Karaciğer Metastazlarıyla Onikili Bulb Nöroendokrin Karsinomun Tanısı ve Yönetimi: Vaka Raporu ve Literatür İncelemesi

Özet

Bu vaka, karaciğer metastazlarıyla birlikte nadir bir onikili donuk bağırsak bulblu nöroendokrin karsinomu tanımlıyor; bu durum, agresif doğasını, tanısal zorluklarını ve standart kemoterapiye zayıf yanıtını vurgulamaktadır.

Özet

Duodenal bulb nöroendokrin karsinomu (NEC), nöroendokrin neoplazmaların (NEN) bir alt tipi olup, genellikle ileri evrede ortaya çıkan nadir, yüksek dereceli bir malignitedir. 40 yaşında epigastrik ağrı ve melena olan bir erkeğin adımlı tanı ve terapötik protokol uygulandığını bildiriyoruz. Üst gastrointestinal endoskopi, onikili koğulda 3,5 × 3,0 cm yüksekliğinde ülseratif bir lezyon tespit etti; bu lezyon yanlış sınıflandırma riskini en aza indirmek için birden fazla derin biyopsi alındı ve klinik uygulama için temel bir eğitim noktasını vurguladı. Histopatolojik muayene, intravasküler tümör trombusu ile zayıf farklılaşmış NEC'yi gösterdi ve immünohistokimyasal boyama nöroendokrin farklılaşmayı (CgA, Synaptophysin, CD56, CK7) doğruladı ve Ki-67 indeksi yaklaşık %70 oldu. Kontrastlı bilgisayar tomografisi (BT) senkron karaciğer ve lenf düğüm metastazlarını ortaya koyarak ileri hastalığı ortaya koydu. Çok disiplinli değerlendirmenin ardından, hasta etopozid ve sisplatin ile sistemik kemoterapi aldı; bu tedavi dört döngü içinde hematolojik ve hepatik parametrelerin rutin izlenmesi altında uygulandı. Tedaviye rağmen, tekrarlayan BT ilerleyici karaciğer lezyonları gösterdi ve karaciğer yetmezliği ile ölümle sonuçlandı. Bu protokol, tekrarlanabilir tanı iş akışını - endoskopik biyopsi, immünohistokimyasal profilleme ve kesitsel görüntülemeyi - vurgulamakla kalmaz, aynı zamanda yüzeysel numunelemenin tuzaklarını ve doğru sınıflandırma için derin biyopsilerin gerekliliğini klinisyenlere hatırlatmada eğitimsel bir rol de sunar. Vaka, hem onikibardaklı NEC için doğru sınıflandırma için gereken metodolojik adımları hem de mevcut tedavi stratejilerinin sınırlamalarını göstermektedir. Raporumuz, onikili soğan soğanlı NEC ile ilgili az veriye katkıda bulunmakta ve erken tanıma, sistematik tanı prosedürleri ve çok disiplinli yönetimin gelecekteki uygulamaları yönlendirmek için önemini vurguluyor.

Giriş

Nöroendokrin neoplazmalar (NEN'ler), öncelikle gastrointestinal sistem, pankreas ve akciğerler içinde bulunan nöroendokrin hücrelerden oluşan çeşitli bir tümör grubudur^. Bu tümörler, hem sinir hem de endokrin özelliklere sahip olan amin öncül alımı ve dekarboksilasyon (APUD) hücrelerinden kaynaklanır ve biyolojik olarak aktif peptidler ile aminler salgılayabilen². Bu spektrumda, NEN'ler iyi farklılaşmış nöroendokrin tümörler (NET'ler) ve kötü farklılaşmış nöroendokrin karsinomlar (NEC'ler) olarak sınıflandırılır; sonuncusu yüksek dereceli, agresif alt tipi temsil eder; ikincisi ise agresif biyolojik davranış, yüksek proliferatif indeks ve kötü klinik prognoz^{sergiler 3}.

Gastrointestinal NEN'ler arasında, onikili soğan NEC'leri son derece nadirdir. Çoğu onikili NEN'ler iyi farklılaşmış NET'lerdir ve epidemiyolojik seriler, duodenal NET'lerin %70-80'inden fazlasının ampüller bölgede gerçekleştiğini, onikili çaplı soğanlardan kaynaklanan lezyonların ise sadece küçük bir^{azınlığı oluşturduğunu gösterir 3}. Onikili soğanlarda bulunan NEC'ler—daha proksimal anatomik segment—literatürde nadiren bildirilmiştir, bu da onları önemli klinik ilgi alanına sahip^{bir konu haline getirir 4}. Bu tümörler genellikle ileri bir evrede bulunur ve genellikle tanı sırasında karaciğer veya lenf düğümü metastazlarıyla birlikte^{görülür 2}. Sonuç olarak, özellikle soğanlardan kaynaklanan D-NEC hastalarının prognozu kötü kalmakta ve etkili tedavi stratejileri sınırlıdır.

NEN'lerin görülme durumu son birkaç on yılda önemli ölçüde artmaktadır; muhtemelen endoskopi, görüntüleme yöntemleri ve immünohistokimya gibi tanı tekniklerindeki gelişmeler nedeniyle. Gözetim, Epidemiyoloji ve Nihai Sonuçlar (SEER) programı verilerine göre, NEN'lerin vakası altı katından fazla artarak yaklaşık 100.000 kişi-yıl başına 7^{vakaya ulaşmıştır 5}. Ancak, bu büyüyen alt küme içinde NEC'ler tüm NEN'lerin yalnızca yaklaşık %20'sini oluşturur ve bunlar arasında birincil onikili soğan soğanları son derece nadir bir klinik varlık olarak kalmaktadır.

Histopatolojik açıdan bakıldığında, NEC'ler, zayıf ayırt edilmiş NEN'ler olarak, yüksek mitotik aktivite ve genellikle %20'yi aşan yüksek Ki-67 proliferasyon indeksi ^{ile karakterize edilir.} Kromogranin A (CgA), sinaptofizin (Syn) ve CD56 gibi immünohistokimyasal belirteçler genellikle pozitiftir ve bu da nöroendokrin kökenlerini^doğrular. Ancak, agresif klinik süreçleri nedeniyle, hastalar genellikle karın ağrısı, melena, bulantı veya hatta gastrointestinal kanama belirtileri gibi belirsiz ve spesifik olmayan gastrointestinal semptomlarla karşılaşırlar ve bu da teşhisi geciktirir. Endoskopik tanı yeterli doku örnekleme gerektirir. Yüzeysel biyopsilerle karşılaştırıldığında, genellikle submukozal bileşenleri gözden kaçıran ve adenokarsinom olarak yanlış sınıflandırılmaya yol açabilen, derin biyopsiler tanı verimini önemli ölçüde artırır ve güvenilir immünohistokimyasal analiz sağlar⁷. Evreleme aşamasında kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) geniş çapta kullanılabilir ve karaciğer metastazlarının tespitinde oldukça etkilidir; manyetik rezonans görüntüleme (MRI) ise özellikle 1 cm ^8,9'dan küçük karaciğer lezyonları için üstün yumuşak doku çözünürlüğü ve daha yüksek hassasiyet sunar.

Duodenal soğan NEC teşhisi birçok zorluk yaratır. Endoskopik muayene ülseratif veya kitle benzeri lezyonları ortaya çıkarabilir, ancak bulgular genellikle spesifik^{değildir 4}. Yüzeysel biyopsiler örnekleme hatalarına yatkındır ve rutin hematoksilin ile eozin boyamaları tümörü kötü ayırt edilmiş adenokarsinom olarak yanlış sınıflandırabilir. Bu nedenle, immünohistokimyasal analiz doğru tanı ve alt tipleme için çok önemlidir. Kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MR) gibi görüntüleme çalışmaları, özellikle karaciğer ve bölgesel lenf düğümlerine metastaz yayılımının belirlenmesi ve aşamalama için^{gereklidir 2,5}. Tanıda ilerlemelere rağmen, şu anda onikili NEC için standart bir tedavi protokolü yoktur ve platin bazlı kemoterapiye bildirilen yanıt oranları hâlâ tatmin edici^değildir 10,11,12. Klinik uygulamada tekrarlanabilirliği optimize etmek için, en az immünohistokimya paneli (CgA, Syn, CD56 ve Ki-67) önerilir ve ayırd edici tanı için sitokeratinlerle desteklenir. Tipik bir görüntüleme dizisi, başlangıç yöntemi olarak abdominal BT, ardından ayrıntılı karaciğer değerlendirmesi için MRI ve mevcut olduğunda 68Ga-DOTATATE PET/CT gibi fonksiyonel görüntülemeyi içerir. Bilinen sınırlamalar arasında, NEC'leri karışık adenoneuroendokrin karsinomlardan ayırt etmenin sıkça zor olması ve tedaviyi yönlendirecek öngörücü biyobelirteçlerin eksikliği yer alır.

Sınırlı vaka sayısı ve büyük ölçekli klinik çalışmaların olmaması nedeniyle, şu anda D-NEC'ler için standart bir tedavi protokolü bulunmamaktadır. Yönetim stratejileri, ortak histolojik özellikler nedeniyle genellikle küçük hücreli akciğer karsinomu tedavi rehberlerinden çıkarılır. Etoposid ile sisplatin (EP) kombinasyonu gibi kemoterapi rejimleri ileri düzey veya metastatik ortamlarda yaygın olarak kullanılır. Ancak genel yanıt oranı tatmin edici değil ve uzun vadeli hayatta kalma nadir görülüyor. Cerrahi rezeksiyon, lokal hastalık için iyileştirici olabilir, ancak tanı sırasında yaygın metastaz nedeniyle çoğu hasta uygun değildir. Ayrıca, adenonöroendokrin karsinomlar gibi karışık histolojik alt tiplerin potansiyeli terapötik kararları ve prognostik değerlendirmeyi zorlaştırır.

Duodenal soğan NECs'lerin nadirliği ve agresif davranışları, bireysel vakaların daha sağlam klinik farkındalığının ve daha sağlam belgelenmesinin önemini^vurgular. 4. Her bildirilen vaka, bu hastalığın doğal geçmişi, tanısal tuzakları ve terapötik yanıtlarının anlaşılmasına değerli veriler katmaktadır. Özellikle, daha kapsamlı bir bilgi tabanı oluşturmak için immünohistokimyasal profilleme, radyolojik özellikler, tedavi rejimleri ve takip sonuçlarına dikkat edilmelidir.

Bu raporda, 40 yaşında bir erkeğin, onikili soğanının kötü farklılaşmış nöroendokrin karsinomu ve eşzamanlı karaciğer ve lenf düğümü metastazlarıyla birlikte görülen bir vakayı sunuyoruz. Hasta başlangıçta epigastrik ağrı ve melena dahil olmak üzere spesifik olmayan gastrointestinal semptomlarla ortaya çıktı ve sonunda endoskopik biyopsi ile teşhis edildi ve immünohistokimya ile doğrulandı. Etoposid ve sisplatin ile dört döngü sistemik kemoterapi almasına rağmen, hastanın durumu hızla kötüleşti ve kısa sürede karaciğer yetmezliği ve ölümle sonuçlandı. Bu trajik sonuç, nadir bir alt tip olan onikili soğan soğanlı NEC'lerin son derece kötü niyetli doğasını ve mevcut tedavi seçeneklerinin sınırlamalarını gösteriyor.

Bu vaka raporunun amacı üç yönlüdür. İlk olarak, bu nadir hastalığın klinik seyrini, tanı sürecini ve tedavi yanıtını belgeleyerek tanınmasını artırmayı hedefliyoruz. İkinci olarak, özellikle ileri hastalıklar bağlamında, onikili soğan soğanlarının doğru tanısı ve yönetimiyle ilgili zorlukları vurgulamaya çalışıyoruz. Son olarak, mevcut literatürü gözden geçirerek bu vaka için bağlamsal bir çerçeve sağlıyor ve gelecekteki hastalara umut verebilecek yeni tanı ve terapötik stratejileri tartışıyoruz.

Bu kapsamlı analiz sayesinde, klinisyenler arasında D-NEC'lerin erken belirtileri konusunda farkındalık yaratmayı, immünohistokimya ve kesitsel görüntüleme dahil çoklu modal tanı yaklaşımlarının kullanılmasını savunmayı ve etkili, kanıta dayalı tedavi protokollerinin oluşturulması için klinik çalışmaların acil gerekliliğini vurgulamayı umuyoruz. Nöroendokrin karsinomların moleküler ve klinik özelliklerini anlamamız ilerledikçe, hastalara daha kişiselleştirilmiş ve etkili bakım sunma yeteneğimiz de gelişecektir.

VAKA SUNUMU:
40 yaşında bir erkek, Nisan 2023'te aralıklı epigastrik ağrı şikayetleriyle 2 ay boyunca kabul edildi ve melena hastalığı hastaneye kabul edilmeden 1 hafta önce ortaya çıktı. Ağrı belirgin tetikleyici olmadan gerçekleşti, gece şiddetlendi ve yiyecek alındıktan sonra hafifledi. Hasta, asit reflü, mide yanması, mide bulantı, kusma, sarılık, kilo kaybı veya değişen bağırsak alışkanlıkları belirtilerini reddetti. Yatıştan bir ay önce, yerel bir hastanede yapılan gastroskopi onikili soğanda 1,5 cm büyüklüğünde bir ülser tespit etti, ancak biyopsi yapılmadı ve resmi bir rapor da mevcut değildi. Hasta, ¹⁴karbon üre nefes testiyle Helicobacter pylori için pozitif çıktı ve proton pompası inhibitörleriyle birlikte yoklama tedavisi aldı. Ancak semptomları devam etti. Hastanın geçmişte önemli bir tıbbi hastalığı yoktu. Hasta sigara içmiyordu, ara sıra alkol tüketiyor ve ofis ortamında çalışıyordu. Aile öyküsü katkı sağlamamış, gastrointestinal malignite veya nöroendokrin bozukluk öyküsü bilinmemektedir. Fiziksel muayenede hasta uyanık ve hemodinamik olarak stabildi. Konjonktivaları anemik değildi, skleralar ikterik değildi ve yüzeysel lenf düğümleri ele alınmıyordu. Karın muayenesi, yumuşak ve hassas olmayan bir karın olduğunu, ele salınabilir kitleler veya organomegali olmadığını ortaya koydu. Laboratuvar çalışmaları, tam kan sayımı, karaciğer ve böbrek fonksiyon testleri ve tümör belirteçleri (alfa-fetoprotein [AFP], kanseroembriyonik antijen [CEA] ve karbonhidrat antijeni 19-9 [CA19-9]) normal sınırlar içindeydi. Karın kontrastı artırılmış bilgisayar tomografisi (BT) ile yapılan kesitsel görüntülemede, karaciğerde (en büyüğü yaklaşık 1,9 cm çapında) çok sayıda hipodens nodülleri ortaya koydu; bu nodüller metastazları düşündürdü; ayrıca duodenal soğan ve pankreas başını içeren düzensiz yumuşak doku kitleleri ve büyümüş peripankreas lenf düğümleri ortaya çıktı. Üst gastrointestinal endoskopiyle yapılan ek değerlendirmede, duodenal soğanının arka duvarında beyaz eksüdat ve yükseltilmiş ödemli kenarlar bulunan 3,5 cm × 3,0 cm ülseratif lezyon bulundu. Lezyonda temas kanama görüldü. Üç biyopsi örneği alındı. Hastanın başlangıç Doğu Kooperatif Onkoloji Grubu (ECOG) performans durumu 1 idi; bu da onun hafif çalışmaya uygun olduğunu, günlük aktivitelerde minimum kısıtlamalarla hareket ettiğini gösteriyor.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan:
Hasta, karaciğer ve lenf düğümleri metastazlarıyla birlikte, duodenal soğanının kötü farklılaşmış nöroendokrin karsinoması (NEC) teşhisi kondu.

Hastaneye kabul edildikten sonra hasta kapsamlı laboratuvar testleri ve görüntüleme çalışmalarından geçti. Başlangıç kan testlerinde karaciğer fonksiyonu, böbrek fonksiyonu, elektrolitler veya pıhtılaşma profilinde belirgin anormallik bulunmadı. AFP, CEA ve CA19-9 dahil tümör belirteçleri normal aralıklar içindeydi ve sınırlı tanısal fayda sağlıyordu. Sürekli belirtiler ve onikili bir ülserin öyküsü nedeniyle, kontrastlı abdominal BT yapıldı ve karaciğerde bulanık kenarlı çoklu hipotans lezyonları ortaya çıktı; en büyükleri yaklaşık 1,9 cm, metastatik birikintilerle uyumludur. Ayrıca, mide antrumu, onikili bağırsak soğanı ve pankreas başını içeren düzensiz, kötü tanımlanmış yumuşak doku kitleleri ve ilişkili bölgesel lenfadenopati bulundu. Bu bulgular daha fazla endoskopik değerlendirmeyi gerektirdi. Üst endoskopi, duodenal soğanının arka duvarında büyük (3,5 × 3,0 cm) ülseratif bir lezyon ortaya çıktı. Lezyonun merkezi nekrotik bir alanı vardı; kalın beyaz bir kaplama ve yükselmiş, hiperemik kenarlar vardı. Temas kanaması gözlemlendi. Ülserli kitleden birden fazla biyopsi örneği alındı. Histopatolojik inceleme, yuvalar ve tabakalar içinde düzenlenmiş kötü farklılaşmış tümör hücrelerinin olduğunu, önemli nükleer atipi ve yüksek mitotik aktiviteye sahip olduğunu gösterdi. İmmünohistokimyasal boyama, kromogranin A (CgA), sinaptofizin (Syn), CD56 ve sitokeratin belirteçleri (CK7, CKpan) için diffüz pozitif olarak görüldü ve nöroendokrin farklılaşmayı doğruladı. Ki-67 yayılma indeksi yaklaşık %70 olup, kötü ayırt edilmiş yüksek dereceli NEC ^11,12'yi gösteriyor. Damar invazonu ve tümör trombüs oluşumu da kaydedildi. Bu histolojik özellikler, duodenal soğanının zayıf ayırt edilmiş nöroendokrin karsinomu teşhisini doğruladı. Karaciğer ve nodal metastazların radyolojik kanıtları göz önüne alındığında, hastalık gelişi ileri ve rezeksiyon yapılamaz olarak evrelendirildi. Başlangıçta değerlendirilen diferensiyel tanılar arasında zayıf farklılaşmış adenokarsinom, lenfoma ve gastrointestinal stromal tümör (GIST) yer alıyordu; ancak immünohistokimyasal bulgular ve tümör morfolojisi nedeniyle bunlar elenmemiştir.

Tümörün yüksek dereceli yapısı ve metastatik hastalığın varlığı göz önüne alındığında, cerrahi rezeksiyon belirtilmemiştir. Çok disiplinli tümör kurulu, sistemik kemoterapinin başlatılmasını önerdi. Mevcut ekstrapulmoner NEC tedavi protokollerine uygun olarak ve küçük hücreli akciğer kanseri yönetim stratejilerinden ekstrapolasyon yoluyla etoposid ve sisplatin (EP) içeren standart bir rejim seçildi. Hasta, hematolojik toksisite ve karaciğer fonksiyonu için yakın izlenme ile dört döngü EP kemoterapisi geçirdi. Tedaviye rağmen, takip görüntüleme karaciğer metastazlarının ilerlediğini ve tümör yükünün arttığını gösterdi. Karaciğer fonksiyonu giderek kötüleşti ve hasta sonunda karaciğer yetmezliği geliştirdi. Birinci basamak kemoterapiye verilen kötü yanıt ve hızlı klinik gerileme nedeniyle, ikinci basamak tedavi seçenekleri değerlendirildi ancak hastanın kötüleşen performans durumu ve karaciğer fonksiyon bozukluğu nedeniyle nihayetinde uygun görülmedi. Hasta ve ailesiyle yapılan görüşmelerden sonra palyatif bakım yapmaya karar verildi. Hasta destekleyici yönetim için evine taburcu edildi ve yaklaşık bir ay sonra vefat etti. Bu vaka, erken kemoterapi başlanmasına rağmen onikili soğan soğan NECs'lerin agresif doğasını ve kötü prognozunu ortaya koymaktadır. Hastalığın hızlı ilerlemesi, yeni terapötik yaklaşımlara olan ihtiyacı vurgulamakta ve gastrointestinal yolun nöroendokrin malignitelerinin yönetiminde erken tanıma ve doğru histopatolojik sınıflandırmanın önemini vurgulamaktadır.

Protokol

Bu protokol, Helsinki Bildirgesi'nde belirtilen etik ilkelere uygun olarak yürütülmüştür. Etik onay, Hebei İl Geleneksel Çin Tıbbı Hastanesi Etik Komitesi'nden alınmıştır. Tanı ve terapötik işlemlerden önce hastadan yazılı bilgilendirilmiş onay alınmıştır. Tüm işlemler rutin klinik bakımın bir parçasıydı ve deneysel bir müdahale yapılmadı.

1. Hasta seçimi

1. Hastanın yetişkin (≥18 yaşında) olduğunu, melena olarak ortaya çıkan ve epigastrik ağrıyla birlikte ortaya çıkan üst gastrointestinal kanamayı mutlaka gösterdiğini doğrulayın.
2. Ön endoskopide malignite açısından şüpheli görünen bir duodenal soğan lezyonu varlığını doğrulayın.
3. Hastanın klinik durumunun endoskopi, görüntüleme muayeneleri ve sistemik kemoterapiye tolerans sağlamasını sağlayışın.
4. Endoskopiye karşı kontrendikasyonları olan ve düzeltilemeyen şiddetli koagulopati, iyotlu kontrast maddeye alerjisi ya da kemoterapiye karşı toleranssızlık gösteren Doğu Kooperatif Onkoloji Grubu (ECOG) performans durumu 3 veya daha yüksek olan herhangi bir hastayı hariç tutun.

2. Ameliyat öncesi değerlendirme ve hazırlık

1. Başlangıç hemoglobin, lökosit ve trombosit seviyelerini değerlendirmek için tam bir kan sayımı.
2. Karaciğer ve böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için biyokimyasal testler yaparak alanin aminotransferaz, aspartat aminotransferaz, toplam bilirubin, kreatinin ve kan üre azotu dahil.
3. Protrombin zamanı, uluslararası normalize oran ve aktif kısmi tromboplastin süresini içeren bir pıhtılaşma profili alın.
4. AFP, CEA ve CA19-9 dahil tümör belirteçlerini ölçmek.
5. 120 kVp ve 200-250 mAs frekansında çok dedektörlü tarayıcı ile 5 mm dilim kalınlığı ve 1 mm rekonstrüksiyon ile karın kontrastı artırılmış BT yapılabilir.
6. 100 mL noniyonik iyotlu kontrast maddesini (iopamidol 300 mg I/mL) antekubital damara yerleştirilen 18-20-G kanül aracılığıyla 3 mL/s hızda enjekte edin.
7. Enjeksiyondan sonra 25-30 saniyede arteriyal faz görüntüleri, 60-70 saniyede portal-venoz faz görüntüleri ve enjeksiyondan sonra 120-150 saniyede gecikmeli faz görüntüleri alın.
8. Gerekirse, küçük karaciğer lezyonlarının daha iyi tespiti için 1,5 T sistemiyle T1- ve T2 ağırlıklı diziler ve difüzyon ağırlıklı görüntüleme (b = 0/800 s/^{mm 2}) kullanılarak MRI yapılabilir.
9. Hastaya endoskopik muayeneden önce en az 8 saat oruç tutmasını söyle.
10. Hastayı sol lateral dekübüs pozisyonuna yerleştirin, burun kanülü üzerinden 2-3 L/dakika hızında oksijen verin, elektrokardiyogram, nabız oksimetrisi ve kan basıncını sürekli izleyin.
11. Sedasyon için 0,05 mg/kg intravenöz midazolam uygulanır ve daha derin sedasyon gerekirse anesteziolog gözetimi altında propofol infuzyonunu 25-75 μg/kg/dakika oranında titre.
12. Prosedüre başlamadan önce acil hava yolu ve reanimasyon ekipmanlarının hemen hazır olduğundan emin olun.

3. Endoskopi ve biyopsi prosedürü

1. Yüksek çözünürlüklü bir gastroskopu ağızdan, yemek borusundan ve mideden nazikçe geçirin ve doğrudan görüş altında onikili soğana doğru ilerletin.
2. Onikili soğanı ülseratif veya kitle benzeri bir lezyon için dikkatlice inceleyin ve büyüklüğünü, şeklini, kenar özelliklerini, nekroz derecesini ve temas kanamasının varlığını değerlendirin.
3. Lezyonun tabanından ve kenarlarından submukozal doku dahil olmak üzere en az üç derin doku örneği almak için 2,8 mm kanal ile uyumlu tek kullanımlık biyopsi forsepsi kullanın.
4. Her biyopsi örneğini hemen %10 nötr tamponlu formaline yerleştirin, doku-fiksasyon oranı 1:10 ile ve her kabı örnekleme alanına göre etiketleyin.
5. Dokuları oda sıcaklığında 12-24 saat boyunca sabitleyin, böylece yeterli penetrasyon ve koruma sağlanır.
6. Her örnekte hem mukozal hem de submukozal bileşenler içeren büyük denetim altında doğrulanmak; Sadece yüzeysel doku elde edilirse tekrar örnekleme yapılır.
7. Oluşan kanamayı kontrol etmek için kanama noktasına 1:10.000 epinefrin (her bölge başına 0.5-1 mL) enjekte edilir veya düşük güçte argon plazma koagulasyonu uygulanır.
8. Endoskopu çıkarmadan önce tam hemostazı doğrulayın.

4. Histopatoloji ve immünohistokimya (IHC)

1. Tüm sabit dokuları parafin bloklarına gömüp 3-4 μm kalınlığında kesimleri döner mikrotom ile işleyin.
2. Bölümleri poli-L-lizin kaplamalı slaytlara monte edin ve 60 °C'de 1 saat kurutulun.
3. Temel morfoloji ve hücresel mimariyi değerlendirmek için hematoksilin ve eozin (HE) boyama işlemi yapılmaktadır.
4. Antijen toplama işlemi yapılarak slaytları sitrat tamponuna (pH 6.0) daldırıp 20 dakika boyunca 95 °C'ye ısıtın, ardından oda sıcaklığına soğumasına izin verin.
5. Slaytları %3 hidrojen peroksitte 10 dakika boyunca inkübe ederek endogen peroksidaz aktivitesini engelleyin.
6. Bölümleri oda sıcaklığında 1 saat boyunca primer antikorlar aşağıdaki şekilde seyreltilerek kuluçka edin: kromogranin A (1:200), sinaptofizin (1:100), CD56 (1:50), sitokeratin 7 (1:100) ve Ki-67 (1:100).
7. Açılan reaktifleri çıkarmak için adımlar arasında fosfatla tamponlu tuzlu slayla durulayın.
8. 30 dakika boyunca yaban turpu-peroksidaz ile konjuge edilmiş ikincil antikor uygulayın.
9. 3,3′-diaminobenzidin (DAB) ile reaksiyonu 2-5 dakika boyunca geliştirin, ta ki kahverengi kromojenik birikinti oluşana kadar ve hematoksilin ile karşı boyanma yapılsın.
10. Slaytları dereceli alkollerle kurut, ksilen ile temizleyin ve nötr reçine ile monte edin.
11. Pozitif kontrol olarak bilinen bir nöroendokrin karsinom örneğini dahil edin ve negatif kontrol için birincil antikoru çıkarın.
12. Tümör hücreleri sinaptofizin, kromogranin A ve CD56 için diffüz pozitiflik gösterdiğinde ve Ki-67 proliferasyon indeksi %20'yi aştığında, zayıf farklılaşmış nöroendokrin karsinom teşhisini doğrulayın.

5. Görüntüleme iş akışı

1. Tedaviye başlamadan önce hastalığın evresini belirlemek için başlangıç BT veya MRI yapın.
2. Duodenal soğan lezyonunun boyutlarını kaydedin, bitişik yapıların herhangi bir istilasını not edin ve karaciğer ile lenf düğüm metastazlarının varlığını ve boyutunu belgeleyin.
3. 1 cm'den küçük lezyonlar için BT kesin değilse, diffüzyon ağırlıklı görüntüleme ile MR kullanın.
4. Portal-venoz BT görüntülerinde birden fazla hipoyoğus nodül görüldüğünde metastatik hastalığı doğrulayın ve bulguları klinik ve histolojik sonuçlarla ilişkilendirin.

6. Kemoterapi uygulaması

1. 1-3. günlerde damar yoluyla 100 mg/^m 2 ve 1. günde damar içi 75 mg/m sisplatin 2 damar içi sisplatin (EP) düzenini hazırlayın; 1. günde bir kez bir döngü olarak tekrarlanın.
2. Etopidi 250 ml %0,9 sodyum klorür veya %5 glikozla seyreldin ve hatlı filtre ile 1 saat boyunca infüze edin.
3. Sisplatini %0,9 sodyum klorür içeren 500 ml içinde seyreldin ve 3-4 saat boyunca yeterli hidrasyonla infüze edin.
4. Sisplatin öncesi ve sonrası hidrasyon, 2-3 L izotonik tuzlu suyla 20 mEq potasyum klorür ve 8 mEq magnezyum sülfat ile desteklenir.
5. Kemoterapiden önce 1. gün ondansetron 8 mg damar yoluyla, deksametazon 12 mg damar yoluyla ve aprepitan 125 mg ağızdan antiemetik profilaktik olarak uygulanır.
6. Tüm sitotoksik maddeleri sertifikalı Sınıf II B2 biyolojik güvenlik dolabında hazırlayın ve ele alın, personelin çift nitril eldiven, geçirimsiz önlükler ve koruyucu gözlükler takmasını zorunlu kılın.
7. Tüm kirlenmiş malzemeleri sarı etiketli sitotoksik atık konteynerlerine atabilir ve WHO 2014 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85349/9789241548564_eng.pdf?utm_source=chatgpt.com) ve OSHA 2016 (https://www.osha.gov/hazardous-drugs/controlling-occex?utm_source=chatgpt.com) tehlikeli ilaç bertaraf yönergelerine göre 1100 °C veya üzerinde yakabilir.
8. Kemoterapi dozlarını, ≥3. derece hematolojik veya hematolojik olmayan toksisite durumunda kurumsal protokollere göre ayarlamak veya geciktirmek.

7. Tedavi sonrası izleme ve takip

1. Her kemoterapi döngüsünden önce hastanın tam kan sayımı, elektrolitler, böbrek fonksiyonu ve hepatik fonksiyonlarını değerlendirin.
2. Hastanede yatışı sırasında febril nötropeni, mukozit, bulantı, kusma, nefrotoksisite ve hepatotoksisite gibi tedaviye bağlı yan etkileri takip edin.
3. Yanıt ve ilerlemeyi değerlendirmek için her iki kemoterapi döngüsünden sonra aynı görüntüleme parametreleriyle karın BT taramaları alın.
4. Karaciğer lezyonları sayısındaki veya boyutlarındaki herhangi bir artışı hastalık ilerlemesinin kanıtı olarak belgeleyin.
5. Ayaktan tedavi takip ziyaretlerini tedaviye başladıktan 1, 3 ay ve 6 ay sonra planlayın.
6. İlerlemesiz hayatta kalma, genel sağkalım ve karaciğer yetmezliği gibi temel sonuç ölçütlerini kaydedin.
7. Karaciğer fonksiyonu kötüleşirse veya hasta kemoterapiye karşı toleranssız hale gelirse destekleyici bakım veya palyatif yönetime geçiş sağlanır.

Sonuçlar

Başarılı tanısal endoskopi, duodenal soğanının arka duvarında 3,5 × 3,0 cm yüksekliğinde, yükselmiş, kırılgan mukoza ve aktif temas kanaması bulunan bir lezyon ortaya koydu (Şekil 1A). Biyopsi örneklerinin histolojik incelemesi, intravasküler tümör trombi ile kötü farklılaşmış nöroendokrin karsinomu olduğunu doğruladı. İmmünohistokimyasal boyama, Synaptophysin, Chromogranin A, CD56 ve CK7 dahil olmak üzere nöroendokrin belirteçlerin pozitif ekspresyonu göste...

Tartışma

Onikili çapın nöroendokrin karsinomları (NEC) nadirdir ve tüm onikili çaplı neoplazmaların %2'sinden azını oluşturur ve çoğunluğu ampüller^{bölge 6'da} ortaya çıkar. Onikili soğanının NEC (NEC) son derece nadirdir ve genellikle ileri aşamada teşhis edilir. Hızlı ilerlemeleri, güçlü heterojenlikleri ve çoğu zaman semptomsuz erken gelişimleri nedeniyle önemli tanısal ve terapötik zorluklar oluştururlar. Bu durumda hasta melena ve belirsiz epigastrik rahatsızlıkla ortay...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
%10 Nötr Tamponlu Formalin	Solarbio Yaşam Bilimleri	G2161	Doku fiksasyonu için kullanılır (12– Oda sıcaklığında 24 saat, oranı 1:10).
Aprepitan Kapsüller	Merck & Co., Inc.	NDC 0006-3069-32	Antiemetik profilaktik için oral NK1 reseptör antagonisti.
Biyopsi Forsepsi (tek kullanımlık)	Olympus Co., Ltd.	FB-25K-1	2.8 mm kanal ile uyumludur; Lezyon tabanı ve kenarlarından derin biyopsi örnekleri için kullanılmıştır.
CD34 Antikor	HUABIO	ET1606-11	Endotel belirteci (damar kontrolü).
CD56 Antikor	HUABIO	ET1702-43	Sinir hücresi yapışma molekülü belirteci.
Kromogranin A Antikor (CgA)	HUABIO	HA600016	Nöroendokrin farklılaşma için belirteç.
Cisplatin	Bristol Myers Squibb	4291401A1089_1_09	Platin bazlı kemoterapi ajanı; etoposide ile birlikte kullanılır.
Sitrat Tamponu (pH 6.0)	Beyotime Biyoteknolojisi	P0081	Antijen toplama için kullanılır (95 derece ve derece; C 20 dakika boyunca).
Sınıf II B2 Biyolojik Güvenlik Kabini	Thermo Fisher Scientific	1300 Serisi A2	Sitotoksik ilaçların hazırlanmasında kullanılır.
CT Tarayıcı	Siemens Co., Ltd.	SOMATOM Gücü	Karın ve aşama kontrastlı BT için kullanılır; karaciğer ve nodal metastazlar tespit edilmiştir.
Sitokeratin 7 Antikor (CK7)	HUABIO	ET1611-59	Epitel kökeni doğrulaması için işaretleyici.
Sitotoksik Atık Konteyneri (sarı etiketli)	Medline	DYND30280H	WHO/OSHA yönergelerine göre tehlikeli ilaç bertarafı için kullanılmıştır.
DAB Kromojen Kiti	DAKO (Agilent Teknolojileri)	K3468	IHC sırasında kromojenik görselleştirme için.
Deksametazon enjeksiyonu	Tianjin Kingyork Grubu	H12092034	Antiemetik ve anti-inflamatuar premedik.
EnVision HRP ile konjuge ikincil antikor	DAKO (Agilent Teknolojileri)	K4007	IHC sinyal algısı için kullanılır.
Etoposide	Pfizer	21-321	Topoizomeraz II inhibitörü; EP kemoterapi rejiminin bir parçası.
Gastroskop	Olympus Co., Ltd.	GIF-H290	Çiftikli soğanının diagnostik endoskopisinde 3,5 cm ve kez görselleştirmek için kullanılmıştır; 3,0 cm ülseratif lezyon; Birden fazla derin biyopsi alındı.
Hematoksilin ve Eozin Boyama Kiti	Solarbio Yaşam Bilimleri	G1120	Genel histopatolojik boyama için.
Hidrojen Peroksit (%3)	Sinopharm Kimyasal Reaktif Şirketi, Ltd.	10009218	Endojen peroksidazi bloklamak için kullanılır.
Ki-67 Antikoru	HUABIO	EM1705-40	Tümör proliferasyon indeksini belirlemek için kullanılır.
MRI Tarayıcı	GE Healthcare	Signa Explorer 1.5 T	Difüzyon ağırlıklı görüntüleme ile küçük hepatik lezyon tespiti için kullanılır.
Nitrile Eldiven (çift)	Ansell Healthcare	92-600	Sitotoksik maddeleri güvenli şekilde işlemek için kullanılır.
Nonionik İyotlu Kontrast (İopamidol 300 mg I/mL)	Bracco Imaging S.p.A.	113410	BT için damar içi kontrast (3 mL/s ile 100 mL).
Ondansetron enjeksiyonu	GlaxoSmithKline	57243-130-30	Kemoterapi öncesi antiemetik profilaksi.
Poli-L-lizin kaplamalı Slaytlar	Thermo Fisher Scientific	P0425	İmmünohistokimya öncesinde doku kesitlerinin montajı için kullanılır.
Döner Mikrotom	Leica Biosystems	RM2235	Parafinli dokuları 3&ndash'a kesmek için kullanılır; 4 μ M dilimleri.
Sodyum klorür enjeksiyonu (%0,9)	Çin Otsuka İlaç Şirketi, Ltd.	H20093895	Sisplatin ve etoposid infüzyonlarında sulandırıcı olarak kullanılır.
Sinaptofizin Antikor (Syn)	HUABIO	ET1606-56	Nöroendokrin farklılaşma için belirteç.
Ksilen ve Derecelendirilmiş Alkoller	Sinopharm Kimyasal Reaktif Şirketi, Ltd.	10009217	Susuz atış ve kaydırakların temizlenmesi için kullanılır.