Olgu sunumu

Safra kanalı kesiminin ardından ameliyat dışı video danışmanlığı, üçüncü merkezde robotik hepapatrikojejunostomi için doğrudan ameliyathane transferini kolaylaştırır

1.8K görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/68374

⸱

9 Ocak 2026

 ,  ,  , 
1Department of Surgery, West Virginia University School of Medicine, 2West Virginia University School of Medicine

Bu makalede

Özet

Ameliyat dışı video danışmanlık cerrahi bakımı hızlandırır ve iyileştirir. Burada, kırsal bir hastane ile akademik hepatobiliyer cerrah arasında ameliyat dışı video danışmanlığın, laparoskopik kolesistektomi sırasında safra kanalı kesiminin hemen teşhisini, doğrudan ameliyathane transferini merkezleri arasında ve robotik destekli Roux-en-Y hepaticojejunostomi ile yaralanma onarımını kolaylaştırdığı bir vakayı sunuyoruz.

Özet

Kolesistektomi sırasında safra kanalı yaralanmaları en çok cerrahi anatominin yanlış tanımlanmasına bağlanır. Büyük bir safra kanalı yaralanmasının ardından yapılan ilk tedavi, zaman açısından duyarlıdır ve hastanın klinik süreci ve genel sonucu için kritik öneme sahiptir. Kaynakları sınırlı bir kırsal cerrahi merkezinde laparoskopik kolesistektomi sırasında safra kanalı kesimi geçirmiş 63 yaşında bir erkek hastayı sunuyoruz. Yaralanmanın tespit edilmesinin ardından, akademik sevk kurumumuzda hepatobiliyer cerrahiye ameliyat sırasında video danışma yapıldı ve diseksiyon için gerçek zamanlı açıklama ve cerrahi anatominin doğrudan görselleştirilmesi sağlandı. Bu hızlandırılmış dizi, ortak safra kanalı kesimini doğrulayan intraoperatif kolanjiyogram ve sağlam arterial anatomiyi gösteren bir BT anjiyogram dahil olmak üzere tanısal çalışmaların alınmasını kolaylaştırdı. Bu nedenle, hastanın yaralanma teşhisi ve karakterizasyonu beklerken ihtiyaç duyacağı uzun yatak beklemesini önlemek için doğrudan ameliyathane hastanesine transferi önceliklendirildi. Yaralanmanın gerçekleştiği gün robotik destekli Roux-en-Y hepapatikojejunostomi ile kesin bir onarım geçirdi. Bu makale, burs eğitimi almış hepatobiliyer cerrahlar için belirlenen safra kanalı kesimi sonrası kesin hepatikojejunostomi yapmak için kısa ve benimsenebilir bir yöntemle operatif bir video sunmaktadır.

Giriş

Kolesistektomi, kolesispitis ve kolelitiazis tedavisinde kullanılan standart bir cerrahi işlemdir. Kolesistektomi komplikasyonları genellikle nadir ancak önemlidir; bunlar arasında iatrojenik safra kanalı yaralanması (BDI) bulunur. BDI, tarihsel olarak işlem laparoskopik olarak yapıldığındadaha olası olmuştur 1,2,3, ancak son birkaç on yılda laparoskopik cerrahi deneyiminin artmasıyla bu sıklık giderek azalmış ve açık kolesistektomi seviyesine yaklaşmıştır. Aslında, son raporlar BDI insidansının laparoskopik vakaların sadece %0,08'inigöstermiştir 4. Bu yaralanmalar genellikle cerrahların anatomik yapıları yanlış tanımlamasıyla meydana gelir. En yaygın olarak, safra kanalı yanlışlıkla kistikkanal 5,6 olarak tanımlanır. BDI'ları tanımlamak için birden fazla sınıflandırma sistemi kullanılır; bunlar arasında Strasberg-Bismuth7, McMahon8 ve Stewart-Way9 bulunur.

Cerrahi onarım, tüm büyük BDI'lar için kritik ve genellikle küçük BDI'lar için gereklidir. Cerrahi onarım gerektiren BDI'lar, %20,8 tüm nedenle ölüm oranı ile ilişkilidir; bu da beklenen ölüm oranına göre %8,8artıştır. Ayrıca fiziksel sağlığın ötesinde yaşam kalitesini de etkiler; hastalar üzerinde olumsuz psikolojik ve duygusal etkilerde kaydedilmiştir 11. Ayrıca, hem hasta hem de cerrah için zararlı olan pahalı hukuki vakalara yolaçabilirler. Kolesistektomi sırasında iatrojenik BDI'dan kaçınmak için mümkün olan her şeyi yapmak çok önemlidir. Ancak, gerçekleştiğinde, Dünya Acil Cerrahi Derneği (WSES), yaralanma tanıma zamanlamasına dayalı yönetim yönergeleri yayımlamıştır — ameliyat içi ile ameliyat sonrası13. BDI teşhisinin zamanlaması ne olursa olsun, hastanın hepatobiliyer uzmanlığa sahip bir merkez tarafından tedavi edilmesi önerilir; bu nedenle hastanın başka bir tesise nakledilmesi gerekse bile. Bu durum hasta sonuçlarını açıkça iyileştirir; çünkü birincil cerrah tarafından yapılan BDI onarımlarının başarı oranı sadece %21'dir, hepatobiliyer cerrah tarafından yapıldığında ise %95'tir.

Tüm coğrafi bölgelerde uzmanlaşmış hepatobiliyer cerrah erişimi yoktur. Kırsal alanlarda uzman bakım olanakları özelliklesınırlıdır 15. Teletıp COVID-19 pandemisinin ardından her yerde yaygınlaştı ve sağlık hizmetlerinde bağlantıyı geliştirmeye devam etmektedir. Bu tür yaklaşımlar, hastaların seyahat yükünü azaltan ve daha geniş bir hizmet yelpazesine erişim sağlayan pratik ve verimli bakım sağlar16. Teletıp kullanımı ayrıca cerrahi klinisyenler arasında danışmanlığı da kapsayacak şekilde genişlemiştir. Uzaktan ameliyat dışı danışma, nadir bir olgu olsa da, cerrahlara gerçek zamanlı uzman görüşü sağlar. Bu, cerrahların kritik safra yapılarını belirlemede yardım alabildiği laparoskopik kolesistektomi gibi çeşitli prosedürlerde cerrahi bakımı iyileştirmiştir; böylece cerrahlar kritik safra yapılarını belirlemede yardım alarak BDI17 riskini azaltmaktadır. Özellikle kaynakları sınırlı kırsal cerrahlar bu stratejiden en çok faydalanacak; %78'i telemedisin, hem yeni beceriler kazanma hem de cerrahi komplikasyonlar ortaya çıktığında yardım yoluyla faydalı olacağını kabulediyor 18. Yayımlanmış literatürde açıkça eksik olan raporlar ise iatrojenik bir yaralanmanın gerçekleştiği ve gerçek zamanlı video değerlendirmesi ile ameliyat sırasında yönetim kararları için uzaktan uzman danışmanlığı talep edildiği raporlardır. Bu vakayla ilgili olarak, yaralanmanın ameliyat sırasında tespit edilip, hepatobiliyer uzman tarafından onarılması ve hızlı bir şekilde onarılması durumunda hastaların BDI sonrası yaşam kalitesinde iyileşme sağladığıgösterilmiştir 19,20. Bu kırsal merkezlerde her zaman mümkün değildir. Bu nedenle, erken teşhisi destekleyen stratejilerin belirlenmesi, hepatobiliyer uzmanlığın varlığı ve kırsal ortamlarda hızlı onarım kritik bir bilgi eksikliği olmaya devam etmektedir. Sunulan vaka, bu boşluğu kapatmak için gerçekleşmemiş bir yöntem olarak ameliyat içi video danışmanlığını desteklemektedir.

VAKA SUNUMU:
63 yaşında bir erkek, sağ üst kutam karın bölgesinde 3 aylık epizodik ağrı öyküsüyle sağa doğru yayıldı. Ağrı genellikle öğün sonrası saatlerde, özellikle yağlı ve yağlı yiyeceklerle birlikte ortaya çıkıyordu. Ara sıra kusma ve bulantı ile eşlik ediyordu. Geçmiş tıbbi geçmişi arasında sigara içme (35 paket yıl), GERD, tip 2 diyabet hastalığı, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, hiperlipisemi, hipertansiyon, hiperkolesterolemi, koroner arter hastalığı ve dört yıl önce anjiyoplasti ile stent yerleştirilmesi ile ST dışı yükseltmeli miyokard enfarktüsü yer almaktadır. Araştırmada, beyaz kan hücresi sayı, karaciğer fonksiyonu ve elektrolitleri normal aralıkta bulundu. BT ile yapılan görüntüleme ve önceki ultrason, kolesisit olmadan kolelitiaz ve 5,5 mm ortak safra kanalı ölçümü ortaya çıktı. Bunun üzerine kırsal bir hastanede laparoskopik kolesistektomi yaptırmayı seçti. Ameliyat sırasında safra kesesinin iltihaplı ve daraldığı, ön yüzeye omental yapışmaların olduğu belirtildi. Calot üçgeni açığa çıktı ve kistik kanal olduğu düşünülen bir tüp şeklindeki yapı çevresinden kesilip kesildi. Diseksiyon, safra kesesinin fundusuna doğru proksimal ilerledikçe, hastanın gerçek kistik kanalı olduğuna inanılan çok kısa bir yapı tespit edildi. Cerrah, ortak safra kanalının iatrojenik kesimiyle ilgilenmeye başladı.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan:
Kesilmiş bir safra yapısı tespit edilince, ameliyat cerrahı akademik hastanemizde hepatobiliyer cerrahla ameliyat sırasında bir görüşme aradı. Görüntülü görüşme yoluyla danışmana safra kanalının anatomisi gösterildi ve ameliyatçı cerrahla gerçek zamanlı görüştü. Şüpheli safra kanalı kesimini doğrulamak için ameliyat dışı kolanjiyogram önerildi. Kesilmiş safra kanalını kanülize etmek için bir Reddick kateteri kullanıldı ve radyo-opak boya enjekte edildi. Kolanjiyogram, bifurkasyondan 3 cm uzakta ortak bir safra kanalı kesiminin varlığını doğruladı (Şekil 1). Bu noktada ameliyatçı kolesistektomiyi tamamladı ancak bunu yaparken laparotomi yapılmaması tavsiye edildi. Klipsler safra kanalının distal kısmına yerleştirildi ve proksimal kısmı açık bırakıldı. Karın drenajı yapılması ve hastanın akademik merkezimize nakledilmesi önerildi. Ancak bu vaka COVID-19 pandemisi sırasında gerçekleşti ve akademik hastanemiz maksimum kapasitedeydi; doğrudan yatışlar için 3 günlük yatak bekleme süresi vardı. Ayrıca, işletme hastanesinin kırsal ortamı ambulans taşımacılığının hemen sağlanmasına izin vermiyordu. Buna dayanarak, bir karın BT anjiyogramı alındı ve herhangi bir anormal arter anatomisi veya yaralanması olmadığı doğrulandı. Ameliyat dışı konsültasyon sırasında tam bir muayene tamamlandığı için, hasta doğrudan akademik hastanemizdeki ameliyathane odasına robotik Roux-en-Y-hepaticojejunostomi için yatırılabildi.

Protokol

West Virginia Üniversitesi İnsan Araştırmaları Koruma Ofisi protokollerine ve federal politikaya uygun olarak, bu protokol insan dışı denek araştırması olarak sınıflandırılmakta ve Kurumsal İnceleme Kurulu onayı gerektirmez. Hastalar, standart cerrahi onay sürecimizin bir parçası olarak ameliyat içi video kaydı için bilgilendirilmiş onay verdiler.

1. Hasta konumlandırması ve port yerleşimi

  1. Hasta, kolları açık şekilde bölünmüş bir bacak masasında sırtüstü konumlandırılmıştı. Steril hazırlık ve cerrahi perdeler standart şekilde uygulandı. Sol üst kuvarda bir kesi yapıldı; böylece optik ayırıcıyla karın girişi sağlandı. CO2 inflatle edildi ve periton boşluğu araştırıldı. Daha önce yerleştirilen karın drenajı bu sırada çıkarıldı.
  2. Üst karın bölgesinde dört robotik port yerleştirilmiş, alt karın bölgesinde ise iki yardımcı port yerleştirilmiştir (Şekil 2). Sol alt kvadranttaki 12 mm port, zımbanın yerleştirilmesi için kullanıldı.
  3. Portlar yerine oturduktan sonra, hasta sağ tarafı yukarı kaldırılmış şekilde ters Trendelenburg'a yerleştirildi.

2. Kesilmiş safra yapısının tanımlanması ve robotun kenetlenmesiyle bağlanması

  1. Karaciğer, esnek sağ yan karaciğer retraktoru kullanılarak kafatası olarak geri çekildi ve robot kenetlendi. Cerrah da Vinci Xi konsolunda oturuyordu ve hastanın bacaklarının arasında yatak başı laparoskopik asistan duruyordu.
  2. Son kolesistektomi bölgesi değerlendirilmiş ve kesilmiş safra yapısı tespit edilmiştir (Şekil 3, sol). Distal safra kanalı kütüğü, önceki kolesistektomi sırasında iki laparoskopik klips yerleştirilmiş ve 2-0 ipek sekiz figürlü dikişlerle dikilmiştir. Kesilmiş proksimal kanal daha sonra tanımlandı ve kesilen kenarda aktif kanama bulunan soğuk makasla kesildi (anastomozik iyileşme için uygun perfüzyonu işaret eder).

3. Jejunal döngüsünün bölünmesi ve retrokolik tünelden geçişi

  1. Treitz bağı tespit edildi ve proksimal jejunum 40 cm distal takip edildi; burada safra kanalıyla gelecekteki anastomoz için ayrılan segment olarak jejunum halkası tespit edildi.
  2. Bir mezenterik pencere damar sızdırmazlayıcı cihazla oluşturuldu ve bağırsak 60 mm mor yüklü Endo GIA zımba ile bölündü. Daha sonra mezenteri ayırmak için kap sızdırma cihazı kullanıldı ve mezenterik damarların önlenmesini sağladı.
  3. Transvers kolon mezenteri içinde küt diseksiyon kullanılarak retrokolik bir tünel oluşturuldu. Roux uzuvu bu tünelden küçük keseye yönlendirildi ve jejunal segment anastomotik bölgeye gerginlik olmadan ulaştı.

4. Uçtan yana kanaldan mukozaya koşan hepatikojenostomi oluşturulması

  1. Koterize makas kullanılarak, anastomoz bölgesindeki Roux uzuvunda enterotomi yapıldı. Daha sonra iki adet 4-0 V-Loc dikiş, jejunumun anti-mezenterik yönüne enterotominin köşelerine sabitlendi.
  2. Hepaticojejunostomi anastomozu daha sonra uçtan yana, kanaldan mukozaya şeklinde yapıldı ve her V-Loc dikişi enterotominin her iki yanında geçirildi. Anastomozun oluşturulması sırasında rekonstrüksiyonu kolaylaştırmak ve açıklığı sağlamak için kanala 4-French Hobbs stenti yerleştirildi. Anastomoz tamamlandığında dikişler birbirine bağlandı (Sağda Şekil 3).

5. Jejunojejunostomi ile GI sürekliliğinin yeniden sağlanması

  1. Yeniden oluşturulan gastrointestinal anatomi, Roux ve biliopankreatik uzuvların izlenmesiyle doğrulandı. Küçük enterotomiyeler, jejunumun önceden zımbalanmış ucuna yakın ve Roux kolu boyunca yaklaşık 50 cm distal bir noktada oluşturuldu. Daha sonra 60 mm mor yüklü Endo GIA zımba kullanılarak yan yana jejunojejunostomi oluşturuldu.
  2. Yaygın enterotomi 3-0 V-Loc dikişleriyle kapatıldı, ardından kesintili 3-0 ipek Lembert dikişleri yapıldı. 3-0 ipek dikişler ayrıca Roux uzvunun etrafında oluşan kolonda oluşan mezenterik defekti kapatmak için kullanıldı.

6. Drenajların yerleştirilmesi ve karın kapanması

  1. Önceki bir robotik liman alanıyla 19 Fransız yuvarlak kanal gideri yerleştirildi. Drenaj, hepatikojenostominin önündeki sağ üst dörtlüğe geçirildi. Falsiform daha sonra anastomozun etrafına yerleştirilerek damarlı bir flep olarak görev yapar. Karaciğer retraktoru daha sonra çıkarıldı.
  2. Karın suyu yoğun şekilde tuzlu sulama ile kullanıldı. 12 mm yardımcı port sitesi, laparoskopik port-site kapatma cihazı kullanılarak #1 Vicryl ile kapatıldı. Deri ve deri altı dokular daha sonra sulanıp 4-0 Monokril ile kapatıldı.

Sonuçlar

Hasta, BDI onarımı için başarılı bir Roux-en-Y-hepatikojejunostomi geçirdi. Tamamlanmış uçtan yana, kanaldan mukozaya koşan hepapatrikojejunostomi anastomozu, Şekil 3'ün sağ panelinde vurgulanmıştır. Ameliyat içi video danışmanlık sayesinde doğrudan ameliyathane transferi sağlandığı için bu hasta üçüncü sınıf merkezimize kabul için uzun bir bekleme süresinden kaçındı. Merkezimizdeki BDI onarımı, hastanın kırsal hastanedeki ilk kolesistektomisi kapanmasından sadece 10 saat sonra tamamlandı (Şekil 4). Ameliyat sonrası süreci Tablo 1'de özetlenmiştir. Roux-en-Y-hepatikojejunostomini hemen komplikasyon olmadan iyi tolere etti. Ameliyat sonrası 3. günde ateşli oldu ve damar içi antibiyotiklerle tedavi edildi. İyileşti ve taburcu günü, ameliyat sonrası beşinci gün oral antibiyotiklere geçti. İki hafta sonra hiçbir cerrahi komplikasyon olmadan takip edildi ve yemek sonrası ağrı atakları geçti. Ameliyattan altı ay sonra, ne yazık ki tekrarlayan post-mevzi ağrısı, yüksek beyaz sayısı ve 10 x 5 cm perihepatik/subkapsular apse gösteren BT ile ortaya çıktı. Perkütan BT rehberli drenaj ve antibiyotiklerle tedavi edildi. Drenaj 2 hafta sonra çıkarıldı ve başka bulaşıcı bir sonuç olmadı. Ayrıca, ameliyattan 14 ay sonra ameliyat sonrası ağrı ataklarıyla ilişkili olarak yükselmiş karaciğer fonksiyon paneli (HFP) (alkali fosfataz 288 U/L, alanin aminotransferaz [ALT] 79 U/L ve aspartat aminotransferaz [AST] 37 U/L) bulundu. Afferent jejunal uzuva itici enteroskopi ile endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) yapıldı ve hepapatrikojejunostomi anastomozunda kısa bir sıkışma tespit edildi. Bu işlem kapalı metal stent yerleştirmesiyle tedavi edildi. 3 ay sonra tekrar ERCP'de, stentin kendiliğinden göç ettiği ve kolanjiyogramda havanın patlak anastomozu işaret ettiği tespit edildi ve HFP aşağı doğru eğilim gösterdi (alkali fosfataz 214 U/L, ALT 43 U/L ve AST 38 U/L). Hasta şu anda ameliyattan 3 yıldan fazla bir süre sonra ve başka bir semptom veya ek stent yerleştirilmesi olmadan iyi durumda.

figure-results-1
Şekil 1: Tanısal kolanjiyogram. Ameliyat dışı video danışmanlık sırasında alınan kolanjiyogram. Kanal kesiminin karaciğer bifurkasyonunun hemen distali kesimiyle enjekte edilen kontrast boyanın ani şekilde kesilmesiyle doğrulanıyor. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-2
Şekil 2: Robotik destekli hepapaticojejunostomi için önerilen port düzeni. Dört supraumbilikal robotik port (yeşil ve kırmızı noktalar) konumlandırılmış, kamera ise orta hat portunda konumlandırılmıştır. İki infraumbilikal yardımcı port eklendi; bunlar arasında laparoskopik zımba yerleştirmek için tasarlanmış daha büyük 12 mm port (turuncu nokta) da vardı. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-3
Şekil 3: Robotik destekli hepapatricojejunostomi sırasında temsil eden görüntüler. Sol: Karın içine girdikten sonra görülen kesilmiş ortak safra kanalı tespit edilmiştir. Sağ: Uçtan yana, kanaldan mukozaya hepapatrikojejunostomi anastomozu tamamlandı. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

figure-results-4
Şekil 4: Ameliyat içi video danışmanlık ile ve olmadan BDI onarımının zaman çizelgesi. Ameliyat içi video danışmanlık sonrası Roux-en-Y hepatikojejunostomi ile BDI onarımının zaman çizelgesi (siyah), intraoperatif video danışmanlık olmadan BDI onarımının tahmini zaman çizelgesi (kırmızı) ile karşılaştırılır. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

İç Ofistif Danışmanlıktan Intra-Opeartive Danışmanlığa Kadar Zaman
Complete Roux-en-Y-hepaticojejunostomy
Transferden sonra, çalışma saatleri		10
Teknik SonuçlarUçtan yana, kanaldan mukozaya oluşturulması
hepapatikojejunostomi. Şekil 3'e bakınız
Kalma Süresi, Günler6
JP drenajının süresi, Günler6
Perioperatif Komplikasyonlar (90 gün içinde)Ameliyat sonrası 3. günde bakteriemi, 7 günlük antibiyotik tedavisi gerektirir
Revizyon Cerrahisi İhtiyacıHiçbiri yok
İleri Prosedürel Müdahale İhtiyacı*CT rehberliğinde drenaj yerleştirme 10 x 5 cm peri-hepatik toplama (ameliyattan 6 ay sonra)
*Hepaticojejunostomi anastomozunda kısa segment darlığı için kapalı metal stent yerleştirilmesi (ameliyattan 14 ay sonra); Tekrarlayan ERCP'de anastomoz açıklığı kaydedildi (ameliyattan 17 ay sonra)
Ameliyattan Sonraki Aylar36
ÖlümYok

Tablo 1: Roux-en-Y-hepaticojejunostomi sonrası hasta sonuçları.

Tartışma

Burada, kırsal kaynakları sınırlı bir kurumda kolelitoz için rutin laparoskopik kolesistektomi sırasında iatrojenik ortak safra kanalı kesimini yaşayan bir hastanın durumunu sunuyoruz. Hastanede hepatobiliyer uzmanlık olsaydı, bu büyük BDI (Strasberg sınıflandırmasına dayanarak) ameliyat sırasında tespit edilen, doğrudan onarım veya Roux-en-Y hepapatikojejunostomi ile rekonstrüksiyon önerilebilirdi. Ameliyathanede BDI'nin onarımına yardımcı olacak hepatobiliyer cerrah bulunmamıştı. Bu durumda, WSES yönergeleri, drenaj yerleştirilmesini ve hepatobiliyer deneyimi olan başka bir merkeze 0-48saat 13 içinde sevk edilmesini önermektedir. Ancak, bu olayın COVID-19 pandemisi sırasında gerçekleştiği için özel koşullar göz önüne alındığında, hastane yatak sayısı azdı. Hasta ya üçüncü bir kuruma kabul için birkaç gün beklemek zorunda kalacaktı ya da gelişmiş gastrointestinal yetenekleri olmayan sınırlı kaynaklarla ameliyat tesisinde tedavi edilecekti. Neyse ki, teletıp bu davanın seyrini değiştirdi.

Rekonstrüktör sonuçlar açısından, hepaticojejunostomi anastomozunun oluşturulması için birçok göz önünde bulundurulma vardır ve yaklaşım cerrahın deneyimine dayalı olarak bireysel olarak yapılmalıdır. Dikenli dikiş kullanarak sürekli bir anastomoz yaptık. Birkaç dikiş tipi (örneğin, V-loc ve polidiyoksanon [PDS]) tanımlanmış olsa da, sonuçları doğrudan karşılaştıran literatür eksikliği vardır. Anastomoz oluşumu sırasında dikiş üzerinde daha fazla gerginlik sağlanmasını sağladığı için dikenli dikişleri tercih ediyoruz. Yanlışlıkla "backwalling" yaparak tıkanma riskini azaltmak amacıyla, dikiş sırasında, özellikle kanal küçükse, 4-fransız plastik stent yerleştirmeyi tercih ediyoruz. Bir çalışma, stent kullanıldığında anastomotik daralma oranında fark olmadığını gösterdi; ancak intraduktal stent kullanıldığında sonuçları daha iyi anlamak için daha fazla çalışma gerekmektedir21. Dikkate alınması gereken bir diğer alternatif yöntem ise anastomoz oluşumu sırasında kesintili dikiş tekniği yapmaktır. Son zamanlarda yapılan birçok randomize çalışma ve bir meta-analiz, safra sızıntısı, safra darlığı, kolanjit veya karaciğer absesi gibi genel safra komplikasyonlarında hiçbir farkgöstermedi 22,23,24. Ancak, kesintili dikiş yapıldığında istatistiksel olarak anlamlı artan malzeme maliyetleri ve operasyon süresi rapor edilmektedir.

Literatürde anastomotik daralma görülmesi nispeten yaygındır; birçok kişi %20'yi belirtir, ancak %69'a kadar kadar rapor edilmiştir. 17 çalışmanın bir meta-analizi, eşzamanlı vasküler yaralanma (OR 4.96; p = 0.001), onarım sonrası safra sızıntısı (OR 8.03; p = 0.003) ve uzman olmayan bir cerrah tarafından yapılan onarım (OR 11.29; p < 0.0001) anastomotik daralmanın26 öngörücüleri olduğunu ortaya koydu. İlginç bir şekilde, pankreatikoduodenektomi geçiren hastalarda, birçok çalışma daha küçük kanal boyutunun anastomotik darlığı öngörebileceğini göstermiştir. 241 operatif videoyu analiz eden bir retrospektif kohort çalışması, ≤10 mm kanal boyutunun, daha büyük kanallara göre daralma ve/veya kolanjit geliştirme olasılığının 12 kat daha yüksek olduğunu buldu (p = 0.018)21. 103 hasta üzerinde yapılan başka bir retrospektif çalışma, kanal çapının <6 mm'nin kasılmaya ≥6,0 mm'ye göre anlamlı şekilde daha yüksek olduğunu buldu (%25,9 vs %1,3 < p 0,01)27. Ne yazık ki hastamıza kolanjit olmayan kısa segmentli bir darlık teşhisi kondu; karın ağrısı ve karaciğer enzimleri yükseldi; ERCP ile örtülü metal stent yerleştirilmesi gerekiyordu. Anastomoz, takip endoskopik değerlendirmede ve karaciğer fonksiyonu üzerinde iyileştirilmiş çalışmalarla patent olarak bulundu. Klinik ve biyokimyasal olarak izleniyor ve tekrara dair kanıt bulunmamaktadır.

Teletıp çeşitli şekillerde var olmuştur; telefon ve radyo icatları, klinisyenlerin uzak meslektaşlarına ve hastalara tıbbi danışmanlık vermesini mümkün kılmıştır28. O zamandan beri, çok çeşitli modaliteleri kapsayacak şekilde genişledi. Telemedibin hastalar için belirtilen faydaları arasında uzak bölgelerdeki klinisyenlere erişim, bulaşıcı hastalıkların yayılmasının önlenmesi ve seyahat, çocuk bakımı veya iş kaybından kaynaklanan masrafların azalmasıyer almaktadır 29. Teletıp kullanımları sınırlıdır; ancak bazı durumlarda, yüz yüze bakım eksikliği nedeniyle. Sınırlamalara rağmen, teletıp COVID-19 pandemisi sırasında hızla arttı. Bu eğilim özellikle cerrahi uzmanlıklarda da görüldü; bir inceleme, cerrahi uzmanlıkların bu dönemde teletıp kullanımıyla ilgili makaleler yayımladığısonucuna vardı30. En yaygın olarak, teletıp cerrahi hastalar için ameliyat sonrası klinik ziyaretlerine kolayca erişemeyen cerrahi hastalar için faydalıdır.

Teletıp yöntemi olan ameliyat dışı danışma yöntemi ise cerrahide daha az kullanılır. Burada sunulan vakada, ameliyat dışı video danışmanlık, üçüncü kurumumuzdaki hepatobiliyer cerrahın kesilmiş safra kanalını doğrudan görselleştirmesini ve gerçek zamanlı yönetim önerileri sunmasını benzersiz bir şekilde mümkün kılmıştır. BDI kolanjiyografi ile doğrulandığında, optimal yönetim için akademik merkezimize hızlandırılmış transferin gerekli olduğu netleşti. Danışman, laparotomiye geçişi önerdi ve ameliyat cerrahına karın içi kontaminasyonu sınırlamak için karın drenajı yerleştirmesini tavsiye etti. Bu karar, robotik bir yaklaşımla hepapatikojejunostomi ile rekonstrüksiyon yapılabilmesi için alındı. Ameliyathane transferi beklerken, damar yaralanması olasılığını dışlamak için BT anjiyogramı önerildi. Bu öneriler toplamda, hastanın doğrudan ameliyathane (ameliyathane) transferi için aday olmasını sağladı; bu süreç, ağır yaralı hastalarda morbidite ve ölüm oranlarını azalttığı uzun süredir bilinmektedir31. Hızlı bir sevk çok önemliydi, çünkü BDI'dan sonra geç bir üçüncü merkeze yönlendirme, daha kötü bir sonuç için bağımsız bir prognostikfaktördür 32. Alternatif olarak, istişare operasyon tamamlanana kadar ertelenmiş olsaydı, başlangıçta odak noktası yaralanmanın teyit edilmesi ve karakterizasyonu üzerinde olurdu. Hastane yatağı için birkaç gün beklenmiş olurdu ve ERCP veya müdahaleci meslektaşlarla yapılan perkutan transhepatik kolanjiyografi gecikmeye daha da katkıda bulunurdu. Bu durum, hastayı devam eden intraabdominal kontaminasyon ve ameliyat sonrası iltihap nedeniyle erken rekonstrüksiyon avantajlı olduğu dönemin dışına çıkarırdı. Genel olarak, bu vaka, teletıp kullanımının intraoperatif danışma yoluyla nispeten yeni bir kullanımının değerini gösteriyor. Bildiğimiz kadarıyla, gerçek zamanlı intraoperatif vakada rapor edilen sadece bir başka vaka vardır ve bu da bu zor koşullarda hasta bakımını iyileştirme potansiyelinin gerçekleşmediğinigösterir 33.

Son olarak, bu BDI'nın gerçekleştiği kırsal alan davada önemli bir rol oynadı. Eyalet, 2020 Amerika Birleşik Devletleri Nüfus Sayımı'na göre nüfusun %55,4'ünün kırsal alanlarda yaşadığını gösteren Batı Virginia'da gerçekleşti ve böylece en kırsal üçüncü eyaletolan 34 eyalet oldu. Batı Virginia'nın 55 ilçesinden 51'i Sağlık Meslekleri Eksikliği Alanları (HPSA) veya Tıbbi Olarak Yetersiz Alanlar (MUA) olarak kabul edilmektedir; bu nedenle hastalar bakım almak için uzun mesafeler kat etmek zorundakalır. Bu nedenle, hepatobiliyer uzmanlığa sahip bir tesis ve cerrahın hastaya yerel olarak ulaşılmaz olması şaşırtıcı değildir. Bu sınırlı sağlık hizmetlerine erişim, Batı Virginia'nın en sağlıksız eyaletlerden biri olmasına da katkıda bulunmasının muhtemel bir nedenidir. Bu birleşik faktörler, Batı Virginialıları zor bir duruma sokuyor; çünkü eş hastalıklara daha fazla sahip olma olasılıkları yüksek ve bakıma erişim olasılıkları daha düşük. Çok faktörlü bir sorun ve birçok çözüm gerektirmesine rağmen, tele-tıp bu durumda olduğu gibi, hastalar ve yerel doktorlar için hızlı bakım ve akran danışmanlığı sağlayarak bu yükü hafifletebilir. Kırsal hastanelerde uzaktan telementorluk veya telerobotik destekli kolorektal cerrahi cerrahileri yaptığı bir çalışmada, bu yöntemin toplum cerrahlarına cerrahi tekniklerde ileri eğitim vermesi ve cerrahi komplikasyonlar ortaya çıkarsa acil yönetim tavsiyesi vermesi için etkili bir yöntem olduğu sonucuna varıldı. Bu, toplum hastanelerinde gerçekleştirilen cerrahi özgüveni ve cerrahi işlemlerin kapsamını daha daartırdı36. Benzer stratejilerin daha geniş uygulanması muhtemelen tüm kırsal alanlara fayda sağlayacaktır.

Bu vaka, farklı kırsal bölgelerdeki cerrahlar arasında mükemmel iletişimin laparoskopik kolesistektomi sırasında tam safra kanalı kesiminin hızlı keşfi ve onarımına nasıl yol açtığına dair benzersiz bir örnek sunmaktadır. Teletıp hizmetlerinin, özellikle ameliyat dışı video danışmanlığının faydalarını vurguluyor. Burada danışma, COVID-19 pandemisi nedeniyle mümkün olmayan doğrudan ameliyathane transferine olanak tanıyan hızlandırılmış bir ameliyat içi hasta "incelemesi" sağladı. Bu vaka ayrıca, cerrahi tedavi sürecindeki danışmanlıkların geniş bir cerrahi uzman yelpazesine erişimi olmayabilecek kırsal hastaneler için özellikle faydalı olabileceğini vurguluyor. Bu benzersiz olaylar dizisi ve çok hastaneli profesyonel iş birliği, hastanın BDI'sinin verimli bir şekilde onarılmasına yol açtı.

Açıklamalar

Yazarların açıklamak zorunda kalacak bir çıkar çatışması yoktur.

Teşekkürler

Şekil 2 BioRender'da oluşturulmuştur. Sestito. (2025) https://BioRender.com/r46u530

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
#1 Vicryl DikişMedtronicCL-64-M
0 Vicryl BağlarıEtikonJ646H
2-0 İpek Dikiş - 8" KesimEtikonK833-H
3-0 V-LOC V-20 6" x 3CovidienVLOCM0604
4-0 MonocrylEtikonY496G
4-0 Prolene 1 üzerindenEtikon8557H
4-0 V-Loc CV-23 6" x2CovidienVLOCM0024
5-0 Polydioksanon RB-2 5" KesimEtikonZ148-H
Bantlı çanta 28" x 36"McKesson13628Steril olmayan ekipmanları sterle sahasında kapatın
BD ChloraPrep Hi-Lite Orange 26-mL aplikatör steril çözelti ileBD (Becton, Dickinsone ve Şirketi)930815Steril Klorheksidin prepresleri
Bıçaksız optik trokar, 5 mm boyut, 100 mm uzunlukCovidienONB5STF
Bıçaksız Trokar, 12 mm boyut, 100 mm uzunlukCovidienNONB12STF
Bıçaksız Trokar, 15 mm boyut, 100 mm uzunlukCovidienNB15STF
Bıçaksız Trokar, 5 mm boyut, 100 mm uzunlukCovidienNONB5STF
BLAKE Silikon Drenaj, Boyut 19 Fr, YuvarlakEtikon2232Karın drenajı
CadiereSezgisel Cerrahi471049
Laparoskop lensini temizleyin ve koruyunMcKesson21345
Koaksiyel göbek kabloyuMedtronic203CXC
Da Vinci XI Kol ÖrtüSezgisel Cerrahi470015Robotik kollar için steril perde
Da Vinci XI Kolon ÖrtüSezgisel Cerrahi470341Yatak başı robotu için steril perde
Da Vinci XI Evrensel Mühür 5-12 mmSezgisel Cerrahi470500Robotik Trokar mühürü
Endo Yüzen Top ElektrotlarıMedtronic122011Monopolar elektrokoter cihazı
Endo GIA Ultra Evrensel Zımba MakinesiCovidienEGIAUXLLaparoskopik zımba makinesi
Endoskopik cerrahi sürüntüCovidien173019Sıvı salın ve küt diseksiyona yardım edin
Ekzofin Cilt YapıştırıcısıMcKessonEX71010Deri yapıştırıcısı
Fenestrated BipolarSezgisel Cerrahi471205
İlk Giriş Erişim Sistemi, 5 x 100 mmUygulamalı TıpCTF03
Giysi kompres Medium, BaldırZimmer BiometVG501MDerin venöz tromboz profilaksisi için baldırlara uygulanan ardışık sıkıştırma cihazı
Kanca elektrokoteriSezgisel Cerrahi470183
Jackson-Pratt ampullü rezervuar 100 ccMcKessonSU1301305Drenaj emici ampullü rezervuarı
Laparoskopik Bıçak Elektrodu, 6.5"CovidenE14506Laparoskopik elektrokoter bıçağı
Laparoskopik klips aplizeri 10mmCovidien176657Laparoskopik klips apliser
Laparoskopik Klips apliser 5mmCovidien176630Laparoskopik klips apliser
Laparoskopik elektrot Düz L-kancaCovidienE3774-36CLaparoskopik elektrokoter kancası
Laparoskopik mühürleyici/bölücü, Maryland, kıvrımlı çeneCovidienLF1944
Laparotomi sünger, 4" x 18", X-ray ve RF-DetectableMedtronicL041804P01C1
Büyük iğne sürücüsüSezgisel Cerrahi471006
Büyük SütureCut iğne sürücüsüSezgisel Cerrahi471296
Maryland BipolarSezgisel Cerrahi471172
Monopolar Eğimli makas uçlu kapak aksesuarıSezgisel Cerrahi400180
Monopolar kavisli makasSezgisel Cerrahi470179
Optik Obturatör, 8mm, kanatsızSezgisel Cerrahi470359Robotik trokarın yerleştirilmesi için obturatör
OR Sıvı ısıtıcı perdeMedlineSDREC44
Pnömoclear duman tahliye tüpü setiSTRYKER620050350Duman tahliyesi borusu
PrograspSezgisel Cerrahi471093
Deri zımba makinesiCovidien8886803712Deri zımba makinesi
Küçük tutma forseptiSezgisel Cerrahi471400
4 inç elektrot için Duman MGMT EXTD NozuluMedtronicVSMEN4Duman tahliyesi ile elektrokoter kalemi
Kenar elektrodlu duman kalemi 10 FtMedtronicVSMP10Elektrokoter için elektrot
Zımba yeniden doldurma, 60 mm, güçlendirilmişCovidienSIGTRSB60AXT
Step insufflation/access iğnesi, 100 mmCovidienS100000Laparoskopik küt uçlu erişim iğnesi
Steril cerrahi taytlar 31" B X 48" LMcKesson89408
Steril masa örtüsü, 4'Grayline Medical418HDS
Emiş sulama sistemi, pil ile çalışanMcKesson250070520
Emiş tüpü kol, Yankauer ampullü uçMcKessonK86Yankauer Suction kolu
Emme Borusu 20 FT, 9/32 inçMcKessonN720AEmiş borusu
Cerrahi ÖnlükMcKesson41734
Bantlı cerrahi yardımcı örtüMedlineDYNJP2405Steril alan için perdeler
SURGICEL Emilebilir HemostatEtikon1952'LERHemostatik selüloz
Tip up GrasperSezgisel Cerrahi471344
Gemi Döngü SilikonMcKesson31145660Damar, pankreas boynun geri çekilmesi için damar döngüsü
Gemi sızdırma genişletmeSezgisel Cerrahi480422

Kaynaklar

  1. Renz, B. W., Bösch, F., Angele, M. K. Bile duct injury after cholecystectomy: Surgical therapy. Visc Med. 33 (3), 184-190 (2017).
  2. Connor, S., Garden, O. J. Bile duct injury in the era of laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 93 (2), 158-168 (2006).
  3. Mercado, M. A., Chan, C., Orozco, H., Tielve, M., Hinojosa, C. A. Acute bile duct injury. The need for a high repair. Surg Endosc. 17 (9), 1351-1355 (2003).
  4. Halbert, C., et al. Beyond the learning curve: incidence of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy normalize to open in the modern era. Surg Endosc. 30 (6), 2239-2243 (2016).
  5. Olsen, D. Bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 11 (2), 133-138 (1997).
  6. Hugh, T. B. New strategies to prevent laparoscopic bile duct injury-surgeons can learn from pilots. Surgery. 132 (5), 826-835 (2002).
  7. Strasberg, S. M., Hertl, M., Soper, N. J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg. 180 (1), 101-125 (1995).
  8. McMahon, A. J., Fullarton, G., Baxter, J. N., O'Dwyer, P. J. Bile duct injury and bile leakage in laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg. 82 (3), 307-313 (1995).
  9. Stewart, L., et al. Right hepatic artery injury associated with laparoscopic bile duct injury: incidence, mechanism, and consequences. Gastrointest Surg. 8 (5), discussion 530-531 523-530 (2004).
  10. Halbert, C., et al. Long-term outcomes of patients with common bile duct injury following laparoscopic cholecystectomy. Surg Endosc. 30 (10), 4294-4299 (2016).
  11. Hariharan, D., et al. Quality of Life and Medico-Legal Implications following iatrogenic bile duct injuries. World J Surg. 41 (1), 90-99 (2017).
  12. Scurr, J. R., Brigstocke, J. R., Shields, D. A., Scurr, J. H. Medicolegal claims following laparoscopic cholecystectomy in the UK and Ireland. Ann R Coll Surg Engl. 92 (4), 286-291 (2010).
  13. WSES guidelines for the detection and management of bile duct injury during cholecystectomy. World J Emerg Surg. , https://wjes.biomedcentral.com/articles/10.1186/s13017-021-00369-w (2021).
  14. Stewart, L., Way, L. W. Laparoscopic bile duct injuries: timing of surgical repair does not influence success rate. A multivariate analysis of factors influencing surgical outcomes. HPB (Oxford). 11 (6), 516-522 (2009).
  15. Johnston, K. J., Wen, H., Joynt Maddox, K. E. Lack of access to specialists associated with mortality and preventable hospitalizations of rural Medicare beneficiaries. Health Aff (Millwood). 38 (12), 1993-2002 (2019).
  16. Butzner, M., Cuffee, Y. Telehealth interventions and outcomes across rural communities in the United States: narrative review. J Med Internet Res. 23 (8), e29575(2021).
  17. Broderick, T. J., Harnett, B. M., Doarn, C. R., Rodas, E. B., Merrell, R. C. Real-time Internet connections: implications for surgical decision making in laparoscopy. Ann Surg. 234 (2), 165-171 (2001).
  18. Glenn, I. C., Bruns, N. E., Hayek, D., Hughes, T., Ponsky, T. A. Rural surgeons would embrace surgical telementoring for help with difficult cases and acquisition of new skills. Surg Endosc. 31 (3), 1264-1268 (2017).
  19. Rystedt, J. M. L., Montgomery, A. K. Quality-of-life after bile duct injury: intraoperative detection is crucial. A national case-control study. HPB. 18 (12), 1010-1016 (2016).
  20. Koppatz, H., Sallinen, V., Mäkisalo, H., Nordin, A. Outcomes and quality of life after major bile duct injury in long-term follow-up. Surg Endosc. 35 (6), 2879-2888 (2021).
  21. Brown, J. A., et al. Video review reveals technical factors predictive of biliary stricture and cholangitis after robotic pancreaticoduodenectomy. HPB (Oxford). 23 (1), 144-153 (2021).
  22. Hajibandeh, S., et al. Meta-analysis of interrupted versus continuous suturing for Roux-en-Y hepaticojejunostomy and duct-to-duct choledochocholedochostomy. Arch Surg. 407 (5), 1817-1829 (2022).
  23. Brunner, M., et al. Continuous or interrupted suture for hepaticojejunostomy in pancreaticoduodenectomy (The HEKTIK Trial): findings of a randomized, controlled, single-center superiority trial. Dtsch Arztebl. 121 (21), 696-702 (2024).
  24. Yadav, T. N., et al. Continuous versus interrupted anastomotic technique for the hepaticojejunostomy: a prospective cohort study. Ann Med Surg (Lond). 86 (4), 1950-1955 (2024).
  25. Am, S., et al. Long-term impact of iatrogenic bile duct injury. Dig Surg. 37 (1), (2020).
  26. Halle-Smith, J. M., Hall, L. A., Mirza, D. F., Roberts, K. J. Risk factors for anastomotic stricture after hepaticojejunostomy for bile duct injury: a systematic review and meta-analysis. Surgery. 170 (5), 1310-1316 (2021).
  27. Nagakawa, Y., et al. Incidence of anastomotic stricture after hepaticojejunostomy with continuous sutures in patients who underwent laparoscopic pancreaticoduodenectomy. Surg Today. 51 (7), 1212-1219 (2021).
  28. The evolution of telehealth: where have we been and where are we going. Nesbitt, T. S. The Role of Telehealth in an Evolving Health Care Environment: Workshop Summary, , National Academies Press (US). (2012).
  29. Colbert, G. B., Venegas-Vera, A. V., Lerma, E. V. Utility of telemedicine in the COVID-19 era. RCM. 21 (4), 583-587 (2020).
  30. Gachabayov, M., Latifi, L. A., Parsikia, A., Latifi, R. The role of telemedicine in surgical specialties during the COVID-19 pandemic: a scoping review. World J Surg. 46 (1), 10-18 (2022).
  31. Fischer, R. P. Direct transfer to operating room improves care of trauma patients: a simple, economically feasible plan for large hospitals. JAMA. 240 (16), 1731(1978).
  32. de Reuver, P. R., et al. Referral pattern and timing of repair are risk factors for complications after reconstructive surgery for bile duct injury. Ann Surg. 245 (5), 763-770 (2007).
  33. Kumar, S., Kumar, P., Chandra, A. Bile duct injury: to err is human; to refer is divine. BMJ Case Rep. 12 (4), e228361(2019).
  34. State-level 2020 and 2010 Census urban and rural information for the U.S., Puerto Rico, and Island Areas sorted by state FIPS code. , US Census Bureau. https://www2.census.gov/geo/docs/reference/ua/State_Urban_Rural_Pop_2020_2010.xlsx (2023).
  35. West Virginia State Health Plan on Rural Health. , West Virginia Healthcare Authority. https://hca.wv.gov/policyandplanning/Documents/Background%20Material/shpRurPiper.pdf (1999).
  36. Sebajang, H., et al. The role of telementoring and telerobotic assistance in the provision of laparoscopic colorectal surgery in rural areas. Surg Endosc. 20 (9), 1389-1393 (2006).

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Safra Yolu YaralanmasLaparoskopik KolesistektomiHepatobiliyer CerrahiRoux En Y AnastomozuDuktus Mukoza Tekni iJejunojejunostomiBT Anjiyogram
Safra kanalı kesiminin ardından ameliyat dışı video danışmanlığı, üçüncü merkezde robotik hepapatrikojejunostomi için doğrudan ameliyathane transferini kolaylaştırır
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.