Dönebilen radyolüsent Jackson masası kullanılarak yüzüstü lateral minimal invaziv retroplevral korpektomi

Özet

Burada, tek pozisyonlu yüzüstü lateral retroplevral korpektomi ve rotasyonel Jackson masası sunuyoruz. Bu teknik, deformite, enfeksiyon, travmalar ve tümörler dahil olmak üzere çeşitli etiyolojiler için uygundur.

Özet

Yüzüstü lateral tek pozisyonlu omurga cerrahisi, ön ve arka sütunların aynı anda manipüle edilmesine izin verir, yeniden örtülmeyi önler ve lordotik hizalamayı iyileştirir. Minimal invaziv retroplevral yaklaşım, tek akciğer ventilasyonu ve diyafragmanın çıkarılması ile ilişkili potansiyel komplikasyonları önler.

Dönebilen bir radyolüsent Jackson masası kullanarak, T7'den L1'e kadar olan lezyonlar için minimal invaziv retroplevral korpektomi yapıyoruz. Hasta bant ve kontralateral pozisyonerler ile yüzüstü pozisyonda sabitlendikten sonra masa cerrahi taraftan 30° uzağa döndürülür. Gerçek anteroposterior (AP) ve lateral görünümler intraoperatif C-kol floroskopisi kullanılarak elde edilir. Hedeflenen omurun ön ve arka sınırları arasında 5-6 cm'lik bir kesi yapılır. Kesi altındaki en yakın kaburga yaklaşık 8-9 cm boyunca rezeke edilerek erişim kolaylaştırılır. Retroplevral boşluğun dikkatli bir şekilde diseksiyonu, kaburganın ventral tarafı boyunca hedeflenen omurun kaburga başına kadar uzanan parietal plevraya nüfuz etmeden gerçekleştirilir. Kaburga başı eksize edilir ve segmental damar bağlanır. Komşu disk seviyeleri ve ön vertebral gövde açığa çıkar. Alt ve üst diskler hazırlanır ve uygun aletler kullanılarak korpektomi yapılır. Gerekirse ventral duranın doğrudan dekompresyonu için arka vertebral duvarı açığa çıkarmak için pedikül çıkarılabilir. Eş zamanlı perkütan pedikül vidası yerleştirilmesi, lateral yaklaşım sırasında veya osteotomi gerekiyorsa masayı tekrar yatay konuma döndürdükten sonra gerçekleştirilebilir. Yara kapanmadan önce bir hava sızıntısı testi yapılır; Plevra ihlal edilirse göğüs tüpü yerleştirilebilir.

Bu yüzüstü lateral minimal invaziv retroplevral korpektomi tekniği, yeniden örtülmeden eş zamanlı lateral ve posterior yaklaşımlara izin verir. Posterior ligamentöz kompleksten ödün vermeden anterior lezyonlara minimal invaziv yaklaşımlar için özellikle yararlıdır.

Giriş

Torasik patolojiye yaklaşımlar hala zordur. Lezyonlara posterior temelli bir yaklaşımla (transpediküler, kostotransversektomi veya lateral ekstrakaviter yaklaşımlar) veya lateral temelli bir yaklaşımla (torakotomi veya torakoskopik yaklaşımlar) ^{erişilebilir1}.

Anterolateral yaklaşımlar arasında torakotomi, transplevral (TP) veya retroplevral (RP) yaklaşımlarla yapılabilir. TP ve RP arasındaki primer fark, yaklaşıma bağlı komplikasyonlarda yatmaktadır. TP yaklaşımı, tek akciğer ventilasyonu ve plevral ihlal gerektirmekte olup, yaklaşımla ilişkili komplikasyonların, özellikle pulmoner komplikasyonların ve interkostal nevraljinin %16,7 ^{ile %50} arasında değişmekte olup %16,3,4,5 oranında değişmektedir. RP yaklaşımı, doku invazyonunu en aza indirir ve tek akciğer ventilasyonunu önler, böylece pulmoner komplikasyonları azaltır. Soda ve ark. tarafından yapılan doğrudan bir karşılaştırmada gösterildiği gibi, RP yaklaşımı, TP yaklaşımına kıyasla pnömoni ile önemli ölçüde daha düşük bir plevral efüzyon oranı ile ilişkilendirilmiştir (%5.2'ye karşı %20)⁶. Ek olarak, gerekirse RP yaklaşımı, diyaframın çıkarılmasına gerek kalmadan torakolomber bölgede retroperitoneal yaklaşımla kombine edilebilir ^7,8.

Son zamanlarda, tek pozisyonlu ikili yaklaşım, ameliyathane etkinliğini artırma yeteneği nedeniyle dikkat çekmiştir. Kanıtlandığı gibi, 1196 hastayı içeren bir meta-analizde flip hastalarına kıyasla tek pozisyonlu hastalarda daha kısa ameliyat süreleri ve hastanede kalış süreleri bildirilmiştir. Bununla birlikte, tek pozisyonlu grupta, dekübit tek pozisyonunda, yüzüstü tek pozisyona göre pedikül vidası yerleştirme komplikasyonları daha sık gözlendi. Bu, cerrahların yüzüstü pozisyonda posterior yaklaşımı daha rahat gerçekleştirebileceğini gösterir ^9,10.

Dönebilen bir Jackson Masası kullanan yüzüstü lateral retroplevral yaklaşım üç önemli fayda sunar. İlk olarak, minimal plevral invazyon: RP yaklaşımı plevral ihlali azaltır, böylece postoperatif pulmoner komplikasyon riskini azaltır. İkincisi, cerrah için yatay yüzüstü pozisyonda posterior prosedürlere aşinalık: Dekübit pozisyonunda posterior prosedürlerin gerçekleştirilmesi cerrah tarafından daha az aşinadır ve bu da vida yerleştirme komplikasyonları riskini artırır. Üçüncüsü, gelişmiş ameliyathane verimliliği: Dönebilen bir Jackson Masasının kullanılması, yeniden örtülmeye ve yeniden konumlandırmaya gerek kalmadan döndürülmüş yüzüstü pozisyondan yatay yüzüstü pozisyona hızlı bir geçiş sağlar.

Bu çalışmanın amacı, farklı etiyolojilere sahip ardışık bir hasta serisinde prone lateral RP yaklaşımının uygulanabilirliğini değerlendirmek ve sonuçları bildirmektir. Ek olarak, çalışma, pron lateral RP yaklaşımı ile konvansiyonel iki aşamalı dekübit TP yaklaşımı ile horizontal pron posterior yaklaşımla kombine edilen pulmoner komplikasyonları ve cerrahi sonuçları karşılaştırmayı amaçlamaktadır.

Protokol

Bu çalışma, Chang Gung Tıp Vakfı'nın kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylanmıştır (IRB No. 202400604B0). Bu çalışmaya dahil olan hastalardan bilgilendirilmiş onamlar alındı.

1. Ameliyat öncesi pozisyonel hazırlık

1. Ameliyat öncesi iletişim
   1. Omurga cerrahı ve anestezi uzmanı arasında ameliyat öncesi iletişimin yapılması yüzüstü lateral cerrahi için çok önemlidir. Bunun için hastayı belirli bir süre boyunca intraoperatif olarak 30°-40° rotasyonda konumlandırın.
2. Yaklaşım tarafı karar verme
   1. Torasik segmentler (T8-T11) için, aortun mobilizasyonunu önlemek için sağ taraflı bir yaklaşım kullanın. Tersine, torakolomber segmentler (T11-L2) için, sol retroperitoneal antepsoas yaklaşımına potansiyel bağlantısı nedeniyle sol taraflı bir yaklaşım kullanın.
      NOT: Bununla birlikte, yaklaşım tarafının seçimi lezyonun lateralitesine bağlı olarak değişebilir.
3. Jackson masasının ped yerleşimi
   1. Retroplevral yaklaşım için özel bir ped pozisyonu düzenlemesi yoktur. Cerrahi alanı engellemediğinizden emin olun (Şekil 1).
      NOT: Kombine bir retroperitoneal yaklaşım gerekiyorsa, yaklaşma tarafındaki kalça pedinin üst uyluğa doğru aşağı doğru olduğundan emin olun ve yüzüstü pozisyondayken kaburgalardan iliak kreste tam maruz kalma sağlayın.
4. Hasta konumlandırma
   1. Tüm yüzüstü yan ameliyatlar için Mizuho Jackson Modüler Masa Sistemini kullanın. Genel anestezi indüksiyonunu takiben, hastayı dönebilen radyolüsent Jackson masasına yüzüstü yatırın.
5. Yanal konumlandırıcı yerleşimi
   1. Kontralateral tarafa iki radyolüsent lateral konumlandırıcı yerleştirin, rotasyon sırasında kaburgaları ve femoral trokanterik alanı destekleyin ve greft yerleştirme sırasında bir geri tepme görevi görün.
   2. Radyolüsent olmayan konumlandırıcılar kullanılıyorsa, S2-alar-iliak (S2AI) vidasının yerleştirilmesi için obturator eğik görünümünün gözyaşı damlası gibi intraoperatif floroskopik görünümü engellemediklerinden emin olun.
      NOT: Halen bu ameliyatların yapıldığı enstitüde bulunan hastalar için vücut ağırlığı sınırlaması yoktur. Olgu serisindeki en obez hasta 108.7 kg ağırlığındaydı. Cerrahlar, cilt basıncını, yarayı veya sıyrıkları önlemek için hasta ile konumlandırıcılar arasına bir yağ yastığı ekleyebilir.
6. Stabilizasyon için bantlama
   1. Hastayı daha da stabilize etmek için bacaklara, kollara ve kafaya bant uygulayın. Aşırı gerilimi önlemek ve tabla dönüşü sırasında konumlandırma yastıkları içinde desteklenmeye devam etmek için başlığı masaya dikkatlice bantlayın (Şekil 2).
7. Hastanın manuel rotasyonu
   1. Hasta güvenli bir şekilde yerleştirildikten sonra, hastayı manuel olarak yaklaşma tarafından 30°-40° uzağa döndürün. Torasik veya torakolomber omurga prosedürleri için manuel olarak yaklaşık 30° döndürün (Şekil 3).
      NOT: Kombine bir retroperitoneal yaklaşım planlanıyorsa, yaklaşık 40°'lik bir rotasyon, daha düşük lomber seviyeler (L3-L5) için antepsoas koridoruna erişimi optimize eder.
8. Cerrahi seviyelerin işaretlenmesi
   1. Lateral ve posterior cerrahi seviyeleri gerçek lateral ve C-kolu altında AP görünümü altında işaretleyin.
   2. Torasik veya torakolomber segmentler için, cilt kesisini hedeflenen seviyeye en yakın kaburga üzerinde ortalayın, bu daha sonra bir otogreft olarak toplanacaktır. Bir veya iki seviyeli diskektomi için tipik olarak 4-5 cm'lik bir kesi yeterlidir (Şekil 4).
      NOT: Gerçek bir yanal görünüm, uç plakaların ve pediküllerin paralel olmasıyla karakterize edilirken, gerçek bir AP görünümü, pedikülleri simetrik olarak ikiye bölen dikenli süreçle tanımlanır.
9. C kolu konumlandırma
   1. İşaretledikten sonra, lateral ve posterior cerrahi koridoru ortaya çıkarmak için hastayı sterilize edin ve örtün. C kolunu gerçek bir AP görünümüne yerleştirin ve yerine sabitleyin (Şekil 5). Gerekirse, C kolunu döndürerek gerçek bir yanal görünüm elde edin.
   2. Döndürülmüş yüzüstü hastalarda gerçek AP ve yanal görünümlerin yeniden konumlandırılmasını kolaylaştırmak için, belirli C-kolu dönüş açılarını belgeleyin.

2. Cerrahi teknikler

1. İş Akışı
   1. Yüzüstü lateral cerrahi için, döndürülmüş yüzüstü pozisyonda interbody füzyonu için retroplevral bir yaklaşımla başlayın, ardından yatay pozisyonda pedikül vidası yerleştirin.
2. Cerrahın ergonomisi
   1. Hastanın ventral tarafında ameliyat edin.
      NOT: Cerrah, cerrahi koridor maruziyeti sırasında ayakta durur ve lateral prosedürün geri kalanında oturabilir.
3. Kaburga diseksiyonu
   1. Yaklaşık 30° döndürülmüş yüzüstü pozisyonda cildi kesin. Ardından, kaburganın mümkün olduğunca dorsal olarak çevresel bir subperiosteal diseksiyonu gerçekleştirin.
   2. Kaburgayı subkostal nörovasküler demet ve parietal plevradan ayırdıktan sonra kısmi kaburga rezeksiyonu için bir kaburga kesici ve rongeur kullanın.
4. Retroplevral gelişim
   1. Uribe ve ^ark.11 tarafından tanımlandığı gibi, endotorasik fasya ve parietal plevra arasındaki retroplevral boşluğu dikkatlice geliştirin.
   2. Sonraki prosedür sırasında tesadüfi parietal plevra yırtığı riskini en aza indirmek için, hedeflenen diskin üstünde ve altında cömert bir retroplevral künt diseksiyon yapın.
5. Kaburga kafasının çıkarılması ve ekartör yerleştirme
   1. Retroplevral boşluğun gelişmesinden sonra, parietal plevrayı ventral olarak geri çekmek için masaya monte eğik bir lateral interbody füzyon (OLIF) ekartörü yerleştirin. Ardından, gerekirse ameliyat alanını ortaya çıkarmak için hedeflenen diskin ve pedikülün yakınındaki kaburga başını çıkarın (Şekil 6).
6. Disk hazırlama
   1. Cerrahi koridoru tamamen açığa çıkardıktan sonra, hedeflenen omur gövdesinin üstündeki ve altındaki diskleri bıçakla annulotomi ve disk tıraş makinesi ve rongeur ile diskektomi ile hazırlayın.
7. Korpektomi ve kafes yerleştirme
   1. Disk hazırlığından sonra, omur gövdesini osteotom, rongeur ve yüksek hızlı çapak ile dikkatlice çıkarın. Doğrudan dekompresyon belirtilirse, posterior longitudinal ligament (PLL) ve ventral duranın doğrudan görüntülenmesine izin vermek için ipsilateral pedikülü çıkarın.
   2. Cerrahi mikroskop altında doğrudan dekompresyon yapın. Önemli açı yeniden hizalaması gerektiğinde ön longitudinal ligamenti (ALL) kesin.
      NOT: ALL serbest bırakılırsa, kafesin çok öne yerleştirilmediğinden emin olun, PLL serbest bırakılırsa, kafesin çok arkaya yerleştirilmediğinden emin olun.
8. Hava sızıntısı testi
   1. Retroplevral prosedürü 30° döndürülmüş yüzüstü pozisyonda tamamladıktan sonra, yarayı bir şırınga kullanarak steril su ile doldurarak plevranın bütünlüğünü test edin.
   2. Yara dolduktan sonra Ambu torbalamaya başlayın. Viseral plevra ihlal edilirse, su yüzeyinde hava kabarcıkları oluşur ve bu da bir göğüs tüpünün yerleştirilmesini gerektirir.
9. Posterior yaklaşım
   1. Hava kaçağı testinden sonra, masayı yeniden örtmeden yatay konuma döndürün.
      NOT: Bu pozisyon, pedikül vidası yerleştirme (açık veya perkütan), dekompresyon, osteotomi, çimento büyütme ve endoskopik cerrahi gibi posterior tabanlı prosedürleri gerçekleştirmek için cerrahlar için daha aşinadır.

Sonuçlar

Kohort demografisi
Nisan 2022'den Ocak 2025'e kadar art arda 27 hastaya tek pozisyonlu prone-lateral retroplevral (RP) korpektomi uygulandı. Bu kohort, yüzüstü pozisyonda posterior yaklaşımla birlikte dekübit pozisyonunda konvansiyonel iki aşamalı transplevral (TP) yaklaşımlı korpektomi uygulanan 54 hasta ile karşılaştırıldı. RP grubunda ortalama yaş 62.3 idi ve erkekler kohortun c'ünü oluşturuyordu. Ortalama vücut kitle indeksi (VKİ) 26 ve Charlson Komorbidite İndeksi ortalama 3.2 idi. Hastaların end...

Tartışma

Bu çalışma, tek pozisyonlu, yüzüstü lateral retroplevral korpektomi için ayrıntılı bir protokol sunmaktadır. Ameliyat sırasında, diskin çıkarılması ve kemik uç plakasının korunması arasındaki denge, kaynamayı sağlamak ve kafes çökmesini önlemek için çok önemli olduğundan, disk hazırlığına özellikle dikkat edilmelidir¹². Ayrıca, hava kaçağı testi sırasında kazara bir plevral ihlal tespit edilirse, Hemovac yerine daha büyük çaplı ve daha büyük negatif basınca sahip ...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Femoral dikme allogrefti ve kaburga otogrefti	YOK	YOK
Humerus dikme ve süngerimsi allogreft	YOK	YOK
Dikilitaş Vertebral Gövde Değişimi	Ulrich	CS 2920-17	Genişletilebilir kafes
Dikilitaş Vertebral Gövde Değişimi	Ulrich	CS 2920-20	Genişletilebilir kafes
Dikilitaş Vertebral Gövde Değişimi	Ulrich	CS 2920-23	Genişletilebilir kafes
T2 STRATOSFER	Medtronic	436013D	Genişletilebilir kafes
Tibia süngerimsi allogreft, kaburga otogrefti ve tibia strut allogrefti	YOK	YOK
Tibia strut allogrefti ve süngerimsi tibia allogrefti	YOK	YOK
Tibia strut allogrefti ve kaburga otogrefti	YOK	YOK
Tibia strut allogrefti, femur başı süngerimsi allogrefti ve kaburga otogrefti	YOK	YOK
Tibia dikme ve süngerimsi allogreft	YOK	YOK
Ulnar strut allogrefti ve lokal kemik otogrefti	YOK	YOK