Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Proksimalize Distal Arkus Aort Anastomoz Bölgesinin Karşılaştırılması

518 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/68751

⸱

12 Eylül 2025

 , 
1Division of Cardiac Surgery, Department of Surgery, University of Alberta, 2Division of Cardiovascular Surgery, Sanger Heart and Vascular Institute

Bu makalede

Özet

Burada, literatürde bildirilen sonuçlardaki farklılıklarla birlikte, aort ark replasmanı için zon 0/1 veya zon 2'de proksimal anastomoz ile total ark replasmanına yönelik iki yaklaşım için bir protokol sunuyoruz.

Özet

Total ark onarımı (TAR) geleneksel olarak zon 3 distal anastomoz ile yapılır. Son yıllarda, distal anastomozun proksimalizasyonu, daha kolay distal anastomoz, daha düşük kanama riski ve daha düşük tekrarlayan laringeal sinir yaralanması oranları gibi önerilen faydalarla kullanılmıştır. Daha proksimal distal anastomozlar ile geleneksel zon 3 anastomozu arasında çeşitli karşılaştırmalar yapılmış olsa da, 0-2 zonlarındaki proksimal anastomozlar arasında sınırlı karşılaştırmalar yapılmıştır.

Bölge 0 veya 1'de donmuş fil hortumu (FET) olan TAR, genellikle baş damarların proksimalde dallarının ayrılmasını veya FET'in aort arkı boyunca konuşlandırılmasıyla baş damar baypaslarının bir kombinasyonunu gerektirir. Seçili hibrit ark FET cihazları, bölge 0 distal anastomoz için özel olarak yapılmış üçlü konfigürasyonlarda mevcuttur. Bir zon 2 ark genellikle dallı veya düz bir greft ile ve aort arkında baş damar anastomozları ile yapılabilir.

Proksimal (zon 0/1) veya daha distal (zon 2) anastomozları takiben sonuçları karşılaştıran bugüne kadar yayınlanan dört çalışmada, mortalite, inme ve aort yeniden şekillenmesi dahil olmak üzere sonuçların çoğu önemli ölçüde farklı değildi. Bölge 2 distal anastomozda majör kanama oranları daha yaygındı.

TAR sırasında distal anastomozun proksimalizasyonu çeşitli faydalar sağlar. Daha proksimal anastomoz ile kanama oranları daha düşüktü, bu da diğer ölçümlerde ek risk olmaksızın bölge 0 veya 1 anastomoz ile güvenliğin arttığını gösteriyor.

Giriş

Akut tip A aort diseksiyonu (ATAAD), morbidite ve mortalite riskini azaltmak için acil cerrahi müdahale gerektirir1. Hemiark onarımı uzun zamandır ATAAD için minimum girişim olmuştur, primer giriş yırtığını rezeke eder ve aortik arkı stabilize eder. Uzatılmış ark veya total ark onarımları (TAR), ark yırtıkları, anevrizmal arklar gibi spesifik endikasyonlar için veya bilinen bağ dokusu hastalığı olan hastalarda kullanılmıştır. Aort ark anevrizmaları, kronik diseksiyonlar ve penetran aort ülserleri dahil olmak üzere diğer ortamlarda da aort ark müdahaleleri gerekebilir. Daha kapsamlı müdahaleler olsa da, genişletilmiş ark onarımları, son yıllarda hemiark onarımına kıyasla benzer ve hatta daha iyi sonuçlarla ilişkilendirilmiştir 2,3,4. Donmuş fil hortumunun (FET) ortaya çıkışı, tüm aort arkını tedavi etmeye devam ederken, distal anastomozun zorluğunu azaltırken ve tekrarlayan laringeal sinir yaralanması riskini azaltırken, 0-2 bölgeleri arasında distal anastomozun daha kapsamlı tek aşamalı onarımlarını ve proksimalizasyonunu kolaylaştırmıştır 4,5,6,7,8,9,10.

Distal anastomoz bölgesi için çeşitli potansiyel seçeneklerle, distal anastomozun optimal yeri belirlenmemiştir ve şu anda bölge seçimi hasta anatomisine ve cerrahın tercihine bağlıdır. Burada, proksimalde (zon 0-1) ve distalde (zon 2) distal anastomoz seçimi arasındaki temel teknik yönleri ve farklılıkları ve bu yaklaşımların TAR + FET sonrası sonuçlar üzerindeki etkisini açıklayan bir protokol sunuyoruz. Ayrıca, arkus aort onarımı sonrası sonuçları proksimal anastomoz ile karşılaştıran literatürün anlatısal bir incelemesini yaparak sonuçlardaki farklılıkları gösteriyoruz.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Protokol, kurumsal inceleme kurulu yönergelerine uygun olarak onaylanmalı ve uygulanmalıdır. Cerrahi işlem öncesinde hastalardan yazılı onam da alınmalıdır. Bu çalışma için, bu makale için etik bir beyan geçerli değildir. Hiçbir hasta verisi kullanılmamıştır ve literatüre yapılan tüm referanslara atıfta bulunulmuştur.

1. Bölge 0 ve 1 kemer

NOT: TAR'ın FET ile proksimalizasyonu, zon 0 veya zon 1'de çıkan aort greftinin anastomozunu gerektirir (Şekil 1, Şekil 2A).

  1. Kardiyopulmoner baypas
    1. Prosedüre kardiyopulmoner baypas ve hipotermik dolaşım durmasının başlatılmasıyla başlayın.
    2. Kardiyopulmoner baypas merkezi veya periferik olarak gerçekleştirin ve bunu aort ve venöz kanülasyon ile gerçekleştirin.
    3. Çıkan aorta kese ipleri yerleştirerek ve çıkan aorta bir aort kanülü yerleştirerek, kese ipi ile sabitleyerek ve kardiyopulmoner baypas devresine bağlayarak merkezi aort kanülasyonu gerçekleştirin.
    4. Bir prolen sütür ile aksiller veya femoral artere bir greftin uçtan uca anastomozu ile periferik kanülasyon gerçekleştirin, daha sonra kanülü greftin içine yerleştirerek ve greft ve kanülün etrafına ipek bir bağla sabitleyerek aort kanülü ile kanüle edilir veya iğne delinmesi yoluyla arteriyel erişimin sağlandığı perkütan olarak, Artere bir tel yerleştirin ve kanülü telin üzerinden periferik artere yerleştirin.
    5. Venöz kanülasyonu benzer şekilde, ya sağ atriyuma bir kese ipi yerleştirilerek sağ atriyumun kanülasyonu ve doğrudan kanülasyon yoluyla merkezi olarak ya da bir iğne delinmesi ile damara erişim sağlamayı, femoral vene bir tel yerleştirmeyi ve tel üzerinde bir kanül ilerletmeyi içeren femoral venin perkütan erişimi yoluyla periferik olarak gerçekleştirin.
  2. Çıkan aort rezeksiyonu
    1. Çıkan aort ve proksimal aort arkını bölge 0 veya 1'e rezeke edin. Baş damarlarının aort grefti üzerinde proksimal olarak anastomoz edildiği bu durumlarda baş damarını dallandırın ve hastalık arkını tedavi etmek için bir FET yerleştirin. Bunu, baş damarlarını bağlayıp bölerek ve çalışan bir 4-0 sentetik polipropilen sütür kullanarak çıkan aort üzerinde proksimal olarak anastomoz ederek gerçekleştirin.
  3. FET'i dağıtın.
    1. Seçilen cihazı, dikiş manşeti distal anastomoz bölgesi ile temas edene kadar aort arkına yerleştirin, cihazı yerleştirin ve aortun rezeke edildiği yerde çalışan bir 3-0 sentetik polipropilen sütür kullanarak FET'i distal bölgeye sabitleyin.
    2. Kullanıma hazır bir cihaz durumunda, proksimal çıkan aortun tek bir dalının uçtan uca anastomozlarla üç baş damarını da revaskülarize etmesine izin veren üç çatallı bir konfigürasyonda yapılan mevcut seçenekleri kullanın.
    3. Kullanıma hazır bir cihazın kullanılmadığı durumlarda, TEVAR greftinin proksimal ucuna çıkan aort grefti anastomoz edilerek bölge 0 veya 1'den ark içine bir antegrad torasik endovasküler aort onarımı (TEVAR) stenti yerleştirin.
  4. Baş damar revaskülarizasyonu
    1. Daha sonra, ya greftlerin çıkan aort greftine uçtan uca anastomozları yoluyla ya da innominat arterin dallanması ve yeniden implante edilmesi, ardından karotis-karotis-subklavyen baypas ve baş damarlarının proksimal uçlarından bağlanması yoluyla baş damarlarını revaskülarize edin.
      NOT: Bu yaklaşımın faydaları arasında daha kolay bir distal anastomoz, antegrad serebral perfüzyonun daha kolay verilmesi ve karotis-karotis-subklavyen baypasların kullanıldığı durumlarda karotis arterlerin manipülasyonunu en aza indirerek potansiyel olarak azaltılmış inme riski yer alır.

2. Bölge 2 kemeri

NOT: Bir zon 2 ark, proksimal yaklaşımlarla aynı başlangıç prensiplerini kullanır (Şekil 2B).

  1. Kardiyopulmoner baypas kurun
    1. Serebral perfüzyon ile kardiyopulmoner baypas ve hipotermik dolaşım durması oluşturun.
  2. Çıkan aort rezeksiyonu
    1. Çıkan aort ve proksimal arkı rezeke edin. Bu durumda, innominat arteri ve sol ortak karotidi yeniden implante edin ve sol subklavyen arteri yerinde bırakın veya daha proksimal olarak yeniden implante edin.
  3. Baş damar revaskülarizasyonu
    1. Baş damar revaskülarizasyonu ile ilgili olarak, innominat arterin ve sol ana karotidin doğrudan uçtan uca anastomozlarına izin veren dallanmış cihazlar kullanın veya bunları özel dalları olmayan doğrudan tübüler ark greftine anastomoz yapın. Sol subklavyen arter FET ile kaplıysa ve proksimalde reimplante edilmezse, revaskülarize edin. Bu en yaygın olarak karotis-subklavyen baypas ile yapılır.
  4. Önce kemer yaklaşımı
    1. Bu yaklaşımı proksimal öncelikli veya ark öncelikli bir yaklaşımla tamamlayın.
      1. Ark öncelikli yaklaşım için önce baş damar anastomozlarını tamamlayın. Bu, revaskülarize edildikten sonra karotis arterler yoluyla bilateral antegrad serebral perfüzyona izin vererek gelişmiş serebral perfüzyona izin verir.
      2. Ardından, vücuda perfüzyonu yeniden sağlamak için distal aort anastomozunu tamamlayın. Bu tamamlandıktan sonra sistematik perfüzyon ve yeniden ısıtmaya başlayın. Ardından, yeniden ısıtma sırasında proksimal aort anastomozunu gerçekleştirin.
  5. Proksimal ilk yaklaşım
    1. Proksimal-ilk yaklaşım için, hipotermik dolaşım durması sürelerini azaltmak için dolaşım durmasından önce aort kökünü ve çıkan aort onarımını tamamlayın11. Hedef sıcaklığa ulaşıldığında, distal ve baş damar anastomozlarını gerçekleştirin.
      NOT: Bu yaklaşımın faydaları arasında hastalıklı aort ark dokusunun daha eksiksiz rezeksiyonu, daha az baypas gerekliliği ve baş damarlarının daha az mobilizasyonu yer alır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Bu bölüm, genellikle Ishimura Zonlarına dayalı olarak daha proksimal (zon 0/1) distal anastomoz veya daha distal (zon 2) anastomoz kullanarak TAR sonuçlarını karşılaştıran literatürdeki seçilmiş çalışmalardan elde edilen sonuçları bildirmektedir. TAR sonuçlarını karşılaştıran retrospektif, prospektif veya randomize kontrollü çalışma çalışmaları olan çalışmalar dahil edildi. Olgu sunumları, önceki derlemeler veya tek bir cerrahi yaklaşımla ilgili sonuçları bildiren çalışmalar hariç tutuldu...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Genişletilmiş ark onarımları ATAAD için daha sık kullanılmaya başlanmıştır ve FET, distal anastomozun lokalizasyonunda esneklik sağlamıştır. TAR FET prosedürü, TAR prosedürünün çok yönlülüğünü genişleterek, tüm aort arkını tedavi ederken distal anastomozun proksimalizasyonuna izin vermiştir. Distal anastomozun 0-2 bölgelerine proksimalizasyonunun, daha kolay bir distal anastomoz, kanamayı ele almak için daha erişilebilir bir anastomoz ve tekrarlayan laringeal sinir yaralanması riskinin a...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Teşekkürler

Tıbbi grafik tasarımcısı Dawne Colwell'e, dahil edilen figürlerin üretilmesindeki çalışmaları için teşekkür ederiz. Ryaan EL-Andari, bu çalışma için Kanada Sağlık Araştırmaları Enstitüleri (CIHR), referans #194155 aracılığıyla Vanier Kanada Yüksek Lisans Bursu'ndan destek aldı.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
3-0 Prolen sütürlerEthicon, New Jersey, ABDhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-sutureBu sadece bir örnek
4-0 Prolen sütürlerEthicon, New Jersey, ABDhttps://www.jnjmedtech.com/en-US/product/prolene-polypropylene-sutureBu sadece bir örnek
Aort kanülüMedtronichttps://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.htmlBu sadece bir örnek
E-vita Açık NeoArtivion, Georgia, Amerika Birleşik Devletlerihttps://artivion.com/product/e-vita-open-neo/Dondurulmuş fil hortumu cihazı
Frozenix J GreftJaponya Yaşam Hattı, Tokyo, Japonya.https://www.j-graft.com/frozenix/Dondurulmuş fil hortumu cihazı
İpek kravatEthicon, New Jersey, ABD)https://www.jnjmedtech.com/en-US/product/perma-hand-silk-sutureBu sadece bir örnek
TorafleksTerumo Şirketi, Tokyo, Japonya.https://terumoaortic.com/products/thoraflex-hybrid/Dondurulmuş fil hortumu cihazı
Venöz KanülMedtronichttps://www.medtronic.com/me-en/healthcare-professionals/products/cardiovascular/cannulae.htmlBu sadece bir örnek

Kaynaklar

  1. Elsayed, R. S., Cohen, R. G., Fleischman, F., Bowdish, M. E. Acute type A aortic dissection. Cardiol Clin. 35 (3), 331-345 (2017).
  2. Graham, N. J., et al. Distal aortic progression after hemiarch, zones 1-3 arch replacement in acute type A aortic dissection. Ann Thorac Surg. 115 (4), 888-895 (2023).
  3. Pendarvis, J., et al. Simple vs complex aortic arch repair in acute type A aortic dissection. J Am Coll Surg. 240 (4), 439-447 (2025).
  4. de Oliveira Marreiros, D. J., et al. Total aortic arch replacement versus proximal aortic repair for acute type A aortic dissection: a single-center 30-year experience. JTCVS Open. 23, 69-80 (2025).
  5. Iino, K., et al. Total arch replacement and frozen elephant trunk for acute type A aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 164 (5), 1400-1409.e3 (2022).
  6. Yamamoto, H., et al. Total arch repair with frozen elephant trunk using the "zone 0 arch repair" strategy for type A acute aortic dissection. J Thorac Cardiovasc Surg. 159 (1), 36-45 (2020).
  7. Murana, G., et al. Frozen elephant trunk technique using hybrid grafts: 15-year outcomes from a single-centre experience. Eur J Cardiothorac Surg. 65 (2), ezad364(2024).
  8. Arakawa, M., Akiyoshi, K., Kitada, Y., Miyagawa, A., Okamura, H. Comparison between zone 2 and zone 3 distal anastomoses for aortic arch replacement in terms of invasiveness. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 73 (1), 23-30 (2024).
  9. Desai, N. D., et al. Simplifying aortic arch surgery: open zone 2 arch with single branched thoracic endovascular aortic repair completion. Ann Cardiothorac Surg. 7 (3), 352-357 (2018).
  10. Detter, C., et al. Simplified frozen elephant trunk technique for combined open and endovascular treatment of extensive aortic diseases. Eur J Cardiothorac Surg. 56 (4), 738-745 (2019).
  11. Ohira, S., et al. Zone 2 arch repair for acute type A dissection: evolution from arch-first to proximal-first repair. JTCVS Tech. 21, 7-17 (2023).
  12. Lee, K. F. L., Bhatia, I., Chan, T. L. D., Au, W. K. T., Ho, K. L. C. Proximalization of frozen elephant trunk procedure: zone 0 or 1 versus zone 2 or 3 arch repair. Thorac Cardiovasc Surg. 72 (2), 89-95 (2022).
  13. Gottardi, R., et al. Comparison of the conventional frozen elephant trunk implantation technique with a modified implantation technique in zone 1. Eur J Cardiothorac Surg. 57 (4), 669-675 (2020).
  14. Ghazy, A., et al. Three-dimensional evaluation of aortic changes after frozen elephant trunk (FET) in zone 0 vs. zone 2 in acute type A aortic dissection. J Clin Med. 13 (19), 2677(2024).
  15. Acharya, M., Sherzad, H., Bashir, M., Mariscalco, G. The frozen elephant trunk procedure: indications, outcomes and future directions. Cardiovasc Diagn Ther. 12 (5), 708-721 (2022).
  16. Rorris, F. P., Antonopoulos, C. N., Gissis, I., Tsagakis, K., Kokotsakis, J. E-vita OPEN NEO hybrid stent graft: a new frontier for total arch replacement. Ann Vasc Surg. 84, 211-217 (2022).
  17. Bozso, S. J., White, A., Nagendran, J., Moon, M. C., Chu, M. W. A. Hybrid aortic arch and frozen elephant trunk reconstruction: bridging the gap between conventional and total endovascular arch repair. Expert Rev Cardiovasc Ther. 16 (3), 209-217 (2018).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Total Ark OnarımıDistal AnastomozProksimal AnastomozFrozen Elephant TrunkZon 0 AnastomozuZon 1 AnastomozuZon 2 AnastomozuKafa Damarı BypassAortik Yeniden Şekillendirme
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.