Dirençli Glokomun Klinik Tedavisi için Yeni Micropulse Transskleral Siklofotokoagülasyon Sistemi

Özet

Bu çalışma, dirençli glokomun klinik tedavisinde mikropulse transskleral siklofotokoagülasyon (MP-TSCPC) için yeni bir protokol sunmaktadır. Önerilen MP-TSCPC sistemi, göz içi basıncında önemli azalma, ilaca bağımlılığın azalması ve tedaviye bağlı komplikasyon insidansının en aza indirilmesi dahil olmak üzere önemli terapötik etkinlik göstermektedir.

Özet

Geleneksel transskleral siklofotokoagülasyon, dirençli glokom için etkili bir müdahale olarak kabul edilmiştir. Konvansiyonel TSSFPK, terapötik etkinlik gösterirken, oküler yapılara yönelik potansiyel komplikasyonlarla ilgili endişeleri artırmaktadır. Buna karşılık, mikropulse transskleral siklofotokoagülasyon (MP-TSCPC), sulu mizah üretimini modüle etmek için pigmentli epiteli seçici olarak hedefleyerek önemli bir ilerlemeyi temsil eder. Bu yenilikçi yaklaşım, artan klinik kanıtlarla desteklenen, komplikasyon risklerini azaltan, iyi tolere edilen bir tedavi yöntemi olarak ortaya çıkmıştır. Bu protokol, refrakter glokom tedavisinde göz içi basıncının düşürülmesi ve komplikasyonların azaltılması için ticari olarak temin edilebilen bir MP-TSCPC sisteminin uygulanmasını detaylandırmaktadır. Prosedür, Micropulse Pars Plana Prosedürü (MP3) el aleti ile donatılmış lazer sistemi de dahil olmak üzere özel enstrümantasyon gerektirir. Tedavinin etkinliği ve güvenliği dört kritik parametre tarafından yönetilir: siliyer cisme iletilen toplam enerjiyi toplu olarak belirleyen güç, görev döngüsü, tedavi süresi ve bekleme süresi. Bu makale, dirençli glokom tedavisinde MP-TSCPC'nin uygulanmasına yönelik metodolojik çerçeveyi sistematik olarak gözden geçirmektedir.

Giriş

Glokom, ilerleyici optik nöropati ile karakterize, dünya çapında geri dönüşü olmayan görme kaybının baskın nedenini temsil eder. Patogenez öncelikle göz içi basıncının (GİB) sürekli yükselmesi ile ilişkilidir, bu da optik sinir başında yapısal hasara neden olur, bu da karakteristik görme alanı kusurlarına ve tam görme kaybına potansiyel ilerlemeye neden olur¹. Epidemiyolojik projeksiyonlar, küresel glokom prevalansında önemli bir artışa işaret ediyor ve tahminler 2040 yılına kadar 100 milyon vakayı aşıyor ve özellikle Asya popülasyonlarında yoğunlaşıyor. Asya'nın en büyük glokom yükünü taşıyan Çin, 2020 yılında yaklaşık 21 milyon teşhis edilen vakayla önemli bir hastalık prevalansı bildirdi. Özellikle epidemiyolojik veriler, bu vakaların %25'inin körlüğe ilerlediğini ortaya koyuyor ve bu da halk sağlığı üzerindeki önemli etkinin altını çiziyor². GİB'yi azaltmak, glokom yönetiminin temel taşı olmaya devam etmektedir ve hastalığın ilerlemesini kontrol etmek için çok önemlidir. Tedavi stratejileri tipik olarak ilaçları, lazer tedavisini ve cerrahi müdahaleleri içerir³.

Refrakter glokom, ilaçlarla veya konvansiyonel filtreleme ameliyatlarıyla maksimal tedaviye rağmen kontrole dirençli ve kötü prognozla ilişkili glokomu ifade eder. Bu karmaşık durum, ciddi görme bozukluğu ve sıklıkla zayıflatıcı oküler ağrı olarak kendini gösterir ve hastaların yaşam kalitesini önemli ölçüde etkiler. Refrakter glokom spektrumu, neovasküler glokom, sekonder inflamatuar glokom, travmatik glokom ve gelişimsel glokom ^4,5,6 dahil olmak üzere birkaç farklı alt tipi kapsar. Lazer bazlı siliyer cisim tedavileri, siliyer cisme seçici olarak zarar vererek göz içi basıncını (GİB) düşürür, böylece hümör aköz üretimini azaltır ve glokom ilerlemesini yavaşlatır. Konvansiyonel lazer tedavileri GİB'de etkili bir azalma gösterirken, klinik uygulamaları postoperatif ağrı, üveit, pigment dispersiyon sendromu ve hifema gibi önemli komplikasyon profilleri ile sınırlıdır⁷.

Mikropulse transskleral siklofotokoagülasyon (MP-TSCPC) son zamanlarda refrakter glokom için umut verici bir tedavi yöntemi olarak ortaya çıkmıştır ^8,9. Bu yenilikçi teknik, pigmentli epitelde ve pigmentsiz epitelde eşik altı hücre hasarına neden olur ve her ikisi de sulu mizah üretimini doğrudan azaltabilir. Prosedür, alternatif AÇIK ve KAPALI döngüleri ile karakterize edilen benzersiz bir mikro darbe dağıtım sistemi kullanır: AÇIK fazı sırasında, termal enerji pigmentli siliyer cisim dokularında birikerek terapötik pıhtılaşma eşiklerine ulaşırken, sonraki KAPALI faz doku soğutmasına izin verir, böylece bitişik pigmentsiz yapıları korur^10,11.

Ortaya çıkan kanıtlar, MP-TSCPC'nin hipotansif etkilerini birden fazla mekanizma yoluyla gösterdiğini göstermektedir. Koroid kalınlığında gözlenen artış, gelişmiş üveoskleral çıkışı kolaylaştırabilir⁸. Ek olarak, son çalışmalar, uzunlamasına siliyer kas liflerinin kasılmasının skleral çıkıntının posterior ve içe doğru yer değiştirmesini indüklediğini, ardından trabeküler ağ konfigürasyonunu genişlettiğini ve geleneksel sulu çıkışı teşvik ettiğini^öne sürmektedir ^7,8. Bu çok yönlü mekanizmalar, MP-TSCPC'yi geleneksel TSCPC'den ayırır ve gelişmiş güvenlik profilleri ile potansiyel olarak üstün GİB düşürücü etkinlik sunar.

Bu protokol, MP-TSCPC kullanılarak dirençli glokom için tedavi metodolojisini sistematik olarak gözden geçirmeyi amaçlamaktadır. Bu ileri prosedürün yalnızca lazer glokom cerrahisinde uzmanlaşmış uzmanlığa sahip eğitimli, lisanslı oftalmik profesyoneller tarafından gerçekleştirilmesi gerektiğini vurgulamak zorunludur.

Protokol

Bu protokol, yerel kurumsal insan araştırmaları etik komitesi, Nanjing Tıp Üniversitesi Göz Hastanesi Klinik Araştırma Etik Kurulu tarafından oluşturulan etik yönergelere sıkı sıkıya bağlı olarak geliştirilmiştir. Tüm katılımcılardan bilgilendirilmiş onam alındı. Klinik araştırmaları düzenleyen tüm geçerli düzenleyici standartlara ve etik ilkelere uygunluğun sağlanması.

1. Tedavi öncesi hazırlık

NOT: Albinizmli hastaların MP-TSCPC kullanmamaları şiddetle tavsiye edilir. Konjenital/pediatrik glokomu olan hastalarda veya üveitli hastalar gibi postoperatif inflamasyon riski yüksek olan hastalarda dikkatli olunmalıdır.

1. Hastanın hazırlığı
   1. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini kullanın: 1) Dirençli glokom tedavisinin pozitif tanısı; 2) Yaş ≥ 18; 3) İmzalı bilgilendirilmiş onam; 4) Maksimal topikal ve/veya sistemik GİB düşürücü ilaç veya standart glokom filtrasyon cerrahisi ile göz içi basıncı 21 mmHg'ye ≥.
   2. Aşağıdaki dışlama kriterlerini kullanın: 1) Son 3 ay içinde yapılan göz ameliyatı; 2) Göz iltihabı; 3) albinizm; 4) konjenital glokom ve çocukluk çağı glokomu; 5) aktif üveit; 6) 1 saat > skleral incelme.
      NOT: 1 saat > skleral incelme, incelme alanının skleranın gerçek kalınlığını değil, bir saat saatinden fazla uzandığını gösterir.
   3. İlgili bilgilerden haberdar olmak için hastanın tıbbi geçmişini gözden geçirin ve hastanın tıbbi kaydında uygun belgeleri saklayın.
   4. Hastayla bir konsültasyon yapın ve tedaviyle ilgili olabilecek tüm soruları sormalarına izin verin. Görüşmenin ardından, prosedüre hazırlık olarak bilgilendirilmiş onam belgesini imzaladıklarından emin olun.
   5. Ameliyattan önce, tüm hastalar için kapsamlı bir temel oftalmik muayene yapın. Bu, tıbbi öykünün gözden geçirilmesi, biyomikroskopi, gonyoskopi, en iyi düzeltilmiş görme keskinliğinin (EİDGK) değerlendirilmesi, fundus fotoğrafı, göz içi basıncı (GİB) ölçümü, optik koherens tomografi, GİL-Master kullanılarak aksiyel uzunluk (AU) ölçümü, ön kamara derinliğinin (ÖKD) değerlendirilmesi ve kornea kalınlığı ölçümünü içerir. Gerekli cerrahi alet ve ekipmanlar Malzeme Tablosunda detaylandırılmıştır.
2. Ekipman hazırlığı
   1. Orijinal el aletine sahip lazer sistemi ve lazer ayak pedalı da dahil olmak üzere gerekli tüm ekipmanın mevcut olduğundan emin olun.

2. Tedavi tasarımı

1. Lazeri MicroPulse moduna yapılandırın ve aşağıdaki parametreleri ayarlayın:
   Güç: 1.5 W ile 2.5 W arasında ayarlayın, en yaygın kullanılan değer 2 W'tır.
   Görev döngüsü: %31,3 olarak ayarlandı.
   Tedavi süresi: Toplam lazer tedavi süresi genellikle 100 saniye ile 360 saniye arasında değişir.
   Bekleme süresi: probun aynı konumda kaldığı süre(ler).
   Toplam Enerji = Güç x Süre x %31,3 Görev Döngüsü.
2. Lazer uygulaması
   1. Tedaviyi tüm siliyer cismin etrafına dairesel bir dağılımla uygulayın. Lokalize yoğunlaştırma, daha önce glokom cerrahi bölgelerinden kaçınılmasını gerektiren durumlarda veya skleral incelme olan alanlarda olduğu gibi spesifik klinik gereksinimlere dayalı olarak uygulanabilir.

3. Ameliyat öncesi prosedür

1. Hastalardan sırtüstü pozisyonda uzanmalarını ve proparakain hidroklorür göz damlası kullanarak topikal anestezi ile birlikte lidokain hidroklorür enjeksiyonu ile retrobulber anestezi uygulamalarını isteyin Şekil 1.
   NOT: Lokal anesteziyi tolere edemeyen hastalar için, intravenöz infüzyon yoluyla genel anestezi indüklenmelidir. Trakeal entübasyon, laringeal maske hava yolu kullanılarak genel anestezi altında yapılabilir.
2. Sterilize edilmiş gazlı bez veya pamuk topları ile %5 povidon-iyot kullanarak cilt dezenfeksiyonu yapın. Dezenfeksiyon alanını şu şekilde sınırlayın: ameliyat gözünün ortasında, supraorbital sırtın 2 cm yukarısına kadar yukarıda, nazolabial kıvrımın altında, nazal orta hattın medialinde ve lateral olarak temporal saç çizgisinin ön sınırına kadar uzanıyor. Steril bir alan sağlamak için tek kullanımlık bir cerrahi yapışkan film uygulayın.
3. Göz kapağı spekulumunu göz küresini tamamen ortaya çıkaracak şekilde konumlandırın, ardından konjonktival keseyi 3 dakika boyunca steril bir şırınga kullanarak% 0.5 povidon-iyot çözeltisi (dengeli salin ile %10 stoktan seyreltilmiş) ile dezenfekte edin. İyota duyarlı hastalar için% 0.05 klorheksidin ile değiştirin. Damlatma sırasında kornea temasından kaçının.
4. Uzun posterior siliyer arterlere zarar vermemek için opere edilen gözün saat 3 ve 9 pozisyonlarını floresan işaretleme kalemi kullanarak işaretleyin Şekil 2.

4. Lazer tedavisi

1. 810 nm dalga boyunda çalışan diyot lazer fotokoagülasyon sistemini mikro darbe modunda kullanın.
2. Lazer probu, kornea limbusunun 1,0 mm posterior kısmı boyunca hizalanacak şekilde skleral yüzeye dik olarak yerleştirin. Girintiyi limbusa doğru yönlendirin ve probu bulber konjonktivaya doğru bastırın. Yağlama ve birleştirme için yüzeye viskoelastik maddeler uygulayın (Şekil 3).
   NOT: Tedavi sırasında, uzun siliyer sinirin yaralanmasını önlemek için önceki filtreleme operasyon bölgesinin yanı sıra saat 3 ve saat 9 pozisyonlarından kaçının.
3. Göz küresinin üst yarısındaki lazer probu ile 9:30 ile 2:30 arasında sürekli ark taraması yapın, her biri 10 saniye boyunca 8x tekrarlayın, toplam 80 saniye. Aynı prosedürü göz küresinin alt yarısında 3:30 ile 8:30 arasında gerçekleştirin ve üst yarısı için kullanılan süreye uyun. Tarama hızını 15 sn'de bir oküler hemisferin 150°'lik yayına ayarlayın (Şekil 4).
   NOT: Lazer probunun tarama hızı, terapötik etkinliği sağlamak için çok hızlı olmamalıdır. Ek olarak, lazer emisyon sırasında herhangi bir tek konumda sabit kalmamalıdır.
4. Lazer emisyonunu durdurmak için uygun ayak pedalına basın. Güç, görev döngüsü, tedavi süresi ve tedavi edilen alanın boyutu gibi tedaviyle ilgili parametreleri belgeleyin.
5. Probu ameliyat edilen göz küresinden çekin, ardından göz kapağı spekulumunu çıkarın.
6. Konjonktival keseye tobramisin ve deksametazon göz merhemi sürün, gözü steril gazlı bezle sarın ve hastanın tedavi odasından çıkmasına yardımcı olun.
7. Lazer fotokoagülasyon sistemini duvar güç kaynağından çıkarmadan önce güç anahtarını kullanarak kapatın.
8. Konektörleri lazer fotokoagülasyon sisteminden ayırın ve kurumsal politikaya göre atın.

5. Ameliyat sonrası tedavi

1. Tıbbi tedavi
   1. Ameliyattan 1-2 hafta sonra tobramisin ve deksametazon göz damlası (%0,3 tobramisin + %0,1 deksametazon) gibi anti-inflamatuar ilaçlar uygulayın.
      NOT: Bu ilaçlar oküler iltihabı azaltmaya, göz kızarıklığı ve ağrısı gibi semptomları hafifletmeye, doku yapışmasını ve aşırı yara oluşumunu önlemeye, bağışıklık tepkilerini baskılamaya ve ameliyat sonrası komplikasyon riskini en aza indirmeye yardımcı olur.
   2. 1-2 hafta boyunca pranoprofen göz damlası (%0,1) gibi steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) uygulayın.
      NOT: Bu ilaçlar, glukokortikoid göz damlalarına (% 0.1 florometolon) ek olarak hizmet ederek, glukokortikoid kullanımının dozajını ve süresini azaltmaya yardımcı olur, böylece ilişkili yan etki riskini azaltır.
   3. Gerekirse beta blokerler (%1 Carteolol göz damlası), karbonik anhidraz inhibitörleri (%1 dorzolamid) ve prostaglandin analogları (%0,005 latanoprost) gibi göz içi basıncını düşürücü ilaçlar kullanın. Takip sırasında gözlenen göz içi basıncı dalgalanmalarına bağlı olarak, bu ilaçları kısa süreli kontrol veya uzun süreli tedavi için tek başına veya kombinasyon halinde reçete edin. Prostaglandin analoglarının ameliyat sonrası erken kullanımı, eş zamanlı anti-enflamatuvar tedavi (glukokortikoidler/NSAİİ'ler) ve maküla ödemi için dikkatli OKT değerlendirmesi gerektirir.
   4. Oküler enfeksiyonları önlemek ve ameliyat bölgesini bakteri istilasından ve ardından gelen iltihaplanmadan korumak için ameliyat sonrası 3-7 gün boyunca levofloksasin göz damlası (%0,5) gibi antibiyotikli göz damlaları uygulayın.
2. Komplikasyon tedavisi
   1. Yüksek göz içi basıncı: Ameliyat sonrası göz içi basıncı önemli ölçüde yükselmişse ve ilaca yanıt vermiyorsa, göz içi basıncını hızla düşürmek ve optik siniri korumak için ön kamara ponksiyonu ve drenajı gibi ek önlemler alın.
   2. Düşük göz içi basıncı: Düşük göz içi basıncı, siliyer cisim fonksiyonunun aşırı inhibisyonundan kaynaklanıyorsa ve sulu hümör üretiminin azalmasına yol açıyorsa, siliyer cisim iyileşmesini desteklemek, sulu hümör üretimini artırmak ve göz içi basıncını iyileştirmek için mekobalamin gibi nörotrofik ilaçlar uygulayın.
   3. Şiddetli inflamasyon: Endoftalmi gibi şiddetli inflamasyon vakalarında sistemik antibiyotik veya glukokortikoid uygulamasına başlayın. Gerekirse intravitreal enjeksiyonları uygulayın.
   4. Kornea ödemi: Kornea hidrasyonunu teşvik etmek ve şişliği azaltmak için hafif kornea ödemini %50 glikoz göz damlası gibi topikal hipertonik ajanlarla yönetin. Görmeyi etkileyen şiddetli kornea ödemi için, kornea iyileşmesini kolaylaştırmak için kornea bandaj lensleri gibi yardımcı tedaviler kullanın.

6. Ameliyat sonrası gözlem

NOT: Ameliyat sonrası takipler profesyonel optometristler ve oftalmologlar tarafından düzenli olarak yapıldı. Bireysel hasta ihtiyaçlarına ve klinik koşullara bağlı olarak takip programında veya tedavi planında değişiklikler gerekebilir.

1. Takip programı: Ameliyattan 1^{. gün,} 1 hafta, 1 ay, 3 ay, 6 ay ve 1 yıl sonra sertifikalı bir optometrist veya göz doktoru ile takip ziyaretleri planlayın.
2. Birincil sonuç ölçütleri: Takip ziyaretleri sırasında aşağıdaki birincil sonuç ölçütlerini kaydedin:
   Ameliyat sonrası göz içi basıncı (GİB): Her ziyarette temassız bir tonometre kullanarak ölçün.
   Görme keskinliği: Logaritmik görme keskinliği tablosu kullanarak değerlendirin.
   Anti-glokom ilaçlarının kullanımı: İlaçları profesyonel bir optometrist veya göz doktoru tarafından belgeleyin.
   Ameliyat sonrası advers olaylar: Gerekirse zamanında müdahale sağlamak için izleyin ve kaydedin.

Sonuçlar

Yeni bir MP-TSCPC'yi değerlendiren yukarıdaki klinik çalışmadan elde edilen veriler yakın zamanda sunulmuştur ve Tablo 1'de özetlenmiştir. Bu çalışmaya 2 erkek hasta (2 göz) ve 8 kadın hasta (8 göz) olmak üzere 10 refrakter glokomlu hasta (10 göz) dahil edildi. Kohort, neovasküler glokomlu 4 göz (@), kronik açı kapanması glokomlu 4 göz (@), açık açılı glokomlu 1 göz () ve sekonder glokomlu 1 göz () idi.

Ameliyat öncesi ortalama GİB 37,4 ± 11,24 mmHg idi ve ameliyat sonrası 1. ...

Tartışma

Bu protokol, tıbbi olarak dirençli glokom tedavisinde MP-TSCPC uygulaması için metodoloji oluşturur ve preoperatif hazırlıktan ilk müdahalenin uygulanmasına kadar perioperatif iş akışını detaylandırır. Tipik bir tedavi seansı için parametreler de tanıtılır. Parametrenin belirlenmesi ve sonraki tedavi seansları boyunca, bu protokolün tüm adımlarının doğru bir şekilde takip edildiğinden ve optimal tedavi planının takip edildiğinden emin olmak için hastanın operatörle iletişim halinde olduğ...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Göz Kapağı Ekartörü	Nanjing Beden Medikal A.Ş.	NA	Göz küresini tamamen açığa çıkarın
Gonyoskop	Volk Optik A.Ş.	CS002 Serisi	Ön kamara açısını değerlendirir.
GİL-Master	Carl Zeiss Meditec	700 Modeli	Aksiyel uzunluğun, ön kamara derinliğinin ve kornea eğriliğinin hassas ölçümü.
Lazer Probu	Iridex Belediyesi	LP-3001 Serisi	Lazer enerjisini hedef dokuya iletir.
Levofloksasin Göz Damlası	Santen	NA	Postoperatif enfeksiyonu önlemek için antibiyotikli göz damlası.
Kapak Spekulumu	Katena Hakkında	SPC-3001 Serisi	Ameliyat alanını ortaya çıkarmak için göz kapaklarını açık tutar.
Lidokain Enjeksiyonu	Otsuka İlaç A.Ş.	NA	Retrobulber anestezi uygulamak için kullanılır
MicroPulse Lazer Sistemi	Iridex Belediyesi	MP3-1001	Örnek: Siklofotokoagülasyon için kullanılan Iridex MicroPulse P3.
Temassız Tonometre	Topcon	CT-800A Hakkında	Ameliyat öncesi göz içi basıncını (GİB) ölçer.
Oftalmik A/B Ultrasonik Tarayıcı	Suowei Elektronik Teknolojisi A.Ş.	SW-2100 Serisi	Oküler yapıların hassas ölçümlerini ve göz ve yörüngenin ayrıntılı görüntülenmesini sağlayarak göz rahatsızlıklarını teşhis etmek.
Optik Koherens Tomografi (OCT)	Carl Zeiss Meditec	CIRRUS5000	Ayrıntılı retina tabakası analizi için non-invaziv görüntüleme.
Povidon-İyot Çözeltisi	Atlama Kutusu	NA	Preoperatif oküler dezenfeksiyon için kullanılır (tipik olarak %5 konsantrasyon).
Proparacaine Göz Damlası	Alcon	NA	Ameliyat öncesi anestezi için topikal anestezik.
Yarık Lamba Mikroskobu	KANGHUA	SLM-2ER	Ameliyat öncesi oküler muayene için kullanılır.
Speküler Mikroskop	Tomey	EM-3000 Serisi	Kornea endotel hücre yoğunluğu ve morfolojisinin değerlendirilmesi.
Steril Pamuklu Çubuklar	Medline	SW-8001 Serisi	Dezenfeksiyon ve temizlik için kullanılır.
Steril Eldivenler	Halyard Sağlık	GLV-7001 Serisi	Aseptik tekniği sağlamak için cerrahi ekip tarafından giyilir.
Steril Cerrahi Örtü	3 milyon	DRN-5001 Serisi	Steril bir cerrahi alan sağlar.
Cerrahi Bant	3 milyon	MUSLUK-5001	Göz örtüsünü sabitlemek için kullanılır.
Tobramisin ve Deksametazon Göz Damlası	NOVARTIS	NA	Postoperatif iltihabı azaltmak için steroid göz damlası.
Topcon Midriyatik Olmayan Retina Kamerası	Topcon	KB-400	Çok modlu görüntüleme özelliklerine sahip lazer taramalı oftalmoskop.
Ultrason Biyomikroskopi (UBM)	Ellex	UBM-5001 Serisi	Siliyer cisim bölgesinin detaylı görüntülenmesini sağlar.
Görme Keskinliği Tablosu	Reichert	VT-1001 Serisi	Preoperatif görme keskinliğini değerlendirmek için kullanılır.