Araştırma makalesi

Torakolomber ve Lomber Tüberküloz Tedavisinde Kortikal Kemik Yörünge Vidasının Uygulanması

DOI:

10.3791/68940

⸱

3 Ekim 2025

 ,  ,  ,  ,  , 
1Hangzhou Red Cross Hospital, 2Zhejiang Chinese Medical University

* These authors contributed equally

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu protokol, spinal tüberkülozun kortikal kemik yörünge vidaları ile tedavisini açıklamaktadır. Posterior ve anterior yaklaşımlarla BDT vida fiksasyonu, torakolomber ve lomber TB'nin tedavisinde umut verici bir tekniktir.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ekstrapulmoner tüberkülozun yaygın formu spinal tüberkülozdur (TB). Spinal TB, vertebral hasara yol açarak kifoz ve nörolojik bozukluğa neden olabilir. Debridman, kemik grefti ve rekonstrüksiyon, spinal TB için yaygın cerrahi tedavilerdir. Ön-orta omurga yıkımı olan spinal TB hastalarında internal fiksasyonda gevşeme görülme olasılığı daha yüksektir. Kortikal kemik yörüngesi (BDT) vida fiksasyonu bu komplikasyon olasılığını azaltır çünkü BDT vidalarının sagital ve aksiyel düzlemlerdeki giriş yörüngesi kortikal kemikle önemli ölçüde etkileşime girer ve vida-kemik temas kuvveti arayüzünü artırır. BDT vida yerleştirme yolu, dikenli sürece daha yakındır ve paraspinal kasların daha az diseksiyonunu içerir; Bu yaklaşımın içsel yaralanmayı ve postoperatif ağrıyı azalttığı görülmektedir. BDT vidası, spinal TB için güvenli ve etkili bir internal fiksasyon yöntemidir çünkü sabit segment sayısını etkili bir şekilde azaltabilir, omurga hareketliliğini en üst düzeye çıkarabilir, doku hasarını azaltabilir ve cerrahi bölgedeki postoperatif ağrıyı hafifletebilir.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ekstrapulmoner tüberkülozun en sık görülen formu spinal tüberkülozdur (TB), bunun torakolomber ve lomber TB'si yaygın tiplerdir 1,2. Spinal TB, vertebral hasara yol açarak kifoz ve nörolojik bozukluğa neden olabilir3. Anti-TB kemoterapisi spinal TB tedavisinde çok önemli olmasına rağmen, kifozu düzeltmek ve nörolojik fonksiyonu iyileştirmek için genellikle cerrahi müdahale gereklidir. Debridman, kemik grefti ve rekonstrüksiyon, spinal TB4 için yaygın cerrahi tedavilerdir. Spinal TB, öncelikle ön-orta vertebral kolonda hasar ve presakral veya iliopsoas apsesi ile sonuçlanan bir hastalıktır. Sonuç olarak, birçok cerrah güçlü iç fiksasyon elde etmek ve tam debridman sağlamak için posterior enstrümantasyon, anterior debridman ve kemik grefti önermektedir 5,6.

Pedikül vidası (PS) fiksasyon tekniği, üstün biyomekanik mukavemeti nedeniyle spinal rekonstrüksiyon için altın standart olarak kabul edilir7. Konvansiyonel PS yerleştirme, eksenel düzleme paralel bir yanal yol kullanır, bu da vida-kemik arayüzünün temas kuvvetinin öncelikle süngerimsi kemik kalitesinebağlı olarak 8 ile sonuçlanır. Osteoporozu olan bireylerin kemik zayıflaması nedeniyle PS gevşemesi yaşama olasılığı daha yüksektir9. Ön-orta omurga yaralanması olan TB hastalarında da bu durum gelişebilir 6,10. Kortikal kemik yörüngesi (BDT) vidası fiksasyonu bu komplikasyon olasılığını azaltır çünkü BDT vidalarının sagital ve aksiyel düzlemlerdeki giriş yörüngesi kortikal kemikle önemli ölçüde etkileşime girer ve vida-kemik temas kuvveti arayüzünüartırır 11. Bu nedenle, spinal TB'nin BDT vida fiksasyonu, sabit segmentlerin sayısını etkili bir şekilde azaltabilir ve özellikle torakolomber bölgede omurga hareketliliğinin korunmasını en üst düzeye çıkarabilir.

Daha önce yapılan bir retrospektif çalışmada lomber TB tedavisinde BDT vida fiksasyonunun 3 yıllık klinik etkileri ile konvansiyonel vida fiksasyonu karşılaştırılmıştır12. Her ikisi de iyiydi, ancak BDT vidası fiksasyonunda postoperatif VAS skorlarında daha anlamlı bir iyileşme görüldü. Bu nedenle, bu çalışmada torakolomber ve lomber TB tedavisinde BDT vida fiksasyonunun klinik sonuçları 5 yıla kadar uzayan bir takip süresi ile daha fazla araştırılması amaçlanmıştır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Hangzhou Kızılhaç Hastanesi Etik Kurulu çalışmayı onayladı. Hastalar, bireysel klinik ayrıntıların ve eşlik eden görüntülerin yayınlanması için yazılı bilgilendirilmiş onam verdiler. Lomber TB'li hastalara başlangıçta klinik öykü, klinik belirtiler, radyografik tarama sonuçları ve laboratuvar test sonuçlarına göre tanı konuldu. Önceki çalışmayagöre 13,14, bu çalışmada TB tanısı koymak için aside dirençli boyama ve fokal dokunun mikrobiyolojik incelemesi ve hızlı sıvı kültürü laboratuvar test yöntemleri kullanılmaktadır. Bu çalışmaya dahil edilme kriterleri şu şekildeydi: lezyonun üç veya daha az komşu segmentle sınırlı olması ve bireyin omurga instabilitesi, sinir disfonksiyonu ve bel ağrısı yaşaması. Dışlama kriterleri şu şekildeydi: üçten fazla hasarlı omur, ciddi kifoz deformitesi, vertebral pedikül hasarı, cerrahi kaygılar ve ruhsal bozukluklar. Ameliyat öncesi, her hastaya rifampisin (0.45 g·kg-1·gün-1), izoniazid (0.3 g·kg-1·gün-1), etambutol (0.75 g·kg-1·gün-1) ve pirazinamid (1.5 g·kg-1·gün-1) içeren anti-TB kemoterapisi uygulandı. Kullanılan reaktifler ve ekipman Malzeme Tablosunda listelenmiştir.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

Genel anestezi indüksiyonundan sonra hasta göğüs yastığına yüzüstü yatırıldı. Etkilenen vertebra gövdesi, ön-arka ve yan görünümler kullanılarak C-kol floroskopisi rehberliğinde tanımlandı. Cerrahi yaklaşım tarafı tipik olarak en şiddetli kemik yıkımı olan taraf, apse tarafı ve semptomların en belirgin olduğu tarafa göre seçildi.

2. Cerrahi prosedür

  1. Omurun açığa çıkması ve giriş noktasının belirlenmesi
    Etkilenen vertebra gövdesi üzerinde bir posterior orta hat insizyonu ortalandı. Deri, deri altı doku ve derin fasya sırayla kesildi. Bilateral erector spinae kas kompartmanları da dahil olmak üzere paraspinal kas dokuları diseke edildi. Etkilenen omurun üstündeki ve altındaki sorumlu omurların eklem süreçleri ve laminaları, multifidus kas bölmesi yoluyla açığa çıkarıldı. Kıstak kenarı tanjantı referans yer işareti olarak seçilmiştir. Giriş noktası, üst eklem çıkıntısının orta dikey çizgisi ile ipsilateral enine çıkıntının 1 mm aşağısındaki yatay çizginin kesişimiydi. Giriş noktasında kortikal kemiği açmak için bir çapak kullanmak gibi vida yolunu oluşturmak için elektrikli aletler kullanılabilir.
    NOT: Çapak, pedikül içindeki süngerimsi kemik arayüzüne ulaşana kadar korteks boyunca ilerletilmelidir. Bu bölgedeki nispeten sert/yoğun kortikal kemik nedeniyle, iyatrojenik kırığı önlemek için başlangıç bızı ile vurmaktan kaçınılmalıdır.
  2. Vida yerleşimi ve yörüngesi
    Vida yerleştirilmesi sırasında sagital açı yaklaşık 25°, lateral açı (abdüksiyon açısı) yaklaşık 15°15 idi. Sol pedikül projeksiyonu için vidalar saat 5 konumundan saat 11-12 yönüne doğru yönlendirildi. Sağ pedikül projeksiyonu için vidalar saat 7 konumundan saat 12-1 yönüne doğru yönlendirildi (Şekil 1). Lomber CBT vidaları için 4,0-5,0 mm çaplar ve 35-40 mm uzunluklar nispeten iyi bir güvenlik sağlıyordu. Maksimum vida uzunluğu kademeli olarak L1'de 32,0 mm'den L4'te 35,3 mm'ye yükseldi, ardından L5'te 34,8 mm'ye düştü. 30 mm uzunluğundaki BDT vidaları lomber omurga için güvenliydi. Maksimum vida çapı kademeli olarak L1'de 4,5 mm'den L5'te 7,5 mm'ye yükseldi. L1-L2 için çap 4,0 mm CBT vidalar önerilir; L3-L5 için 4,5 mm çapında CBT vidalar önerilir.
    NOT: BDT vidalarının uzunluğu, çapı ve yörünge açıları, ameliyat öncesi görüntüleme çalışmalarına dayalı olarak kişiselleştirilmiş ve hassas planlama ile belirlenmelidir.
  3. Kılavuz tel yerleştirme ve sabitleme
    Giriş noktası, yörünge yönü ve açısı belirlendikten sonra vida yoluna bir konumlandırma kılavuz teli yerleştirildi. Vida yolu ve uzunluğu daha sonra ön-arka ve yan görünümler kullanılarak C kollu floroskopi rehberliğinde doğrulandı. Onaylandıktan sonra, kılavuz tel çıkarıldı ve uygun boyutta BDT vidaları ilgili omur gövdelerine yerleştirildi. Pedikül vidası yerleştirme işlemi tamamlandıktan sonra, uygun boyutta titanyum çubuklar seçilir ve vidalarla sabitlenir. Titiz hemostazın ardından kesi içine iki drenaj tüpü yerleştirilir ve ipek dikişlerle cilde sabitlenir. Kesi daha sonra katmanlar halinde kapatılır.
    İnternal fiksasyonun ardından ameliyat masası, cerrahi alanın görünümünü iyileştirmek için cerrahtan 20° uzağa döndürüldü. Daha sonra karın duvarında orta aksiller hat boyunca yapılan küçük bir kesiden retroperitoneal yaklaşım uygulandı. Daha şiddetli patolojiye sahip taraf daha sonra cerrahi taraf olarak seçildi ve karşı tarafı destekleyen bir lomber ped vardı. Patolojik tarafta 11. kaburganın ucunu pubik simfize bağlayan yol boyunca bir insizyon çizgisi işaretlendi. Kesi yeri, etkilenen segment ve ameliyat öncesi C kolu lokalizasyon işaretlerine göre belirlendi. Farklı segmentler için, kesi bir omurun yüksekliği kadar kraniyal veya kaudal olarak kaydırılabilir. L1-L2 segmenti için, 11. kaburganın başı 4 cm rezeke edildi, ardından kaburga boyunca 4 cm'lik bir ön ekstansiyon ile toplam 8 cm'lik bir rezeke edildi. L2-L3 ve L4-L5 segmentleri için insizyon yeri, orta aksiller çizgiden başlayıp anteroinferiora uzanan segmental yüksekliğe göre seçildi (Şekil 2).
  4. Patolojik omurun maruz kalması ve debridmanı
    Psoas majör kası, ön sınırını ortaya çıkarmak için diseke edildi ve paraspinal fasya ortaya çıkarıldı. Vertebra gövdesinin segmental damarları bağlandı ve pıhtılaştırıldı. Diseksiyon, etkilenen vertebra gövdesini ve intervertebral diski ortaya çıkarmaya devam etti. Nekrotik kemik dokusu osteotom kullanılarak rezeke edildi. Rezidüel sekestra ve patolojik disk materyali, vertebra gövdesine göre proksimal ve distal yönlere dik olarak küretlendi. Nekrotik doku aspirasyon ve hipofiz ronjörleri kullanılarak temizlendi. Psoas kasını çevreleyen soğuk apseler ve etkilenen vertebral segmentler boşaltıldı.
    NOT: İntraoperatif kanamayı en aza indirmek için patolojik vertebra gövdesinden önce segmental damarların ligasyonu ve pıhtılaşması yapılmalıdır.
  5. Hemostaz ve yara kapanması
    Tüm insizyon boyunca hemostaz titizlikle sağlandı ve yara tekrar tekrar normal salinle yıkandı. Lezyon boşluğuna bir drenaj tüpü yerleştirildi, insizyona bitişik deriden dışarı çıkarıldı ve ucundaki bir drenaj şişesine bağlandı. Dış oblik, iç oblik ve transversus abdominis kaslarının farklı katmanları görülebiliyordu. Kesi katmanlar halinde kapatıldı. Drenaj tüpü ipek dikişlerle cilde sabitlendi.

3. Ameliyat sonrası yönetim ve takip

  1. Ameliyat sonrası ilk değerlendirme ve yara bakımı
    Bu, cerrahi yaraları değerlendirmek, yaşamsal belirtileri izlemek ve hastalara veya bakıcılara uygun yara bakımı ve enfeksiyon belirtileri konusunda talimat vermek için ameliyattan sonraki 24 saat içinde gerçekleştirildi.
  2. Drenaj ve ilaç yönetimi
    Drenaj tüpleri, drenaj çıkışına bağlı olarak ameliyat sonrası 24-48 saat içinde çıkarılır. Antitüberküloz ilaçlar, analjezikler ve antibiyotikler gerektiğinde reçete edilir ve kullanım kılavuzu sağlanır.
  3. Aktivite, rehabilitasyon ve takip planlaması
    Dönme ve bacak kaldırma gibi ameliyat sonrası erken aktiviteler yönlendirildi. İyileşme sürecini izlemek, komplikasyonları ele almak ve rehabilitasyon protokollerine uyumu sağlamak için takip randevuları düzenlenir.
  4. Hasta eğitimi ve acil durum protokolü
    Ameliyat sonrası bakım ve rehabilitasyona ilişkin kaynaklar sağlanmakta, ilaç uyumu ve düzenli takiplerin önemi vurgulanmaktadır. Acil durum iletişim bilgileri sağlanır ve hastalar acil tıbbi bakım endikasyonları konusunda eğitilir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ortalama takip süresi 61.9 ± 9.1 aydı. Tablo 1'de ortalama ameliyat süresi ve intraoperatif kan kaybı gösterilmektedir. Takip sırasında vida gevşemesi vakası görülmedi. Tüm olgular son takipte tam kemik füzyonu ile sonuçlandı ve ortalama kemik füzyon süresi 4,4 ± 0,9 ay idi. Bel ağrısı ve bacak ağrısı için ortalama Japon Ortopedi Derneği (JOA) ve görsel analog skala (VAS) skorları, ameliyat öncesine göre takip sırasında anlamlı olarak iyileşti (Şekil 3). Ayrıca takip sırası...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Spinal TB vakaları arasında, anti-TB kemoterapi ile birlikte cerrahi her zaman tatmin edici sonuçlar elde edebilir16,17. Konservatif tedavi tek başına omurilik basıncını hafifletemez, nörolojik disfonksiyonu iyileştiremez veya omurga deformitelerinin gelişmesini önleyemez18. Buna karşılık, cerrahi müdahale omurga stabilitesini yeniden sağlayabilir ve sinir basıncını hafifletebilir, böylece hastalık tedavis...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazılı bilgilendirilmiş onam alındı. Yazarlar, herhangi bir çıkar çatışması olmadığını beyan ederler.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Uygulanamaz.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Kortikal kemik yörünge vidasıShandong Weigao Ortopedik Cihaz Co., Ltd. WGB1Z-7 Serisiİç fiksasyona alışkın
Kerrison rongeurŞangay Tıbbi Aletler Co., Ltd.P1Z0303Ölü kemiği ısırmak veya kemik kütüklerini onarmak için kullanılır
Periosteal sıyırma iyonuŞangay Tıbbi Aletler Co., Ltd.POK01Kemik yüzeyine yapışık periost ve yumuşak dokuyu soymak veya ayırmak için kullanılır
Güç Sistemi AraçlarıAesculapGA800 SerisiCBT vida giriş noktasında kortikal kemiği açmak için kullanılır
omurga çubuklarıShandong Weigao Ortopedik Cihaz Co., Ltd. GB1Z-1Vidaları bağlamak için kullanılır

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Liang, Q., et al. Five-year outcomes of posterior affected-vertebrae fixation in lumbar tuberculosis patients. J Orthop Surg. 13 (1), 210(2018).
  2. Fader, T., et al. Extrapulmonary tuberculosis in Kabul, Afghanistan: A hospital-based retrospective review. Int J Infect Dis. 14 (2), e102-e110 (2010).
  3. Pu, X., et al. A posterior versus anterior surgical approach in combination with debridement, interbody autografting, and instrumentation for thoracic and lumbar tuberculosis. Int Orthop. 36 (2), 307-313 (2012).
  4. Zhou, Y., Li, W., Liu, J., Gong, L., Luo, J. Comparison of single posterior debridement, bone grafting, and instrumentation with single-stage anterior debridement, bone grafting, and posterior instrumentation in the treatment of thoracic and thoracolumbar spinal tuberculosis. BMC Surg. 18 (1), 71(2018).
  5. Luo, F., Zhang, Z., Sun, D., Xu, J. One-stage anterior approach with arch plate to treat lumbosacral tuberculosis. Orthop. Surg. 7 (4), 354-358 (2015).
  6. Shi, S., et al. Application of cortical bone trajectory screws in elderly patients with lumbar spinal tuberculosis. World Neurosurg. 117, e82-e89 (2018).
  7. Roy-Camille, R., Saillant, G., Mazel, C. Plating of thoracic, thoracolumbar, and lumbar injuries with pedicle screw plates. Orthop Clin North Am. 17 (1), 147-159 (1986).
  8. Halvorson, T. L., Kelley, L. A., Thomas, K. A., Whitecloud, T. S., Cook, S. D. Effects of bone mineral density on pedicle screw fixation. Spine. 19 (21), 2415-2420 (1994).
  9. Cho, W., Cho, S. K., Wu, C. The biomechanics of pedicle screw-based instrumentation. J Bone Joint Surg Br. 92 (8), 1061-1065 (2010).
  10. Deng, Y., Lv, G., An, H. S. En bloc spondylectomy for the treatment of spinal tuberculosis with fixed and sharply angulated kyphotic deformity. Spine. 34 (20), 2140-2146 (2009).
  11. Santoni, B. G., et al. Cortical bone trajectory for lumbar pedicle screws. Spine J. 9 (5), 366-373 (2009).
  12. Zhang, P., et al. Comparison of affected-vertebra fixation of cortical bone trajectory screw and pedicle screw for lumbar tuberculosis: A minimum 3-year follow-up. Biomed Res Int. 2022, 6312994(2022).
  13. Rajasekaran, S., Kanna, R. M., Shetty, A. P. History of spine surgery for tuberculous spondylodiscitis. Unfallchirurg. 118 Suppl 1, 19-27 (2015).
  14. Shi, S., Ying, X., Fei, J., Hu, S. One-stage surgical treatment of upper thoracic spinal tuberculosis by posterolateral costotransversectomy using an extrapleural approach. Arch Orthop Trauma Surg. 142 (10), 2635-2644 (2022).
  15. Oshino, H., et al. A biomechanical comparison between cortical bone trajectory fixation and pedicle screw fixation. J Orthop Surg. 10, 125(2015).
  16. Jin, W., Wang, Q., Wang, Z., Geng, G. Complete debridement for treatment of thoracolumbar spinal tuberculosis: A clinical curative effect observation. Spine J.: Off J N Am Spine Soc. 14 (6), 964-970 (2014).
  17. Jiang, T., et al. Outcomes and treatment of lumbosacral spinal tuberculosis: A retrospective study of 53 patients. PLoS One. 10 (6), e0130185(2015).
  18. Yi, Z., Song, Q., Zhou, J., Zhou, Y. The efficacy of single posterior debridement, bone grafting and instrumentation for the treatment of thoracic spinal tuberculosis. Sci Rep. 11 (1), 3591(2021).
  19. Benli, I. T., Kaya, A., Acaroğlu, E. Anterior instrumentation in tuberculous spondylitis: Is it effective and safe. Clin Orthop. 460, 108-116 (2007).
  20. Jain, A. K., Aggarwal, A., Dhammi, I. K., Aggarwal, P. K., Singh, S. Extrapleural anterolateral decompression in tuberculosis of the dorsal spine. J Bone Joint Surg Br. 86 (7), 1027-1031 (2004).
  21. Feng, Z., et al. Transforaminal lumbar interbody fusion with cortical bone trajectory screws versus traditional pedicle screws fixation: A study protocol of randomised controlled trial. BMJ Open. 7 (10), e017227(2017).
  22. Bruzzo, M., Severi, P., Bacigaluppi, S. Midline lumbar fusion with cortical bone trajectory as first-line treatment in a selected series of patients with lumbar instability. J Neurosurg Sci. 64 (3), 238-242 (2020).
  23. Li, H. -M., et al. Biomechanical fixation properties of the cortical bone trajectory in the osteoporotic lumbar spine. World Neurosurg. 119, e717-e727 (2018).
  24. Matsukawa, K., et al. In vivo analysis of insertional torque during pedicle screwing using cortical bone trajectory technique. Spine. 39 (4), E240-E245 (2014).
  25. Mizuno, M., et al. Midline lumbar fusion with cortical bone trajectory screw. Neurol Med Chir (Tokyo). 54 (9), 716-721 (2014).
  26. Nie, H., et al. Percutaneous endoscopic lumbar discectomy for L5-S1 disc herniation via an interlaminar approach versus a transforaminal approach: a prospective randomized controlled study with 2-year follow up. Spine. 41 Suppl 19, B30-B37 (2016).
  27. Song, H., Hu, W., Liu, Z., Hao, Y., Zhang, X. Percutaneous endoscopic interlaminar discectomy of L5-S1 disc herniation: a comparison between intermittent endoscopy technique and full endoscopy technique. J Orthop Surg. 12 (1), 162(2017).
  28. Liu, X., et al. Comparison of percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, microendoscopic discectomy, and microdiscectomy for symptomatic lumbar disc herniation: Minimum 2-year follow-up results. J Neurosurg Spine. 28 (3), 317-325 (2018).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Spinal T berk lozCBT Vida FiksasyonuTorakolomber T berk lozDahili FiksasyonVertebral HasarKemik Grefti UygulamasKifoz TedavisiSpinal Mobilite

İlgili makaleler