Robotik destekli pnömonektomi Yok Olan Akciğer Sendromu yönetiminde güvenli ve etkilidir; daha düşük morbidite ve daha hızlı iyileşme süreleri sağlar.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
Yok Olan Akciğer Sendromu İçin Robotik Destekli Sol Pnömonektomi
Bu makalede
Özet
Özet
Kaybolmuş Akciğer Sendromu (VLS), hemithoraksın %30'undan fazlasını kaplayan dev bullalarla karakterize edilen, nadir ve şiddetli bir buloz akciğer hastalığıdır ve kolayca pnömotoraks olarak yanlış teşhis edilebilir. Sigara içmek birincil neden olsa da, Ehlers-Danlos Sendromu ve alfa-1 antitripsin eksikliği gibi diğer faktörler de bu durumla ilişkilendirilmiştir. Pnömonektomi dahil cerrahi tedavi, şiddetli VLS vakaları için altın standart olmaya devam etmektedir. Bu vaka raporu, robotik yaklaşımın etkinliğini ve VLS tedavisinde robotik destekli sol pnömonektominin faydalarını vurgulamayı amaçlamaktadır. Konservatif tedavi bu hastanın semptomlarını iyileştiremediği için, geleneksel açık torakotomi veya video destekli torakoskopik cerrahiye (VATS) kıyasla hassas diseksiyon ve daha hızlı iyileşme sağlayan robotik destekli pnömonektomi yapıldı. Sol göğse erişim sağlamak için dört robotik port ve bir yardımcı portu kullanıldı. Diseksiyon, alt akciğer bağının ve ardından akciğer hilumun bölünmesiyle devam etti; ardından alt akciğer ven ve sol ana bronş sıralı olarak bölünerek pnömonektomi güvenli bir şekilde tamamlandı. Hava sızıntısı testi negatif çıktı ve örnek yardımcı port üzerinden çıkarıldı. Ameliyat sonrası iyileşme sorunsuz geçti ve hasta ameliyat sonrası 3. günde taburcu edildi. Bu robotik destekli ameliyat, beş kesili yaklaşımla daha küçük kesiler, gelişmiş görselleştirme ve daha düşük hastalık özellikleri sunarak VLS yönetimi için umut vadeden bir seçenek haline getirir. Bu protokol, VLS ve faydaları için robotik destekli pnömonektomi tekniğini göstermeyi amaçlamaktadır. Buna rağmen, uzun vadeli sonuçları değerlendirmek ve bu nadir durumun tedavisinde minimal invaziv tekniklerin rolünü doğrulamak için daha fazla çalışma gereklidir.
Giriş
Kaybolan Akciğer Sendromu (VLS), hemithoraks 1,2'nin %30'undan fazlasını kaplayan dev bullalarla karakterize edilen, nadir ve az anlaşılan ağır bir bulmoner akciğer hastalığı türüdür. Sigara içmek bu dev bullaların başlıca nedeni olarak bildirilir, ancak Ehlers-Danlos Sendromu ve alfa 1-antitripsin eksikliği gibi diğer faktörler de patoloji 1 ile ilişkilendirilmiştir. VLS'de görülen karakteristik dev bullalar kolayca pnömotoraks olarak yanlış teşhis edilebilir. Göğüs röntgenleri doğru tanıda faydalı olabilirken, VLS 3,4'te sıkça görülen ince septasyonları ve akciğer çökme desenini doğru şekilde görselleştirmek için yüksek çözünürlüklü bilgisayar tomografisi (HRCT) önerilmiştir.
Cerrahi tedavi, önemli buloz hastalıklar için altın standart olmaya devam etmektedir; mevcut literatür hem açık torakotomi hem de video destekli torakoskopik cerrahiyi (VATS)1,2,5 tanımlamaktadır. İyi huylu hastalık için pnömonektominin malign endikasyonlara kıyasla daha yüksek morbidite ve ölüm oranlarına rağmen, iyi huylu hastalıklı hastalar için sonuçlar özellikle gelişmiş ameliyat teknikleri ve titiz hasta seçimi ile olumlu olabilir 6,7,8. Akciğer sendromunun kaybolduğu hastalarda pnömonektomi eşiği geleneksel olarak ameliyat öncesi bir saniyede zorla ekspirasyon hacmi (FEV1) olarak 2 L'den fazla olmuştur. Ancak bu mutlak dışlama kriteri olarak görülmemelidir; çünkü son kanıtlar PEV1 ≤ 2 L olan hastalarda pnömonektominin güvenli şekilde yapılabileceğini göstermektedir. Fonksiyonel ameliyat kalitesi en iyi şekilde tahmin edilen ameliyat sonrası (ppo) değerlerle değerlendirilir: çoğu kılavuz, güvenli pnömonektomi için minimum eşik ≥olarak tahmin edilenin %40'ını %40 olarak PPO FEV1 ve Karbon Monoksit için Akciğerlerin Difüz Kapasitesi (DLCO)önerir 3, 9. Robotik destekli cerrahinin VATS'tan daha düşük olmadığı gösterilmiştir; akciğer rezeksiyonu için umut vadeden minimal invaziv bir teknik olarak ortaya çıkmıştır; daha düşük morbidite, daha kısa iyileşme süreleri, hassas doku diseksiyonu ve açık torakotomi10'a dönüşüm oranının daha düşük oranı gibi avantajlar sunmaktadır.
Dava Sunumu
41 yaşında, daha önce sağlıklı olan Afrikalı Amerikalı bir erkek, şu anda sigara içiyor ve oksijen gerektiren yorgunlukta ilerleyici dispne ile başvurdu. Hasta, sigara içme geçmişi dışında önemli bir geçmiş veya ailede akciğer hastalıkları öyküsü olduğunu reddetti.
Bir göğüs röntgeni, sol akciğer hacminin belirgin şekilde azaldığını ve sağ akciğerin aşırı şiştiğini ortaya koydu (Şekil 1). Mediastinum sağa doğru kayma gösterdi. Göğüsün bilgisayarlı tomografi (BT) taramasıyla yapılan ek değerlendirmede, sol akciğerin neredeyse tamamen çöktüğünü ve sağ hemithorakstaki kalp sınırlarının bulunduğunu gösterdi. VLS genellikle tek bir lob içerse de, bu vaka tüm sol akciğerin tam katılımını göstermiştir. Belirgin kitleler, konsolidasyon veya bronşektazi belirtisi yoktu. Sağ kalp kateterizasyonu hafif yüksek sağ kalp basıncını gösterdi. Pulmoner fonksiyon testleri (PFT'ler), azalmış toplam akciğer kapasitesi ve zorunlu hayati kapasiteyle karakterize edilen kısıtlayıcı bir desen ortaya koydu. FEV1 tahmin edilen değerlerin %31'ini oluştururken, DLCO tahmin edilen değerlerin %35'ini oluşturdu. Kantitatif perfüzyon taraması da sol akciğerde %2,5 perfüzyon gösterdi ve VLS teşhisini daha da destekledi.
Hastanın semptomlarının şiddeti ve konservatif yönetimin (ek oksijen tedavisi ve pulmoner rehabilitasyon) başarısızlığı göz önüne alındığında, cerrahi müdahale düşünülmüştür. Robotik destekli sol pnömonektomi yapılmasına karar verildi.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Verilerin kullanımı ve yayımlanması için yazılı bilgilendirilmiş onay ve prosedür onayı alındı.
1. Ameliyat öncesi hazırlık
- Hastayı sağ lateral dekübit pozisyonuna yerleştirin, sol kol öne 90° kaldırılmış ve uygun yastıklama ile desteklenecektir.
2. Cerrahi yaklaşım
- Sol göğse erişim sağlamak için sekizinci interkostal boşluğa dört robotik port yerleştirin: biri ön aksiller hattında, biri orta aksiller hattında, biri arka aksiller çizgide ve yaklaşık 5 cm arka aksiller hattında.
- Yardımcı bir portu diyaframın hemen üzerinde, orta aksiller çizgideki dokuzuncu interkostal boşluğa yerleştirin.
- Robotu standart şekilde kenetleyin, steril alanı koruyun, ardından kamerayı sekizinci interkostal boşluğun orta aksiller hattındaki porttan geçirin.
- Kamera takıldığında, diğer aletleri aşağıdaki şekilde takın:
- Sekizinci interkostal boşluğun ön aksiller hattındaki portta kavisli bipolar dissektör yerleştirilir.
- Düz tutucuyu sekizinci interkostal boşluğun arka aksiller hattındaki porta yerleştirin.
- Son olarak, uçlu tutucuyu kalan port yerine yerleştirin.
- Tüm aletler yerinde olduğunda, akciğerin göğüs duvarından doğru şekilde harekete geçirilmesi için gerektiğinde adezyolize devam edin.
- Diseksiyona, alt akciğer vene giden alt akciğer bağını bölerek başlayın. Diseksiyon yapmak için kavisli bipolar dissektör kullanın ve gerekirse elektrokoterlik uygulayın.
- Alt akciğer venini boşaltmak için diseksiyona devam edin.
- Diseksiyona, sol ana bronşu ve sol ana akciğer arteri (LMPA) dahil olmak üzere posterior hilumu da dahil ederek devam edin; bu arter, arka büyük yarığa girerken.
- Bu diseksiyonu saat yönünün tersine üst hiluma taşıyın.
- Akciğeri aşağıya çekerek üst hilumu açığa çıkararak LMPA'nın arka tarafına ve aortopulmoner pencereye erişim sağlanır. Tekrarlayan laringeal siniri incitmemeye dikkat edin.
- Sonra, sıkı rulo röntgen işığı algılanabilir gazlı bez süngeri kullanarak akciğeri arka tarafa çekerek ön hilumu açığa çıkarın.
- Benzer şekilde, sol üst akciğer veni (LSPV) kesin ve damarın arkasında bir pencere oluşturarak bir damar halkası ile çevreleyin; bu damarın arkasında uçlu bir tutucu ile bir pencere açılır, halka bir ucunu çenesinden bu pencereden geçirir ve her iki ucunu tutarak, damarı çevreleyen bir halka oluşturur.
- Bu kabı beyaz yüklü robotik zımba ile aktive edip keserek LMPA'nın ön yüzeyini ortaya çıkararak bölebilirsiniz.
- LMPA'nın ön diseksiyonuna devam edin ve yukarıda açıklandığı gibi daha büyük damarların etrafından geçmek için daha uzun bir küt bir aletten olduğu için, uçlu bir tutucu ile çevreleyin. Sonra, beyaz yüklü zımbayı kesim yapmadan geçirin ve kapatın, hastanın hemodinamiğini gözlemleyin.
- Anestezi meslektaşlarıyla iletişim kurarken monitörün hayati bulgular gösterdiğini gözlemleyin; böylece hemodinamiklerin hipotansiyon, aritmiler ve desatürasyon olmadan yeterli kalmasını sağlayın. Sonra, bu beyaz yüklü zımbayı aktive ederek LMPA'yı bölür.
- Sonraki olarak alt akciğer veneri beyaz yüklü zımba ile ayırın. Akciğerin venöz kanla dolmasını önlemek için bu sırayla devam edin.
- Dikkatli bir diseksiyonla sol ana bronşu açığa çıkarın. Sonra, ameliyat sırasında sol ana bronşu yeşil yük zımba ile kelepçeleyerek mümkün olduğunca kısa bronş kütüğü alın.
- Hava sızıntısı testi yapın. Negatif hava sızıntısı testiyle, aorto-pulmoner pencereden alınan doku kullanılarak vaskülerize yağ pedikili alın ve bronşiyal kütüğü 4-0 kesintili dikişle güçlendirin.
- Örnek toplama torbası kullanarak, port kesisini ~5 cm'ye kadar uzatarak numuneyi yardımcı port konumundan çıkararak örnekin travmasız çıkarılmasına olanak tanır.
- Robotu ayırın ve çıkarma portunu, 0-PDS veya 0-Vicryl dikiş gibi büyük bir emilebilir dikişle kapatın. Sonra, cildi 4-0 Monocryl dikiş gibi küçük emilebilir dikişlerle kapatın. Derideki kalan port noktalarını, 4-0 Monocryl dikiş gibi küçük emilebilir dikişlerle kapatın.
NOT: Bu, kaybolan akciğer sendromu için robotik destekli sol pnömonektominin sonunu getiriyor. - Vakanın sonunda, tam 1.000 mL Normal Salin kullanarak tuvalet bronkoskopisi yapın.
- Düzenli olarak kalp ve sağ akciğerin kontrollü hareket etmesini sağlamak ve kanamayı izlemek için dengeleyici bir göğüs tüpü yerleştirin. Tüpün asla emizme aşamasına yerleştirilmediğinden emin olun.
- Ameliyathane personeliyle doğru sayımı onaylayarak enstrüman sayısının doğru olduğundan emin olun.
- Tüm keskin filelerin belirlenen keskin kutuya atıldığından emin olun.
- Numunenin belirlenen örnek konteynerinde yeterince işlenmiş ve patoloji laboratuvarına gönderildiğinden emin olun.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
Robotik destekli sol pnömonektomi başarılı şekilde gerçekleştirildi. Hasta ameliyat sonrası sorunsuz bir süreç geçirdi. Enfeksiyon, kanama veya hava sızıntısı belirtileri için yakından izlendi ve tüm parametreler stabil kaldı. Göğüs tüpü ameliyattan sonraki ilk günde çıkarıldı ve diyeti ileri seviyeye alındı. Ameliyat sonrası üçüncü günde nikotin bandı ve tütün bırakma danışmanlığıyla eve taburcu edildi. Son patoloji tesardı kanser için negatifti.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Cerrahi müdahale, pnömonektomi dahil, tıbbi tedaviye dirençli ve şiddetli semptomatik VLS hastalığı olan hastalara ayrılmıştır. Geleneksel olarak, pnömonektomi açık torakotomi ve VATS ile yapılır. Ancak, robotik destekli cerrahi, geleneksel tekniklere göre daha küçük kesiler, daha iyi görselleştirme ve doku yönetiminde daha yüksek hassasiyet gibi birçok avantaj sunar. Bu avantajlar, VLS 6,10 yönetiminde özellikle faydalı olmuştur...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Yazarların beyan edecek çıkar çatışmaları yoktur.
Teşekkürler
Bu projeye verdikleri destek için UNC Tıp Fakültesi Cerrahi Bölümü'ne özel teşekkürler.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 3-0 Vicryl dikişleri | Ethicon (Johnson & Johnson) | J683H | |
| 30 derece 8mm Endoskop | Sezgisel Cerrahi | 470057 (8 mm, 30° derece;) | |
| 4-0 Monokril dikiş | Ethicon (Johnson & Johnson) | Y494G | |
| 4-0 Vicryl Emilebilir Dikişler | Ethicon (Johnson & Johnson) | J214H | |
| Kol perdeleri | Sezgisel Cerrahi | 470015 | |
| Cadiere Pensetleri | Sezgisel Cerrahi | 471049 | |
| CO? İnsufflasyon Tüpü (Robotik Torasikal) | Sezgisel Cerrahi | 470380 | |
| Eğimli bipolar dissektör | Sezgisel Cerrahi | 471344 | |
| Da Vinci Xi Cerrahi Sistemi (robotik araba ve konsol) | Sezgisel Cerrahi | Model IS4000 | |
| DERMABOND ADVANCED Topikal Cilt Yapıştırıcısı | Ethicon (Johnson & Johnson) | DNX12 | |
| Fenestrated Bipolar Pensetler | Sezgisel Cerrahi | 471205 | |
| Mega SutureCut iğne sürücüsü | Sezgisel Cerrahi | 471309 | |
| Raytec puro süngeri (X-ray Algılanabilir) | Kardinal Sağlık | 23250-407 | |
| Örnek Çıkarma Torbası (Büyük / XL) | Medtronic (Endo Catch™) | 173050 | |
| SureForm 45 kavisli uçlu zımba (Yeşil) | Sezgisel Cerrahi | 480545 (48345G) | |
| SureForm 45 kavisli uçlu zımba (beyaz) | Sezgisel Cerrahi | 480545 (48345W) | |
| Tip-Up Fenestrated Grasper | Sezgisel Cerrahi | 470347 | |
| Göbek bantı | DeRoyal | 30-409 | |
| Beyaz Gemi Döngüsü & Dash; Büyük | Teleflex | 34-6010 |
Kaynaklar
- Im, Y., Farooqi, S., Mora, A. Vanishing lung syndrome. Baylor Univ Med Cent Proc. 29 (4), 399-401 (2016).
- Palla, A., et al. Elective surgery for giant bullous emphysema. Chest. 128 (4), 2043-2050 (2005).
- Wang, J., Liu, W. Vanishing lung syndrome. Can Respir J. 21 (1), 28-28 (2014).
- Sharma, N., Justaniah, A. M., Kanne, J. P., Gurney, J. W., Mohammed, T. -L. H. Vanishing lung syndrome (giant bullous emphysema): CT findings in 7 patients and a literature review. J Thorac Imaging. 24 (3), 227-230 (2009).
- Schipper, P. H., et al. Outcomes after resection of giant emphysematous bullae. Ann Thorac Surg. 78 (3), 976-982 (2004).
- Owen, R. M., et al. Pneumonectomy for benign disease: analysis of the early and late outcomes. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (2), 312-317 (2013).
- Martinez, F. J., Chang, A. Surgical therapy for chronic obstructive pulmonary disease. Semin Respir Crit Care Med. 26 (2), 167-191 (2005).
- Li, W., et al. Value of preoperative evaluation of FEV1 in patients with destroyed lung undergoing pneumonectomy: a 20-year real-world study. BMC Pulm Med. 24 (1), 39(2024).
- Bolliger, C., Perruchoud, A. Functional evaluation of the lung resection candidate. Eur Respir J. 11 (1), 198-212 (1998).
- Baig, M. Z., et al. Robotic-assisted thoracoscopic surgery demonstrates a lower rate of conversion to thoracotomy than video-assisted thoracoscopic surgery for complex lobectomies. Eur J Cardiothorac Surg. 62 (3), ezac281(2022).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
