Bu protokol, küçükten orta yörge tabanına kusurlarını yeniden yapılandırmak için yeni bir koronoid-temporalis pedicled flep (CTPF) tekniği sunmaktadır. CTPF, biyomekanik stabiliteyi korurken mikrovasküler riskleri önler. Klinik vakalar, etkili yapısal restorasyon, azaltılmış komplikasyonlar ve yüz simetrisinin korunduğunu göstererek geleneksel greftler veya alloplastik malzemelere uygulanabilir bir alternatif sunar.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
Coronoid-Temporalis Pedikulli Kapak Yörünge Zemin Defekti Yeniden İnşasiyesi İçin
Bu makalede
Özet
Özet
Orbital taban defektleri, maksiller travma veya tümör rezeksiyonundan kaynaklanabilir. Geleneksel rekonstrüksiyon teknikleri genellikle tromboz, enfeksiyon veya zayıf entegrasyon nedeniyle greft başarısızlığı riski taşıyan vaskülerize veya damarsız serbest kemik greftlerine dayanır. Bu protokol, küçükten orta yörge tabanına olan kusurları onarmak için koronoid-temporalis pedicled flep (CTPF) kullanan yeni bir teknik tanıtmaktadır. Protokol, korunoid sürecin bağlı temporalis kas pedikülü ile toplanmasını, kapağın orbital tabana aktarılmasını, kemiğin defekti uyacak şekilde şekillendirilmesini ve katı fiksasyonun sağlanmasını içerir. Yumuşak doku örtüsü yetersiz olduğunda, yerel ilerleme veya serbest flaplar gibi ek seçenekler kullanılabilir. CTPF tekniği, mikrovasküler anastomozla ilişkili komplikasyonları önleyen biyomekanik olarak stabil, vaskülerize bir çözüm sunar. Özellikle orta dereceli kusurlar için uygundur, ancak büyük veya karmaşık yörünge rekonstrüksiyonları için yeterli hacim sağlamayabilir. Temsil edici bir klinik vaka, bu yaklaşımın teknik uygulanabilirliğini gösterir ve yüz konturunun korunmasıyla anatomik restorasyonu gösterir. Nicel sonuçlar bildirilmese de, prosedür geleneksel kemik greftleri veya alloplastik implantlara uygulanabilir bir alternatif olarak potansiyel göstermektedir.
Giriş
Yörnge tabanı, anatomik olarak maksilla, zigomatik kemik ve damak kemiğinin orbital plakalarından oluşur ve orbital yumuşak doku desteği için ana iskele olarak görev yapar. Bu bölgedeki defektler, genellikle tümör rezeksiyonu veya travmadan kaynaklanır ve genellikle yapısal sürekliliğin kaybı nedeniyle enoftalmos ve diplopiye yolaçar 1. Mevcut rekonstrüksiyon yaklaşımları öncelikle iki stratejiye dayanır: alloplastik malzemeler (örneğin, titanyum ağı) veya otolog serbest kemik flapları (örneğin, fibula veya iliak kret greftleri)2,3,4. Titanyum ağ, ameliyat sırasında esnekliğine rağmen, malzeme yorgunluğu, yer değiştirme ve yabancı cisim reaksiyonları gibi uzun vadeli komplikasyon riskleritaşır. Yapısal yorgunluk kırıkları, intraorbital yumuşak dokuları travmatize ederek enoftalmos ve diplopiyi tetikleyebilirken, implanta gelen kronik inflamatuar yanıtlar prolesif doku nekrozu nedeniyle titanyum plaka maruziyetine yol açabilir. Serbest kemik flapları, sentetik maddeyle ilgili sorunlardan kaçınmakla birlikte, tromboz, donör bölgesi morbiditesi ve ameliyat süresinin uzaması gibi doğal riskler içeren mikrovasküler anastomozgerektirir 6,7.
Bu sınırlamaları gidermek için yeni bir teknik geliştirdik: coronoid-temporalis pedicled flep (CTPF). Bu yöntem, koronoid sürecin orbital zemine uzamsal yakınlığını ve yük taşıyıcı kemik olarak içsel biyomekanik gücünü kullanır. Şekil 1, CTPF'nin yörge tabanına toplanıp aktarılmasının cerrahi adımlarını göstermektedir. Doğal damar kaynağını sağlam temporalis kas bağlantıları aracılığıyla koruyarak, CTPF mikrocerrahi anastomoza bağımlılığı ortadan kaldırır ve osteojenik canlılığı korur.
Bu teknik, medial orbital duvar veya arka zemini içermeyen izole, küçük-orta ön orbital taban kusurlarına en çok uygulanabilir. Büyük ve karmaşık kusurlar için önemli hacim veya çok duvarlı rekonstrüksiyon gerektiren anatomik kısıtlamalar nedeniyle kapağı erişim ve boyut açısından önerilmez.
Temsil eden klinik vakamız, bu pedicled flep'in anatomik olarak sağlam ve minimal donör bölgesi morbiditesi ile orbital rekonstrüksiyon sağladığını göstermektedir. Bu yaklaşım, geleneksel greft veya alloplastik malzemelere umut verici bir alternatif sunsa da, nicel sonuç verileri henüz mevcut değildir ve uzun vadeli etkinliği doğrulamak için daha fazla çalışma gerekmektedir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Bu araştırma, Batı Çin Stomatoloji Hastanesi Kurumsal Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır (protokol onay numarası: WCHSIRB-D-2022-343) ve bilgilendirilmiş onay alınmıştır.
1. Koronoid sürecin diseksiyonu
- Anatomik tanımlama ve ilk maruziyet
- Mandibular ramusun ön kenarını işaret parmağı ile intraoral olarak palpe edin.
- Ön ramus sınırı boyunca arka bukkal mukoza ve üst masseter kasını kesmek için monopolar elektrokooteler ucu (25-30 watt pıhtılaşma moduna ayarlanmış) kullanın.
- Diseksiyon, mandibular ramusun yan yüzeyi açığa çıkana kadar devam edin. Ön ramus sınırının ve koronoid konturunun görselleştirilmesini doğrulayın.
- Kas diseksiyon ve yan maruziyet
- Masseter kasını mandibular ramusun yan yüzeyindeki kemikli tutuşundan ayırın ve subperiosteal olarak yükseltirin.
- Koronoid süreci ve yan yüzeyi tamamen açığa çıktıktan sonra diseksiyonu durdurun.
NOT: Kontrol noktası: Temporalis kasının koronoid sürecine sıkıca bağlı kaldığından emin olun.
- Osteotomi ve nörovasküler yönetim
- Koronoid sürecin mandibular ramusa katıldığı tabanı belirleyin.
- Koronoid tabanında yatay osteotomi yapmak için ince dişli (0,5 mm kalınlığında) bir geri dönen testere kullanın.
- Sigmoid çentikin arkasında bulunan maksiller arterin zarar görmesini önlemek için bıçak derinliğini sığ (≤8 mm) kalın. Maksiller arter veya dalları yanlışlıkla zarar görürse, kanayan ucu hemen hemostatik forseps ile sıkıştırın ve hemostaz sağlanın.
- Osteotomi sırasında temporalis kas tutumunun sürekliliğini koruyun.
- Osteotomi kenarındaki alt alveolar nörovasküler demeti tespit edin ve kanamayı önlemek için kıvrımlı hemostatik forseps kullanarak proksimal olarak kelepçe yapın.
2. Koronoid süreç flep transferi ve fiksasyonu
- Flap konumlandırma ve yönlendirme
- Toplanan koronoid segmenti Kocher veya kemik tutan pensis ile tutun.
- Oluşturulan tünel üzerinden yörge tabanı kusur noktasına nazikçe kapağı nazikçe yerleştirin.
- Segmenti üç boyutta döndürerek dövüşe göre optimal anatomik kontur elde edin.
NOT: Kontrol noktası: Koronoid sürecin ön orbital tabanın eğriliğine yakın şekilde uyduğunu doğrulayın.
- Kem konturları
- Koronoid segment yörge zemin kusurunun boyutlarını aşarsa, daha iyi uyum için çıkıntılı kemik kenarlarını kesmek için yüksek hızlı elmas burr (5 mm ucu) kullanın.
- Çene kemiğinin veya kemik greftinin kalıntı kenarlarını, greft ile çene kemiği arasında düzgün temas sağlamak için düzleştirin.
- Kemik kalıntılarını çıkarmak için bölgeyi iyice sulanın.
- Rijit iç fiksasyon
- Paranazal yumuşak doku flebi mevcut oral dışı kesi aracılığıyla yükselterek kalan ön maksiller duvarı ortaya çıkarın.
- 1.0 mm titanyum mini plaka seçin ve fiksasyon noktasındaki kemik yüzeyine yakın şekilde kontur yapın.
- Plakayı 5 mm uzunluğunda kendi kendine açılan vidalarla sabitleyin (pilot delikleri 1,6 mm bir uçla delinmiştir).
- Yan tarafta, koronoid greft ile zigomatik gövdeyi birleştirmek için 1,0 mm uzatılmış aralıklı L şeklinde bir plaka kullanın.
- Fiksasyonun kapağın sağlam şekilde hareketsiz kalmasını sağladığını doğrulayın.
NOT: Kontrol noktası: Orbital içeriğin greft tarafından yeterince desteklendiğinden emin olun ve göz içi basıncının her iki taraf arasında yaklaşık simetrik olduğunu doğrulamak için küreni nazikçe palpasyon yapın.
3. Yumuşak doku rekonstrüksiyonu
- Serbest flep transferi
- Standart teknikle latissimus dorsi kassız flep'i yükseltin ve hasat edin.
- Boyun bölgesindeki (örneğin, yüz atamarı ve damar) flep damarları ile alıcı damarlar arasında mikroskop büyütme altında mikrovasküler anastomoz yapılabilir.
- Kapağı, maksiller bölgedeki yumuşak doku kusurunu doldurmak için yerleştirin; böylece koronoid greft ve titanyum donanımının tam kaplanması sağlanır.
- Flepin distal kenarını, çevredeki yumuşak dokuya alt orbital kenar boyunca kesintili 3-0 polipropilen dikişleriyle dikerek, donanımın stabil kapsaymasını ve ölü alanı ortadan kaldırmasını sağlar. Flepin iç kenarını, kalan ağız mukozal kenarına kesintili 3-0 emilebilir dikişlerle dikin.
NOT: Kontrol noktası: Flebin yeniden inşa edilen orbital tabanı ve iç fiksasyon malzemesini tamamen kapladığını ve mikrovasküler akışın sağlam olduğunu (vasküler açıklık testiyle doğrulanmıştır) doğrulayın.
- Alternatif yumuşak doku yönetimi
- Geçici bir aralık ve enfeksiyon bariyeri olarak kullanılmak için intraoral yumuşak doku defektinin üzerine iyodoform gazlı bez yerleştirin.
- Gazlı bezi yerinden çıkmayı önlemek için bağlama pansmanı ile sabitleyin.
- Labial-bukkal flepi defekt bölgesinin üzerine yeniden konumlandırın.
- Katmanlı kapatma, infraorbital orbicularis oculi kasını, deri altı dokusunu ve deriyi uygun şekilde emilebilir ve emilmez dikişlerle sıralı olarak dikerek gerçekleştirin.
NOT: Kontrol noktası: İyodoform gazlı bezin tamamen kaplı olduğunu, açık bir greft veya implant olmadığını ve tüm katmanlarda gerilimsiz kapanışın sağlandığını doğrulayın.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
CTPF'nin klinik uygulamasını latissimus dorsi serbest flep ile birlikte orbital taban ve maksiller rekonstrüksiyon için göstermek üzere temsil bir vaka seçildi. Şekil 2 , hastanın ameliyat öncesi kontrastlı bilgisayarlı tomografi değerlendirmesini göstermektedir. Hasta, maksiller sinüse invaze eden çene dişi skuamoz hücreli karsinoma ile başvurdu ve bu nedenle tümör rezeksiyonu gerekti ve bu da hemimaksiler ve kısmi orbital t...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Bu makale, yörge tabanı defektinin CTPF rekonstrüksiyonunun cerrahi adımlarını göstermiştir. Sonuçlar, CTPF'nin orbital tabanın orta ve küçük kusurlarını yeniden yapılandırmak için kullanılabileceğini gösterdi ve böylece iki taraflı göz küreklerinin yaklaşık simetrisini sağladı. Ne yazık ki, kemik hacmi sınırlı olduğundan, CTPF orbital tabanın büyük kusurlarını yeniden yapılandırmak için kullanılamadı. Bu hastalar için titanyum file veya serbest kemik flepi grefti daha iyi seçenekler ola...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Yazarların açıklamak zorunda kalacak bir çıkar çatışması yoktur.
Teşekkürler
Bu araştırma, Sichuan Eyaleti Sağlık Komisyonu Tıp Bilimi ve Teknolojisi Programı (Hibe numarası: 24LCYJZD10), Sichuan Üniversitesi Çapraz Projesi (Hibe Numarası 22H1378) tarafından desteklenmektedir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 3-0 antibaterial vikril emilebilir dikiş | Johnson (Suzhou) Tıbbi Cihazlar A., Ltd. | VCP1772D | Doku dikişi için |
| DSRobot 4K-İstasyonu | Dijital Vizyon | - | Ameliyat video kaydı |
| Yüksek Frekanslı Elektrocerrahi Ünite | Guangdong Baisheng Tıbbi Ekipman A.Ş., Ltd. | OBS-350A | Hassas doku kesimi ve pıhtılaşma |
| Çalışma mikroskobu | Zumax | OMS3200Pro | Mikrovasküler anastomoz için |
| MOTORLU ÇENE CERRAHISI SISTEMI | KARTAL KARTALI | DSQ-3L ZD3 | Osteotomi için |
| Ultrasonik kesim ve hemostaz sistemi | Tianjin Ruiqi Cerrahi Aletler Şirketi | CSUS6000 | Kesim ve hemostaz için |
Kaynaklar
- Morton, W. R., Turnbull, W. Blowout fractures of the floor of the orbit. Can Med Assoc J. 90 (2), 58-61 (1964).
- Guillaume, O., et al. Orbital floor repair using patient specific osteoinductive implant made by stereolithography. Biomaterials. 233, 119721(2020).
- Fu, K., et al. Reconstruction of maxillary and orbital floor defect with free fibula flap and whole individualized titanium mesh assisted by computer techniques. J Oral Maxillofac Surg. 75 (8), 1791.e1-1791.e9 (2017).
- Morrison, E. J., Matros, E. Modern oncologic maxillary reconstruction. Plast Reconstr Surg. 154 (3), 601e-618e (2024).
- Chattopadhyay, C., et al. Reconstruction of orbital floor fractures with titanium micromesh: our experience. J Maxillofac Oral Surg. 21 (2), 369-378 (2022).
- Ou, Q., et al. Complication of osteo reconstruction by utilizing free vascularized fibular bone graft. BMC Surg. 20 (1), 216(2020).
- Abou-Foul, A. K., Borumandi, F. Anatomical variants of lower limb vasculature and implications for free fibula flap: systematic review and critical analysis. Microsurgery. 36 (2), 165-172 (2016).
- Curioni, C., et al. Reconstruction of the orbital floor with the muscle-bone flap (temporal muscle with coronoid process). J Maxillofac Surg. 11 (6), 263-268 (1983).
- Wang, W. H., et al. Maxillary reconstruction using submental artery island flap and sagittal mandibular ramus/coronoid process graft pedicled with temporalis muscle. J Oral Maxillofac Surg. 75 (10), 2271.e1-2271.e6 (2017).
- Liu, W., et al. Reconstruction of total maxillectomy defects using coronoid-temporalis pedicled flap, titanium mesh, and free flap. Otolaryngol Head Neck Surg. 170 (4), 1200-1203 (2024).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
