çekirdek Kılavuz TeliAdıgüzel1002703-02Cihazları yerleştirin ve değiştirin.
Lunderquist Ekstra Sert Tel KılavuzuPişirmekTSCMG-35-300-7-LESCihazları yerleştirin ve değiştirin.
Perclose ProGlide Sütür Aracılı Kapatma SistemiAdıgüzel12673-03Perkütan işlemlerden sonra sütür aracılı damar kapanması.
S.M.A.R.T. Vasküler Stent SistemiCordisC06060SLStent sabitleme gücünü artırın.
Valiant Captivia Stent GreftiMedtronicVAMF3030C200TUTorasik aortun rekonstrüksiyonu.
VIABAHN EndoprotezGoreVBCR060501AViseral arter rekonstrüksiyonu.
VIABAHN EndoprotezGoreVBCR071001AViseral arter rekonstrüksiyonu.
VIABAHN EndoprotezGoreVBCR081001AViseral arter rekonstrüksiyonu.
VIABAHN EndoprotezGoreVBCR061501AViseral arter rekonstrüksiyonu.
ZIPwire Hidrofilik Kılavuz TelBoston BilimselM00146151B0Damar yollarında gezinmeyi kolaylaştırır.

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Tenorio, E. R., Dias-Neto, M. F., Lima, G. B. B., Estrera, A. L., Oderich, G. S. Endovascular repair for thoracoabdominal aortic aneurysms: Current status and future challenges. Ann Cardiothorac Surg. 10 (6), 744-767 (2021).
  2. Ouzounian, M., et al. Thoracoabdominal aortic disease and repair: Jacc focus seminar, part 3. J Am Coll Cardiol. 80 (8), 845-856 (2022).
  3. Huu, A. L., Green, S. Y., Coselli, J. S. Thoracoabdominal aortic aneurysm repair: From an era of revolution to an era of evolution. Semin Thorac Cardiovasc Surg. 31 (4), 703-707 (2019).
  4. Tanaka, A., Safi, H. J., Estrera, A. L. Open thoracoabdominal aortic aneurysm repair. Ann Thorac Surg. S0003-4975 (24), 00676-00683 (2024).
  5. Khoury, M. K., Acher, C., Wynn, M. M., Acher, C. W. Long-term survival after descending thoracic and thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 74 (3), 843-850 (2021).
  6. Mkalaluh, S., et al. Open surgical thoracoabdominal aortic aneurysm repair: The heidelberg experience. J Thorac Cardiovasc Surg. 156 (6), 2067-2073 (2018).
  7. Moulakakis, K. G., et al. Hybrid open endovascular technique for aortic thoracoabdominal pathologies. Circulation. 124 (24), 2670-2680 (2011).
  8. Hsu, M. Y., et al. Use of the octopus technique for endovascular treatment of complex aortic lesions. J Vasc Interv Radiol. 30 (4), 495-502 (2019).
  9. Sun, Y., et al. Clinical effect of endovascular repair of complex aortic lesions using optimized octopus surgery. Front Bioeng Biotechnol. 11, 1240651(2023).
  10. Kasirajan, K. Branched grafts for thoracoabdominal aneurysms: Off-label use of fda-approved devices. J Endovasc Ther. 18 (4), 471-476 (2011).
  11. Li, Z., et al. Octopus endograft technique to treat a ruptured thoracoabdominal aortic aneurysm. J Endovasc Ther. 25 (2), 237-241 (2018).
  12. Schwierz, E., et al. Experience with the sandwich technique in endovascular thoracoabdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg. 59 (6), 1562-1569 (2014).
  13. Tanious, A., et al. Configuration affects parallel stent grafting results. J Vasc Surg. 67 (5), 1353-1359 (2018).
  14. Kopp, R., Stachowski, L., Puippe, G., Zimmermann, A., Menges, A. L. Long-term outcomes of endovascular aortic repair with parallel chimney or periscope stent grafts for ruptured complex abdominal aortic aneurysms. J Clin Med. 14 (1), 234(2025).
  15. Mestres, G., et al. The best conditions for parallel stenting during evar: An in vitro study. Eur J Vasc Endovasc Surg. 44 (5), 468-473 (2012).
  16. Tanaka, A., Oderich, G. S., Estrera, A. L. Total abdominal debranching hybrid thoracoabdominal aortic aneurysm repair versus chimneys and snorkels. JTCVS Tech. 10, 28-33 (2021).
  17. Anderson, J., Nykamp, M., Danielson, L., Remund, T., Kelly, P. W. A novel endovascular debranching technique using physician-assembled endografts for repair of thoracoabdominal aneurysms. J Vasc Surg. 60 (5), 1177-1184 (2014).
  18. Wanhainen, A., et al. Editor's choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2019 clinical practice guidelines on the management of abdominal aorto-iliac artery aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. 57 (1), 8-93 (2019).
  19. Oderich, G. S., et al. Evolution from physician-modified to company-manufactured fenestrated-branched endografts to treat pararenal and thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 70 (1), 31-42.e7 (2019).
  20. Chait, J., et al. Five-year outcomes of physician-modified endografts for repair of complex abdominal and thoracoabdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 77 (2), 374-385.e4 (2023).
  21. Dua, A., Lavingia, K. S., Deslarzes-Dubuis, C., Dake, M. D., Lee, J. T. Early experience with the octopus endovascular strategy in the management of thoracoabdominal aneurysms. Ann Vasc Surg. 61, 350-355 (2019).
  22. Wang, M., et al. Endovascular treatment of ruptured or symptomatic thoracoabdominal and pararenal aortic aneurysms using octopus endograft technique: Mid-term clinical outcomes. J Endovasc Ther. 30 (2), 163-175 (2023).
  23. Liu, J., et al. Total endovascular repair with parallel stent-grafts for postdissection thoracoabdominal aneurysm after prior proximal repair. J Endovasc Ther. 26 (5), 668-675 (2019).
  24. Guo, B., et al. Endovascular outcomes in aortic arch repair with double and triple parallel stent grafts. J Vasc Interv Radiol. 31 (12), 1984-1992.e1 (2020).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Endovask ler Onar mVisseral Arter Rekonstr ksiyonuParalel Stent GreftlemeDall Stent GreftlerStent Greft KompresyonuGutter Endoleak nlemeAbdominal Aort StentiFemoral Arter Eri imi

İlgili makaleler