Girişimsel Triküspit Valf Değişimi: Yapılandırılmış Bir Prosedürler Dizisi

Summary

Şiddetli triküspid regurjitasyonu olan hastalarda transkateter triküspid kapak değişim sisteminin (TTVR) implantasyonunu anlatıyoruz. Transkateter sistemi, FDA onaylı, ticari olarak sunulan ilk transkateter triküspid replasman tedavisidir ve perkutan transfemoral ven erişimi vardır. Sürekli transözofageal ekokardiyografik rehberlikle, cihaz doğal triküspid kapak içinde konuşlandırılır.

Abstract

EVOQUE kapak sistemi, semptomatik şiddetli triküspid regurgitasyonu (TR) teşhisi konan hastalarda biyolojik triküspid kapak perkütan implantasyonu için özel olarak geliştirilen ilk onaylanmış triküspid kapak değişim sistemidir. İmplantasyon işlemi, kapak dağıtım sisteminin femoral ven üzerinden getirilmesi ve ilerletilmesi yoluyla gerçekleştirilir. Protez kapak, sığır perikardından yapılmış bir valfli Nitinol çerçeveden oluşur. Tüm implantasyon işlemi tamamen perkutan olarak gerçekleştirilir. Valf pozisyonlandırma, açılma ve implantasyonun her adımı, hasta genel anestezi altındayken gerçekleştirilir. İşlem, transözofageal ekokardiyografi (TEE) ile sürekli rehberlik kullanılarak yakın gözlem ve hassas yönlendirme altında gerçekleştirilir. Bu protokol, EVOQUE triküspid biyoprotezinin TOE rehberliğinde müdahalesel endovasküler implantasyonuna kapsamlı ve ayrıntılı adım adım bir yaklaşım sunmaktadır. Prosedürün hem güvenli hem de verimli olduğu kanıtlanmıştır; çoğu hasta triküspid restürjitasyonunun tam çözümünü sağlamıştır.

Introduction

Şiddetli triküspit regurgitasyonun (TR) sakatlayıcı semptomlar ve artan ölüm riski ile ilişkili^{olduğu gösterilmiştir 1}. TR üç etiyolojik tipe ayrılabilir. Birincil TR, triküspit valfin Epstein anomalisi, karsinoid sendromu veya endokardit gibi içsel anormalliklerden kaynaklanır. En yaygın form olan ikincil TR, sağ kalp anatomisindeki değişikliklere ikiner olarak halka şeklinde genişleme sonucu ortaya çıkar. Tersiyer TR, kardiyak elektriksel cihazlar tarafından indüklenen triküspit regurgitasyondan kaynaklanır; ya mekanik parazit² ya da pace kaynaklı ventriküler yeniden yapılandırma³ yoluyla.

İzole triküspid kapak cerrahisi nadiren yapılır ve yüksek ameliyat ölüm oranları ile komplikasyonlarla ilişkilidir. Hastalar genellikle ileri yaşta, 80 yaşın üzerindedir ve tedavi cerrahiyle sınırlıdır; hastaların eş hastalıklarına ve merkezin deneyimine bağlı olarak ölüm oranı %8 ile %27 arasında değişmektedir 4,5,6,7. TR insidansı yüksektir; Avrupa'da >300.000, ABD'de >200.000 hasta^{vardır 8}, ABD'de ise cerrahi tedavi gören hastaların sayı 8.000 ile 10.000 arasında^{sınırlıdır 9}. Avrupa'da yapılan ameliyatların kesin sayısı yoktur. Bu nedenle, perkutan işlemler son on yılda önemli ilgi gördü. TR'nin perkutan onarımı için birkaç gelişme oldu. Şu anda en sık kullanılan teknik, Triküspid klips sistemi (T-TEER) tarafından yapılan transkutan kenardan kenara onarım tekniğidir (TEER).

Transkutan Triküspid Valf Değişimi (TTVR) için anatomik kısıtlamalar, öncelikle cihazın halka düzlem içinde konumlandırılabilme yeteneği ve ankrajlama mekanizmasıyla ilgilidir. T-TEER tekniğine kıskandığında, büyük koaptasyon boşlukları, karmaşık yaprak morfolojileri, belirgin şekilde kalınlaşmış veya hareketsiz yaprakçıklar ve CIED ile ilişkili TR de TTVR ile tedavi edilebilir. TTVR cihazları için fizibilite belirleyicileri, mevcut cihazların triküspid halka ile karşılaştırıldığında boyutu ve cihazın koaksiyel implantasyon yörüngesi elde edecek şekilde yönlendirme yeteneğidir; bu durum büyük ölçüde implant cihazının boyutu ve mevcut sağ kalp boşluğuna bağlıdır.

Bu T-TEER cihazlarıyla yapılan ilk kayıt denemeleri çok iyi güvenlik ve etkinlik gösterdi. Randomize TRILUMINATE çalışmasında (triküspid kripme ve sadece tıbbi tedavi) hastanede ölüm yoktu; Müdahale grubundaki hastalarda yaşam kalitesinde önemli bir artış ve triküspid restürjitasyonunda azalma yaşandı. Buna rağmen, TEER sonrası, 30 gün sonra kalıntı, orta, şiddetli, kütle veya şiddetli TR yaşayan hastaların %50'sinde tespit edildi; bu da uçtan kenara stratejinin ameliyat¹⁰ ile uyumlu veya daha iyi bir sonuç elde edemediğini göstermektedir. Ayrıca, triküspid kapak yapraklarının boşluğunda uygulanabilir bir araya girme cihazı (girişimsel uygulanabilir bir aralıq teknolojisi) ile girişimsel anüloplasti gibi diğer girişimsel stratejiler TR'nin tam tersine çevrilmesini gösteremedi.

Mevcut perkutan cihazların sınırlamaları ve her hastanın bu onarım teknikleri için uygun olmaması, cerrahinin önemli bir periprocedural ölüm riski taşıması ve TR hasta grubunun genellikle daha yaşlı olması ve cerrahi için yüksek riski olması ya da eşlik eden hastalıklar nedeniyle ameliyat edilemez olması göz önünde bulundurulduğunda, düşük riskli bir transkateter kapak değişimi geliştirilmesinin gerekliliğini vurgular sistem.

Bu protokolde gösterilen Triküspid kapak sistemi ile, genellikle ilgili geri kusma olmadan sonuçlanan yeni bir valpin (triküspid kapak içinde) tam perkutan implantasyonu sağlıyoruz. En yaygın tedavi edilen hasta tipi ikincil TR olan hastalardır, ancak sistemle diğer etiyolojiler de tedavi edilebilir. TRISCEND II Çalışmasından alınan ilk randomize veriler, TTVR'nin sadece tıbbi tedaviye kıyasla güvenliğini ve etkinliğini gösterdi. Çalışmanın implantasyon kolunda bulunan hastalar, klinik fayda olasılığı 2 katından fazla daha yüksek oldu ve hiyerarşik test kazanma oranı 2.02¹¹ ile anlamlı şekilde daha iyi bileşik güvenlik ve etkinlik sonuc noktası gösterdi.

Ekokardiyografi ve bilgisayarlı tomografi (BT), prosedür başarısını sağlamak için temel görüntüleme yöntemleridir. Bu işlem, standart bir kardiyak kateterizasyon laboratuvarında genel anestezi altında, genellikle floroskopi, TOE rehberliği ve fizyolojik izleme kullanılarak minimal invaziv bir şekilde perkutan olarak gerçekleştirilir.

Protocol

İşlemin çekimleri hasta ve ilgili tüm ekip üyeleri tarafından onaylandı ve Almanya'nın Jena Üniversite Hastanesi Jena etik komitesi tarafından onaylandı.

1. Prosedürel planlama

NOT: Hastalar müdahaleden önce telafi edilmiş, övolemik bir durumda olmalıdır. Bu durum, en düşük NT-proBNP seviyesine ulaşarak doğrulanmalıdır. Hastanın kilosu belgelenmelidir.

1. Sınav yöntemleri gereklidir.
   1. Transtorasik ekokardiyografi (TTE), transözofageal ekokardiyografi (TEE) ve EKG ile kapatılmış, kontrastlı BT taraması dahil olmak üzere kapsamlı bir görüntüleme çalışması ile prosedür öncesi planlamaya başlayın.
   2. Triküspid halka boyutlarını uygun görüntüleme yöntemleriyle ölçün.
   3. Triküspid yaprakçıklarının ve chordal yapıların morfolojisini değerlendirin.
   4. Herhangi bir intrakardiyak kabloların varlığını tespit edin ve bunların kapak cihazına göre konumunu değerlendirin. Optimal floroskopik ve ekokardiyografik implantasyon açısını belirleyin. Devam etmeden önce yeterli transözofageal ekokardiyografi görüntü kalitesini kontrol edin.
   5. Sol ventriküler ve sağ ventrikül fonksiyonlarını ekokardiyografi ve diğer ilgili görüntüleme yöntemleriyle değerlendirin. Hasta telafi edilmiş, övolemik durumdayken sağ kalp kateterizasyonu yapın.
   6. Akciğer arter basıncını (PAP), akciğer kapiller kama basıncını (PCWP) ve akciğer damar direncini (PVR) ölçüp belgeleyin. Bu hemodinamik parametreleri kullanarak sağ kalp fonksiyonunu ve pulmoner hemodinamiği değerlendirin.

2. Prosedürel hazırlık

1. Fizyolojik İzleme
   1. İşlemi genel anestezi altında endotrakeal entübasyon ile gerçekleştirin. Sürekli invaziv arterial kan basıncı, elektrokardiyografik, periferik oksijen doygunluğu ve nabız takibi kurun.
   2. Hacim veya ilaç uygulaması için merkezi venöz erişim sağlanın.
2. Hastanın konumlandırılması
   1. Hastayı kateterizasyon laboratuvar masasına sırtüstü pozisyona getirin.
   2. TEE görüntü alımını optimize etmek için gerekirse hastanın sağ omzunun altına bir yastık yerleştirin. Stabilizator masası için stabil bir taban olarak hizmet etmek üzere hastanın dizlerinin altına sert bir plaka yerleştirin.
   3. Küçük masayı hastanın dizlerinin üzerine, orta hattına doğru eğimli şekilde yerleştirin ve implant cihazını masaya monte edilen stabilizator tutucuya sabitleyin.
3. Steril Setin Hazırlanması
   1. Gerekli malzemelerle steril bir set hazırlayın ve standart kateterizasyon laboratuvarı uygulamasına göre enstrümantasyon tablosunu hazırlayın.
   2. Her iki femoral erişim noktasını sterilize edin ve steril perdeleri, stabilizer masası da dahil olmak üzere, hastanın üzerine yerleştirin. Her iki femoral erişim noktasını şeffaf folga alçı ile örtün.
   3. Cihaz hazırlığı için steril perdelerle ek büyük bir yan masa hazırlayın.

3. Venöz Erişim

1. Erişim Alanı Konumu
   1. Ön prosedürel planlamaya göre tercih edilen erişim noktası olarak doğru femur ven seçin.
2. Ultrason Rehberliğinde Ponksiyon ve Anestezi
   1. Steril ultrason örtüsüyle lineer ultrason probu hazırlayın ve ultrason rehberliğiyle femoral ven lokalize edilsin.
   2. Ultrason gözlemi altında deri altı anestezi ilacı (örneğin, Xylocaine 2%, 10–20 mL) uygulanır.
3. Venöz Erişim ve Kılıf Yerleştirme
   1. Sağ femoral ven ultrason rehberliğiyle delin.
   2. Standart J-uçlu tel, yönlendirilebilir kılıfla birlikte paketlenmiş, sağ femoral ven içine ilerletin. Superior vena cava'ya yönlendirilebilir uzun bir kılıf (8,5 Fr.) ekleyin.

4. TEE Probe'un Yerleştirilmesi

1. Hazırlık
   1. Orofaringeal bölgeye lokal anestezik spreyi (örneğin, Ksilokain spreyi) uygulayın ve probu ile hastanın dişlerini korumak için ısırma koruyucu yerleştirin. Probun düzgün yerleştirilmesini kolaylaştırmak için glide jel uygulayın.
2. Prob Yerleştirme
   1. TEE probunu dikkatlice orta özofagusa doğru ilerletin ve kardiyokardiyografik ekranda kardiyak yapılar görselleştirilsin. Güvenli prob yerleştirmeyi kolaylaştırmak için gerekirse laringoskop kullanın.
3. İlk TEE Değerlendirmesi
   1. Tüm odaları incelemek ve perikardiyal efüzyonu ekarte etmek için 0° oranında orta özofageal görüşle başlayın.
   2. Sağ ventriküler ve sol ventriküler fonksiyonu değerlendirin, mitral regurgitasyonu değerlendirin ve RVOT hız-zaman integralı veya 3D hacimsel değerlendirme kullanarak ön sağ ventriküler inme hacmini değerlendirin.
   3. Çoklu rekonstrüksiyon kullanarak hedeflenen iniş bölgesi içinde triküspid kapak ölçümlerini (AP çapı, SL çapı ve çevresi) değerlendirin ve yeniden doğrulayın. Bu ölçümleri BT tarama ölçümleriyle karşılaştırarak doğru valf boyutunun seçildiğinden emin olun.

5. Sağ Ventriküler Erişim

1. Sağ Ventriküle Gelişim
   1. Önceden yerleştirilmiş yönlendirilebilir kılıfın içinden standart bir 5 Fr pigtail kateteri yerleştirin ve her ikisini de sağ atriyuma ilerletin.
   2. Orta özofageal TEE görünümünü görselleştirin, yönlendirilebilir kılıfı yaklaşık 70–90° doğrultusunda büküler ve triküspid kapak deliğine doğru döndürün. Pigtail kateterini triküspid kapak boyunca sağ ventriküle doğru ilerlet.
   3. Tüm manipülasyonları TEEE ile sürekli gözlemleyin, özellikle de gastrik çift kanatlı görüntüler. Pigtail kateterinin papiller kas veya kord tendineae arasında sıkışmadığından emin olun ve kateteri sağ ventriküler tepe içine yerleştirin.
   4. Femoral erişim ve sağ ventrikül pozisyon doğrulandıktan sonra kapak sisteminin hazırlanmasına devam edin.
2. Sert Telin Tanıtımı
   1. Belirlenen ekstra-sert teli pigtail kateterinden geçirin ve sağ ventriküler tepeye yerleştirin. Doğru tel konumunu doğruladıktan sonra pigtail kateterini çıkarın.
   2. TEE ile ekstra-sert telin sağ ventriküler zirvede serbestçe bulunduğunu, subvalvular yapılarla etkileşim olmadan bulunduğunu, ön papiller kas veya kord tendineae'de dolanışmayı önlediğini doğrulayın.
3. Kılıf Çıkarma
   1. Pigtail kateterini çıkarın ve yönlendirilebilir kılıfı yavaş yavaş sağ ventrikülden çıkarın.
   2. Çekilme sırasında kılıfı geri eğip sağ ventriküler duvardaki gerginliği en aza indirmek için kullanın. Sağ ventriküler tepede stabil ekstra sert tel pozisyonunu doğrulamak için TEE kullanın ve hastadan kılıfı tamamen çıkarırken floroskopik rehberlik kullanın.
4. Antikoagülasyon
   1. Tel sağ ventriküler tepeye yerleştirildikten sonra yaklaşık 100 IU/kg vücut ağırlığında intravenöz heparin bolusu uygulanır.
   2. 300–350 saniye aktifleşmiş pıhtı süresi elde edin ve heparin uygulamasından yaklaşık 5 dakika sonra ve sonrasında her 30 dakikada bir aktif pıhtı pıhtı süresini ölçün.
   3. Aktive pıhtı süresi 250 saniyenin altına düşerse ek heparin uygulanır.

6. Cihaz Tanıtımı

1. Femoral Venin Hazırlanması
   1. Özel genişletici seti kullanarak femoral erişim alanının kademeli ön dilatasyonu yapılabilir; en küçük dilatatordan başlayıp ortaya, ardından en büyük genişleticiye (33 Fr) ilerleyebilirsiniz. Her dilatörü damarda yaklaşık 30 saniye bırakarak adaptasyon sağlanır.
   2. Kasıkta manipülasyon sırasında TEE ve anjiyografi kullanarak doğru konumu korumak için sert tel pozisyonunu izleyin.
2. Cihaz Tanıtımı
   1. Stabilizatörü stabilizatör masasına veya tabanına sabitleyin ve sıkıca sabitleyin.
   2. Önceden hazırlanmış kapak dağıtım sistemini hazırlanmış valfle hastaya yerleştirin ve sert tel üzerinden ilerletin ta ki ucu alt vena cava–sağ atrium geçişine ulaşana kadar. Ilerleme sırasında TEE ile tel pozisyonunu sürekli izleyin.
   3. Doğum sistemini geri çekerek alt vena cava–sağ atrium geçişinde pozisyonunu koruyun ve kılıfı stabilizatora sabitleyin.
   4. Cihazı nazikçe öne doğru ilerleterek triküspid valfini kesin ve cihazı valfe dik hizala, birincil esneklik düğmesini kullanın. Birincil esneklik düğmesini floroskopik ve TEE ile gözlemlerken nazikçe çevirin ve ilerleme sırasında sert teli nazikçe çekin.
   5. Sağ ventriküler zirvede stabil tel pozisyonunu doğrulayın ve valf ile dağıtım sisteminin hareketini sürekli izleyin. Burun konisi triküspid valfini geçtikten sonra, dağıtım sistemini stabilizatör içinde sabitleyin ve flush portunu saat 2:00 pozisyonuna çevirin.
   6. Floroskopi C-kolunu ameliyat öncesi olarak BT verilerinden hesaplanan optimal implant açısına ayarlayın. Çoğu durumda sağ ön eğik pozisyon kullanın.
3. Teslimat Sisteminin Konumlandırılması
   1. Cihaz, triküspid halka düzlemi içinde, apeks yörüngesi ile ortala. Sekizinci esneklik düğmesi ile septolateral hizalanmayı ayarlayın ve geri çekme düğmesiyle ön-arka yönü ayarlayın.
   2. Cihaz konumunu çoklu yeniden yapılandırma (MPR) TEE ile sürekli izleyin. Burun konisini valf koaptasyon hattının altına kaydın.
   3. Teli çekip sistemi öne doğru hareket ettirin, tel halkası burun konisine ulaşana kadar derinlik kazanın. Ek derinlik gerekirse siyah derinlik düğmesini kullanın.
   4. Kapsül düğmesini serbest bırakma yönüne çevirerek yaklaşık 2 mm bir kapsül boşluğu oluşturun, ardından cihazın rahatlaması için kapsül düğmesini kapanış yönüne yarım ya da tam bir tur geri döndürün.
   5. TEE kullanarak cihaz derinliğini değerlendirin ve kapsül boşluğunu işaret olarak kullanın. Kapsül boşluğu doğal yaprak koaptasyon bölgesiyle hizalandığında nihai hedef konumuna ulaşın.

7. Valf Serbest Bırakma

1. Teslimat sisteminin her manipülasyonundan sonra TEE ve floroskopi ile valf pozisyonunu yeniden değerlendirin. Halka içinde merkezi septal-lateral ve ön-arka konumu doğrulayın ve doğal kapak halkası için koaksiyel bir yörünge sağlanın. TEE-MPR ve floroskopi ile hizalanmayı doğrulayın.
   1. İlk Prosedürel Zaman Aşımı
      1. Sistemin uygun konumunu, merkezi halka şeklindeki konumu ve halka doğru koaksiyel yörüngesini doğrulayın.
      2. Herhangi bir kriterin karşılanmadığı takdirde yeniden konumlandırmayı deneyin. Yeniden konumlandırmaya rağmen optimal hizalama sağlanamazsa valf açılmasını iptal edin.
2. Çapa Bırakma 45°'ye
   1. Kapsül düğmesini çevirerek kapsül düğmesini yaklaşık 45°'ye kadar açana kadar geri çekin. TEE ve floroskopi kullanarak çapa açılmasını sürekli izleyin.
   2. Kapsül düğmesini kapanma yönünde yarım ya tam bir tur döndürerek cihazın pasif gevşemesini sağlar. Pozisyonu yeniden değerlendirin ve gerekirse pozisyon değiştirin.
   3. Nazik çekim uygulayın ve ekstra derinlik gerekirse özel düğmeyi kullanın.
   4. Daha fazla septal pozisyon için: Sistemi saat 2 pozisyonundan 3 veya 4 pozisyonuna döndürün veya ikincil esnek düğme kullanarak ayarlayın.
   5. Geri çekme düğmesini kullanarak ön-arka pozisyonu ayarlayın. İkincil esneklik uyguladıktan sonra direksiyon etkileşimindeki değişiklikleri göz önünde bulundurun.
3. 90° Çapa Serbest Bırakma
   1. Yeterli konum onaylandıktan sonra kapsülü 90°'ye kadar daha açın. Kapsül düğmesini kapanış yönünde yarı yarı bir tam tur çevirerek pasif sistemin gevşemesini sağlayın.
   2. MPR görünümünde 360° dönüş yaparak her çapanın yaprakların altından menteşe noktalarına doğru takıldığını doğrulayın. Gerekirse doğru yörünge, derinlik ve merkez konumu düzeltin. Burun konisini geri çekerek yükseklik kazanın.
4. Çapa Serbest Bırakılması 135°'ye
   1. 90°'de tatmin edici bir çapa çatışması onaylandıktan sonra kapsül geri çekilmesine 135°'ye devam et. Kapsül düğmesini kapanış yönünde yarı yarı bir tam tur çevirerek pasif sistemin gevşemesini sağlayın.
   2. MPR görünümünde 360° dönüş yaparak çırpınların altında, menteşe noktalarına doğru çapa tutumunu doğrulayın. Gerekirse doğru yörünge, derinlik ve merkez konumu düzeltin. Burun konisini geri çekerek yükseklik kazanın.
5. Çapa Tam Serbest Bırakma ve Ventriküler Genişleme
   1. Kapsülü açarlar neredeyse 180°'ye kadar genişletene kadar açın. Çapa tutumunu ve valf konumunu 360° MPR dönüşü ile doğrulayın ve yerel yaprakların TEE ile serbest hareketini doğrulayın.
   2. Kapsül düğmesini bırakmaya devam edin, işaretleyici bandı kapsülün distal işaretleme halkasından çıkana kadar. Doğru konum ve çapa takılması için 360° MPR dönüşü daha yapın.
6. Atrial Genişletme ve Son Sürüm
   1. Valfi daha atriyal bir konuma getirin ki ankrajlar yaprakların menteşe noktalarının altına geçsin. Tel ve burun kosini geri çekin ve gerekirse derinliği azaltmak için derinlik düğmesini kullanın.
   2. Ankraj temasını, halka düzlemindeki yaprak menteşe noktalarıyla 360° MPR dönüşü kullanarak doğrulayın. Tüm bölgelerde hizalama sağlanamazsa kontrollü eğime manevraları yapın.
   3. Hizalanmayı geri çekme düğmesiyle ayarlayın, birincil veya ikincil esnekliği azaltın veya cihazı gerektiğinde saat yönünde veya ters yönde döndürün. Konumlandırma manevralarını uygulanan ikincil esneklik derecesine göre seçin.
   4. Doğru derinlik ve konumu onayladıktan sonra mavi serbest bırakma düğmesini saat yönünde döndürün. MPR görünümüyle koaksiyel valf konumunu ve ankraj yüksekliğini halka düzleminde doğru doğrulayın.
   5. Konik uç sürgüsünü kullanarak burun konisini valfin ortasına geri çekin. Bırakma düğmesini tamamen çevirerek vanayı doğum kateterinden ayırın.
   6. Stabil valf pozisyonu ve işlevini doğrulamak için son bir TEE değerlendirmesi yapın.

8. Teslimat Sisteminin Kaldırılması

1. Sağ Ventrikülden Çıkarılması
   1. Sürekli TEE ve floroskopik izleme altında teslimat sistemini kaldırın. Burun konisi tamamen geri çekildiğinden emin olun.
   2. Sistemi çekerken ikincil esnekliği yavaş yavaş serbest bırakın, ardından birincil esnekliği yapın. Floroskopi altında merkezi tel konumunu doğrulayın ve valf ile dağıtım sistemi veya tel arasında temas kaçının.
   3. Sistemi geri çekerek ikincil ve birincil esnekliği başlangıç pozisyonlarına geri döndürerek valf içinde merkezi bir konumu koruyun.
2. Teslimat Sisteminin Kaldırılması
   1. Mavi serbest bırakma düğmesini saat yönünün tersine döndürerek iç kapsülü kapatın, sistem sağ atriuma geldiğinde konik uca ulaşın.
   2. Beyaz kapsül serbest bırakma düğmesini saat yönünün tersine çevirerek dış kapsülü kapatın. Sistemdeki tüm esnekliği çıkarın ve hastadan doğum kateterini çıkarın.
3. Tel Çıkarma
   1. Floroskopi ve TEE ile valf içindeki merkezi kılavuz telin konumunu doğrulayın.
   2. Bir pigtail kateteri telin üzerinden geçirin ve her ikisini de çekerek valfi düzgün bir konumda bırakın.
4. Ekokardiyografik Kontrol
   1. Valf pozisyonu ve işlevini değerlendirmek için TEE değerlendirmesi yapın. Intra- ve paravalvular kaçakmayı kontrol edin, sağ ve sol ventriküler fonksiyonları değerlendirin, mitral regurgitasyonu değerlendirin ve perikardiyal efüzyonu dışlayın.

9. Erişim Alanının Kapatılması

1. Tel giriş bölgesine distal ve proksimal bir dikiş kullanarak 0–2 boyutlu USP dikişi kullanarak sekiz şekilli dikiş (Z-dikiş) yerleştirin ve kasıkta hemostazı sağlamak için sıkı bir düğümle sabitleyin.
2. Gerekirse bir dikiş cihazı veya kombinasyon kullanın.
3. Kasıklara ek bir hafif kompresyon bandajı uygulayın.
4. İşlemi tamamla.

10. Girişimsel Sonrası Terapi

1. Gerekirse erişim alanı kapandıktan sonra heparin antagonizasyonu uygulanır.
2. Genel anesteziyi durdurun ve hastayı ekstübe edin. Antikoagülasyon tedavisine en az 6 ay devam edin.
3. En az 24 saat boyunca izleme kurun. En az 72 saat EKG izleme yapın.
4. Takip EKG ve transtorasik ekokardiyografi yapın.

Results

Triküspid kapak sistemi, ABD ve Avrupa'da 20 merkezde (TRISCEND çalışması)¹² prospektifli randomize olmayan, tek kollu, çok merkezli bir denemede değerlendirildi. Tek bir kolda orta ve şiddetli triküspit regurgitasyonu olan 176 hastayı içeriyordu. İlk randomize çalışma TRISCEND II¹¹ idi.

TRISCEND'de hastaların çoğunluğu yaşlı ve yüksek semptomatikti; %75'ten fazlası NYHA sınıf III–IV'teydi. Triküspid regurjitasyonu yaklaşık %88'inde şiddetli veya daha yüksekti, bunlar arasında torrental TR ile önemli bir oran vardı. Cihaz implantasyonu hastaların %94'ünde başarılı oldu. Yüksek implantasyon oranı, prosedürün teknik olasılığını ve tekrarlanabilirliğini gösterir. 30 günlük büyük advers etki oranı %18,6 olup, kardiyovasküler ölüm oranı %1,7 idi; tahmin edilen STS ölüm puanı %7,4–10 (onarım vs redek) arasında ve şiddetli kanama oranı %16,9 idi. 1 yıl sonra kardiyovasküler ölüm oranı %9,1 idi. Bu bulgular, yüksek riskli ve yaşlı hastalarda işlemin kabul edilebilir güvenliğini göstermektedir. Kalp yetmezliği hastaneye yatış oranı 12 ay içinde %74,9'a düştü. KCCQ puanıyla ölçüldüğünde yaşam kalitesi önemli ölçüde iyileşti ve NYHA sınıfı bir yıl sonra %93,3 NYHA Sınıf I–II olarak yükseldi. Ayrıca, 6 dakikalık yürüyüş testi ve ödem eksikliği önemli ölçüde arttı. Bu sonuçlar birlikte, transkateter kapak değişimi sonrası anlamlı bir fonksiyonel iyileşme ve semptomatik bir rahatlama göstermektedir.

Randomize TRISCEND II çalışmasında, hastalar ABD ve Almanya'daki 45 merkezde transkateter kapak değişimi veya sadece tıbbi tedaviye 2:1 oranında atandı. Hastalar semptomatikse ve en azından şiddetli triküspit regurgitasyonu varsa uygun olabilirdi. Sağ ventriküler fonksiyonu bozulmuş ve şiddetli böbrek fonksiyonu bozulmuş (eGFR<25 ml/min/ 1,73m²) veya yaşam beklentisi <12 ay azalmış hastalar çalışmadan dışlandı. İlaç arasında stabil bir diüretik doz vardı. Bir çekirdek laboratuvar, denemeye girmeden önce ilk ekokardiyogramları inceledi. Hastaların ortalama yaşı 79,2 idi ve %75,5'i kadındı. STS ölüm puanı yüksekti; mitral kapak onarımı için %6,7, mitral kapak değişimi için %9,7.

30 gün sonra, cihaz grubunda ölüm oranı %3,2'ye karşı kontrol grubunda %0'tı, %10,5'inde şiddetli kanama olayları yaşandı ve %15,8'e karşı %0'da kalp pili implantasyonu gerektiren iletim anormallikleri gelişti. 1 yıl sonra, cihaz grubunda %11,6 ölüm oranı kontrol grubunda %10,5 iken %10,5 ve kontrol grubunda kalp pili implantasyonları %17,4 iken %2,3 oldu.

1 yıl takip edildiğinde, 2.02 kazanma oranı EVOQUE ile valf değişimini desteklemektedir. Bu sonuçlar, transkateter kapak değişiminin yalnızca tıbbi tedaviye kıyasla klinik üstünlüğünü desteklemektedir. Cihaz grubundaki hastalar NYHA sınıfı, yaşam kalitesi (KCCQ) ve 6 dakikalık yürüyüş testinde iyileşme gösterdi. Cihaz grubundaki en az %72,6'sında 1 yıl sonra kalıntı TR yoktu. Bu bulgu, transkateter kapak değişiminin triküspid regurgitasyonunu azaltmada kalıcı etkinliğini desteklemektedir.

Şekil 1: EVOQUE valfinin ekokardiyografik ve üç boyutlu görüntülemesi. (A) Transözofageal ekokardiyografi görüntüsü, implantasyondan önce torrential triküspit regurgitasyonunu gösteriyor (ok). (B) EVOQUE valfinin transtorasik ekokardiyografi görüntüleri. Sol: Transtorasik ekokardiyografide görselleştirilmiş EVOQUE valfi (*). Sağ: Diyastolik renk çerçevesi Doppler sorgulama. (C) Atriyal taraf yukarı yönelmiş şekilde implante edilmiş EVOQUE valfi. (D) Sağ atriyumdan görülen implante edilmiş EVOQUE valfinin (*) üç boyutlu yeniden oluşturulmuş görüntüsü. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Prosedürel Aşama	Kritik Adım	Görüntüleme Kriterleri
Ön prosedürel planlama	Halka boyutları ve yörünge planlaması	CT kaynaklı halka boyutları; önceden tanımlanmış RAO implant görünümü; yeterli RV boyutu
Karavan erişimi ve tel konumlandırması	Merkezi apixal tel yerleşimi	RV apex'te kordal/papiller etkileşim olmadan tel serbest (TEE transgastrik görünüm)
İlk konumlandırma	Halka düzleminde koaksiyel hizalama	Halkaya dik yörünge (TEE-MPR + floroskopi)
Derinlik konumlandırması	yaprak koaptasyon hattındaki kapsül boşluğu	Yerel menteşe noktalarıyla hizalanmış kapsül işaretleyici (TEE-MPR)
45°–90° çapa serbest bırakma	Simetrik erken çapa çatışması	Yaprak yerleştirme altındaki çapalar; Akor Paraziti Yok
135°–180° salınım	Tüm kadranlarda tam çapa çatışması	360° MPR menteşe noktası yakalama doğrulaması
Son sürüm	Ayrılmadan önce stabil halka hizalanması	Koaksiyel yönelim korunur; serbest yaprak hareketi
Cihazın çıkarılması	Valf teması olmadan merkezi çekme	Valf çerçevesinin içinde merkezlenmiş tel (floroskopi + TEE)
Prosedür sonrası izleme	Ritim ve kapak fonksiyonu değerlendirmesi	Paravalvular sızıntı yok; stabil RV/LV fonksiyonu; perikardiyal efüzyon yok

Tablo 1: Valf değiştirme prosedürü için adım adım rehber. Bu tablo, preproceduraldan prosedürel aşamaya kadar vana değişim prosedürü için adım adım bir rehber sunar.

Discussion

EVOQUE transkateter triküspid kapak değişim sistemi, semptomatik şiddetli triküspid regurgitasyonu olan hastalar için ilk perkütan olarak implante edilebilir sistemi temsil eder. Bu hastalar genellikle 75 yaşın üzerinde, çoklu morbid ve cerrahi kapak onarımı için yüksek ölüm riski taşıyorlardır. Buna karşılık, transkateter kenardan kenara onarımda triküspit regurgitasyonun azalmasıyla klinik iyileşmeler göstermiştir, ancak genellikle hastalarda en az orta TR ile bırakılır. Bu nedenle, perkutan olarak implante edilebilir trikuspid kapak çoğu hastada TR'nin tamamen çıkarılmasını sağlar ve uçtan kenara işlemlere iyi bir alternatif olabilir.

Prosedürel açıdan, başarılı implantasyon için birkaç adım kritik öneme sahiptir. Halka boyutunu, sağ ventrikül ve sol ventrikül fonksiyonlarını ve boyutlarını değerlendirmek ve optimal floroskopik görüntülemeyi değerlendirmek için TEE ve BT ile dikkatli ön prosedürel görüntüleme zorunludur. Müdahale sırasında, RV tepesine dikkatli tel yerleştirme ve her prosedürel adımın sürekli izlenmesi çok önemlidir. Her konuşlandırma aşamasından önce, özellikle nihai serbest bırakmadan önce, yeniden değerlendirme önemli bir güvenlik unsurudur; çünkü bu, işlemin zarar görmeden yeniden konumlandırılması veya sonlandırılması için son fırsattır.

Triküspid sisteminin tanımlanan çalışmaları tedavinin iyi bir klinik ve fonksiyonel başarısını gösterirken, ölüm oranı etkilenmemiş gibi görünmektedir. Buna rağmen, EVOQUE transkateter triküspid kapak değişimi ve tıbbi tedaviye kıyasla yalnızca tıbbi tedaviye kıyasla önemli bir klinik iyileşme görüldü.

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
Agilis NxTSheath 71 cm, 8.5F  (orta veya büyük kıvrım)	Abbott	G408321/ G408324	Triküspit valf çaprazlanması
Evoque Uygulama sistemi	Edwards Lifesciences		Valf uygulaması
Evoque stabilizatör, plaka ve taban	Edwards Lifesciences		Stabilizatör
Evoque Valf	Edwards Lifesciences		Valf - farklı boyutlar
Pigtail kateter Impulse 5 F	Boston Scientific	GTIN 08714729343639	Sağ ventrikülde navigasyon
Safari ekstra küçük tel	Boston Scientific	GTIN 08714729887614	değişim tel