T şeklindeki halka ile perkütan omurga iğneli dikiş ile üst üçte subskapularis yırtığının artroskopik onarımı için basitleştirilmiş teknik

Summary

Üst üçte subskapularis yırtıklarının artroskopik tedavisi için perkutan omurga iğnesi dikişi ve T şeklinde dikiş halkası yapımı içeren basitleştirilmiş bir cerrahi teknik sunuyoruz. Bu teknik, cerrahlar için operasyonel karmaşıklığı azaltarak hastalara daha az zarar vererek klinik durumlarda umut vadeden bir uygulama potansiyeli göstererek çift klinik avantaj sergilemektedir.

Abstract

Subskapulis yırtığı, artroskopik onarım gerektiren yaygın bir omuz yaralanmasıdır. Bu makale, üst üçte bir subskapulyar yaralanmanın onarılması için basitleştirilmiş artroskopik bir tekniği tanımlar. Prosedür, subskapulis yırtığı tanımlama, ayak izinin dekorasyonu ve tazelenme, omurga iğnesi kullanılarak perkutan dikiş geçişi, T şeklinde dikiş halkası yapılması ve tek yan sıra ankrajının yerleştirilmesi adımlarını içerir. Bu teknik, geleneksel dikiş geçirici cihazları ve çekiş dikişlerini, yüksek çekmeli dikişle yüklü 12G omurilik iğnesi ile değiştirir. Yeniliği, dikiş geçişi için perkutan bir omurga iğnesinin ve T-şeklinde bir dikiş halkasının oluşturulmasında yatmaktadır. Son yapı, tendonu T-loop ve tek yan sıra çapı ile sabitleyerek, yerleştirme noktasında sağlam sıkıştırma sağlar. Basitleştirilmiş tekniğimiz, daha kolay dikiş geçiş operasyonu, daha pratik dikiş yönetimi, daha esnek yerleştirme bölgesi seçimi, hastalara daha az invaziv ve iatrojenik hasara karşı daha yüksek hata toleransı gibi belirgin avantajlar sunar ve klinik durumlarda umut verici bir teknik olmalıdır.

Introduction

Omzun ön tarafında yer alan subskapularis, en büyük ve en güçlü rotator manşet kasıdır. Doğru omuz fonksiyonunda^{kritik bir rol oynar 1}. Birincil işlevinin ötesinde, subskapularis glenoid üzerinde humerus başını geriye çekmek için de görev yapar ve glenohumeral eklemin dinamik ve statik ön stabilizatorudur. Çalışmalar, subskapulis yaralanmalarının tüm rotator manşet yaralanmalarının yaklaşık %30 ila %50'sini^{oluşturduğunu göstermiştir 2}. Lafosse sınıflandırma sistemi, subskapularis yırtığının intraoperatif bulgularını beş tipe ayırır: Tip I lezyon, üst üçte birinin kısmi lezyonu olarak tanımlanır. Tip II, üst üçte birinin tam bir lezyonudur. Tip III ise üst üçte ikisinin tam bir lezyonudur. Tip IV, tendonun tam bir lezyonu olmakla birlikte, baş merkezli ve yağlı dejenerasyon evre 3'ten az veya eşit olarak sınıflandırılır. Tip V tendonun tam bir lezyonu olmakla birlikte, korakoid baskısı ve yağ dejenerasyonu ile eksantrik baştır; evre 3^3'ten fazla veya eşit olarak sınıflandırılır. Son zamanlarda klinik odaklanma, en sık gözlemlenen subskapulyar yaralanma türleri olan üst üçte bir subskapulyar yaralanmalarına (Lafosse Tip I ve Tip II)^{yoğunlaşmıştır 4}.

Üst üçte bir subskapulis yırtığının çağdaş tedavisi hem artroskopik teknik hem de açık cerrahiyle ele alınabilir. Son on yıllarda artroskopik tekniklerdeki gelişmeler ve aletlerin geliştirilmesiyle, subskapulis yırtıklarının artroskopik yönetimi açık cerrahiye kıyasla benzer veya hatta daha iyi sonuçlar elde ederek etkili yapısal restorasyon, ağrı azaltma, fonksiyonel iyileşme ve yüksek hasta memnuniyeti^{sağlamıştır 5}. Ancak, subskapulis yırtıkları için geleneksel artroskopik işlemler, sınırlı görselleştirme, ön omuzun dar çalışma alanı, geleneksel onarım cihazlarının kontrolündeki zorluklar, çoklu delik gereksinimleri ve çekiş dikişleri ile düğüm bağlama karmaşıklığı nedeniyle teknik olarak zor olabilir, hatta uzman cerrahlar için bile. Son zamanlarda, subskapulis yırtıklarını pratik ve etkili bir şekilde onarmak için birçok artroskopik teknik önerilmiş ve değiştirilmiştir, ancak dikiş geçiriciler ve kancalar gibi geleneksel aletlerin yanı sıra geleneksel dikiş yöntemleri hâlâ oldukça^{yaygındır 6,7,8}. Operasyon zorlukları dışında, geleneksel dikiş prosedürleri ve cihazları, genç cerrahların dar çalışma alanında birden fazla delme gerektirdiğinde, büyük çapları ve boyutları nedeniyle tendon dokusunda ek iatrojenik hasarlara yol açabilir.

Bu makalede, üst üçte bir subskapularis yırtıklarının artroskopik onarımı için basitleştirilmiş bir teknik öneriyoruz; iki temel tekniği birleştiriyoruz: perkütan omurga iğne dikişi geçişi ve bildirilen tekniklerin eksikliklerini ele alan T-şekilli dikiş döngüsü düğümsüz teknik. Tekniğimizin birkaç güçlü yönü vardır: ön omuzun sınırlı çalışma alanında daha kolay dikiş pas işlemi, daha pratik dikiş yönetimi, daha esnek yerleştirme bölgesi seçimi, tendonun iatrojenik yaralanmasının azalması, iatrojenik hasara karşı daha yüksek hata toleransı ve tanıdık görüş ve çalışma portallarının kullanımı. Klinik durumlarda umut verici bir teknik olmalı.

Vaka sunumu: 51 yaşındaki erkek hasta, sağ omzunda 8 ay boyunca ağrı ve rahatsızlık yaşadı. Bu dönemde fizyoterapi ve ilaç tedavisi uygulandı, ancak semptomlarda anlamlı bir rahatlama veya fonksiyonel iyileşme sağlanmadı.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan: Sağ omuzun MR'sinde supraspinatus tendonunda bir yırtık (~ 3 cm), üst üçte bir subskapulyar yırtığı (Lafosse tip II) ve tendon yakınında kist oluşumu gösterildi (Şekil 1). Fizik muayene, sağ omuz hareketinin kısıtlandığını aşağıdaki ölçümlerle gösterdi (aktif fleksiyon: 120°, aktif abdüksiyon: 160°, aktif dış rotasyon: 35°, pasif fleksiyon: 160°, pasif abdüksiyon: 170° ve pasif dış rotasyon: 40°). Özel testler: Jobe Testi (+), Ayı Kucaklama Testi (+), Napolyon Testi (+) yapıldı. Hastanın ameliyat öncesi ortalama VAS puanı 6, Basit Omuz Testi (SST) puanı 6, Constant-Murley Omuz Skoru 62 ve Kaliforniya Üniversitesi, Los Angeles (UCLA) Omuz Skoru 18 idi. Geçmiş tıbbi geçmişi arterial hipertansiyonu göstermiştir. Artroskopik cerrahi planlandı ve üst üçte bir subskapulis yırtığı teşhisi fiziksel muayene ve MRI görüntülerle kondu. Hastanın tıbbi olarak ameliyata uygun olduğu ve artroskopi ameliyatını kabul edebileceği test edildi.

Protocol

Burada anlatılan prosedür, Huazhong Bilim ve Teknoloji Üniversitesi Tongji Tıp Fakültesi, Union Hastanesi Etik Komitesi tarafından belirlenen yönergelere uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Hasta bilgilendirilmiş onay verdi.

1. Ameliyat öncesi hazırlıklar

1. Hasta ameliyata hazırlandı ve tüy alma işlemi sahada yapıldı. Hastadan ameliyattan önce 8 saat yemek yememesi ve 2 saat içmemesi istendi. Hipertansiyon kontrol altında tutuldu.
2. Standart artroskopik ekipman ve aşağıdaki aletler hazırlandı: Omuz eklemi cerrahisi için kol çekiş çerçevesi, tuzlu su rafı, 30° artroskop, prob kancası, 12 kalibre omurga iğnesi, dikiş tutucu ve matkap tel.
3. Dikişler ve gerekli tüm tüketim malzemeleri sunuldu (Malzeme Tablosu).

2. Cerrahi hazırlık

1. Anestezi operatif riski, Amerikan Anesteziologlar Derneği'nin (ASA) Fiziksel Sağlık sınıflandırmasına göre bir not verilerek değerlendirildi.
2. Bir büyük delikli (14 G veya 16 G) intravenöz kanül periferik damara yerleştirildi.
3. Elektrokardiyogramlar, kan basıncı, kapnografi, nabız oksimetrisi, idrar hacimleri ve vücut sıcaklığı tüm süreç boyunca izlendi.
4. Genel anestezi endotrakeal entübasyon ile uygulandı. Bu durumda, inhalasyon ve damar içi anestezi birleştirildi.
5. İşlem sırasında sistolik kan basıncı 95-105 mmHg arasında kontrol edildi.
6. Ameliyat sırasında, kan gazı ve pH doğrulanması için kan gazı analizi yapıldı. İşlemin sonunda ters anestezi ve endotrakeal tüpün alınması yapıldı.
7. Ameliyathane kurulumu
   1. Kol çekiş çerçevesi ve tuzlu su rafı hastanın bacak tarafına yerleştirildi. Anesteziden sonra hasta standart sol lateral dekübüs pozisyonuna yerleştirildi. Koldan 5 kg ağırlığında bir ağırlık asılıydı; sağ üst kol 45° abdüksiyon açısıyla ve ön bükülme 15° olarak asıldı.
   2. Ameliyattan 30 dakika önce damar yoluyla verilen geniş spektrumlu bir antibiyotik. Ameliyat sırasında kanama kontrol altına almak için 3 litrelik tuzlu bir poşete norepinefrin (1 mg) enjeksiyonu yapıldı.
   3. Baş cerrah hastanın arkasında duruyordu. Birinci asistan hastanın yatağının başında duruyordu. Çapanın yerleştirilmesine yardımcı olur. Temizlik hemşiresi, ana cerrahın sağ tarafında duruyordu.

3. Cerrahi teknik

1. Standart artroskopik portalların kurulması
   1. Rutin dezenfeksiyon ve örtü işleminin ardından, posterolateral akromial sınırın yaklaşık 1-2 cm medial ve alt altındaki standart posterior izleme portalı oluşturuldu.
   2. Ön operasyon portalı, subskapulyar tendonunun hemen üstünde konumlandırılan dıştan içeri tekniği kullanılarak oluşturulmuştur. Ön operasyon portalının doğru yerleştirilmesi omurga iğnesi ile doğrulandı.
2. Subskapulis yaralanmasının değerlendirilmesi
   1. 30° artroskop, standart arka portal üzerinden glenohumeral eklemi gözlemlemek için yerleştirildi (Şekil 2A).
   2. Subskapulyar tendonunun üst üçte birinde tam bir yırtık varlığını doğrulamak için bir prob kancası kullanıldı (Şekil 2B).
3. Rotator manşet aralıklı temizlik, ayak izinin dekorasyonu ve tazeleme
   1. Standart artroskopik portallar kurulduktan ve üst üçte bir subskapulyar yırtığının varlığı doğrulandıktan sonra, radyofrekans cihazı (ablasyon modu: seviye 7, pıhtılaşma modu: seviye 3) subskapulyar aralığını temizlemek ve subskapulyaris ayak izinin kemik yatağını alt tüberozitede ortaya çıkarmak için kullanıldı (Şekil 3A).
   2. Bir tıraş makinesi (hareket modu: geri hareket modu, 1700 rpm) subskapulyaris ayak alanı süslemek ve kalan subskapularis tabakasını tazelemek için kullanılmıştır (Şekil 3B).
      NOT: Radyofrekans veya tıraş makinesi kullanırken, operatör her zaman görüş alanı içinde ve bilinen anatomik alanlarda çalışmalıdır. Özellikle korakoid sürecine karşı ortamda dikkatli olmak gerekirse.
4. Omurga iğnesi hazırlığı ve subskapularis tendonundan geçen perkütan omurga iğne dikiş süreçleri
   1. Arka portal gözlem portalı olarak, ön portal ise işletme portalı olarak kullanıldı. 12G omurga iğnesi hazırlandı ve yüksek çekmekli bir dikişle önceden yüklendi (#2 Violet 1/2 Circle, Konik Nokta İğne, 22 mm; Şekil 4A).
   2. Omurga iğnesi, subskapularis yırtığının alt kısmına nüfuz etmek için ön portalın altına dikey bir yönde perkutan olarak yerleştirildi. Dikişin eklem içi ucu artroskopik görselleştirme altında tutuldu ve dikiş kavramacı kullanılarak ön portal üzerinden çekildi (Şekil 4B-G, Şekil 5A-D).
   3. Omurga iğnesi eklem kapsülünün dışına geri çekildi, iğne yerleştirme açısı ayarlandı ve omurga iğnesi aynı perkutan giriş noktasına yeniden yerleştirilerek subskapularis yırtığının üst kısmına nüfuz etti (Şekil 4H-I, Şekil 5E).
   4. Omurga iğnesi dikkatlice çekildi ve dikiş, bir sonda kullanılarak üst tendondan küçük, halkalı bir segment bırakıldı. Bu anda, dikişin her iki serbest ucu eklemin dışındaydı (Şekil 4J, Şekil 5F).
   5. Bir dikiş kavramacı halka üzerinden ön portal üzerinden getirildi, yakalandı ve her iki serbest dikiş ucu dışarı çekilerek yırtığın üst ve alt kısımlarını kapsayan T şeklinde bir dikiş konfigürasyonu oluşturuldu (Şekil 4K-L, Şekil 5G-H).
      NOT: Perkütan omurga iğnesi penetrasyonu yapılırken, damar ve sinirlere zarar vermemek için deri yerleştirme noktası çok düşük veya içe doğru olmamalıdır. Keskin iğne ucu nedeniyle, dikişe zarar vermemeye özel dikkat edin; bu da ameliyat içi veya ameliyat sonrası dikiş yetmezliğine yol açabilir.
5. Tek yan sıra çapa implantasyonu
   1. Matkap teni, küçük tuberositede çapın derinliği ve çapına uygun bir kemik tüneli oluşturmak için kullanıldı. Matkap uçunun açılışı, ayak alanı içinde 45° açıda olmalıdır. Eğer implantasyondan sonra çapa pozisyonu veya açısı tatmin edici değilse, orijinal çapanın çıkarılıp aynı tünele yeniden yerleştirilmesi önerilmez; Yeni bir implantasyon alanı seçilmelidir.
   2. Tek yanlı sıra çapası, her iki serbest sütür ucu ile önceden yüklenerek, yırtık subskapulisin ayak izi alanına yerleştirildi ve tam oturana kadar (Şekil 5I, Şekil 6A-B).
   3. Son yapı, T şeklinde bir dikiş halkası ve düğümsüz yan sıra ankrajından oluşur; bu da subskapulyar tendonunu yerleştirme yerine sıkıştırır (Şekil 5J, Şekil 6C). Çapa implantasyon sürecinde, dikişleri sıkıştırarak subskapulis tendonunu ayak izi bölgesine sıkıştırın, ayrıca dikişleri bükülme, dolanma veya hasarı önlemek için yönetin.
6. Subskapulis yırtığının tatmin edici onarımının teyit edilmesi
   1. Standart arka gözlem portalı ve ön gözlem portalı ile, subskapulyar tendonunun ayak izi alanına karşı sıkı sıkışmasını ve subskapularis tendon gerginliğinin tatmin edici şekilde geri kazanılmasını doğrulamak için bir prob kancası kullanın (Şekil 7).

4. Ameliyatın tamamlanması

1. Yaraya yakın bir drenaj tüpü yerleştirildi ve steril bir sarğı uygulandı. Omuz, bir kaçırma yastığı kullanılarak bir sapan immobilizeriyle korundu.
2. Atıklar uygun şekilde etiketlenmiş kaplara atıldı. Keskin silahlar doğrudan belirlenen keskin kaba yerleştirilmeli ve başkalarının tutabileceği hiçbir yüzeyde bırakılmamalıdır.
   NOT: Tıbbi atık, Çin Halk Cumhuriyeti'nin yerel, eyalet ve ulusal düzenlemelerine uygun olarak yönetilir. Bu rehber, tıbbi atıkların güvenli işlenmesi için yaygın olarak kabul gören DSÖ yönergelerine dayanır ve sınıflandırma, toplanma, depolama, taşıma ve bertaraf etmeyi belirtir.

5. Ameliyat sonrası rehabilitasyon

1. Rotator manşet ameliyatı sonrası rehabilitasyon uzun ama hayati bir süreçtir ve genellikle tam aktiviteye dönüş 6-12 ay sürer. Omuz, kaçırma yastığı ile bir sapan immobilizeriyle 6 hafta boyunca hareketsiz bırakıldı.
2. Ameliyattan 2 hafta sonra, ileri fleksiyon ve dış rotasyon için pasif ve destekli aktif egzersizler başlatıldı, böylece ağrı tetiklenmesi önlendi. 6 hafta sonra, hastalar aktif harekete geçti; bu da tam aktif hareket açıklığını geri kazandırmak ve skaküla stabilitesini iyileştirmek amacıyla gerçekleşti. 12. haftada, rotator manşet ve skaküler stabilizatörler için güçlendirme egzersizleri başlatıldı. Bireysel fonksiyonel iyileşme temelinde, 6 ay sonra tam spor ve ağır iş gereğine dönüş izin verildi.

Results

Ameliyat süresi 30 dakika olup, tahmini kan kaybı 10 mL idi. Ameliyattan 2 gün sonra MR, subskapulis yakınındaki kistin tamamen rezek edildiğini ve hem subskapulyar hem de supraspinatus tendonlarının tatmin edici bir gerilim restorasyonunu gösterdi (Şekil 8). Ameliyattan 9 ay sonra hastada tatmin edici bir hareket aralığı restorasyonu yapıldı (aktif fleksiyon: 0-160°, aktif iç rotasyon: L1 seviyesi, aktif dış rotasyon: 0-45°;...

Discussion

Subskapulis yırtığı, rotator manşet yaralanmasının yaygın bir türüdür ve sıklıkla artroskopik onarım gerektirir. Tarihsel olarak, subskapulis ilk olarak omuz^{eklemlerinin unutulmuş tendonu 9,10} olarak göz ardı edilmiştir. Son yirmi yılda, subskapulis kas-tendon biriminin önemi tanınmıştır. Omuzun ana iç rotatörü olarak görev yapar ve glenohumeral eklemin transversal kuvvet çiftinin tek ön stabilizatorudur. Bu yapının cerrahi resto...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Yüksek çekmeli dikiş (Ortokord Dikiş)	DePuy Mitek		Yüksek çekmeli dikiş (#2 Violet Mo-7 1/2 Daire, Konik Uçlu İğne, 22 mm)
yan sıra çapası	Star Spor Hekimliği	AK7-D1	yan sıra çapa (Tapscrew PK)
radyo frekansı	BONSS	MC405
tıraş makinesi	Star Spor Hekimliği	BB01SS