Method Article

Pankreas Başı Kanserinde Laparoskopik Programatik Nörolenfatik Radikal Pankreatikoduodenektomi Uygulaması

DOI:

10.3791/68272

⸱

September 2nd, 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Pancreas Center, Department of General Surgery, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences, Southern Medical University, 2Department of General Surgery, Fogang County People's Hospital, 3Guangdong Provincial People's Hospital (Guangdong Academy of Medical Sciences), Southern Medical University, 4School of Medicine, South China University of Technology, 5Guangdong Cardiovascular Institute, Guangdong Provincial People's Hospital, Guangdong Academy of Medical Sciences

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu protokol, pankreas başı kanseri için standardize bir cerrahi yaklaşım olan Laparoskopik Programatik Nörolenfatik Radikal Pankreatikoduodenektomiyi (LPNRPD) tanıtır ve modüler teknikler ve radikal nörolenfatik diseksiyon yoluyla güvenlik, tekrarlanabilirlik ve etkili R0 rezeksiyonunu vurgular.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Laparoskopik pankreatikoduodenektomi (LPD), pankreas başı kanserinin tedavisinde yaygın olarak benimsenen bir cerrahi yaklaşım haline gelmiştir. Geleneksel açık pankreatikoduodenektomi (OPD), ameliyat sonrası hastanede kalış süreleri genellikle 2 haftayı aşan önemli cerrahi travma ile ilişkilidir. Buna karşılık, LPD, özellikle minimal invaziv rezeksiyon ve anastomozda zorluklar yaratan, standardize protokollerin olmaması nedeniyle daha yüksek cerrahi riskler sunar. Ek olarak, pankreas başı kanserinde lenfatik ve nöral diseksiyonun optimal derecesi tartışmalıdır ve aktif olarak tartışılmaya devam etmektedir. Geleneksel pankreas kanseri tedavisindeki bu zorlukların üstesinden gelmek için, laparoskopik pankreas cerrahisini sistematik hale getirmek için modüler bir cerrahi yaklaşım ve çift cerrahlı bir model geliştirdik. Yeni Laparoskopik Programatik Nörolenfatik Radikal Pankreatikoduodenektomi (LPNRPD) tekniğimiz sadece cerrahi güvenliği sağlamakla kalmaz, aynı zamanda kullanıcı dostudur, bu da onu özellikle laparoskopik cerrahiye yeni başlayanlar için uygun hale getirir. Pankreas başı kanserinin radikal rezeksiyonu için, peripankreatik nöral pleksusun tam diseksiyonunun R0 rezeksiyonu elde etmek için kritik olduğunu öneriyoruz. Çok merkezli RCT çalışmaları sayesinde, pankreas kanserinin farklı alt tiplerine uyarlanmış radikal nörolenfatik diseksiyon için standardize protokoller oluşturduk. Rezektabl pankreas başı kanseri olan hastalar için (preoperatif CA19-9 < 200 U/mL, vasküler invazyon yok), LPNRPD stratejisini öneriyoruz. Bununla birlikte, LPNRPD'nin başarılı bir şekilde uygulanması, büyük ölçüde cerrahın beceri ve uzmanlığına bağlıdır. Bu makale, pankreas başı kanseri tedavisi bağlamında güvenliğini, tekrarlanabilirliğini ve uygulanabilirliğini vurgulayarak LPNRPD gerçekleştirme tekniklerine kapsamlı bir genel bakış sunmaktadır.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kanserin kralı olarak bilinen pankreas kanseri, geç teşhis, düşük rezektabilite, kötü prognoz ile dikkat çeker. Cerrahi rezeksiyon potansiyel olarak küratif tek tedavi ve kritik bir ilk adım olmaya devam etmektedir. Multidisipliner stratejilerdeki ilerlemelere rağmen, R0 rezeksiyonu sonrası 5 yıllık sağkalım oranı tatmin edici değildir ve bu da gelişmiş tedavilere olan ihtiyacı vurgulamaktadır1.

Tümör infiltrasyonu ile kendini gösteren ve sinirler boyunca yayılan perinöral invazyon (PNI), kanser hastalarında erken progresyon, nüks ve kötü prognozun önemli bir itici gücüdür 2,3. Pankreas kanserinde insidansı %90'ı aşan PNI, vakaların yaklaşık %80'inde sıklıkla erken Panin benzeri lezyonlar sırasında patolojik nöral proliferasyon olarak başlar4. Sadece şiddetli ağrıya ve yaşam kalitesinin düşmesine neden olmakla kalmaz, aynı zamanda tedavi etkinliğini de zayıflatır5. Pankreatikoduodenektomi (PD), pankreas başı kanseri için standart tedavi yöntemidir6. Bununla birlikte, geleneksel PH, çölyak arter (CA) ve superior mezenterik arter (SMA) arasındaki yoğun nöral pleksusu ele almakta başarısız olur ve hastaları erken nüks ve metastaza karşı savunmasız bırakır. Standart pankreatikoduodenektomi (SPD) ile genişletilmiş pankreatikoduodenektomiyi (EPD) karşılaştıran önceki randomize kontrollü çalışmalar (RKÇ), teorik faydalarına rağmen EPD'nin standart Whipple prosedürüne göre sağkalım avantajı sağlamadığını göstermiştir 7,8,9. Ekibimiz uzun süredir pankreas kanseri için radikal sinir diseksiyonuna odaklanmış ve pankreas kanseri cerrahisi için ilk hassas nöral diseksiyon haritasına öncülük etmiştir10. Çok merkezli RKÇ'ler aracılığıyla, retroperitoneal sinir diseksiyonu ile kombine edilen radikal pankreatikoduodenektominin hastalıksız sağkalımı önemli ölçüde uzattığını ve patolojik ağrıyı hafiflettiğini gösterdik ve sinir hedefli radikal cerrahi için yüksek düzeyde kanıt sağladık6. Teknolojideki gelişmelerle birlikte açık sinir diseksiyonundan tam laparoskopik sinir diseksiyonuna başarılı bir şekilde geçiş yaptık 11,12,13,14. Güvenliği sağlarken cerrahi sonuçları iyileştirmek, pankreas kanseri tedavisinde merkezi bir hedef olmaya devam etmektedir.

2017'de Çinli uzmanlar, ekiplerin aşağıdaki kriterleri karşılamasını öneren LPD hakkında fikir birliği yönergeleri yayınladılar: (1) intraoperatif ve postoperatif komplikasyonları yönetme ve zamanında açık cerrahiye dönüşüm dahil olmak üzere OPD ile kapsamlı deneyim; (2) dikiş, düğümleme, diseksiyon ve hemostaz gibi laparoskopik becerilerde yeterlilik; ve (3) baş cerrah, ilk asistan, kamera operatörü, önlük hemşiresi ve anestezi uzmanından oluşan, ilk öğrenme eğrisi sırasında tutarlı iş akışlarını ve kolektif büyümeyi teşvik eden istikrarlı bir cerrahi ekip. Pankreas başı kanseri hastaları için LPD'nin rutin uygulaması, öğrenme eğrisinin aşılmasını ve multidisipliner bir tedavi (MDT) modelinin oluşturulmasını gerektirir. Bu yaklaşım, tümör biyolojisinin, hasta komorbiditelerinin ve R0 rezeksiyonu elde etme olasılığının kapsamlı bir preoperatif değerlendirmesini sağlar. Renyi ve ark. tarafından yapılan son araştırmalar, Çin'deki birden fazla merkezde 1.029 LPD vakasını analiz etti ve LPD öğrenme eğrisine hakim olmanın tipik olarak 104 vaka gerçekleştirmeyi gerektirdiğini gösterdi15. Hem yerel hem de uluslararası uzman kılavuzları, LPD'nin yüksek hacimli merkezlerde yürütülmesi gerektiğini vurgulamaktadır. Yüksek hacim eşiklerinin tanımları yılda 10 ila 50 vaka arasında değişmektedir16,17. ABD'de, 2010'dan 2017'ye kadar 3.079 LPD vakasının analizi, yüksek hacimli merkezler için eşiğin yılda 22'den 20 vakaya düştüğünü gösterdi ve bu da artan cerrah deneyimini ve iyileştirilmiş güvenlik sonuçlarını yansıtıyor16,18.

Minimal invaziv cerrahi, pankreas kanseri tedavisinin geleceğini temsil ediyor. LPD19'a ilişkin Çin Uzman Konsensüsü'nün yayınlanmasından bu yana, LPD'nin gelişimi, ilgili yayınların artmasıyla birlikte önemli ölçüde hızlandı. Bununla birlikte, çoğu vaka hala büyük pankreas merkezlerinde yoğunlaşmakta olup, ağırlıklı olarak ampuller kanseri, distal safra kanalı kanseri, duodenum kanseri ve iyi huylu veya düşük dereceli periampuller tümörleri içermektedir. Birçok cerrah, pankreas kanseri için tam laparoskopik radikal cerrahi yapma konusunda temkinli olmaya devam etmektedir20. Çalışmalar, pankreas başı kanseri için laparoskopik radikal pankreatikoduodenektominin güvenli olduğunu göstermiştir, ancak öncelikle önemli LPD deneyimine sahip yüksek hacimli pankreas merkezleri için önerilir 21,22,23. Ayrıca, laparoskopik cerrahi açık cerrahi ile karşılaştırılabilir veya daha iyi onkolojik sonuçlar elde etmektedir 24,25,26. Deneyimlerimize dayanarak, laparoskopik prosedürler ameliyat sonrası hastanede kalış sürelerini kısaltabilir ve adjuvan tedaviye daha erken başlamayı kolaylaştırabilir. Çin'de LPD'yi benimseyen ilk ekiplerden biri olarak, benzersiz bir programatik cerrahi iş akışıgeliştirdik 13,15,27. Son yıllarda, ülke çapında pankreas kanseri için LPD ve radikal sinir diseksiyon tekniklerinin standartlaştırılmış ve programlı uygulamasını aktif olarak teşvik ettik. Ek olarak, LPD konusunda Çinli uzman konsensüs kılavuzlarının hazırlanmasına katkıda bulunduk. Pankreas başı kanseri için laparoskopik radikal cerrahi konusundaki deneyimlerimizden yararlanarak, şimdi Laparoskopik Programatik Nörolenfatik Radikal Pankreatikoduodenektomi (LPNRPD) için standartlaştırılmış iş akışını sunuyoruz. LPNRPD yönteminin genel amacı, tam laparoskopik bir yaklaşım kullanarak pankreas başı kanserinin radikal rezeksiyonu için güvenli, standardize ve tekrarlanabilir bir cerrahi strateji oluşturmaktır. PH'nin karmaşıklığı, özellikle nörolenfatik diseksiyon ve vasküler yakınlığın zorlukları göz önüne alındığında, anatomik işaretlere dayanan modüler bir teknik ve çift cerrahlı bir model geliştirdik. Her prosedürel adım belirli bir gerekçe ile tasarlanmıştır: (1) vasküler eksen merkezli diseksiyon yoluyla operatif görselleştirmeyi ve verimliliği artırmak, (2) erken nüks ile ilişkili lenf nodu istasyonlarını ve nöral pleksusları hedefleyerek radikalliği sağlamak ve (3) standart anastomoz tekniklerini benimseyerek komplikasyonları en aza indirmek. LPNRPD, operasyonu ayrı, öğretilebilir modüllere ayırarak eğitimi kolaylaştırır, tekrarlanabilirliği artırır ve öğrenme eğrisi ile ilgili morbiditeyi azaltır, bu da gelişmiş laparoskopik pankreas cerrahisini cerrahi ekipler arasında daha erişilebilir ve daha güvenli hale getirir.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışmaya Ağustos 2019 ile Ocak 2022 tarihleri arasında LPNRPD uygulanan 76 hasta dahil edildi. Protokol, Guangdong Eyalet Halk Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu'ndan onay aldı ve tüm katılımcılar yazılı bilgilendirilmiş onay verdi. Malzeme Tablosu, kullanılan sarf malzemelerinin ve ekipmanın ayrıntılarını sağlar.

1. Dahil edilme kriterleri

  1. Duktal adenokarsinom (64 vaka), adenoskuamöz karsinom (11 vaka) ve kolloid karsinom (1 vaka) dahil olmak üzere pankreas başı karsinomu olan hastaları içerir.
  2. CA, SMA veya abdominal aort (AA) tümör tutulumu 180 ° 'den az olan, portal ven (PV) veya superior mezenterik ven (SMV) üzerinde yeniden yapılandırılamayan invazyonu olmayan hastaları içerir.
  3. Uzak metastazı olmayan, genel durumu iyi olan, laparoskopik cerrahiye tolerans sağlayabilen, tutarlı ve özverili bir cerrahi ekip tarafından gerçekleştirilen prosedürleri ve yazılı bilgilendirilmiş onam verilen hastaları dahil edin.

2. Hariç tutma kriterleri

  1. Lokal olarak ilerlemiş tümörleri veya uzak metastazı olan ve laparoskopik cerrahi için toleransı engelleyen kötü genel durumu olan hastaları hariç tutun.

3. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Toplam bilirubini 200 μmol / L'yi aşan hastalar için preoperatif safra drenajı yapın. Stent yerleştirme ile perkütan transhepatik kolanjiyal drenaj (PTCD) veya endoskopik retrograd kolanjiyopankreatografi (ERCP) seçin. Bilirubin 100 μmol / L'nin altına düştüğünde ameliyatı planlayın ve taburcu olmadan önce PTCD kateterlerini çıkarın.
  2. Hemoglobin 70 g / L'nin < olduğunda çapraz uyumlu kırmızı kan hücresi transfüzyonu uygulayın ve anestezik indüksiyon için hemoglobini ≥ 80 g / L'ye yükseltin.
  3. Bağırsağı hazırlamak için hastayı ameliyattan 7 gün önce sıvı bir diyet artı oral laktuloz (Duphalac) üzerine yerleştirin. Ameliyat günü 6 saat oruç tutun ve perioperatif insülin direncini azaltmak için ameliyathaneye transferden 2 saat önce 200 mL berrak karbonhidratlı içecek verin.

4. Cerrahi teknik

  1. Programatik ve radikal diseksiyonun kilit noktaları için cerrah hazırlığı
    1. Önce mideyi kesin, ardından pankreas, jejunum ve koledok kanalını sırayla kesin ve her adımı vasküler eksen üzerinde merkezleyin (Şekil 1A).
    2. Vasküler rekonstrüksiyon gerekmediğinde Chen'in Orta (venöz) yaklaşımını benimseyin. PV-SMV venöz eksenini ilk hepatik hilusun ön yönünden pankreas unsinat sürecine maruz bırakın. Aynı venöz eksenin posteriorunu inceleyin ve uncinatetohilum diseksiyonunu tamamlayın (Şekil 1B).
    3. Vasküler eksen etrafında lenfonöral diseksiyon yapın. SMA ve CA kökleri arasındaki alana odaklanarak CHA, PHA, CA ve SMA-CA arteriyel eksenlerini takip edin.
    4. Lenf nodu grupları 13, 17, 5, 6, 8, 9, 14 (a-d), 12 (a, b, c, h) ve 16 (a2, b1; Şekil 1C).
    5. Grup 8 ve 12'nin sinir pleksuslarını, sağ taraftaki 270° CA-SMA-AA pleksusunu ve posterior pankreatik kafa pleksusunu eksize edin (Şekil 1C).
  2. Ameliyathane kurulumu ve trokar yerleşimi
    1. Ameliyathaneyi düzenleyin (Şekil 2A). Enerji platformunu hastanın sağ kraniyal tarafına yerleştirin ve laparoskopik kuleyi hastanın sol kraniyal tarafına yerleştirin. Alet arabasını hastanın sağ kaudal tarafına yerleştirin.
    2. Ekibi ve hastayı konumlandırın (Şekil 2A,B). Birincil cerrahı hastanın sağında tutun; ilk asistanı sola yerleştirin; Skopisti bacakların arasına yerleştirin. Hastayı sırtüstü yatırın; intravenöz erişim için sağ kolu kaçırın; Bacakları 45° - 60° açın. Trokar yerleştirildikten sonra, masayı 30° ters Trendelenburg'a eğin ve 30° sağa doğru döndürün.
    3. Aşağıda tarif edildiği gibi pnömoperitoneum oluşturun (Şekil 2C).
      1. Göbek deliğini ve çevresindeki 10 cm'lik cildi eşmerkezli daireler halinde% 3 povidon-iyot çözeltisi ile hazırlayın, kurumasını bekleyin.
      2. 11 mm'lik dikey göbek altı cilt kesisi yapmak için #12 tek kullanımlık bir neşter kullanın. Bir Veress iğnesi yerleştirin; CO2 ila 12 mmHg şişirin; Sabit basıncı doğrulayın.
      3. Aynı kesiden 12 mm'lik bir kamera trokarı yerleştirin ve karnı metastaz açısından inceleyin.
    4. Çalışan trokarları görüş altına yerleştirin (Şekil 2C). Sağ ön-aksiller çizgi/kostal kenar kesişimine 12 mm'lik bir trokar yerleştirin. Sol ön-aksiller çizgi/kostal kenar kesişimine 12 mm'lik bir trokar yerleştirin. Sağ ve sol orta klaviküler / kostal marj kesişimlerine iki adet 12 mm'lik trokar yerleştirin ve trokarlar arasında 7 cm'lik ≥ mesafe bırakın.
  3. Karaciğer süspansiyonu ve mide transeksiyonu
    1. Sol karaciğer lobunu askıya alın. Sol hepatik lobu atravmatik bir kavrama forseps ile yükseltin ve ultrasonik harmonik neşter kullanarak küçük omentumu bölün (Şekil 3A). Ksifoidin 3 cm soluna bir çanta ipi iğnesi yerleştirin; yuvarlak ligamenti karın içine sarın; ksifoidin 5 cm sağından çıkın (Şekil 3B). Sütürü üç adet 5 mm'lik klipsle daha küçük omentuma sabitleyin ve lobu asmak için sıkın (Şekil 3C).
    2. Mideyi harekete geçirin ve geçirin. Gastrokolik ligamenti ultrasonik neşter ile bölün ve gastroepiploik damarları klipsleyin (Şekil 3D). Küçük eğriliği de aynı şekilde inceleyin ve sol mide damarlarını 12 mm'lik klipslerle klipsleyin (Şekil 3E). Mide gövdesine 60 mm'lik doğrusal bir zımba yerleştirin ve kesmek için ateşleyin (Şekil 3F). Tüpün zımbalanmasını önlemek için zımbalamadan önce nazogastrik tüpü < 40 cm'ye kadar geri çekin.
  4. Pankreasın üst sınırının mobilizasyonu ve vasküler diseksiyon.
    1. Pankreas üst sınırını harekete geçirin ve üst pankreas kenarını ortaya çıkarmak için mideyi hafifçe kaldırın (Şekil 4A). Grup 8a en bloğunun nöro-lenfatik dokusunun iskeletini ve eksize edilmesini sağlayın (Şekil 4B).
    2. Hepatik arterleri açığa çıkarın. Ortak hepatik arteri (CHA) tanımlayın ve sağ gastrik arteri 5 mm'lik bir klipsle klipsleyin (Şekil 4C). Uygun hepatik arter (PHA) boyunca sefalad devam edin; Sağ hepatik arteri açığa çıkarın. Anterior portal-ven yüzeyini görselleştirin ve peri-PHA bağ ve lenfatik dokuyu temizleyin (Şekil 4D).
    3. Gastroduodenal arteri kontrol edin. Gastroduodenal arteri (GDA; Şekil 4E). GDA kökünü 7-0 ipek ile bağlayın ve düğümün distalinde iki adet 5 mm'lik klips yerleştirin (Şekil 4F). İntimal yaralanmayı önlemek için ipek dikişi nazikçe bağlayın; Aşırı sıkma arteriyel bütünlüğü tehlikeye atabilir.
  5. İnferior pankreas sınırının mobilizasyonu ve venöz diseksiyon
    1. Pankreas boynunu transekt. SMV'nin ön yüzeyini inferior pankreas sınırında ortaya çıkarın (Şekil 5A). İnferior merkezi pankreas venini bağlayın ve retropankreatik tüneli açın. Pankreas boynunu ultrasonik neşter ile düşük güçte kesin (Şekil 5B). Düzgün bir transeksiyon düzlemini koruyun; ana pankreas kanalını ultrasonik bıçakla değil, makasla (Şekil 5C) inceleyin.
    2. Henle'nin bagajını kontrol et. Sağ (veya aksesuar sağ) kolik damarı diseke edin ve ligate edin (Şekil 5D). Henle'nin gövdesini ortaya çıkarmak için sefalad'a devam edin (Şekil 5E). Gövde kökünün etrafından 9 cm'lik 1-0'lık bir ipek bağ geçirin; 5 mm'lik bir klipsi doğrudan düğümün üzerine ve distal olarak 10 mm'lik bir klips yerleştirin (Şekil 5F); Gemiyi makasla geçirin. Kaymayı önlemek için Hem-o-lok'u düğümün üzerine klipsleyin.
  6. Kocher manevrası ve duodenal mobilizasyon
    1. Kocher manevrasını gerçekleştirin. İnen duodenumu travmatik olmayan forseps ile yükseltin (Şekil 6A). İnferior vena kavanın ön duvarını ortaya çıkarmak için duodenumun lateral arka duvarı ile kolon arasındaki düzlemi inceleyin (IVC; Şekil 6B). Delinmeyi önlemek için bağırsak duvarının geniş bir bölümünü kavrayın.
    2. Posterior pankreas kafasını harekete geçirin. Sol renal ven ve abdominal aortu ortaya çıkarmak için Kocher insizyonunu mediale uzatın (Şekil 6C). 16B1 nöro-lenfatik dokuyu eksize edin ve anterior longitudinal ligamenti ortaya çıkarın (Şekil 6D).
    3. Jejunumu geri çekin ve bölün. Horizontal duodenumu serbest bırakmaya devam edin ve SMV ve SMA'nın arkasındaki proksimal jejunumu sağa doğru çekin (Şekil 6E). Proksimal jejunal mezenteri mobilize edin ve jejunumu laparoskopik bir stapler ile kesin (Şekil 6F).
  7. Uncinate süreci ve SMA/SMV şube yönetimi
    1. Alt damarları açığa çıkarın ve kontrol edin. Yatay duodenumu atravmatik kavrayıcılarla dışa ve yukarı doğru kaldırın (Şekil 7A). İlk jejunal veni (FJV) ve inferior pankreatikoduodenal veni (IPDV; Şekil 7B). IPDV'yi kırpın ve bölün.
    2. Unsinat ve SMA / SMV arasında diseksiyon yapın. Doku düzlemini unsinat işlemi ile SMV/SMA en bloğu arasında ayırın. İlk jejunal arteri (J1A) ve inferior pankreatikoduodenal arteri (IPDA; Şekil 7C); unsinat bir kütle mevcut olduğunda her iki damarı klipsleyin ve bölün (Şekil 7D). Eksizyon lenf nodu grupları 12a, 12b, 12c ve 12d.
    3. Rezidüel vasküler ve nöral dokuyu temizleyin. Sefalad diseksiyonuna devam edin; kalan nonsinat işlem venleri ve arterleri klipsleyin ve bölün (Şekil 7E). Boşluğu tamamlamak için unsinat işleminin arkasındaki nöro-lenfatik dokuyu çıkarın (Şekil 7F).
  8. Heidelberg üçgeni nöro-lenfatik diseksiyon
    1. SMA gövdesi boyunca nöro-lenfatik dokuyu soyun. SMA'nın alt sınırını tanımlayın (Şekil 8A). CA orijinine ulaşılana kadar çevredeki tüm düğümleri ve nöral lifleri çıkararak SMA kılıfı boyunca kraniyal olarak diseke edin (Şekil 8B).
    2. CHA'yı sağdan sola doğru iskeletleştirin. Sol sınırına doğru ilerlerken peri-arteriyel lenfatik ve nöral dokuyu CHA'dan soyun (Şekil 8C, D).
    3. Heidelberg üçgeni boşluğunu tamamlayın. Sağ renal arteri ortaya çıkarmak için sol renal veni yumuşak bir ekartör ile hafifçe yükseltin (Şekil 8E). Temizlenmiş 16A2 alanından başlayın ve rezidüel nöro-lenfatik dokuyu dış-alt kenardan iç-üst apekse doğru inceleyin (Şekil 8F).
  9. safra yolu yönetimi ve örnek alımı
    1. Grup-12 düğümlerini temizleyin (Şekil 9A). Sağ hepatik arteri kraniyal olarak takip edin. İstasyon 12 en bloğunun peri-arteriyel nöro-lenfatik dokusunu çıkarın.
    2. Safra kesesini mobilize edin (Şekil 9B). Fundusu yükseltin ve maruziyeti iyileştirmek için safra kesesi yatağını karaciğer kapsülünden çıkarın.
    3. Ortak safra kanalını bölün (Şekil 9C). CBD'yi izole edin; Proksimal ve distal klipleri yerleştirin. Kanalı klipsler arasından geçirin ve tam pankreatikoduodenal numune salınımını onaylayın.
    4. Numuneyi alın (Şekil 9D). Numuneyi steril bir geri alma torbasına yerleştirin; Torbayı güvenli bir şekilde kapatın. Torbalanmış örneği geçici depolama için pelvise bırakın. Çıkarma portunu kapatın; işleme devam etmek için CO2 ila 12 mmHg şişirin. Büyük veya kalsifiye olmuş numuneleri manipüle ederken geri alma torbasını yırtmaktan kaçının.
  10. Rezeksiyon sonrası intraoperatif alan onayı
    1. Majör venöz yer işaretlerini görüntüleyin (Şekil 10A). SMV, IVC, sol renal ven (LRV) ve sağ renal arterin (RRA) yüzeylerini tanımlayın ve temizleyin. AA'yı ve anterior longitudinal ligament'i (ALL) ortaya çıkarın.
    2. Arteriyel yapıları ve Heidelberg Üçgeni'ni ortaya çıkarın (Şekil 10B). CA'yı kökeninden itibaren takip edin ve gövdesini iskeletleştirin. CHA'yı distal olarak takip edin ve çatallanmasını görselleştirin. Heidelberg üçgen sınırlarının tanımını tamamlamak için SMA kılıfını inceleyin.
  11. Kanaldan mukozaya pankreatikojejunostomi
    1. Pankreas kanalı stentini hazırlayın (Şekil 11A). Kanal kalibresine uygun 13-15 cm'lik bir stent seçin. Pankreas kanalına girecek ucu 45° açıyla eğimlendirin ve eğimli ucun 1 cm proksimalinde tek bir yan delik açın.
    2. Dikişleri hazırlayın. Dış sürekli katmanlar için iki adet 25 cm'lik tek iğneli 4-0 Prolene sütür kesin (Şekil 11B). Kanaldan mukozaya dikişler için çift iğneli, iğne başına 9 cm'lik bir yapı oluşturmak için iki 5-0 PDS sütürünü birbirine bağlayın (Şekil 11C).
    3. Arka dış tabakayı dikin. Patoloji için ana pankreas kanalından 3 mm'lik bir biyopsi çıkarın (Şekil 11D). Posterior pankreas kapsülü ile jejunal seromüsküler tabaka arasında sürekli koşmak için bir adet 4-0 Prolene kullanın (Şekil 11E). Ameliyat sonrası kanamayı en aza indirmek için posterior pankreatik arter kütüğünün üst ve alt kenarlarını kapsar.
    4. Kanaldan mukozaya anastomozu oluşturun. Bir elektrokoter kancası ile kanal veya stent çapına uygun bir jejunal enterotomi yapın (Şekil 11F). Çift iğneli PDS'yi kullanarak kraniyalden kaudal'a sürekli posterior kanaldan mukozaya dikişler yerleştirin (Şekil 11G). Stent yerleştirilir ve ön kanal-mukoza tabakası aynı yönde tamamlanır (Şekil 11H).
    5. Ön dış tabakayı dikin. İkinci 4-0 Prolene'yi anterior pankreas kapsülü ile jejunal seromüsküler tabaka arasında kaudalden kraniyal doğru sürekli olarak çalıştırın (Şekil 11I). Her ısırığın, kütüğü gerginlik olmadan tamamen kaplamak için yeterli pankreas parankimi ve jejunal duvarı yakaladığından emin olun.
  12. Hepatikojejunostomi
    1. Dikiş malzemesini seçin. Safra kanalı çapına ve duvar kalınlığına göre çift iğneli dikenli sütür veya çift iğneli PDS seçin. PDS seçilirse, PDS çift iğneyi pankreatikojejunostomi için tarif edilen şekilde değiştirin.
    2. Belirtildiğinde safra stentini yerleştirin. Dilate olmayan safra kanallarına 5 cm, 12-Fr'lik bir stent yerleştirin; Drenajı artırmak için kanal ucundan 1 cm uzakta tek bir yan delik açın.
    3. Hepatikojejunostomi'yi oluşturun. Elektrokoter kancası ile safra kanalı çapının yarısına eşit bir jejunal enterotomi yapın (Şekil 12A). Safra kanalı ve jejunum arasında sürekli bir çevresel anastomoz yapın (Şekil 12B); gerektiğinde ön sırayı kapatmadan önce stenti yerleştirin, ardından ön sürekli dikiş hattını tamamlayın (Şekil 12C).
  13. Gastrojejunostomi
    1. Jejunumu yerleştirin ve zımbayı ateşleyin. Transvers kolonun önünde uzanan, Treitz ligamentinin 40 cm distalinde bir jejunal döngü tanımlayın. Seçilen jejunal segmenti daha büyük eğriliğe doğru yükseltin; 4-0 Prolene stay sütürleri ile hem büyük eğriliği hem de jejunumu askıya alın. Gastrojejunostomi oluşturmak için 60 mm'lik doğrusal bir zımba uygulayın (Şekil 12D). Zımbayı çekmeden önce anastomozun intraluminal tarafında kanama olup olmadığını kontrol edin.
    2. Zımba girişini kapatın ve güçlendirin. Ortak enterotomiyi tek iğneli V-Loc dikenli sütür ile sürekli tam kalınlıkta kapatın, ardından ikinci bir sürekli seromüsküler tabaka ekleyin (Şekil 12E). Açıkta kalan zımba kesişimlerini 4-0 Prolene sekiz adet sütür kullanarak güçlendirin (Şekil 12F).
  14. Drenaj tüplerinin yerleştirilmesi
    1. 8 mm'lik bir silikon tüpü doğrudan pankreatikojejunostomi'nin arkasına yerleştirin (Şekil 12G).
    2. Hepatikojejunostomi'nin arkasına 8 mm'lik çift lümenli bir irrigasyon tüpü yerleştirin (Şekil 12H).
    3. Pankreatikojejunostomi anterioruna 10 mm'lik çift lümenli bir irrigasyon tüpü ilerletin ve ucu posterior kaudat loba yönlendirin (Şekil 12I). Sulama gerektiğinde verimli bir yıkama ve boşaltma devresi oluşturmak için iki 8 mm'lik tüpün distal uçlarını çaprazlayın.

5. Ameliyat sonrası yönetim

  1. Ameliyat sonrası her gün enfeksiyon belirteçlerinin kontrol edilmesi (POD 1, 3, 5, vb.)
    1. Otomatik bir analizör ile tam kan sayımını kontrol edin (WBC'ye odaklanın). Serum C-reaktif protein (CRP) ve prokalsitonini (PCT) ölçün, hücre sayımı/diferansiyel için drenaj sıvısı gönderin ve sıcaklık 38.5 ° C'yi aşarsa bakteri ve mantarlar için periferik kan ve asit kültürleri elde edin.
    2. Herhangi bir belirteç kurumsal eşiğin üzerindeyse antibiyotikleri başlatın veya ayarlayın.
  2. Rutin destekleyici tedavi verilmesi
    1. Proton pompa inhibitörleri, oktreotid, hepatoprotektif ajanlar ve enteral beslenme uygulayın.
    2. POD-5 drenaj amilaz yüksek kalırsa 7 gün boyunca oktreotid'e devam edin.
    3. Balgam temizliğine yardımcı olmak için günde 3 kez nebulize salin sağlayın.
  3. Tüplerin tanımlanmış kriterlere göre çıkarılması.
    1. Nazogastrik tüp: Gastrointestinal kanama olmadığını doğruladıktan sonra POD 1 sabahı tüpü geri çekin.
    2. Üriner kateter: Hasta kendiliğinden yürüyebiliyor veya idrar yapabiliyorsa kateteri 48 saat içinde çıkarın.
    3. Karın ddrenajları: Drenaj amilazının 3x üst sınır serum değerinin < olduğunu onaylayın. Çıkışın art arda 3 gün boyunca < 100 mL / d olduğundan emin olun. Safra sızıntısı, enterik fistül, şilöz sızıntı veya enfekte sıvı toplanması olmadığını doğrulayın. Her üç koşul da yerine getirildiğinde tahliyeyi çıkarın. POD 5'ten sonra dren çıkışı artarsa veya renk değiştirirse karnı ultrason veya BT ile yeniden görüntüleyin.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Başlangıç ve intraoperatif veriler (Tablo 1)
Ocak 2018'den Ocak 2022'ye kadar toplam 76 LPNRPD vakası gerçekleştirildi. Açık cerrahiye geçiş oranı ,5, laparoskopik venöz rekonstrüksiyon oranı %5,3 idi. Ameliyat öncesi safra drenajı oranı 9.4 idi. Ortanca ameliyat süresi 250 dk (135-425 dk), medyan intraoperatif kan kaybı 50 mL (20-1500 mL) ve intraoperatif eritrosit transfüzyonu oranı .2 idi.

Ameliyat sonrası patolojik özellikler (Tablo 2)

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hem yurt içinde hem de yurt dışında mevcut uzman fikir birliği, LPD'nin yüksek hacimli pankreas minimal invaziv cerrahi merkezlerinde yapılmasını önermektedir20. Cerrahi deneyim biriktikçe, LPD için öğrenme eğrisi giderek kısalmıştır. Adam'ın Duke Üniversitesi'ndeki ekibi tarafından 2000'den 2012'ye kadar Amerika Birleşik Devletleri'ndeki 865 LPD vakasına dayanan bir analiz, yılda 22'den fazla LPD gerçekleştirmenin ameliyat sonrası komplikasyonları önemli ölçüde a...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı (hibe numaraları 82372858), Guangzhou Bilim ve Teknoloji Bürosu Temel ve Uygulamalı Araştırma Projesi (hibe numaraları 2025A04J4765), Guangzhou'daki Büyük Klinik Teknoloji Projeleri (hibe numaraları 2023P-ZD08) tarafından sağlanan hibelerle desteklenmiştir.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
4-0 Prolen *5 iplik8521Hiç kimse
4-0 Prolen *5 iplikW8557 SerisiHiç kimse
5-0 PDS sütür *2 iplikPDP148Hiç kimse
5-0 Prolen *5 iplikW8310/EPH8710Hiç kimse
0 Emilebilir dikiş *1 iplikVCP752DHiç kimse
3-0 (15 cm) V-LOC sütür *1 strandLOCL0614Hiç kimse
4-0 (7x7 cm) Emilebilir dikiş *1 telVCP771DHiç kimse
5-0 Prolen *5 iplikEPH8710? W8310/W8710Hiç kimse
5-0 *3 iplikPDP148Hiç kimse
4-0 Prolen *2 iplikHS6855 SerisiHiç kimse
Titanyum klipsler *3 paketHiç kimse
Trokarlar (12mm) *5Hiç kimse
Ultracision Harmonik Kavisli Makas *1HAR36CNHiç kimse
Düz kesim kapatma *1PSEE60AHiç kimse
Kapatma cihazını kesmek için 60 mm mavi ve beyaz çiviler *2 (her biri)ECR60B GrubuHiç kimse
Çok Fonksiyonlu Abdominal Drenaj Tüpleri *1 adet (her biri)M8A/M10AHiç kimse
Hem-o-lok Yeşil Klips *20 paketHiç kimse
Hem-o-lok Mor Klipsler *10 paketHiç kimse
Hem-o-lok Kahverengi Klipsler *5 paketHiç kimse
4K3D FloroskopiHiç kimse
Bipolar Elektrokoagülasyon KelepçesiHiç kimse
Ultrasonik Neşter SapıHiç kimse

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Palmer, D. H., et al. Pancreatic Adenocarcinoma: Long-Term Outcomes of Adjuvant Therapy in the ESPAC4 Phase III Trial. J Clin Oncol. , (2024).
  2. Zheng, S., et al. Extracellular vesicle-packaged PIAT from cancer-associated fibroblasts drives neural remodeling by mediating m5C modification in pancreatic cancer mouse models. Sci Transl Med. 16 (756), eadi178(2024).
  3. Shi, D. D., et al. Therapeutic avenues for cancer neuroscience: translational frontiers and clinical opportunities. Lancet Oncol. 23 (2), e62-e74 (2022).
  4. Wang, J., Chen, Y., Li, X., Zou, X. Perineural Invasion and Associated Pain Transmission in Pancreatic Cancer. Cancers. 13 (18), 4594(2021).
  5. Hirth, M., et al. CXCL10 and CCL21 Promote Migration of Pancreatic Cancer Cells Toward Sensory Neurons and Neural Remodeling in Tumors in Mice, Associated With Pain in Patients. Gastroenterology. 159 (2), 665-681 (2020).
  6. Lin, Q., et al. Standard pancreatoduodenectomy versus extended pancreatoduodenectomy with modified retroperitoneal nerve resection in patients with pancreatic head cancer: a multicenter randomized controlled trial. Cancer Commun. 43 (2), 257-275 (2023).
  7. Jang, J. Y., et al. A prospective randomized controlled study comparing outcomes of standard resection and extended resection, including dissection of the nerve plexus and various lymph nodes, in patients with pancreatic head cancer. Ann Surg. 259 (4), 656-664 (2014).
  8. Riall, T. S., et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma--part 3: update on 5-year survival. J Gastrointest Surg. 9 (9), 1191-1206 (2005).
  9. Farnell, M. B., et al. A prospective randomized trial comparing standard pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic head adenocarcinoma. Surgery. 138 (4), 618-630 (2005).
  10. Lin, Q., et al. Radical nerve dissection for the carcinoma of head of pancreas: report of 30 cases. Chinese J Cancer Res. 28 (4), 429-434 (2016).
  11. Qin, T., et al. Effect of Laparoscopic and Open Pancreaticoduodenectomy for Pancreatic or Periampullary Tumors: Three-year Follow-up of a Randomized Clinical Trial. Ann Surg. 279 (4), 605-612 (2024).
  12. Zhang, H., et al. Total laparoscopic pancreaticoduodenectomy versus open pancreaticoduodenectomy (TJDBPS01): study protocol for a multicentre, randomised controlled clinical trial. Bmj Open. 10 (2), e33490(2020).
  13. Zhou, Y., et al. A novel anastomosis technique facilitates pancreaticojejunostomy in total laparoscopic pancreaticoduodenectomy (with video). Langenbeck Arch Surg. 406 (8), 2891-2897 (2021).
  14. Ouyang, G., et al. The short- and long-term outcomes of laparoscopic pancreaticoduodenectomy combining with different type of mesentericoportal vein resection and reconstruction for pancreatic head adenocarcinoma: a Chinese multicenter retrospective cohort study. Surg Endosc. 37 (6), 4381-4395 (2023).
  15. Wang, M., et al. Practice Patterns and Perioperative Outcomes of Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy in China: A Retrospective Multicenter Analysis of 1029 Patients. Ann Surg. 273 (1), 145-153 (2021).
  16. Conroy, P. C., et al. Determining Hospital Volume Threshold for Safety of Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy: A Contemporary Cutpoint Analysis. Ann Surg Oncol. 29 (3), 1566-1574 (2022).
  17. Conroy, P. C., et al. Determining Hospital Volume Threshold for Safety of Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy: A Contemporary Cutpoint Analysis. Ann Surg Oncol. 29 (3), 1566-1574 (2022).
  18. Adam, M. A., et al. Defining a Hospital Volume Threshold for Minimally Invasive Pancreaticoduodenectomy in the United States. Jama Surg. 152 (4), 336-342 (2017).
  19. Qin, R., et al. International expert consensus on laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Hepatobil Surg Nutr. 9 (4), 464-483 (2020).
  20. Asbun, H. J., et al. The Miami International Evidence-based Guidelines on Minimally Invasive Pancreas Resection. Ann Surg. 271 (1), 1-14 (2020).
  21. Sharpe, S. M., et al. Early National Experience with Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy for Ductal Adenocarcinoma: A Comparison of Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy and Open Pancreaticoduodenectomy from the National Cancer Data Base. J Am Coll Surgeons. 221 (1), 175-184 (2015).
  22. Feng, Q., et al. Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy Versus Conventional Open Approach for Patients With Pancreatic Duct Adenocarcinoma: An Up-to-Date Systematic Review and Meta-Analysis. Front Oncol. 11, 749140(2021).
  23. Zhang, Z., et al. Comparison of laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy in patients with resectable pancreatic ductal adenocarcinoma: A propensity score-matching analysis of long-term survival. Pancreatology. 22 (2), 317-324 (2022).
  24. Xu, S., et al. Comparison of short- and long-term outcomes between laparoscopic and open pancreaticoduodenectomy in overweight patients: a propensity score-matched study. Surg Endosc. 39 (2), 881-890 (2025).
  25. Lettner, J. D., et al. Oncological survival in pancreatic head ductal carcinoma: hybrid minimally invasive versus open pancreatoduodenectomy - a single centre analysis. Int J Surg. 110 (11), 7106-7111 (2024).
  26. Xu, S., et al. Short- and long-term outcomes after laparoscopic and open pancreatoduodenectomy for elderly patients: a propensity score-matched study. Bmc Geriatr. 24 (1), 462(2024).
  27. Li, G., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Endosc Surg. 31 (1), 1-5 (2016).
  28. Brierley, J. D., Gospodarowicz, M. K., Wittekind, C. TNM Classification of Malignant Tumours. , 8th ed, Wiley-Blackwell. Hoboken, NJ. (2017).
  29. Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
  30. Wente, M. N., et al. Delayed gastric emptying (DGE) after pancreatic surgery: a suggested definition by the International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS). Surgery. 142 (5), 761-768 (2007).
  31. Wente, M. N., et al. Postpancreatectomy hemorrhage (PPH): an International Study Group of Pancreatic Surgery (ISGPS) definition. Surgery. 142 (1), 20-25 (2007).
  32. Wang, M., et al. Short-Term Outcomes Following Laparoscopic vs Open Pancreaticoduodenectomy in Patients With Pancreatic Ductal Adenocarcinoma: A Randomized Clinical Trial. Jama Surg. 158 (12), 1245-1253 (2023).
  33. Zhou, W., et al. Laparoscopic versus open pancreaticoduodenectomy for pancreatic ductal adenocarcinoma: a propensity score matching analysis. Cancer Commun. 39 (1), 66(2019).
  34. Wang, M., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours: a multicentre, open-label, randomised controlled trial. Lancet Gastroenterol. 6 (6), 438-447 (2021).
  35. Floortje, V. O. A., et al. Diagnosis and management of postpancreatectomy hemorrhage: a systematic review and meta-analysis. Hpb. 21 (8), 953-961 (2019).
  36. Ma, M. J., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy with portal or superior mesenteric vein resection and reconstruction for pancreatic cancer: A single-center experience. Hepatob Pancreat Dis. 22 (2), 147-153 (2023).
  37. van Hilst, J., et al. Laparoscopic versus open pancreatoduodenectomy for pancreatic or periampullary tumours (LEOPARD-2): a multicentre, patient-blinded, randomised controlled phase 2/3 trial. Lancet Gastroenterol. 4 (3), 199-207 (2019).
  38. Neoptolemos, J. P., et al. Comparison of adjuvant gemcitabine and capecitabine with gemcitabine monotherapy in patients with resected pancreatic cancer (ESPAC-4): a multicentre, open-label, randomised, phase 3 trial. The Lancet. 389 (10073), 1011-1024 (2017).
  39. Chen, K., et al. Laparoscopic versus open pancreatic resection for ductal adenocarcinoma: separate propensity score matching analyses of distal pancreatectomy and pancreaticoduodenectomy. Bmc Cancer. 21 (1), 382(2021).
  40. Kantor, O., et al. Laparoscopic pancreaticoduodenectomy for adenocarcinoma provides short-term oncologic outcomes and long-term overall survival rates similar to those for open pancreaticoduodenectomy. Am J Surg. 213 (3), 512-515 (2017).
  41. Chapman, B. C., et al. Comparison of laparoscopic to open pancreaticoduodenectomy in elderly patients with pancreatic adenocarcinoma. Surg Endosc. 32 (5), 2239-2248 (2018).
  42. Beal, E. W., et al. Comparing Minimally Invasive and Open Pancreaticoduodenectomy for the Treatment of Pancreatic Cancer: a Win Ratio Analysis. J Gastrointest Surg. 26 (8), 1697-1704 (2022).
  43. Wang, H., et al. The learning curve for laparoscopic pancreaticoduodenectomy by a proficient laparoscopic surgeon: a retrospective study at a single center. Bmc Surg. 24 (1), 14(2024).
  44. Mazzola, M., et al. Multidimensional evaluation of the learning curve for totally laparoscopic pancreaticoduodenectomy: a risk-adjusted cumulative summation analysis. Hpb. 25 (5), 507-517 (2023).
  45. Kim, H., Choi, H. Z., Kang, B. M., Lee, J. W. Learning Curve in Laparoscopic Pancreaticoduodenectomy: Using Risk-Adjusted Cumulative Summation Methods. J Laparoendosc Adv S. 32 (4), 401-407 (2022).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Laparoscopic PancreaticoduodenectomyPancreatic Head CancerNeurolymphatic DissectionRadical PancreaticoduodenectomyMinimally Invasive SurgeryPeripancreatic Neural PlexusDual Surgeon ModelSurgical StandardizationR0 ResectionLymphatic Dissection
Video Coming Soon

Related Articles