Bu el yazması, özofagus leiomyomasının robotik enukleasyonu için cerrahi tekniği tanımlamaktadır ve benzer durumlar için referans olarak hizmet vermektedir.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
Özofagus Leiomyomasının Robotik Enukleasyonu
Bu makalede
Özet
Özet
Özofagus leiomiyomu, özofagusun nadir ve iyi huylu bir tümörüdür. Yerel komplikasyonlara bağlı olarak, tam rezeksiyon tercih edilen tedavidir. Endoskopik diseksiyon mümkün değilse minimal invaziv cerrahi enukleasyon yapılmalıdır. Bu el yazmasında, orta-üçte bir özofageal leiomyomanın robotik enukleasyonu tekniğini anlatıyoruz. 58 yaşındaki bir hasta, artan disfagiyiyle ayaktan kliniğimize başvurdu. Endoskopi, üst kesici dişlerden yaklaşık 25 cm yükseklikte bir submukozal tümör ortaya çıkardı. BT taraması, azygos veninin birleşimi ile trakeal bifurkasyon arasında çapı 7 cm olan bir özofagus tümörü gösterdi. Örneklerden alınan biyopsi leiomyomanın varlığını gösterdi. Multidisipliner tümör kurulunda tartışmanın ardından cerrahi rezeksiyon önerildi. İşlem, dört kollu bir teknikle robotik bir sistem kullanılarak gerçekleştirildi. Tümörün enukleasyonu, özofagus mukozasına zarar vermeden ve başka ameliyat sırasında komplikasyonlar olmadan başarılı oldu. Ameliyat sonrası süreç sorunsuz geçti ve ameliyat sonrası ilk günde oral gıda alımına başlandı. Yara iyileşmesi dikkat çekiciydi. Hasta 5 gün sonra taburcu edildi. Histolojik muayene özofageal leiomioma teşhisini doğruladı. Bu makalenin amacı, özofageal leiomyomun cerrahi olarak çıkarılmasının organ kurtaran bir işlem olarak en son tekniği sunmaktır. Bu yaklaşım, hastalarına en iyi bakım sağlamak isteyen cerrahlar için değerli bir kaynak olabilir.
Giriş
Yemek borusunun leiomiyomu, nadir bir mezenkimal tümördür ve özofaguskanserinden yaklaşık 50 kat daha az yaygındır. Doğası iyi niyetli olmasına rağmen, tümör büyümesi genellikle disfaji gibi lokalsemptomlara yol açar 2. Leiomyoma, yemek borusunun en sık duş gelen iyi huylu tümörüdür ve çoğunlukla organın orta ve alt üçte birinde bulunur; tüpün proksimal kısmındaki tümör konumu oldukçanadirdir 3.
Özofageal leiomyomun teşhisi çok önemlidir. Endoskopi ve endoskopik rehberli ultrason, submukozal tabakayla sınırlı intraluminal tümör büyümesini ortaya koyar. Bilgisayarlı Tomografi (BT) veya Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) görüntülemesi, posterior mediastinumda yumuşak ve sessile bir lezyon olarak tanımlanan, homojen bir intraluminal tümörgörünümü gösterir 4. Endoskopi sırasında alınan biyopsi, kesin tanı için altın standarttır.
Özofageal leiomiyomun tedavisi tanı konduğunda önerilir ve özellikle disfaji olmak üzere yerel semptomlar için önemlidir. Lezyonun boyutuna bağlı olarak, teknik olarak mümkün olduğu sürece endoskopik tedavi tercihedilmeli 5. Ancak, tümörün endoskopik olarak çıkarılması perforasyon riski taşır ve bu da mediastinit, sepsis ve diğer kritik sağlık durumlarına yol açar.
Özofageal leiomiyomun cerrahi rezeksiyonu geçerli bir tedavi seçeneğidir ve ağırlıklı olarak daha büyük tümör büyümesi varsauygulanır 6. Ameliyat, açık trans-torasik yaklaşımla veya minimal invaziv yöntemle, örneğin torakoskopik veya robot destekli yöntemlerle yapılabilir. Son yıllarda, minimal invaziv yaklaşım klinik uygulamada giderek daha fazla benimsenmeye başlanmış ve artık uzmanlaşmış merkezlerde rutin olarakuygulanmaktadır 6. Minimal invaziv cerrahinin sınırları, üst kesici dişlerden ölçüldüğünde 10 cm'den büyük bir tümör boyutu ve 15 cm'den yüksek bir lezyon yeri olabilir. Torakoskopiye kısla, robot destekli cerrahi, yüksek, 3D tabanlı büyütme ve üçgenleme yetenekleri sayesinde cerrahi travmayı azaltır. Farklı şirketlerden birçok robotik sistem klinik uygulamada kullanılmaktadır.
Robot destekli birçok intratorasik operasyon güvenli şekilde gerçekleştirilir; bunlar arasında özofagus veya akciğerrezeksiyonu 7,8 de vardır. Özofageal leiomiyomun robot destekli enukleasyonu nadiren tanımlanmıştır. Bazı bireysel raporlar 9,10,11 literatürlerinde bulunabilir. Robotik cerrahi, ameliyat içi ve ameliyat sonrası daha az komplikasyon, cerrahi hassasiyetin artması ve ameliyattan daha erken iyileşme ile ilişkilidir; bu da hastanede daha kısa kalıntılara yolaçar 12.
Bu makalenin amacı, yemek borusunun orta üçte birinde leiomyoma olan bir erkek hastanın vaka raporunu sunmaktır. Cerrahi çıkarma, robot destekli enokleasyon ile gerçekleştirilir. Bu, robotik port yerleştirmesinden numunenin enukleasyonuna ve göğüs kapanmasına kadar adım adım bir eğitim sağlar. Yemek borusunun leiomiyomu hastaları için diğer cerrahlar tarafından yapılan sonraki operasyonlarda kullanım için rehber olarak hizmet edebilir.
Vaka sunumu:
6 aylık artan disfaji öyküsü olan 58 yaşında bir erkek hastanın vakasını sunuyoruz. Üst endoskopide 25 cm yükseklikte submukozal tümör büyümesi görülmektedir. Bunun sonucunda, bir BT taraması yapıldı ve yemek borusunda 7 cm büyüklüğünde bir tümör ortaya çıktı. Histolojik olarak, iyi huylu leiomyoma teşhisi kondu. Ameliyat tedavisi önerildi.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Hastanın tedavisi Helsinki Bildirgesi'nin ilkelerine uygun şekilde gerçekleştirildi. Ameliyat, hastanın yazılı iznası üzerine gerçekleştirildi. Ayrıca, hasta bu makalenin hazırlanmasına yazılı onay vermiştir.
1. Ameliyat öncesi işlemler
- Çift lümenli tüp kullanarak endotrakeal entübasyon yapılarak sağ hemithoraks ameliyatı yapıldıktan sonra sol akciğerin tek bir ventilyasyonunu sağlayın.
- Genel anestezi devam ettikten sonra, hastayı sol-lateral pozisyona alın. Sürünme sırasında sol kolun yüzücü gibi bir pozisyonda olduğundan emin olun.
- Ameliyat alanının steril dezenfekte edildikten sonra kapakları yerleştirin.
2. Port yerleşimi ve Robot kenetlenmesi
- Dört kollu tekniğe sahip bir robotik platform kullanıldı: 8 mm robot portları, bir adet 12 mm yardımcı port kullanıldı.
- İlk 8 mm robot portunu, skapulanın zirvesine 4 cm medio-kraniyal olarak, dördüncü kostalarası boşluğa yerleştirin.
- Torakoskopi ile kontrol edildiğinde, kalan üç 8 mm robot trokar 6., 8. ve 10. interkostal boşluğa yerleştirilir.
- 12 mm yardımcı trokarı, başlangıçta yerleştirilen 8 mm porta 10 cm medial olan dördüncü interkostal boşluğa yerleştirin (Şekil 1). Sonrasında robotu demirle.
- Birinci kolu forsepsle, ikinci kolu bipolar forsepsle, üçüncü kolu 30° kamera ve dördüncü kolu monopolar koter kancası ile donat.
- 8 mmHg ile pnömoperitoneum elde edin. Akciğeri geri çekmek için birinci kolu kullanın, asistan tarafından gazlı bez sürüntüyle desteklenin.
3. Ameliyat
- İşleme azygos damarının birleşimini göstererek başlayın. Damarı asistan trokarından plastik klipslerle bağlayın.
- Sonra, sağ vagal siniri koruyarak özofagusu harekete geçirin. Özofagusun ~10 cm uzunluğunda tam mobilizasyonundan sonra, lezyonun enukleasyonuna başlanır.
- Monopolar koter kancası ile miyotomi yapın. Kanama durumunda bipolar forseps kullanın.
NOT: Bu durumda resmi miyotomi gerekmemiştir. Kancanın enerjisini kısmen kullandık, diğer adımlar ise kas liflerinin kütük yerinden kaymasıyla iyi çalıştı. - Enukleasyon sırasında, özofagus submukozasının sağlam kaldığından emin olun. Gerekirse, ikinci kol ve bipolar forseps ile çekiş yap, 12 mm porttan bir tutucu ile desteklenir. Leiomyoma tamamen çıkarıldıktan sonra endobaga yerleştirin.
- Miyotomiyi koştur dikişiyle kapatın. Daha sonra, özofagus mukozasının hasarını önlemek için ameliyat dışı endoskopi yapılabilir. Endoskopi sırasında bir nazogastrik tüp yerleştirin ve sabitleyin.
4. Ameliyat sonrası adımlar
- Robotu ayırın ve örneği 12 mm kesieden çıkarın. Bunu yapmak için kesiyi 3 cm'ye kadar büyütün. Kaburgaların dikkatlice açıldığından emin olun, başlangıçta küçük bir Roux kanca kullanarak. Gerekirse yara koruyucu takın.
- Örneği çıkarın ve histolojik inceleme için gönderin (Şekil 2D-F).
- 16 Charrière göğüs drenajını takın ve tamir edin. Yara koruyucusunu çıkardıktan sonra göğsü kapatın. Düğümleri bağlamadan önce sağ akciğeri havalandırın ve yeterli yeniden enflasyonu görsel olarak kontrol edin.
- Deri altı dokuyu 3-0 polifil dikişle kapatın. Deriyi 3-0 monofil dikiş malzemesiyle kapatın.
- Yeterli analjezi sağlamak için %2 ropivakain enjeksiyonu uygulanır.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
Ameliyattan sonra hasta iyileşme alanında gözetimle tutuldu ve bir gece yoğun bakım ünitesine nakledildi. Ertesi gün nazogastrik tüp çıkarıldı ve içkiye izin verildi. Ağızdan gıda alım gün boyunca sürekli arttı. Laboratuvar test ölçümleri ameliyat sonrası normal aralıkta kaldı: beyaz kan hücresi (WBC) sayısı 7.300/μL ve C-reaktif protein (CRP) seviyesi 25,6 mg/L idi. Yara iyileşmesi dikkat çekici değildi. Hasta, ameliyattan sonrakı beşinci günde taburcu edildi. Taburcu olduktan bir hafta...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Yemek borusu leiomiyomun tedavisinde en iyi strateji her zaman çok disiplinli tartışmaya dayanır. Submukozal özofagus tümörlerinin rezeksiyonu için başarılı endoskopik submukozal tünel diseksiyon13'ten önce tanımlanmıştır. Bu nedenle, en iyi terapi yerel kapasite ve erişilebilirliğe de bağlıdır. Büyük leiomiomalar cerrahi ile güvenli bir şekilde tedavi edilebilir. Tümörün enukleasyonu için tercih edilen teknik, robot destekli. Bu yaklaşımın torakoskopiye kıyasla a...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
J.Klo. ve J.Kle. Alman Araştırma Vakfı'ndan (DFG-Programm "Großgeräte der Länder" GZ: INST 271/527-1 LAGG) robot finansmanı için bir hibe aldı. Aksi takdirde, yazarlar, bu makalede bildirilen çalışmayı etkileyebilecek herhangi bir rekabet eden finansal çıkarları veya kişisel ilişkileri olmadığını belirtirler.
Teşekkürler
Bu çalışma için fon yok. Şekil 1 AdobeStock kullanılarak restore edilmiştir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Alexis yara koruyucusu | Uygulamalı Tıp | C8702 | |
| Dafilon dikişi | B. Braun | C0932213 | |
| DaVinci Xi | Sezgisel | IS4001-01 | |
| Endobag | Ana liman | SL-A1 | |
| Hem-o-lok klipi | Teleflex | 544204 | |
| PDS kablosu | Etikon | ZX2026 | |
| Stratafix sütür | Etikon | SXMP1B425 | |
| Vicryl dikiş | Etikon | VP2401 |
Kaynaklar
- Punpale, A., et al. Leiomyoma of esophagus. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 13 (2), 78-81 (2007).
- Lee, L. S., et al. Current management of esophageal leiomyoma. J Am Coll Surg. 198 (1), 136-146 (2004).
- Postlethwait, R. W., Musser, A. W. Changes in the esophagus in 1,000 autopsy specimens. J Thorac Cardiovasc Surg. 68 (6), 953-956 (1974).
- Yang, P. S., et al. Esophageal leiomyoma: Radiologic findings in 12 patients. Korean J Radiol. 2 (3), 132-137 (2001).
- Seo, M., et al. Superficial esophageal neoplasms overlying leiomyomas removed by endoscopic submucosal dissection: Case reports and review of the literature. Clin Endosc. 48 (4), 322-327 (2015).
- Sun, X., Wang, J., Yang, G. Surgical treatment of esophageal leiomyoma larger than 5 cm in diameter: A case report and review of the literature. J Thorac Dis. 4 (3), 323-326 (2012).
- Amirkhosravi, F., Kim, M. P. Complex robotic lung resection. Thorac Surg Clin. 33 (1), 51-60 (2023).
- Kingma, B. F., et al. Robot-assisted minimally invasive esophagectomy (ramie) improves perioperative outcomes: A review. J Thorac Dis. 11 (Suppl 5), S735-S742 (2019).
- Amore, D., et al. Circumferential esophageal leiomyoma: Management by combined robotic surgery and intraoperative endoscopy. Asian Cardiovasc Thorac Ann. 32 (1), 40-42 (2024).
- Gadelkarim, M., Harpole, B., Abdelsattar, Z. Totally robotic enucleation of a mid-esophageal leiomyoma. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2022, (2022).
- Ivey, N., Rochester, S. N., Bolton, W., Stephenson, J., Ben-Or, S. Robotic resection of an esophageal leiomyoma. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2020, (2020).
- Jara, R. D., Guerrón, A. D., Portenier, D. Complications of robotic surgery. Surg Clin North Am. 100 (2), 461-468 (2020).
- Xiang, A. Y., et al. Endoscopic resection of giant esophageal subepithelial lesions: Experience from a large tertiary center. Gastrointest Endosc. 99 (3), 358-370.e11 (2024).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
