Yemek borusunun dev leiomiyomasının submukozal tünel endoskopik rezeksiyonu, dairesel yay kesimi ve 3D hacim renderasyonu ile birleştirildi

Özet

Protokol, dev özofageal leiomyomu (GEL, 10 cm> olan hastaların tedavisi ve endoskopik submukozal tünelleme ve rezeksiyon kullanılarak güvenli ve etkili şekilde tam rezeksiyon sağlanması için ayrıntılı adımları açıklar.

Özet

Özofagus leiomiyomu, özofagusun yaygın bir iyi huylu tümörüdür. Geleneksel olarak, büyük lezyonlar için cerrahi rezeksiyon yapılır. Bu durumda, GEL kullanan 19 yaşında bir erkek hasta çevredeki yapıları değerlendirmek için üç boyutlu hacim renderizasyonu geçirdi, ardından submukozal tünelleme ve rezeksiyon (STER) yapıldı. Diseksiyon ve lezyonun tamamen alınması için yeterli maruziyet sağlamak amacıyla modifiye edilmiş ark şeklinde mukozal kesi tasarlandı. Ameliyat sonrası patoloji leiomyoma'yı doğruladı. Hasta, ameliyat sonrası 2. günde oral alıma devam etti ve 5. günde taburcu edildi. STER, sindirim sisteminin mukoza ve kas katmanları arasında submukozal bir tünel oluşturur ve esas olarak muscularis propria'dan kaynaklanan küçük özofagus ve kardiya submukozal tümörlerinin çıkarılması için kullanılır. Kısa ameliyat süresi, minimum travma, hızlı iyileşme ve görünür iz olmaması gibi birçok avantaj sunar. Bu durumda, STER büyük bir lezyonu çıkarmak için başarıyla uygulanmıştır; bu da GEL endoskopik tedavisinin hem güvenli hem de uygulanabilir olduğunu göstermektedir. Ancak, uzun vadeli etkinliğini değerlendirmek için daha fazla deneyim gereklidir.

Giriş

Dev özofageal leiomiyom genellikle ≥10 cm çapında bir tümör olarak tanımlanır ve yemek borusunun muscularis propria'sından kaynaklanan nadir bir iyi huylu^{neoplazmayı temsil eder 1,2}. Çoğu özofageal leiomyoma tembel büyüme ve minimal malign potansiyel gösterse de, büyük tümörler ilerleyici disfagi, retrosternal rahatsızlık ve hatta bitişik mediastinal yapıların sıkışmasına neden olabilir, bu da yönetimi teknik olarak zorlayıcı hale getirir. Geleneksel tedavi açık torakotomi veya torakoskopik enukleasyon, seçilmiş durumlarda ise kısmi özofagektomi içerir. Bu yaklaşımlar güvenilir onkolojik temizlik sağlamakla birlikte, önemli cerrahi travma, uzun iyileşme, akciğer komplikasyonlar, anastomotik morbidite ve ameliyat sonrası yaşam kalitesinde potansiyel bozulma ile ilişkilidir. Buna göre, yeterli patolojik değerlendirmeyle tam rezeksiyona olanak tanıyan daha az invaziv ancak etkili alternatiflerin geliştirilmesine ilgi artmaktadır.

Peroral endoskopik tünelleme tekniklerinin evrimiyle birlikte, Submukozal Tünelli Endoskopik Rezeksiyon (STER), muscularis propria'dan kaynaklanan subepitel lezyonları (SEL) için minimal invaziv bir seçenek olarak ortaya çıkmıştır. STER'nin temel ilkesi mukozal korumadır: lezyona yakın bir mukozal giriş oluşturulur, bir submukozal tünel oluşturulur ve tümör tünel içinde mutozal bütünlüğü korunurken blok halinde rezek edilir. Mukoza girişi daha sonra endoskopik klipslerle kapatılır, böylece mediastinal kontaminasyon ve perforasyon riski^{azalır 3}. Önceki çalışmalar, STER'nin özofagus ve kardiyak muscularis propria tümörlerinde ≤3–5 cm ölçüsünde düşük komplikasyon oranlarıyla yüksek en blok rezeksiyon oranlarına ulaştığını göstermiştir. Geleneksel torakal cerrahi ile karşılaştırıldığında, STER minimal invazivlik, dış kesi olmaması, daha kısa hastane kaldı, daha hızlı iyileşme ve üstün fonksiyonel koruma avantajları^{sunar 4} .

Ancak, tümör boyutu arttıkça, standart uzunlamasına veya ters T-şekilli mukoza kesisinin sınırlamaları daha belirgin hale gelir. Sınırlı tünel alanı manevra kabiliyetini kısıtabilir, örnek alımını zorlaştırabilir ve mukoza yaralanması veya eksik rezeksiyon riskini artırabilir. Sonuç olarak, dev yemek borusu leiomiomaları için torakoskopik veya açık cerrahi rezeksiyon birçok kişi tarafından hâlâ daha güvenli bir seçenek^{olarak kabul edilmektedir 5}. STER'nin daha büyük lezyonlara uygulanabilirliğini genişletirken minimal invaziv faydalarını korumak kritik teknik bir zorluk olarak kalmaktadır.

Bu arka plan altında, bu çalışma dev özofageal leiomiomalar için STER'de modifiye edilmiş ark şeklinde mukozal girişin fizibilitesini ve güvenliğini değerlendirmeyi ve daha iyi maruziyet, kolaylaştırılmış örnek çıkarımı ve daha verimli kapanış açısından teknik avantajlarını analiz etmeyi amaçlamaktadır. Etkili açılış alanını artırarak, yay şeklindeki kesi daha geniş bir operasyonel alan ve tünel girişi ile özofagus lümeni arasında daha iyi hizalanma sağlar; böylece büyük tümörlerin diseksiyonu ve çekiş yeteneğini artırır. Ayrıca, kavisli kenarlar adımlı klip yaklaşımını ve daha düşük gerilimi sağlar ve bu da kapanış güvenliğini artırabilir.

Endikasyon açısından, STER öncelikle mukozal invaziya kanıtı olmayan muscularis propria'dan kaynaklanan SEL'ler için uygundur; özellikle özofagus, kardiya, mide gövdesinin daha az eğriliği, mide antrumu ve rektum gibi stabil tünel oluşumuna uygun anatomik alanlarda. Buna karşılık, ameliyat öncesi görüntüleme büyük damarlar, ekstraluminal ekspansiyon veya güvenli tünel oluşumunu engelleyen şiddetli submukozal fibrozis ile belirsiz sınırlar olduğunu gösterdiğinde, alternatif cerrahi yaklaşımlar değerlendirilmelidir.

Bu modifiye edilmiş ark-kesik STER tekniğinin prosedürel detaylarını ve kısa vadeli sonuçlarını dev özofageal leiomyoma vakalarında raporlayarak, teknik içgörü sağlamayı ve klinisyenlere benzer klinik ortamlarda bu yaklaşımın uygunluğunu ve potansiyel genellenebilirliğini belirlemede yardımcı olmayı hedefliyoruz.

Vaka sunumu:
19 yaşında bir erkek disfaji ve 1 yıl boyunca 10 kg kilo kaybı nedeniyle hastaneye yatırıldı. Özofagogastroskopi, orta özofagusda (kesici dişlerden 25 cm-34 cm uzaklıkta) özofagus stenozu olan devasa bir GEL tespit etti (Şekil 1). Endoskopik ultrason ve kontrastlı bilgisayar tomografisi özellikleri olası bir leiomioma işareti vermiştir (Şekil 2). 3D Hacim Rendering teknolojisi, lezyonun ve çevresindeki dokuların ve önemli kan damarlarının stereoskopik görüntüsünü yeniden oluşturmak için kullanıldı (Şekil 3) ve daha doğru bir ameliyat öncesi değerlendirme sağlandı. Çok disiplinli bir ekip tarafından kapsamlı bir tartışma ve hasta ile iletişimin ardından, STER tarafından rezeksiyon yapılmasına karar verildi.

Teşhis, Değerlendirme ve Plan:
Hasta, birkaç ay boyunca kilo kaybı, hematemez veya anayasal semptomlar olmadan presleve disfaji ve aralıklı retrosternal rahatsızlıkla başvuran 19 yaşında bir erkekti. Fiziksel muayene sıradan bir deneyimdi. Genç bir hastada obstrüktif özofagus semptomları göz önüne alındığında, lezyonu doğrudan görselleştirmek ve mukozal bütünlüğü değerlendirmek için ilk tanı testi olarak üst gastrointestinal endoskopi yapıldı. Endoskopi, orta-alt yemek borusunda büyük bir subepitelyal çıkıntı ve üzerinde sağlam mukoza bulunduğunu ortaya koydu; bu da primer mukozal neoplazma yerine derin tabakalardan kaynaklanan bir lezyonu işaret ediyor. Köken tabakası, iç ekojenlik ve bitişik yapılarla ilişkiyi daha iyi karakterize etmek için endoskopik ultrasonografi (EUS) yapıldı. EUS, muscularis propria'dan kaynaklanan iyi belirlenmiş, hipoekoik bir kütle gösterdi; mukoza invazisi veya bölgesel lenf düğümlerinin büyütülmesine dair bir kanıt bulunmamıştır. Daha sonra tümör büyüklüğü, mediastinal tutulum ve komşu organların olası sıkıştırmasını değerlendirmek için kontrastlı göğüs bilgisayarlı tomografisi (BT) yapıldı. BT, açık sınırları olan büyük intramural özofagus kitlesi ve ekstraluminal invaziya veya uzak metastaz belirtisi olmadığını doğruladı. Aorta, trakea ve diğer mediastinal yapılarla mekansal ilişkileri daha iyi belirlemek için üç boyutlu hacim render rekonstrüksiyonu da uygulandı; böylece ameliyat öncesi planlama ve risk değerlendirmesini kolaylaştırdı.

Klinik sunum, endoskopik bulgular ve görüntüleme özelliklerine dayanarak, dev özofageal leiomiyom varsayılmış bir tanısı konmuştur. Ayırıcı tanı, gastrointestinal stromal tümör (GIST), schwannoma, granül hücreli tümör ve daha az olasılık oranında özofagus çoğaltma kisti veya leiomyosarkomu içeriyordu. Düzensiz kenarlar, kistik dejenerasyon, nekroz, lenfadenopati veya görüntülemede invaziv özelliklerin olmaması, iyi huylu bir düz kas tümörüne yol açıyordu. Tümörün büyük boyutu ve hastanın semptomatik durumu göz önüne alındığında, rezeksiyon tıkanıklığı hafifletmek, kesin histopatolojik tanı almak ve daha fazla ilerlemeyi veya kanama, luminal tıkanıklık gibi olası komplikasyonları önlemek için gösterildi.

Tedavi stratejisi açısından, konvansiyonel torakoskopik veya açık cerrahi enukleasyon değerlendirildi; ancak hastanın genç yaşı, invaziv özelliklerin olmaması ve minimal invaziv yaklaşıma güçlü tercih edilmesi nedeniyle Submukozal Tünelli Endoskopik Rezeksiyon (STER) seçildi. Gerekçe Lezyonun büyük boyutunu göz önünde bulundurarak, etkili giriş alanını genişletmek, enstrüman manevra kabiliyetini artırmak ve en bloc rezeksiyon ile örnek alımını kolaylaştırmak için modifiye edilmiş ark şeklinde mukoza kesi tasarlandı. Mukoza girişi, sızıntı ve mediastinal kontaminasyon riskini en aza indirmek için endoskopik klipslerle kapatıldı.

Olası ameliyat içi ve ameliyat sonrası komplikasyonlar dikkatle değerlendirildi; bunlar arasında kanama, perforasyon, pnömomediastinum, deri altı amfizema, enfeksiyon, mediastinit, özofageal daralma ve eksik rezeksiyon bulundu. Hasta ameliyat sonrası yakından izlendi; oruç, damar içi proton pompası inhibitörü tedavisi ve profilaktik antibiyotikler uygulandı. Klinik stabilitenin doğrulanması ve sızıntının olmaması doğrulandıktan sonra ağızdan alım kademeli olarak yeniden başlatıldı.

Protokol

Hasta, tıbbi verilerin kullanımı için yazılı bilgilendirilmiş onay verdi. Bu makale tek bir klinik vakayı rapor etmekte olup, prospektif klinik çalışma, retrospektif kohort analizi veya rutin klinik yönetimin ötesinde herhangi bir deneysel müdahale içermez. Makale göndermeden önce hastadan yazılı bilgilendirilmiş izin, yayınlanması için alınmıştır. Bu nedenle, bu rapora uygulanabilir özel bir IRB onay numarası yoktur

1. Ameliyat öncesi muayene ve rezektlenebilirlik değerlendirmesi

1. Hasta, ameliyattan önce rutin kan testleri, kan pıhtılaşması testleri, elektrokardiyogram ve akciğer fonksiyon testleri yaptı. Hastanın ameliyattan önce 8 saat yemek yemesi yasaklandı.
2. 3D Hacim Render teknolojisi, lezyonun ve çevresindeki dokuların ve önemli kan damarlarının üç boyutlu görüntülerini yeniden oluşturmak için kullanıldı (Şekil 3), böylece lezyon ile önemli kan damarları ve dokuları arasındaki bitişik ilişki tam olarak değerlendirildi. Lezyonun aort ark, akciğer arter ve trakea arasında yer aldığı ve bu noktadaki boşluğun dar olduğu görülebilir; bu nedenle lezyon endofitik bir büyüme desenini gösterir.
3. Tabakalı yapıyı değerlendirmek için sektör taramalı ultrason endoskopu kullanıldı. Lezyon büyük olduğundan, net bir uzak alan görüntüsü sağlamak için daha ileri değerlendirme için sektör taramalı ultrason endoskopu seçildi. Lezyonun ana gövdesinin submukozada bulunduğu görülmüş ve lezyon ile muscularis propria arasındaki sınır bazı bölgelerde belirsizdi. Lezyon ile çevresindeki önemli kan damarları arasında bir mesafe vardı; bu da tünel tekniğiyle endoskopik submukozal diseksiyon için temel oluşturdu.

2. Cerrahi malzemeler ve hasta hazırlığı

1. Endoskopik görüntü işleme cihazları, enjeksiyon iğnesi, tuzak, kesi bıçağı, enjeksiyon için fizyolojik salin, metilen mavisi, epinefrin hidroklorür, metal klips, karbondioksit insufflatörü ve eşlik eden su temin cihazı hazırlandı.
2. Endotrakeal entübasyon genel anestezi altında yapıldı ve hasta sol lateral dekübütüs pozisyonuna yerleştirildi.
3. Gastroskopun su ve hava temini işlevleri kontrol edildi.
4. Elektrocerrahi ünite Endocut (kesme için), 40 W, etkisi 3, kesme genişliği 2 ve kesme aralığı 3 olarak ayarlandı.
5. Submukozal enjeksiyon çözeltisi hazırlığı: 100 mL normal tuzlu süm, 0,1 mL metiltioninyum klorür ve 1 mg epinefrin hidroklorür karışımı bir çözelti hazırlandı.

3. İnsiyon tasarımı ve üretimi (Şekil 3)

1. Özofagus, mide ve onikibarı komedisi kapsamlı bir muayene yapılarak çoklu lezyonlar veya diğer hastalıklar ekarte edilmiştir.
2. Emizme, farenks ve yemek borusundan sıvı ve mukus temizlemek için kullanıldı.
3. Lezyonun konumu beyaz ışık endoskopisiyle doğrulandı ve endoskopun gamı kaydedildi.
4. Özofagus lümenindeki kesinin yerini doğrulamak ve kemerin aralığı ile açısını planlamak için lezyona ağızdan 5 cm aralı elektrotomla işaret yapıldı.
5. Hazırlanmış bir submukozal enjeksiyon solüsyolu, işaretli alanın kenarları boyunca enjeksiyon iğnesi kullanılarak submukozal tabakaya uygulanarak mukoza tabakası ile muscularis propria arasında ayrım oluşturuldu.
6. Bir elektrotom, işaretleme noktalarında mukozanı kesip submukozal tabakaya kesilmiş ve kesi noktasında yarım dairesel mukoza kapağı oluşturmak için pürüzsüz bir kemer kesi oluşturulmuştur. Kesi uzunluğu 2 cm idi (Şekil 3),

4. Lezyonun diseksiyon

1. Şeffaf bir başlıklı gastroskop, kesi boyunca submukozal tabakaya yerleştirildi ve tünel içinde anal tarafa doğru ilerleyen bir tünel yavaş yavaş oluşturuldu.
2. Yavaş diseksiyon yapıldı ve lezyon açıkta görülebilir.
3. Enjeksiyon iğnesi, lezyonun çevresindeki dokuya yaklaşık 30° açı ile eğik olarak yerleştirildi. Karışık çözelti yavaşça enjekte edildi ve submukozal tabakada mavimsi bir yükselme belirdi; bu da yeterli kaldırma olduğunu gösteriyordu.
4. Lezyon ile çevre doku arasında yeterli bir yastık oluşunca enjeksiyon durduruldu; Bu mesafe, kesi bıçak ucunun çapını aşmazdı. İğne, önceki enjeksiyon bölgesine yaklaşık 0,5 cm yan yana yerleştirildi ve işlem tekrarlandı.
5. Lezyonun özofageal duvarına bitişik tarafında diseksiyon başlatıldı, ardından muscularis propria'ya yakın tarafta diseksiyon yapıldı.
6. Diseksiyon sürecinde, karın aortasının nabız hareketi görülebilir. Bu noktadaki müdahale çok dikkatli olmalı ve lezyon ile serozal tabaka ve kan damarları arasında belirli bir mesafe sağlamak için yeterli bir sıvı minder gereklidir; böylece perforasyon ve termal hasar azalır.

5. Lezyonun alınması ve kesinin kapanması (Şekil 4)

1. Büyük kalibreli bir tuzak seçildi ve lezyonun orta noktasına yerleştirildi. Nazikçe tuzak tümörün ana gövdesini yakalamak için sıkılaştırıldı. Lezyonun yüzeyi pürüzsüz olduğu için tuzak kolayca kayabilir. Eğer tekrar eden girişimler lezyonu sabitleyemezse, tuzakın yüzeye yapışmasını sağlamak için 1–2 saniye kısa süreli elektrokoagülasyon uygulanır; böylece sürtünme artırılır ve güvenli ve etkili çıkarma sağlanır.
2. Yemek borusunun dar kısmından sürüklenirken, tuzakların numuneye zarar vermemesi için kuvvete dikkat edilmelidir. Trakeal entübasyon olduğu için, numunenin hava yoluna düşmesi konusunda endişelenmenize gerek yoktur.
3. Tünelde kalan kan damarlarının kanamasını elektrokoagüllemek ve durdurmak için yüksek frekanslı hemostatik forseps kullanıldı.
4. Yarayı anal taraftan ağız tarafına kademeli olarak kapatmak için metal klipsler kullanıldı ve böylece tam kapanma sağlandı.
5. Yara yüzeyi kontrol edildi ve mide tüpü mide boşluğuna yerleştirildi.

6. Örnek yönetimi

1. Örneği fotoğraflayın ve boyutlarını kaydedin.
2. Numuneyi fiksasyon için %4 nötr tamponlu formalin çözeltisine tamamen batırın.

7. Ameliyat sırasında sorun giderme ve çalışma

1. Kemerli mukozal kesi oluşurken, kesi yönü veya eğriliğinin yanlış değerlendirilmesi tünel sapmasına veya neoplazma ile uyumsuzluğa yol açabilir.
   1. Bunu önlemek için, kesilme başlatmadan önce istenen kesinin her iki ucunu endoskopik görselleştirme altında ölçüp işaretleyin. Giriş yönünün lezyonun uzun eksenine paralel ve tümör boyunca tünel oluşumunu kolaylaştırmak için hafifçe distal olarak eğildiğinden emin olun. Kesinin eğriliği orta düzeyde kalmalı ve güvenli şekilde kapatılabilen bir uzunluk korumalıdır. Küçük bir kesiyle başlamak ve gerekirse kademeli olarak uzatmak tavsiye edilir.
2. Lezyon büyük olduğunda, tünel daralması meydana gelebilir, bu da sınırlı manevra kabiliyetine ve çekiş zorluğuna yol açabilir.
   1. İşlem boyunca düşük basınçlı CO₂ insüflasyonu ve yeterli emici koruyarak mediastinal şişkinliği ve gazdan kaynaklanan görsel paraziti en aza indirin. Lezyonun ağız tarafının tam mobilizasyonu ile başlanarak yeterli çalışma alanı oluşturularak ardından distal ilerleme uygulanır.
   2. Zarın ince ve büyük damarlara yakın olduğu alanlarda öncelikli mekanik ayrım yapılmalıdır. Küt diseksiyon için diseksiyon bıçağını kullanın ve güçlü elektrokoagülasyonu dikkatlice uygulayın. Belirgin arterial nabız veya anormal damar duvarı dokusu tespit edilirse, derin diseksiyonu hemen durdurun ve bir damar cerrahına danışın. Tanımlanamayan damarların kör kesimi veya koagulasyonundan kaçının.
3. Hacmi büyük veya yüzeyi pürüzsüz olan ve kolayca kavranmayan neoplazmalarda, yaylı kesiyin iki ucu yaklaşık 0,5–1 cm genişletilerek daha geniş bir çıkış oluşturulabilir. Lezyonun yüzeyindeki düzensiz çukurları çevrelemek için bir tuzoq kullanın. Bazen, buna rağmen, tuzaklar lezyonu sağlam bir şekilde sabitleyemez. Tuzakta 1–2 saniyelik kısa elektrokoagülasyon için güç uygulanabilir; böylece tuzoq ile lezyon arasında yapışma sağlanır ve böylece çıkarma kolaylaşır.
4. Yukarıdaki yöntemler, örneğin farenks ve larings gibi stenozdan geçmezse, lezyon tünelden çıkarılıp mideye yerleştirilebilir. Lezyon daha sonra pürüzsüz ve tamamen çıkarılması için endoskopik bir geri alma torbasına yerleştirilir.

8. Ameliyat sonrası bakım

1. Enfeksiyonu önlemek için damar içi antibiyotikler verildi. Mide boru drenaj sıvısının hayati belirtileri ve rengi yakından takip edilmelidir.
2. Ameliyattan 24 saat sonra nazogastrik tüp çıkarıldı ve kanamayı veya mediastinal enfeksiyonu ekarte etmek için tam bir kan sayım testi yapıldı. Ameliyattan 1 hafta sonra göğüs BT taraması yapıldı.

Sonuçlar

Ameliyat başarıyla tamamlandı ve örnek tamamen çıkarıldı. Toplam çalışma süresi 150 dakikaydı. Nzogastrik tüp ameliyattan 24 saat sonra çıkarıldı ve yavaş yavaş sıvı diyet başlatıldı. Hasta POD5'te sorunsuz taburcu edildi. Ameliyat sonrası göğüs BT'si özofageal lezyonun tam rezeksiyonunu önerdi. Patoloji leiomioma gösterdi ve immünohistokimyasal boyama H-cald ve α-SMA (diffuz+), CD117, Dog1 ve CD34(-), Ki-67 (<%1+), SDH-B(-), PHH3 (mitotik değerler <2/50HPF) ve S100 (-) gösterdi. Kan tes...

Tartışma

Özofageal leiomiyom, genellikle tek başına olan yaygın bir iyi huylu özofagus tümörüdür ve çoğunlukla orta ve alt özofagusda bulunur. Disfaji, ağrı ve kilo kaybı en yaygın klinik^{belirtilerdir 6}. Son derece nadir özofagus leiomiomaları >10 cm'ye kadar büyür ve dev özofageal leiomiomalar (GEL) olarak ^{adlandırılır.2,7}. Çoğu GEL hastası disfaji ve göğüs sıkışması gibi belirtiler yaşar. Bu durumda, hasta kilo k...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
1,5 mm Tek kullanımlık mukozal kesi bıçağı	Anrei, HangZhou, Çin	EK-410D
Şeffaf bir kapak	Top Corporation, Tokyo, Japonya	Elastic Touch F-030
Endoskopik görüntü işleme cihazı	Olimpos (Japonya)	CV-290
Yüksek Frekanslı Elektrotom	Erbe, Tü Bingen, Almanya	VIO 200 D
Yüksek frekanslı hemostatik forseps	Olimpos (Japonya)	FD-410LR
Metal klipsler	AGS, HangZhou, Çin	16mm, AG-51044-1950-135-16
Tek Kullanımlık Enjektör	MİKRO-TEKNİKÂ (Nanjing)	IN02-25423230
Tuzak Ustası	MT, NanJing, Çin	MTN-PFS-A-28/23
Standart gastroskop	Olympus	GIF-260J