Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Özofagojejunostomi ile Total Gastrektomi Sonrası Anastomoz Kaçağının Tedavisinde Endoskopik Vakum Tedavisi

2K görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/68398

⸱

22 Ağustos 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1The Affiliated Nanchong Central Hospital of North Sichuan Medical College (University), 2Beijing Anzhen Nanchong Hospital of Capital Medical University & Nanchong Central Hospital

Bu makalede

Özet

Bu çalışmada, özofagojejunostomi ile total gastrektomi sonrası anastomoz kaçaklarının tedavisinde endoskopik vakum tedavisi (EVT) için bir protokol sunulmaktadır.

Özet

Endoskopik vakum tedavisi (EVT), anastomoz kaçağının tedavisi için etkili bir alternatif sunar. Sızıntı için mevcut tedavi seçenekleri arasında konservatif tedavi, stent yerleştirme veya yeniden ameliyat yer alır. Bununla birlikte, konservatif tedavi genellikle yavaş iyileşme ile sonuçlanır ve ciddi vakalarda sıklıkla etkisizdir. Stent yerleştirme, migrasyon veya tıkanma gibi riskler taşır ve hem konservatif tedavi hem de stentler genellikle irin veya nekrotik doku eksüdasını yeterince boşaltamaz. Ayrıca, yeniden ameliyat yüksek cerrahi komplikasyon riski ile ilişkilidir. EVT, irin ve nekrotik doku eksüdasını doğal deliklerden çıkarmak için sürekli negatif basınç kullanır. Bu yaklaşım aynı zamanda fistül veya sızıntı bölgesinde granülasyon dokusu oluşumunu teşvik ederek iyileşme sürecini kolaylaştırır. Klinik olarak EVT, enfeksiyon, kanama ve anastomoz darlığı gibi komplikasyonları önemli ölçüde azaltma potansiyeli göstermiştir. Sadece hastanın sonuçlarını iyileştirmekle kalmaz, aynı zamanda ek invaziv prosedürlere olan ihtiyacı en aza indirir ve hastanede kalış sürelerini kısaltır. Sonuç olarak, EVT, karmaşık gastrointestinal sızıntıları yönetmek için umut verici ve yenilikçi bir yaklaşımı temsil etmektedir.

Giriş

Özofagojejunal anastomoz kaçağı, total gastrektomi sonrası ciddi ve potansiyel olarak hayatı tehdit eden bir komplikasyondur. Sadece hastanede kalış süresini uzatmakla kalmaz, aynı zamanda tıbbi harcamaları da önemli ölçüde artırır 1,2,3. Total gastrektomi sonrası anastomoz kaçağı insidansı %1 ile %14 arasında değişmektedir4,5,6,7,8.

Geleneksel tedavi yöntemleri öncelikle konservatif tedavi, stent yerleştirme ve bazı durumlarda cerrahi onarımdan oluşur9. Konservatif tedavi tipik olarak beslenme desteği, antienflamatuar tedavi ve drenajı içerir. Kapalı stentler, apse boşluğunu gastrointestinal lümenden izole edebilir. Bununla birlikte, hem konservatif tedavi hem de stent yerleştirme genellikle irin veya nekrotik doku eksüdasını etkili bir şekilde boşaltmada başarısız olur. Cerrahi onarım doğrudan sızıntı bölgesini ele alsa da, cerrahi komplikasyon riski yüksektir. Buna karşılık, EVT, anastomoz sızıntılarının veya apse boşluklarının sürekli drenajını sağlayarak ve konservatif, stentleme veya cerrahi yaklaşımlara kıyasla gelişmiş iyileşmeyi teşvik ederek üstün etkinlik göstermiştir10,11.

Endoskopik teknolojideki gelişmelerle birlikte, Weidenhagen R. ve ark. ilk olarak 2008 yılında rektum12'nin anterior rezeksiyonunu takiben anastomoz kaçağının tedavisinde EVT kullanımını bildirmiştir. Bu yöntem, açık yara iyileşmesi için yaygın olarak kullanılan vakum yardımlı kapatma (VAC) teknolojisinden türetilmiştir. VAC tedavisi, yaranın üzerine açık hücreli bir sünger sargı yerleştirilmesini, yapışkan bantla kapatılmasını ve kontrol edilebilir alt atmosferik basınç uygulanmasını içerir. Bu işlem kronik ödemi azaltır, yerel kan akışını arttırır ve granülasyon dokusununoluşumunu destekler 13. EVT, endoskopik teknikleri VAC tedavisi ile birleştirir. Endoskopik kılavuzluk altında, fistül veya sızıntı bölgesine tam olarak negatif basınç uygulanır, enfeksiyon kaynağını azaltırken eksüdaları ve bakterileri etkili bir şekilde uzaklaştırır. Ek olarak, doku hücresi proliferasyonunu ve göçünü uyarır, iyileşmeyi hızlandırır ve komplikasyon riskini azaltır14,15. Bununla birlikte, EVT'nin standart protokolü daha az rapor edilmiştir.

Çok sayıda çalışma, üst gastrointestinal sızıntıların tedavisinde EVT'nin önemli avantajlarını göstermiştir 16,17,18. Pattynama ve ark. postoperatif üst gastrointestinal anastomoz kaçaklarının EVT ile tedavisinde %74 başarı oranı bildirmiş ve 38 hastanın 28'inde kapanma sağlanmıştır16. Çok merkezli bir retrospektif çalışmada, Momblán ve ark. 89 anastomoz kaçağı ve 13 perforasyon dahil olmak üzere üst gastrointestinal defekti olan 102 hastayı değerlendirdi ve 84 olguda (%82) başarılı bir kapanış sağladı17. Ayrıca, do Monte Junior ve ark. EVT'nin üst gastrointestinal transmural defektler için stent yerleştirilmesine kıyasla sızıntı kapanma oranlarını %21 artırdığını, mortaliteyi %12 azalttığını, tedavi süresini 14-22 gün kısalttığını ve advers olayları %24 azalttığını göstermiştir18. Bu bulgular, EVT'nin üst gastrointestinal defektlerin yönetimindeki etkinliğini vurgulamaktadır.

EVT, üst gastrointestinal sızıntılar için standart bir tedavi haline gelmiştir. Birincil klinik endikasyonları arasında üst gastrointestinal sistemin onkolojik rezeksiyonlarını takiben anastomoz sızıntıları ve iyatrojenik perforasyonlar19 bulunurken, kontrendikasyonları tam lümen tıkanıklığı veya endoskopi ile erişilemeyen lezyonları içerir20. İşlem, ileri endoskopik teknikler konusunda deneyimli endoskopistler tarafından yapılmalıdır. EVT, anastomoz sızıntısı bölgesine veya ilişkili apse boşluğu içine özel bir poliüretan süngerin endoskopik olarak yerleştirilmesini içerir. Tedavi boyunca -100 ile -125 mmHg arasındaki negatif basınç, bir vakum cihazı kullanılarak korunur.

Bu çalışmada, anastomoz kaçağı için EVT kullanımını gösteren temsili bir olgu sunulmuştur. 74 yaşında erkek hastaya özofagogastrik kanser (Siewert tip III) nedeniyle özofagojejunostomi ile birlikte total gastrektomi uygulandı. Ameliyat sonrası 7. günde, bilgisayarlı tomografi (BT) taraması anastomoz kaçağı önerdi. Anti-inflamatuar tedavi, beslenme desteği ve diğer önlemler dahil olmak üzere konservatif tedavilere rağmen, önemli bir iyileşme gözlenmedi. Ameliyat sonrası 20. günde anastomoz kanaması gelişen hasta, hastanemize transfer edildi. Üst gastrointestinal sistem radyografisinde sızıntı doğrulandı ve anastomozun sağ alt tarafından kontrast ekstravazasyonu görüldü (Şekil 1). Tekrarlanan BT taramasında abdominal kavitede pnömoperitoneum saptandı. Hastaya daha sonra EVT için planlandı.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Protokol, Nanchong Merkez Hastanesi İnsan Araştırmaları Etik Komitesi'nin yönergelerini takip eder.

1. Hazırlık

  1. BT, gastrointestinal radyografi veya endoskopik muayene ile sızıntı ve apse boyutunu değerlendirin.
  2. Hastayla tam olarak iletişim kurun ve hastanın bilgilendirilmiş onayını alın.
  3. EVT drenaj cihazı (EVTDD):
    1. FDA onaylı tıbbi sınıf açık hücreli poliüretan eter köpüğü seçin. Köpüğü, sızıntı veya apse boşluğunun boyutuna ve konfigürasyonuna göre hassas bir şekilde şekillendirin. Drenaj tüpü olarak 6.0 Fr / 18 mide tüpü kullanın.
    2. Köpüğü boru ucunun etrafına güvenli bir şekilde sarın ve 3-0 polipropilen sütürlerle yerine sabitleyin, böylece tüm drenaj yan deliklerinin tam olarak kaplanmasını sağlayın. Son olarak, etkili drenaj sağlamak için boru ucunu negatif basınçlı drenaj sistemine bağlayın (Şekil 2).

2. EVTDD'nin Yerleştirilmesi

  1. Hastaya genel anestezi uygulayın.
  2. Endoskopu kayganlaştırdıktan sonra ağızdan yemek borusuna sokun ve apse boşluğuna doğru ilerletin. Anastomoz sızıntısını veya apse boşluğunu, apse tamamen temizlenene ve tuzlu su berraklaşana kadar normal tuzlu su ile yıkayın. İrrigasyon için kullanılan normal tuzlu su hacmi, anastomoz sızıntısının boyutuna veya apse boşluğunun hacmine bağlıdır.
  3. Endoskopik kılavuzluğunda bir nazojejunal besleme tüpü yerleştirin (Şekil 3).
  4. Tüpün ve süngerin ucunu sabitleyen dikiş hattını kavramak için endoskopik forseps kullanın. Ardından süngeri sızıntı boşluğuna itin (Şekil 4).
  5. Süngerin endoskopi rehberliğinde apse boşluğuna girdiğini veya yapıştığını onaylayın.
  6. EVTDD tüpünü ve nazojejunal beslenme tüpünü aynı burun boşluğundan boşaltın.
  7. Drenaj borusunu negatif basınçlı drenaj cihazına bağlayın.
  8. Negatif basıncı -100 ila -125 mmHg arasında uygun bir aralığa ayarlayın. Tedavi sırasında her 4-8 saatte bir basınç stabilitesini ve drenaj fonksiyonunu kontrol edin.
  9. Drenaj tüpünü ve nazojejunal besleme tüpünü hastanın burnuna bantlayarak sabitleyin.

3. EVTDD'nin Değiştirilmesi

  1. EVTDD'yi her 5-7 günde bir, önce anastomoz sızıntısı bölgesinden, ardından hastadan çıkararak değiştirin.
  2. EVTDD'yi değiştirirken endoskopi ile sızıntı bölgesinin iyileşme durumunu gözlemleyin.
  3. Yukarıda belirtildiği gibi yeni bir EVTDD yerleştirin.
  4. Kirlenmiş süngerleri ve sıvıları uygun şekilde imha etmek için otoklav için güvenli biyolojik tehlike torbalarına koyun.

4. Ameliyat sonrası bakım

  1. Drenaj borusunu engelsiz tutun. Drenaj içeriğinin hacmini, rengini ve özelliklerini kaydedin.
  2. Karın ağrısı, ateş veya kanama gibi komplikasyonları uygun şekilde yönetin.

5. Ameliyat sonrası takip

  1. Tedavi etkisini yakından değerlendirin ve negatif basıncı gerektiği gibi ayarlayın. Sızıntının iyileşmesini değerlendirmek için BT, kontrast gastrointestinal radyografi veya endoskopik muayene kullanın.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Bu temsili durumda, hastaya üç kez EVTDD replasmanı uygulandı. EVTDD yerleştirme için ortalama işlem süresi 37 dakika ve tesiste toplam hastanede kalış süresi 21 gündü. EVT işlemleri sırasında ve sonrasında herhangi bir komplikasyon gözlenmedi.

İlk EVT işlemi sırasında endoskopide özofagojejunal anastomozda 1 cm × 1,5 cm genişliğinde, etrafı sarı-beyaz pürülan bir kaplama ile çevrili, görünür sütür hatları ve vasküler klipsler olan kaçak saptandı (Şekil 5). EVTDD,...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

EVT, anastomoz kaçağının tedavisinde çok önemli bir rol oynar, komplikasyonları önemli ölçüde azaltır ve hasta prognozlarını iyileştirir21. Tedavi süreci üç ana adımdan oluşur. İlk olarak, sızıntı bölgesi ve ilişkili apse boşlukları, BT taramaları, gastrointestinal radyografi veya endoskopik muayene kullanılarak ameliyat öncesi tanımlanır. İşlem sırasında, EVTDD doğrudan endoskopik görüntüleme altında sızıntı bölgesine yerleştirilir. Son olarak, drenaj borusunun d...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarlar hiçbir rekabet çıkarı beyan etmezler.

Teşekkürler

Bu çalışma, Sichuan Eyaletindeki Anahtar Klinik Uzmanlık [ZX-2428-1], Wu Jieping Tıp Vakfı [320.6750.2024-07-3] ve Nanchong Şehri Bilim ve Teknoloji Bürosu [22JCYJPT0007] tarafından desteklenmiştir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Tek Kullanımlık Harici Emiş Bağlantı BorusuHenna Tuoren En İyi Tıbbi Ekipman Co, LtdII-2.0 yazın
Tek Kullanımlık Negatif Basınçlı Drenaj CihazıHenna Tuoren En İyi Tıbbi Ekipman Co, LtdTip II-1– 2000 mL
Drenaj TüpüYangzhou Huawei Tıbbi Ekipman Co., Ltd.6,0 mm (Fr18)
EndoskopOlympusGIF-H170
Endoskopik ForsepsChangzhou JIUHONG Tıbbi Aletler Co, LtdJHY-FB-23-160-OO
Nazojejunal Beslenme TüpüFresenius kabi AGCH/FR 15.100 CM
Açık hücreli Poliüretan SüngerGuangdong Meiji Biyoteknoloji Co., Ltd.MJ-03B4
Polipropilen Emilmeyen SütürETİKON8522H

Kaynaklar

  1. Oh, S. J., et al. Yonsei gastric cancer clinic. Complications requiring reoperation after gastrectomy for gastric cancer: 17 years experience in a single institute. J Gastrointest Surg. 13 (2), 239-245 (2009).
  2. Li, Q. G., Li, P., Tang, D., Chen, J., Wang, D. R. Impact of postoperative complications on long-term survival after radical resection for gastric cancer. World J Gastroenterol. 19 (25), 4060-4065 (2013).
  3. Sierzega, M., Kolodziejczyk, P., Kulig, J. Polish Gastric Cancer Study Group. Impact of anastomotic leakage on long-term survival after total gastrectomy for carcinoma of the stomach. Br J Surg. 97 (7), 1035-1042 (2010).
  4. Migita, K., et al. Risk factors for esophagojejunal anastomotic leakage after elective gastrectomy for gastric cancer. J Gastrointest Surg. 16 (9), 1659-1665 (2012).
  5. Kanaji, S., et al. Can the intraoperative leak test prevent postoperative leakage of esophagojejunal anastomosis after total gastrectomy. Surg Today. 46 (7), 815-820 (2016).
  6. Yoo, H. M., et al. Negative impact of leakage on survival of patients undergoing curative resection for advanced gastric cancer. J Surg Oncol. 104 (7), 734-740 (2011).
  7. Makuuchi, R., et al. Esophagojejunal anastomotic leakage following gastrectomy for gastric cancer. Surg Today. 49 (3), 187-196 (2019).
  8. Sauvanet, A., et al. Mortality and morbidity after resection for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction: predictive factors. J Am Coll Surg. 201 (2), 253-262 (2005).
  9. Lang, H., Piso, P., Stukenborg, C., Raab, R., Jähne, J. Management and results of proximal anastomotic leaks in a series of 1114 total gastrectomies for gastric carcinoma. Eur J Surg Oncol. 26 (2), 168-171 (2000).
  10. Mandarino, F. V., et al. Endoscopic vacuum therapy (EVT) versus selfexpandable metal stent (SEMS) for anastomotic leaks after upper gastrointestinal surgery: systematic review and metaanalysis. Life (Basel). 13 (2), 287(2023).
  11. Azevedo, I., et al. Anastomotic leakages after surgery for gastroesophageal cancer: a systematic review and metaanalysis on endoscopic versus surgical management. GE Port J Gastroenterol. 30 (3), 192-203 (2023).
  12. Weidenhagen, R., Gruetzner, K. U., Wiecken, T., Spelsberg, F., Jauch, K. W. Endoscopic vacuumassisted closure of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: a new method. Surg Endosc. 22 (8), 1818-1825 (2008).
  13. Saxena, V., et al. Vacuumassisted closure: microdeformations of wounds and cell proliferation. Plast Reconstr Surg. 114 (5), 1086-1096 (2004).
  14. Argenta, L. C., Morykwas, M. J. Vacuumassisted closure: a new method for wound control and treatment: clinical experience. Ann Plast Surg. 38 (6), 563-576 (1997).
  15. Pines, G., et al. Modified endoscopic vacuum therapy for nonhealing esophageal anastomotic leak: technique description and review of literature. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 28 (1), 33-40 (2018).
  16. Pattynama, L., et al. Endoscopic vacuum therapy for anastomotic leakage after upper gastrointestinal surgery. Endoscopy. 55 (11), 1019-1025 (2023).
  17. Luttikhold, J., et al. Endoscopic vacuum therapy for esophageal perforation: a multicenter retrospective cohort study. Endoscopy. 55 (9), 859-864 (2023).
  18. do Monte Junior, E., et al. Endoscopic vacuum therapy versus endoscopic stenting for upper gastrointestinal transmural defects: systematic review and metaanalysis. Dig Endosc. 33 (6), 892-902 (2021).
  19. Gutschow, C. A., Schlag, C., Vetter, D. Endoscopic vacuum therapy in the upper gastrointestinal tract: when and how to use it. Langenbecks Arch Surg. 407 (3), 957-964 (2022).
  20. Pattynama, L. M. D., Eshuis, W. J., Seewald, S., Pouw, R. E. Multimodality management of defects in the gastrointestinal tract: where the endoscope meets the scalpel: endoscopic vacuum therapy in the upper gastrointestinal tract. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 70, 101901(2024).
  21. Zhang, C. C., et al. Feasibility, effectiveness, and safety of endoscopic vacuum therapy for intrathoracic anastomotic leakage following transthoracic esophageal resection. BMC Gastroenterol. 21 (1), 72(2021).
  22. Wedemeyer, J., et al. Management of major postsurgical gastroesophageal intrathoracic leaks with an endoscopic vacuumassisted closure system. Gastrointest Endosc. 71 (2), 382-386 (2010).
  23. Ruggiero, R., et al. Postoperative peritonitis due to anastomotic dehiscence after colonic resection: multicentric experience, retrospective analysis of risk factors and review of the literature. Ann Ital Chir. 82 (5), 369-375 (2011).
  24. Scognamiglio, P., et al. Endoscopic vacuum therapy versus stenting for postoperative esophagoenteric anastomotic leakage: systematic review and metaanalysis. Endoscopy. 52 (8), 632-642 (2020).
  25. Guo, J., et al. Choice of therapeutic strategies in intrathoracic anastomotic leak following esophagectomy. World J Surg Oncol. 12, 402(2014).
  26. Leeds, S. G., Burdick, J. S. Management of gastric leaks after sleeve gastrectomy with endoluminal vacuum (EVac) therapy. Surg Obes Relat Dis. 12 (7), 1278-1285 (2016).
  27. Tavares, G., Tustumi, F., Tristão, L. S., Bernardo, W. M. Endoscopic vacuum therapy for anastomotic leak in esophagectomy and total gastrectomy: a systematic review and metaanalysis. Dis Esophagus. 34 (5), doaa132(2021).
  28. Smallwood, N. R., Fleshman, J. W., Leeds, S. G., Burdick, J. S. The use of endoluminal vacuum (EVac) therapy in the management of upper gastrointestinal leaks and perforations. Surg Endosc. 30 (6), 2473-2480 (2016).
  29. Laukoetter, M. G., et al. Successful closure of defects in the upper gastrointestinal tract by endoscopic vacuum therapy (EVT): a prospective cohort study. Surg Endosc. 31 (6), 2687-2696 (2017).
  30. Aziz, M., et al. Safety and effectiveness of endoluminal vacuumassisted closure for esophageal defects: systematic review and metaanalysis. Endosc Int Open. 9 (9), E1371-E1380 (2021).
  31. Pardo, E., Camus, M., Verdonk, F. Anesthesia for digestive tract endoscopy. Curr Opin Anaesthesiol. 35 (4), 528-535 (2022).
  32. Grund, K. E., Schweizer, U., Zipfel, A., DuckworthMothes, B. Learning of flexible endoscopy, particularly endoscopic vacuum therapy (EVT). Chirurg. 93 (1), 56-63 (2022).
  33. RodriguesPinto, E., et al. International multicenter expert survey on endoscopic treatment of upper gastrointestinal anastomotic leaks. Endosc Int Open. 7 (12), E1671-E1682 (2019).
  34. Chon, S. H., et al. VACStent: a new option for endoscopic vacuum therapy in patients with esophageal anastomotic leaks after upper gastrointestinal surgery. Endoscopy. 52 (5), E166-E167 (2020).
  35. Lange, J., et al. The VACStent trial: combined treatment of esophageal leaks by covered stent and endoscopic vacuum therapy. Surg Endosc. 37 (5), 3657-3668 (2023).
  36. Chon, S. H., et al. A new hybrid stent using endoscopic vacuum therapy in treating esophageal leaks: a prospective singlecenter experience of its safety and feasibility with midterm followup. Dis Esophagus. 35 (4), doab067(2022).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Gastrointestinal KaçakMinimal İnvaziv TedaviNegatif Basınç TerapisiDrenaj Tüpü YerleştirmeGranülasyon Dokusu OluşumuStent Yerleştirme
Özofagojejunostomi ile Total Gastrektomi Sonrası Anastomoz Kaçağının Tedavisinde Endoskopik Vakum Tedavisi
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.