Yöntem makalesi

Obsesif-Kompulsif Bozukluğun Tedavisi İçin Semptom Provokasyonlu Tekrarlayan Transkraniyal Manyetik Uyarım Protokolü

DOI:

10.3791/68971

⸱

25 Kasım 2025

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Champalimaud Research and Clinical Centre, Champalimaud Foundation, 2NOVA Medical School, Faculdade de Ciências Médicas, NMS, FCM, Universidade NOVA de Lisboa, 3Department of Psychiatry and Mental Health, Unidade Local de Saúde Almada-Seixal, 4Department of Psychiatry and Mental Health, Unidade Local de Saúde Lisboa Ocidental, 5Graduate Programme in Clinical and Health Psychology, Faculdade de Psicologia da Universidade de Lisboa, 6Institute for Systems and Robotics - Lisbon (LARSyS), Instituto Superior Técnico, Universidade de Lisboa, 7Portuguese Red Cross Health School

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu makale, FDA tarafından onaylanan protokollerden alınan parametrelere uygun olarak, obsesif-kompulsif bozuklukta (OKB) bireysel semptom provokasyonu ile tekrarlayan transkraniyal manyetik uyarım (rTMS) için klinik bir protokol sunmaktadır.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Obsesif-kompulsif bozukluk (OKB), zaman alıcı ve önemli fonksiyonel bozukluklara yol açan takıntılar ve/veya zorunlulukların varlığıyla karakterize edilen, kronik, engelleyici bir nöropsikiyatrik bozukluktur. Farmakoterapi ve bilişsel-davranışçı tedavi standart birinci basadık tedavilerdir, ancak genellikle tatmin edici bir semptom rahatlaması sağlamaz, bu da tedavi direncini önemli bir klinik zorluk haline getirir. Son on yılda, insanlarda odaklı kortikal nöromodülasyona olanak tanıyan invaziv olmayan beyin stimülasyonu (TMS) olan transkraniyal manyetik stimülasyon (TMS) OKB için umut vadeden bir tedavi olarak ortaya çıkmıştır. 2018 yılında, ABD Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), TMS'yi OKB'li yetişkinler için yan singulat korteks ve dorsomedial prefrontal korteksi (ACC/dmPFC) hedef alan prosedürlere dayanarak onayladı; ayrıca her seansın başında semptom provokasyonu da dahil edildi. Burada, FDA onaylı protokole uyan adım adım TMS protokolü detaylandırılmıştır; yani 6 hafta boyunca 30 tekrarlayan TMS seansından oluşan akut bir döngü ve yüksek frekanslı uyarı (20 Hz) ile bacak motor eşiğinin %100'ünde, ACC/dmPFC üzerinde gerçekleşir. Tedavi, trenler arasında 20 saniyelik aralık olan 50 trenden oluşur ve seans başına toplamda 2000 darbe olur. Ayrıca, her seans orta derecede takıntılı sıkıntı ortaya çıkarmak için bireysel bir semptom provokasyon göreviyle başladığından, bu prosedür için yapılandırılmış bir açıklama sunulur; bu açıklama Portekiz'in Lizbon kentindeki Champalimaud Klinik Merkezi'nde geliştirilmiştir. Bu makale, hasta hazırlığı, bobin hedefleme, uyarı ayarları ve semptom provokasyonu hakkında rehberlik sunarak klinisyenler ve araştırmacılara OKB için bu nöromodülasyon yaklaşımını uygulamaları için net bir çerçeve sunmaktadır.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Obsesif-kompulsif bozukluk (OKB), sıkıntıyı hafifletmek için tekrarlayan ve müdahaleci düşünceler veya dürtüler (takıntılar) ve/veya tekrarlayan davranışlar veya zihinsel eylemler (kompulsiyonlar) ile karakterize edilen kronik bir nöropsikiyatrik bozukluktur1. Yaşam boyunca tahmini olarak nüfusun %1,3'ünü etkiler; tipik olarak çocukluk veya erken yetişkinlikte başlangıç yapar ve 2,3 yaşlarında sürekli azalma süreci vardır. OKB için birinci basamak tedavileri, yüksek dozlu serotonin geri alım inhibitörleri (SRI) ve/veya maruziyet ve yanıt önleme ile bilişsel-davranışçı terapi (CBT-ERP)4 içerir. Ancak, birinci basamak tedaviler hastaların yaklaşık %50'sinde yetersiz yanıt veriyor ve hastaların önemli bir kısmı tedaviye rağmen kalıcı semptomlaryaşamaktadır 5,6.

Transkraniyal manyetik uyarım (TMS), son on yılda OKB için etkili bir invaziv olmayan nöromodülasyon tekniği olarak ortaya çıkmıştır. TMS, hedeflenen beyin bölgelerinde elektrik akımlarını indüklemek için odaklanmış, zaman değişken manyetik alanlar kullanır ve böylece sinirsel devrelerde kortikal uyarılabilirliği ve aktiviteyi modüleeder 7. Anestezi gerektirmez ve genellikle güvenli ve iyi tolere edilir, önemli sistemik yan etkileryoktur 8. Başlangıçta tedaviye dirençli majör depresif bozukluk ataklarının tedavisi için onaylanmış TMS, daha sonra daha fazla düzenleyici onay kazanmış ve çeşitli nöropsikiyatrik durumlarda yaygın olarak kullanılmaktadır 9,10,11. 2018 yılında, Amerika Birleşik Devletleri Gıda ve İlaç Dairesi (FDA), 100 hastayı içeren çok merkezli randomize kontrollü ve aktif uyarıma ayrılanların sahte uyarıma kıyasla belirti iyileşmesi gösterdiği önemli çok merkezli randomize kontrollü çalışmanın ardından, yetişkinler için yardımcı tedavi olarak OKB için tekrarlayan TMS (rTMS) protokolünü onayladı.

FDA onaylı OKB için rTMS protokolü, dorsomedial prefrontal korteks (dmPFC) ve ön singulat korteksi (ACC) hedefler; bunlar kortikal bölgeler obsesif-kompulsif bozukluknörobiyolojisinde tutarlı olarak yer alır 3. Bu tekrarlayan TMS protokolü, 30 günlük seans boyunca (hafta içi 6 haftaya kadar) yüksek frekanslı uyarım (20 Hz) kullanır ve daha derin kortikal yapılara ulaşabilen bobinler aracılığıyla verilir (bu tekniğe derin TMS, dTMS de denir). Şu anda, OKB için onaylanmış üç bobin, bir H-bobin klinik çalışmada temizliğe yol açan ve iki çift konilibobin 13,14,15 olarak kullanılmıştır. OKB için TMS'nin açılması için kullanılan orijinal denemede kullanılan protokolün tanımlayıcı unsurlarından biri, uyarı başlatmadan hemen önce semptom provokasyonunun dahil edilmesidir12. Bu prosedür, TMS'nin etkinliğini duruma bağlı plastiklik mekanizmalarıyla artırmak amacıyla belirti ile ilgili sinir devrelerini geçici olarak aktive etmek için bir yaklaşım olarakönerildi 16. Önemli olarak, semptom prodükasyonu sırasında daha yüksek sıkıntı seviyeleri, aktif, ancak sahte olmayan protokollerde tedaviyle ilgili daha güçlü iyileşmelerleilişkilendirilmiştir 17. Benzer duruma bağlı stratejiler, TMS için FDA onaylı diğer endikasyonlarda, örneğin majör depresif bozukluk ve sigarayı bırakma gibi durumlarda da dahil edilmiştir ve alkol kullanım bozukluğu dahil olmak üzere etiket dışı uygulamalarda da incelenmiştir; ilginç sonuçlarelde edilmiştir 18,19,20,21. TMS'nin OKB için onaylanmasının ardından, ek çalışmalar tedavinin gerçek dünya ortamlarında klinik fayda ve maliyet verimliliğinigöstermiştir 22,23,24. Önemli olarak, aynı endikasyon için klinik araştırmalarda ve etiket dışı ortamlarda uygulanan alternatifprotokollerin sayısı artsa da, dmPFC/ACC'yi hedefleyen orijinal protokol düzenleyici onaya sahip tek protokol olmaya devam etmektedir.

Bu nedenle TMS, şu anda OKB'li yetişkin hastalarda yardımcı tedavi olarak onaylanmış ve standart tedaviler olan psikotrop ilaçlar ve/veya CBT-ERP26 ile birlikte kullanılacaktır. Gerçekten de, TMS, geleneksel tedavilerin yerine geçmek yerine, geleneksel bakıma rağmen semptomları devam eden hastalar veya kısıtlılığı ve/veya birinci basamak tedavilere erişimi sınırlı olanlar için uygun ek bir terapötik yöntemdir. Artan klinik benimseme rağmen, FDA onaylı OKB için TMS protokolünün ayrıntılı prosedürel açıklamaları, bireysel semptom provokasyonu yöntemleri de dahil olmak üzere, literatürde sınırlı kalmaktadır. Bu literatür boşluğunu azaltmak amacıyla, TMS sırasında semptom provokasyonu konusunda profesyonel eğitim rehberi daha önceyayımlanmıştır 27. Burada, OKB için TMS'nin klinik ortamlarda verilmesini yönlendirmek amacıyla mevcut düzenleyici onaylarla uyumlu kapsamlı bir protokol sunulmaktadır. Deneysel veya etiket dışı diğer OKB yaklaşımlarına kıyasla, bu protokolün temel avantajı, randomize kontrollü deneme kanıtlarına dayanarak FDA'dan OKB için düzenleyici onaya sahip olmasıdır. Bu protokol, klinisyenlere etkinlik ve güvenliği kanıtlanmış standartlaştırılmış, tekrarlanabilir bir yöntem sunmayı ve daha geniş klinik benimsemeyi kolaylaştırmayı amaçlamaktadır.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu bölüm, ACC/dmPFC üzerinden yüksek frekanslı uyarım (20 Hz) için FDA onayını takip ederek, düzenleyici gereksinimlere uygun olarak uyarımdan hemen önce bireysel semptom provokasyonu da dahil olmak üzere, OKB tedavisi için rTMS iletmek için standartlaştırılmış bir protokolüaçıklar. 26. Tüm prosedürler insan refahı için kurumsal, ulusal ve uluslararası yönergeler doğrultusunda gerçekleştirilmiştir.

1. Başlangıç doktor değerlendirmesi

  1. TMS yazmadan önce hastanın önceki tedavi geçmişini, eşzamanlı tıbbi ve psikiyatrik durumlarını ve kişisel tercihlerini birlikte değerlendirin.
  2. TMS için reçete öncesi kontrendikasyonları değerlendirin.
    1. Uyarım bölgesine yakın ferromanyetik veya elektronik implant kullanan hastaları (örneğin, koklear implantlar, intrakraniyal elektrotlar) hariç tutun.
    2. Epilepsi, yakın zamanda yaşanan kafa yaralanması, dengesiz sistemik hastalık ve hamilelik gibi diğer olası kontrendikasyonları değerlendirin; bu durum sınırlı güvenlik verilerinedeniyle 28. Bu faktörler değerlendirilirken bireysel risk-fayda değerlendirmesi ve klinik yargı gereklidir.
  3. TMS güvenlik profilini ve olası yan etkileri açıklayın; bunlar, Rossi ve ark. tarafından yayımlanan güncellenmiş uluslararası kılavuzlarda ayrıntılı olarak ele alınmıştır (Clin Neurophysiol, 2021)28.
    1. TMS'nin genellikle iyi tolere edildiğini açıklayın.
    2. Yaygın yan etkilerin hafif olduğunu ve genellikle kendiliğinden geçtiğini, saç derisi rahatsızlığı, hafif baş ağrıları, geçici baş dönmesi ve kısa süreli anksiyetegibi belirtileri açıklayın 8,29,30.
    3. Şiddetli TMS ile ilgili yan etkilerin çok nadir ama mümkün olduğunu, örneğin genel konvülsiyonlar veya tedavi ile ortaya çıkan hipomani gibi durumlarda ele alın.
      NOT: Pro-konvülsant ilaç (örneğin, klomipramin) kullanan hastalar için dikkatli olmak gereklidir ve belirlenmiş güvenlik önerilerine dikkatgerektirir 28. TMS'de terapi acil hipomani duygu durum bozuklukları için bildirilmiş, OKB için ise bildirilmemiştir. Buna rağmen, özellikle komorbid bipolarbozukluk 28 olan hastalarda klinik dikkat noktası olarak kalmalıdır.
  4. Bilgilendirilmiş rıza alın, gerekçe, prosedür (belirti teşvik etmek dahil), faydalar ve riskler açıklanır, şeffaflık ve hasta özerkliğivurgulanır 8,29.
    1. Etiket dışı değişikliklerin kullanımını açıkça iletin ve gerekçeleştirin.
    2. Soruları aktif olarak teşvik edin ve endişelerinizi detaylı bir şekilde ele alın.

2. Temel psikolojik atama

NOT: Başlangıç psikoloji randevusu tıbbi yönlendirmeden sonra planlanır. Bu oturum, OKB şiddetini değerlendirmek, semptom profillerini karakterize etmek ve TMS seansları sırasında kullanılacak semptom provokasyon hiyerarşisini tanımlamak amacıyla tasarlanmıştır. Oturum genellikle 90 ila 120 dakika arasında sürer. İşlemin çoğu hasta seansı sırasında yapılırken, İç ve Dış Provokasyon Madde Listesi (bölüm 2.2.5) genellikle psikolog tarafından asenkron olarak yapılır ve tedavi ekibi brifingi hazırlanır. Özetleme kolaylığı için, tüm adımlar burada açıklanmış ve değerlendirmeyi yapan psikolog için tasarlanmıştır.

  1. Kendinizi tanıtın ve TMS reçete edilen tıbbi randevu sonrası bile devam edebilecek rTMS ile ilgili sorularınızı yanıtlayın. Semptom provokasyonu için gerekçe ve prosedürü, aşağıdaki temel noktaları da dahil ederek açıklayın:
    1. Semptom provokasyonu, tedavinin etkinliğini artırmak için rTMS öncesinde takıntılı semptomların kasıtlı olarak aktive edilmesini içerir.
    2. Amaç, maksimum sıkıntı yerine orta dereceli anksiyete (0-10 görsel analog ölçeğinde (VAS) 4-7 olarak derecelendirilmiştir) ortaya çıkarmaktır. Hastaların dürüst değerlendirmeler vermesi ve semptomları yeterince tetiklenmezse veya kaygı dayanılmaz hale gelirse klinisyene bildirmeleri çok önemlidir.
    3. Hastalar, seans bitene kadar zorunlu davranışlar veya kaygı azaltıcı davranışlar uygulamaktan kaçınmalıdır; böylece TMS seansı boyunca kaygı/sıkıntı seviyesi mümkün olduğunca korunabilir.
    4. Zor olsa da, provokasyonun yarattığı rahatsızlık geçici ve sonuçları iyileştirmeyi amaçlamaktadır.
    5. Semptom provokasyon öğeleri en azdan en anksiyojeniğe doğru düzenlenir. Semptom hiyerarşisi, hastalarla iş birliği içinde tanımlanır ve her tedavi seansının başında TMS teknisyeni tarafından uygulanacak provokasyon madde listesinin hazırlanmasında kullanılır.
    6. Psikolog, TMS teknisyenine vaka hakkında bilgi verir ve tedavi süreci boyunca süreklilik ve koordinasyonu sağlamak için iletişimde kalır.
  2. Semptom provokasyon tasarımı: Tendler ve ark. tarafından geliştirilen sistematik metodolojiden uyarlanmış 5 adımlı bir süreçle semptom provokasyonunu geliştirin (Frontiers in Psychiatry, 2019)16.
    1. Y-BOCS-II semptom kontrol listesi: Yale-Brown Obsesif-Kompulsif Ölçeği İkinci Baskı (Y-BOCS-II) semptom kontrol listesini uygulayarak aktif takıntıları ve kompulsiyonlarıtespit edin 31. Birincil semptomları anlamak için detaylar ve örnekler isteyin.
    2. Birincil semptomlar listesi: Birincil semptomların (takıntılar, kompulsiyonlar ve kaçınma davranışları) taslak listesini oluşturun.
      1. Hastadan her semptomu VAS ile değerlendirmesini isteyin ve her hedef semptomun yanına skoru not edin.
      2. Eğer tutarsız görünüyorsa, puanları birlikte tartışın ve ayarlayın.
    3. Y-BOCS-II şiddet skalamı: Hastanın işlevselliğiyle ilgili randevu sırasında toplanan semptomlar listesi ve diğer ilgili bilgileri kullanarak geçen haftaya dayanarak klinisyen tarafından derecelendirilen Y-BOCS-II şiddetölçeğini tamamlayın. Bu, TMS döngüsünden sonra karşılaştırma için temel bir ölçüt sağlar.
    4. Bir semptom hiyerarşisi oluşturun: Hastayla iş birliği içinde, birincil semptomlar listesini kullanarak bir semptom hiyerarşisi oluşturun, en belirgin hedef semptomları seçerek orta düzeyde sıkıntı yaratan provokasyonlar oluşturun.
    5. İç ve dış provokasyon madde listesi: Hiyerarşi temelinde özel bir iç ve dış provokasyon uyarıcısı listesi oluşturun.
      1. Takıntılı düşünceler, şüpheler veya belirsizlik uyandırmak için yapılandırılmış sözlü uyarılar içeren içsel provokasyonlar sunun. Genellikle müdahaleci bilişler, zihinsel imgeler veya dürtülerle ilişkilidirler.
        NOT: Örnek öneriler arasında "Emin oldun mu... bu sabah mı?"; " En son ne zaman kontrol ettin..."; " Unutmuş olabilir misin..."; " Bunu düşünmek ne kadar rahatsız edici..."; " Emin misin..."; " Bir şans var mı...?"; " Bunu nasıl emin olabiliyorsun...?" 16.
      2. Hastaya fiziksel olarak uyarıncı veya takıntılı anksiyete yaratan görevler sunmayı içeren dışsal kışkırtmalar sağla.
        NOT: Örnekler arasında hastaya kağıda yazılmış kaygı tetikleyen bir görüntü veya kelime göstermek; hastadan çöp kutusu veya halka açık kapı kolu gibi "kontamine olmuş" bir nesneye dokunmasını istemek; belirsiz bir nesneyi yakına koyarak dokunup dokunmadığına dair belirsizlik yaratmak; hastadan bir liste, e-posta veya mesaj başlatmasını istemek ve ardından tamamlanmadan önce kesinti; hastaya zorlamaya başlamasını ve ardından onu bitirmeden durdurmasını sağlamak. Bir uyarı sunduktan sonra, klinisyen hastanın birincil takıntılarıyla ilgili artan şüphe veya algılanan risk yoluyla kaygı tetikleyen sorular sorar (örneğin, "Bu sizi ne kadar rahatsız ediyor?", "Mümkün mü...", ya da "Herhangi bir belirsizlik olabilir mi...")16.
  3. Kapanış sözleri: Değerlendirmenin, her TMS seansının başında semptom sıkıntısı tetiklemek için kullanılacak iç ve dış provokasyonların bir listesini hazırlamak için kullanılacağını tekrar vurgulayın. Akut TMS döngüsü tamamlandıktan sonra tedavi sonrası değerlendirme yapılacağını bildirin.

3. Ön tedavi ekibi brifingi

NOT: Psikolog, tedavi ekibiyle özel bir vaka brifingi düzenler; özellikle o hasta için döngü boyunca tedaviyi uygulayacak TMS teknisyenleri. Bu toplantı, ekibin hastanın klinik geçmişi hakkında tam bilgilendirilmesini ve semptom provokasyonunu etkili ve güvenli bir şekilde uygulayabilmesini sağlar.

  1. Hastanın klinik öyküsünün kısa bir özetini, özellikle obsesif-kompulsif semptomların doğası ve şiddetine vurgu yaparak sunun.
  2. Kullanılacak özel iç ve dış provokasyonları, özellikle etkili olan maddeleri belirten açıklamaları ve aşırı sıkıntı potansiyeli nedeniyle kaçınılması gereken provokasyonları içeren bireysel semptom provokasyon listesini gözden geçirin.
  3. Provokasyonların sorunsuz bir şekilde sunulmasını kolaylaştırmak için klinik notlar veya bağlamsal ipuçları sunun (örneğin, tercih edilen ifadeler, hasta hassasiyetleri, ilişki kurma stratejileri).
  4. OKB tedavisi için TMS veren tüm teknisyenlerin, semptomların ilkeleri ve gerekçeleri, OKB hastalarına özel klinik iletişim teknikleri, anksiyete düzenlemesi için temel stratejiler ve eskalasyonun azalması konusunda önceden eğitim aldığından emin olun. Detaylar için lütfen Maia ve ark. (Frontiers in Psychiatry, 2022)27 sayfasına bakınız.
  5. İlk tedavi seansından önce, teknisyenin belirtiler listesini dikkatlice gözden geçirdiğinden emin olun, malzemelerle tanışması ve böylece provokasyonları sorunsuz bir şekilde gerçekleştirmesini sağlasın. Semptom kışkırtma sürecinde amaç, katı scripting yerine doğal ve konuşma dilini kullanabilmek, böylece hastanın katılımı ve bağlılığını teşviketmektir 16.

4. İlk TMS seansı

  1. Check-in
    NOT: Varıştan sonra hasta idari kassada check-in yapar; personel hastanın kimliğini doğrular ve TMS reçetesi, imzalanmış bilgilendirilmiş onay ve tamamlanmış güvenlik taraması dahil olmak üzere kabul için gerekli belgeleri inceler. Sonrasında hasta, seansı yürütecek TMS teknisyeniyle tanıştırılır.
    1. Hastaya, seans başlamadan önce doldurulması için sosyodemografik ve psikometrik verilerin toplanacağı değerlendirme materyalleriyle birlikte bir pano sunun. Bunlar şunları içerir:
      1. Sosyodemografik anket: Yaş, cinsiyet, eğitim, meslek, el kullanımı, tedaviye gidiş çıkış şekli ve yaşam tarzı alışkanlıkları gibi bilgileri toplamak için kullanılan bir kişisel rapor formu; diğer bağlamla ilgili değişkenler arasında.
      2. Obsesif-Kompulsif Envanter-Revize (OCI-R): Takıntı-kompulsif semptomların şiddetini altı semptom boyutu32 boyunca değerlendiren 18 maddelik bir kişisel rapor anketi.
      3. Beck Depresyon Envanteri - II (BDI-II): Depresif semptomların şiddetini değerlendiren 20 maddelik bir kendi raporlamaanketi 33.
        NOT: Her merkezin klinik ihtiyaçlarına veya araştırmalarına bağlı olarak diğer kendi kendine raporlama araçları da dahil edilebilir; örneğin, obsesif-kompulsif veya depresif semptomların ek ölçümleri veya diğer semptom alanlarını değerlendiren cihazlar.
  2. Giriş ve yönlendirme
    1. Hastayı tedavi odasına yönlendirin.
    2. Seansa başlamadan önce tedavi gerekçesini, uyarı sırasında beklenen hisleri ve olası yan etkileri net bir şekilde açıklayın; böylece hastanın rahatlığını ve katılımını teşvikedin 28.
    3. Hastanın ön kolunda tek bir düşük yoğunluklu darbe (örneğin, %30-40 MSO) kullanarak dokunuş hissini göstererek hastanın deneyimi öngörmesine yardımcı olun.
  3. İlk prosedürler
    NOT: Aşağıdaki adımlar, 2020'de OKB tedavisi için onaylanmış çift konili coil kullanan TMS için uygundur14. H-coil kullanan sistemler farklı bir protokolü takip edebilir34.
    1. Hastanın kafasına, hastanın kaşlarına ve her kulağın sarmalının tepesine göre hizalanarak bir lycra başlığı yerleştirilir, böylece sonraki seanslarda başlık yerleştirme için tutarlı referans noktaları sağlanır. Bu kapa, seanslar boyunca saç derisinde ihtiyaç duyulan ilgi alanlarını işaretlemek için kullanılacaktır.
    2. Uyarım seslerinden kaynaklanan rahatsızlığı en aza indirmek için hastaya kulak tıkaçları verin.
      NOT: Yönergeler, TMS teknisyeninin işlem sırasında kulak tıkaçları dakullanmasını öneriyor 35.
    3. Bacak motor hotspot'unu (MH) belirleyin. Bu adımın amacı, tibialis anterior kasında bir yanıt (yani kasılma) tetikleyen birincil motor korteks bölgesini bulmaktır.
      1. Hastayı bacakları çapraz ve çıplak ayakla rahat oturt, her iki ayakları ya yumuşatılmış bir bacak desteğine yaslanmış ya da serbestçe asılı duruyor. Alt uzuv hareketinin net gözlemlenmesi için kaval kemiği ve ayaklar tamamen görünür olmalıdır.
      2. Burun köprüsündeki nasion'dan kafatasının alt sırtındaki yükseltilmiş alana olan inion'a olan mesafeyi ölçerek orta sagittal çizgiyi ölçmek için ölçü bandı kullanın.
      3. Sol ve sağ tragus arasındaki mesafeyi ölçerek intertragal çizgiyi, her kulak kanalının önünde bulunan küçük kıkırdak deviziğini ölçerek tanımlayın. Bu iki çizginin kesişimi, referans noktası olarak hizmet veren kraniyal köşeyi (Cz) tanımlar.
      4. Bobini, orta çizgi boyunca Cz'ye doğru yaklaşık 0,5-2 cm geriye yerleştirin; sap arkaya, sagital düzleme dik olarak konumlandırılır.
      5. Stimulyatör ayarlarını tek darbeli moda değiştirin.
      6. İlk uyarılma darbelerini daha düşük yoğunluklarda (örneğin, %20-30 MSO) ileterek hastayı tıklama hissine alıştırmak ve tolere edilebilirliği değerlendirmek.
      7. Yoğunluğu %50 MSO'ya ayarlayın ve en az 3 saniyelik bir uyarım aralığı ile tek darbeler verin.
      8. Yoğunluğu %5 MSO'nun adımlarıyla kademeli olarak artırın, ta ki motor tepki gözlemlenene kadar.
        NOT: Uyarım, ayak veya ayak parmaklarında net ve görünür dorsifleksiyon gözlemlendiğinde başarılı sayılır; bu da tibialis anterior kasının aktivasyonunu gösterir. Cz'deki alt uzuv motor alanlarının çift taraflı yakınlığı nedeniyle, her iki alt uzuvda motor tepkisi MH belirlemesi için kabul edilebilir.
      9. Motor tepki tespit edildikten sonra, aynı yerde başka bir darbe ile görünür ayak dorsifleksyonunu doğrulayın.
      10. Doğrulandığında, en güçlü ve en tutarlı görünür kasılmanın ortaya çıktığı konumu belirlemek için yakın konumları keşfedin. Bu, bacak motor hotspot olarak tanımlanır.
    4. Bacak dinlenme motor eşiğinin (rMT) belirlenmesi
      1. Bobinin ön kenarını hastanın kapağına işaretleyin ve bobinin sabit kalmasını sağlamak için adım 4.3.3'te belirlenen pozisyonda kalın. Bu işaret, seanslar arasında tutarlı bir yerleştirme sağlar.
      2. Uyarım yoğunluğunu küçük adımlarla kademeli olarak azaltın (örneğin, her adımda %1-2 MSO) ve en az 5 ardışık tek darbeden 3'ünde görünür kas kasılmasının gerçekleştiği en düşük yoğunluğu tespit edin. Bu değeri hastanın dosyasına bacak rMT olarak kaydedin.
    5. Tedavi alanının (TS) belirlenmesi
      1. Tedavi bölgesini (TS) konumlandırın; bu nokta, sagittal orta çizgi boyunca MH'ye 4 cm önde bir nokta olarak tanımlanır ve anatomik olarak ACC/dmPFC 36,37,38 ile karşılık gelir.
      2. Esnek bir cetvel veya ölçü bandı kullanarak, işaretli MH bobin konumundan bu mesafeyi ölçün ve TS'yi hastanın kapağına net şekilde işaretleyin. Bu işaret, sonraki tedavi seansları için bobin yerleştirme referansı olarak hizmet eder.
  4. Semptom provokasyonu
    1. Bobinin konumlandırılmasından ve tedaviyi uygulamadan önce semptom provokasyon prosedürünü başlatın.
    2. Hastanın günüyle ilgili genel sorularla başlayın, böylece bir ilişki kurun ve provokasyonları yönlendirmek için bağlamsal ipuçları edinin.
    3. Psikolog tarafından hazırlanan bireysel listeyi, sesli okunacak bir senaryo olarak değil, bir konuşma rehberi olarak takip edin. Uyarıma başlamadan önce orta düzeyde takıntılı anksiyete ortaya çıkarın.
    4. Listedeki provokasyonları esnek bir rehber olarak kullanın; daha az anksiyojenik olarak algılanan maddelerle başlayın, sonra yavaş yavaş daha rahatsız edici olanlara doğru ilerleyin.
    5. Her provokasyon yapılırken, hastadan mevcut kaygı seviyesini VAS 0-10 ölçeğinde (0: kaygı yok; 10: maksimum anksiyete derecesi) rapor etmesini iste.
    6. Tekrarlayan provokasyonlar (veya aynı provokasyona birden fazla yaklaşım) en az 4 olarak kendi bildirdiğiniz anksiyete seviyesini ortaya çıkaramıyorsa hiyerarşide ilerleyin.
      NOT: İçsel ve dış provokasyonlar, genel kaygı yönünde olduğu sürece birbirinin yerine kullanılabilir. Bazı durumlarda, hedef kaygı aralığına ulaşmak için iç ve dış unsurların (örneğin, düşünce tabanlı ve nesne tabanlı tetikleyiciler) birleştirilmesi gereklidir.
    7. Provokasyonlar arasında akıcı geçişler, ideal olarak doğal sohbete entegre olun.
    8. Hasta aşırı derecede kaygı hissederse (kendi bildirdiği anksiyete seviyesi 8 veya daha üzerinde), durumu yatıştırmak için teknikler kullanın, takıntılı davranışlara izin vermeden16,27. Destek verici yönlendirme stratejileri kullanın, gerekirse konuyu değiştirin veya odadan kısa bir süre dışarı çıkın.
    9. İstenilen öznel kaygı seviyesine (4 ile 7 arasında) ulaşıldığında, bobin yerleştirmeye devam edin ve TMS seansını başlatmaya hazırlanın.
    10. Istenen sorun seviyesini ortaya çıkaran öğeyi hiyerarşiden kaydedin.
    11. Hastadan uyarım protokolü boyunca bu maddeyi düşünmeye devam etmesini söyle.
  5. Başlamaya hazırlanıyor
    1. Tedavi protokolünü stimulatörde ayarlayın: bacak motor eşiğinin %100'ünde yüksek frekanslı uyarım (20 Hz), seansta toplamda 2000 darbede 50 tren (2 saniye açık, 20 saniye kapalı) ve yaklaşık 18 dakika süren bir süre.
    2. Her tedaviye başlamadan önce tedavi protokolünü seçin.
    3. Bobin yönünün daha önce belirtilen hizalanmaya uyduğundan emin olun. Bobini TMS sisteminin mekanik koluyla veya teknisyenin manuel konumlandırmasıyla yerinde tutun.
    4. Hastaya seansa başlamadan önce rahat olduklarını ve kulak tıkacılarını doğru şekilde taktığını teyit edin.
    5. Teknisyenler ve odadaki diğerleri için de işitme korumasının takıldığından emin olun.
    6. Hastaya seansın başlayacağını bildirin.
    7. TMS'ye aşina olmayan veya uyarıma daha hassas hastalar için ramping kullanın; böylece ilk tedavi seanslarında rahatsızlık daha az olur.
      NOT: Ramping, motor eşiğinin daha düşük bir yüzdesinde uyarımın başlatılması, seans veya sonraki TMS seansları boyunca uyarılma yoğunluğunun kademeli olarak artırılması, tam hedef doza doğru ilerlemesini ifade eder.
  6. Tedavi sırasında
    1. Bobinin TS'nin üzerine doğru yerleştirildiğini görsel olarak doğrulayın.
    2. Tedavi protokolünü uyarıcıda başlatın.
    3. İşlem boyunca doğru bobin yerleştirildiğinden emin olun.
    4. Hasta rahatsızlık bildirirse, güvence verin, gerektiğinde pozisyon veya yoğunlukta küçük ayarlamalar yapın ve hastanın rahat kalmasını sağlasın. Seans, hastanın isteği üzerine herhangi bir noktada duraklatılabilir veya durdurulabilir.
    5. Hastaya, yeterli düzeyde obsesif-kompulsif sıkıntı sağlamak için provokasyonu düşünmeye devam etmesini hatırlat.
  7. Tedavi sonrası işlemler
    1. Uyarı bittikten sonra bobini, sonra kapağı dikkatlice çıkarın ve hastaya kulak tıkaçlarını çıkarmasını söyleyin.
    2. Hastaya yavaşça ayağa kalkmasını ve baş dönmesi veya dengesizlik belirtilerini izlemesini söyle.
    3. Bildirilen herhangi bir rahatsızlık veya yan etki değerlendirin.
      NOT: TMS ile ilgili yan etkileri değerlendirirken, Guistiniani ve ark. tarafından önerilen gibi yapılandırılmış bir anket kullanmayı düşünün (Clin Neurophysiol, 2022)39. Ayrıca, şiddetli veya kalıcı semptomlar için reçetesiz alınan ağrı aldıcıları veya doktor teması önerilebilir.

5. TMS seanslarını takip etmek

NOT: Sonraki tedavi seansları, ilk seansta belirtilen prosedürleri takip eder, ancak birkaç sadeleştirilmiş ayarlama yapılır.

  1. Seans öncesi kontrol: İlk tanıtım ve gösterimi atlayın. Her seansın başında, hastaya önceki seanstan herhangi bir yan etki yaşayıp yaşamadığını sorun.
  2. rMT yeniden değerlendirmesi: İlaç değişikliklerini dikkatle izleyin ve gerekirse rMT'yi yeniden değerlendirin.
    NOT: Bazı ilaçlar kortikal uyarılmayı değiştirebilir ve motor eşiği etkileyebilir. Bu nedenle, önemli ilaç değişiklikleri, tedaviye devam etmeden önce bacak rMT'nin yeniden değerlendirilmesinigerektirir 28.
  3. Hotspot onayı: Önceden işaretlenmiş bölgelerin doğru kaldığından emin olmak için MH kontrol edin. Ayarlama gerekirse, Birinci TMS Seansında (adım 4.3) tanımlanan prosedürlere uygun olarak MH ve TS yeniden belirlenin.
  4. Semptom provokasyonu, tedavi ve tedavi sonrası bakım: İlk TMS Seansı'nda belirtilen prosedürleri takip edin (adımlar 4.4-4.7).

6. Değerlendirme TMS seansları

NOT: MH ve rMT yeniden değerlendirmeleri, her merkezin benimsediği protokole ve hastanın ihtiyaçlarına bağlı olarak değişen aralıklarla rutin olarak yapılır. Bazı siteler sadece başlangıçta tam değerlendirme yaparken, diğerleri parametreleri günlük olarak yeniden değerlendirirken, kanıta dayalı bir yaklaşım, akut tedavi40 aşaması boyunca doğru hedefleme ve dozlama sağlamak için tüm motor eşik ve lokalizasyon prosedürlerinin her beş seansta (yani yaklaşık haftada) tekrarlanmasını önerir. Biraz standartlaştırılmış bir yaklaşım, bu değerlendirmeleri haftalık olarak, 6, 11, 16, 21, 26 ve 30 oturumlarda, Carmi ve ark. (J Psychiatry, 2019)12 ile uyumlu olarak yapmaktır.

  1. Seans öncesi kendi rapor anketleri: TMS seansına başlamadan önce, hastaya kendi bildirim anketlerini verin; bu anketler kontrol sırasında başlangıç aşamasında sağlanan bilgilerle aynıdır.
  2. Semptom provokasyonu gerekçesinin incelenmesi: Semptom provokasyonu gerekçesini tekrar gözden geçirin ve işlemi daha önce belirtildiği gibi yürütün.
  3. TMS protokolü sırasında: İlk TMS Seansı (adım 4.3) için belirtilen prosedürleri tekrarlayın; MH, rMT ve TS'nin yeniden değerlendirilmesi dahil, 30. oturum hariç.

7. Tedavi sonrası psikolojik değerlendirme

NOT: Akut döngü sona erdikten sonra, hasta son psikolojik değerlendirmeden geçer, ideal olarak sonraki 2 hafta içinde. Bu oturum, değerlendirmede tutarlılığı sağlamak için temel psikolojik değerlendirmeyi tamamlayan aynı klinisyen tarafından ideal olarak yürütülür.

  1. Semptom şiddetinde değişiklik faktörü olarak tedavi yanıtını değerlendirmek için Y-BOCS-II'yi yeniden uygulayın.
    NOT: Mevcut uzman görüşü, tedavi yanıtını başlangıç seviyesine göre toplam Y-BOCS-II puanında ≥ %35 azalma, kısmi yanıt %25-34 azalma ve tedavi sonrası Y-BOCS-II skoru olarak remisyon olarak tanımlar ≤ 1241. Ancak, bu eşikler klinik çalışmalar arasında eşit şekilde uygulanmamış ve hâlâ devam eden tartışma konusudur. Yakın tarihli birey-hasta veri meta-analizi, Y-BOCS'ta %30 azalmanın tedavi yanıtını tanımlamada daha fazla hassasiyet ve özgüllük sunabileceğini, 14 < eşiğinin ise remisyondurumunu 42'yi daha doğru şekilde yansıtabileceğini göstermektedir.

8. Tedavi sonrası doktor değerlendirmesi

NOT: Her TMS merkezindeki klinik kaynaklara ve iş akışına bağlı olarak, akut tedavi aşaması boyunca periyodik olarak doktorla tıbbi randevular yapılabilir. Bu ziyaretler, tedavi ilerlemesi ve tolere edilebilirliğini izlemek, herhangi bir yan etki veya hasta endişesini ele almak, rahatsızlık için olası azaltma stratejilerini tartışmak ve klinik olarak belirtilirse seans sıklığı veya uyarılma parametrelerini ayarlamak için kullanılır.

  1. Genellikle 20. rTMS seansından sonra, tedavi sırasında tıbbi bir değerlendirme planlayın; bu değerlendirme ilerlemesini değerlendirmek için klinik bir kontrol noktası görevi görür.
  2. Tam akut protokolü tamamladıktan sonra ve tedavi sonrası psikolojik değerlendirme tamamlandıktan sonra genel terapötik yanıtı değerlendirmek ve sonraki adımları belirlemek için nihai tıbbi bir danışma planlayın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Burada tanımlanan protokol, Carmi ve ark. tarafından yapılan randomize kontrollü çalışmaya dayanmaktadır (J Psychiatry, 2019), bu çalışmanın FDA tarafından OKB için rTMS'nin onaylanmasına yol açmıştır. Çalışma birden fazla yerde yürütüldü ve yerel kurumsal inceleme kurulları tarafından onaylandı.  Tüm hastalar yazılı bilgilendirilmiş onay verdi. Bu çalışmada, tedaviye dirençli OKB olan yetişkin hastalar, dmPFC/ACC üzerinden 29 seans yüksek frekanslı rTMS (20 Hz) aldı ve öncesinde bireysel semptomprovokasyonu 12 yapıldı. Sonuçlar, aktif tedavi grubundaki katılımcıların %38,1'inin tam yanıt elde ettiğini gösterdi (Y-BOCS puanında %30 azalma olarak tanımlanan ≥ oranı tanımlarken, sahte grupta bu oran %11,8 (p = 0,003)43. Bu etkileri görselleştirmek için, tedavinin 6. haftasında yanıt oranlarını özetleyen Carmi ve ark.12'den bir şekil yeniden üretilmiştir.

figure-results-1
Şekil 1: 6. haftada aktif ve sahte TMS tedavi gruplarında Y-BOCS puanına göre tam ve kısmi yanıt verenlerin yüzdesi. Tam yanıt kriterleri Y-BOCS puanının %30 ≥ azalması ve kısmi yanıt olarak %20 ≥ olarak alındı. **p < 0.01. Y-BOCS: Yale-Brown Obsesif Kompulsif Ölçeği. The American Journal of Psychiatry, Cilt 176, Sayı 11, "Obsesif-Kompulsif Bozukluk İçin Derin Transkraniyal Manyetik Uyarımın Etkinliği ve Güvenliği: Prospektif Çok Merkezli Randomize Çift Kör Plasebo Kontrollü Deneme" tarafından Carmi ve ark. tarafından (Telif Hakkı © 2019) izniyle yeniden basılmıştır. Amerikan Psikiyatri Derneği. Tüm Haklar Saklıdır. Bu figürün daha büyük bir versiyonunu görmek için lütfen buraya tıklayın.

Daha yakın zamanda, FDA onaylı parametreleri uygulayan çoklu randomize çalışmaların sonuçlarını toplayan bir meta-analiz, bu yaklaşımın klinik faydasını doğrulamıştır. 4 klinik denemede tedaviye dirençli OKB'li 252 hastadan oluşan bir toplanmış örneklemde, aktif rTMS yanıt oranları açısından sahte uyarıyı önemli ölçüde geride bıraktı ve protokolün etkinliğini bağımsızkohortlar 44 arasında pekiştirdi.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu protokol, mevcut düzenleyici izinler ve en iyi uygulama önerileriyle uyumlu prosedürleri içeren, OKB için rTMS sunmak için standartlaştırılmış ve tekrarlanabilir bir yaklaşım sunar. Kapsamlı, adım adım bir rehber aracılığıyla TMS'nin OKB için klinik uygulamasındaki temel prosedürel boşlukları ele alır.

Öncelikle, takım yapısı, altyapı ve acil durum hazırlıklarını tartışmak önemlidir. OKB için TMS'nin başarılı bir şekilde sunulması, koordineli çok disiplinli bir ekibe bağlıdır. Çekirdek personel arasında klinik denetimden sorumlu lisanslı bir psikiyatrist, semptom provokasyonu ve maruz kalmaya dayalı müdahalelerde deneyimli psikologlar ile uyarımın hem teknik hem de kişilerarası yönlerinde eğitilmiş TMS teknisyenleri olmalıdır. TMS teknisyenleri, cihaz kullanımı, güvenlik izleme, acil durum protokolleri ve temel yaşamdesteği 8,29,45 gibi organize edilmiş eğitimden geçmelidir. OKB'ye özgü protokoller için, semptomları kışkırtma konusunda ek eğitim gereklidir; bunlar arasında orta düzeyde sıkıntı nasıl ortaya çıkarılır, etkileşimi sürdürmek ve hasta yanıtlarını hassas şekilde yönetmekdahildir. Psikologlar eğitim ve gözetimde katkıda bulunabilseler de, her seansta semptom provokasyonuna sistematik olarak katılımları çoğu klinik ortamda nadiren uygulanabilir olur ve etkinlik ile düzenleyici onay belirleyen kritik klinik çalışmaya dahiledilmemiştir 12. Bunun yerine, provokasyon prosedürlerinde teknisyen eğitimi için yayımlanmış yöntemler, semptom provokasyon27'nin tutarlı ve tekrarlanabilir şekilde sunulmasını sağlayacak şekilde geliştirilmiştir. Bu yaklaşım, standartlaştırılmış uygulama ihtiyacını tedavi ölçeklenebilirliğinin pratik gereksinimleriyle dengeleyerek erişimi daha iyi sağlamaktadır. Ayrıca, TMS klinik veya araştırma ortamlarında stajyerler veya gözlemciler ile verildiğinde, bu konuda hasta onayı önceden alınmalıdır. Tutarlı tedavi kalitesini sağlamak için düzenli denetim ve uyum denetimleri önerilir.

TMS tedavisi, uygun donanımlı klinik ortamlarda, onaylı veya onaylı uyarım cihazları kullanılarakverilmelidir 46. Temel altyapı, genellikle yaslanan sandalye veya yatak içeren rahat hasta pozisyonlarını sağlayan özel bir tedavi odasını içerir. TMS cihazınınaşırı ısınmasını önlemek için oda, uygun sıcaklıkta tutulmalıdır. TMS sunan sitelerde, senkop veya nöbet gibi akut ve potansiyel olarak ciddi advers olayları yönetmek için protokoller de olmalıdır. Bu protokoller, Rossi ve ark. (Clin Neurophysiol, 2009)8 içindeki özel önerilere uymalıdır. Standart ayaktan tedavi için kapsamlı reanimasyon ekipmanları zorunlu olmasa da, tesisler hava yolu yönetimi ve dış acil tıbbi hizmetlere ulaşmak için verimli prosedürler için temel tıbbi araçlarısağlamalıdır 8.

Uygulamanın kritik bir yönü, protokol yürütülürken sorun giderme yapmaktır. Yaygın zorluklar arasında, bacak motor hotspot'u güvenilir şekilde tanımlamada ve dinlenme motor eşiğini belirlemede zorluklar bulunur; bunlar başka bir yerdeayrıntılı olarak tartışılır 48. Bobin stabilitesi de sorunlu olabilir, çünkü açı veya konumdaki küçük sapmalar hedefleme hassasiyetini azaltır. Mekanik kolların kullanımı ve saç derisi işaretlerinin tekrar tekrar doğrulanması gereklidir. Semptom provokasyonu sırasında, özellikle semptomların en aza açılmasını en aza eden veya uyaranlara hızla alışan hastalarda yetersiz sıkıntı indüksiyonu engel olabilir. Bu, provokasyon hiyerarşisini genişleterek, iç ve dış tetikleyicileri birleştirerek ve tedavi boyunca yakın psikolog-teknisyen iletişimini sürdürerekele alınabilir 16. Aşırı kaygı veya kompulsif davranışlara dönüşme de meydana gelebilir. Bu durumlarda, teknisyenlerin zorlukları güçlendirmesini önlerken durumu yatıştırmasını gerektirir; örneğin konuşmayı yönlendirerek, kısa bir süreliğine duraklayarak veya daha az rahatsız edici uyaranlara geçerek16. Son olarak, uyarılmadan kaynaklanan hasta rahatsızlığı (örneğin saç derisi ağrısı veya baş ağrısı) genellikle rampa işlemleri, hafif bobin ayarlamaları veya reçetesiz alınan analjezikler kullanılarak hafifletilebilir. Bu zorlukları önceden tahmin etmek, protokol doğruluğunu sağlamak ve hasta katlanılabilirliğini artırmak için çok önemlidir.

OKB için TMS'ye semptom provokasyonu entegrasyonu, burada ayrıntılı olarak ele alınan belirleyici bir özelliktir. OKB için TMS'de etkisini özellikle değerlendiren randomize kontrollü çalışmalar eksik olsa da, Bello ve ark. (JAMA Psychiatry, 2025)49 tarafından yapılan yakın tarihli bir meta-analiz, semptom provokasyonun ek faydasının aktif TMS ile kıyaslandığında istatistiksel olarak anlamlı olmadığını ancak etki boyutunun sahte uyarıma kıyasla sayısal olarak daha güçlü olduğunu ve provokasyonunTMS 49'un klinik etkilerini güçlendirebileceğini gösterdiğini ortaya koymuştur. Ayrıca, ilgili nöropsikiyatrik durumlardan alınan dolaylı kanıtlar bunun klinik öneminidestekler 18,19. Obsesif-kompulsif semptomları tetiklemenin, özellikle sağ yarımkürede kortiko-striato-talamo-kortikal devreleri etkilediğidüşünülmektedir 50,51. Bu devrelerin hemen uyarıdan önce aktive edilmesi, TMS kaynaklı plastisitenin özgüllüğünü artırabilir ve öncelikli olarak semptomlarla ilgili sinir popülasyonlarını modüle edebilir. Yakın tarihli bir çalışma, semptom provokasyonu sırasında fonksiyonel manyetik rezonans görüntüleme (MR) ile ölçülen daha fazla tedavi öncesi sağ amigdala aktivasyonunun, birleşik rTMS ve maruziyet ve yanıt önlemeye daha iyi tedavi yanıtı öngördüğünü göstererek, duruma bağlı nöromodülasyonmodeline destek sağladığını göstermiştir 52. Birlikte, bu bulgular semptom provokasyonunun rTMS etkilerini güçlendirebileceğini göstermektedir, ancak mevcut kanıtlar provokasyon olmadan verilen rTMS'ye karşı net bir üstünlük sağlamaktadır.

Tedavi sonrası tıbbi değerlendirme, tedavi yanıtını belirlemek ve sonraki adımları tanımlamak için kritiktir. Yanıt vermeyen hastalar için tedavi planlaması, farmakoterapinin optimizasyonu veya yükseltilmesi, yapılandırılmış BDT-ERP için yönlendirme veya tedaviye dirençli durumlarda derin beyin stimülasyonu gibi invaziv nöromodülasyon yaklaşımlarının değerlendirilmesi gibi alternatif veya yardımcı stratejilere kaymalıdır. OKB için TMS yardımcı tedavi olarak onaylanmış olduğundan, mevcut diğer tedavilerle optimal kombinasyon çok disiplinli bir çerçeve içinde vaka bazında değerlendirilmelidir. Buna karşılık, yanıt veren olarak sınıflandırılan hastalar için soru klinik faydanın en iyi şekilde nasıl sürdürüleceği olur. OKB'de bakım tedavisine dair kanıtlar azdır. Bugüne kadar sadece bir çalışma dayanıklılığı sistematik olarak incelemiştir: Carmi ve ark. (J Psychiatry, 2019) tarafından yapılan kritik çalışmanın ikincil analizinde, uzun süreyle takip edilen yanıtlayanların %86,7'si en az bir yılboyunca fayda sağlamıştır 53. Bu önemli bir dayanıklılık göstermesine rağmen, kontrollü verilerin olmaması devam, bakım veya yeniden tedavi programlarına yönelik optimal yaklaşımın net bir tanımlanmasını sağlamaz.

Burada tanımlanan protokol FDA onaylı parametreleri takip etse de, uyarma donanımının seçimi değişkenlik gösterebilir. Derin transkraniyal manyetik uyarım için tasarlanmış H-bobinler, daha derin kortikal ve subkortikal yapılara nüfuz eden geniş ve dağınık alanlar sağlar. Buna karşılık, çift konili bobinler orta çizgi boyunca daha fazla odak alanı geometrisi ve daha yüksek yoğunluk yaratabilir. Bu bobinleri karşılaştıran hesaplamalı modeller ve elektrik alan ölçümleri, her ikisinin de OKB için kortikal hedefi (dmPFC/ACC) uyarabileceğini göstermektedir; ancak E-alan dağılımları derinlik, yoğunluk ve mekansal özgüllükaçısından farklılık gösterir 38. Bu fiziksel farklılıklar, klinik yanıt profillerini, tolere edilebilirliği ve bireysel hedefleme kapasitesini etkileyebilir. Ancak, bobinler arasında doğrudan karşılaştırmalı denemeler yapılmamıştır ve bobinlere özgü özelliklerin tedavi sonuçlarını ne ölçüde etkilediğini belirlemek için daha fazla araştırma gereklidir.

Devam eden araştırmalar alternatif kortikal hedefleri araştırmaktadır. Yakın zamanda yapılan bir ağ meta-analizi, dorsolateral prefrontal korteks ve ek motor bölge üzerindeki rTMS'nin etkinlik açısından en yüksek seviyelerarasında yer aldığını bildirdi 25. Küçük örneklem büyüklükleri genellenebilirliği sınırlamakla birlikte, bu bölgeler TMS için umut vadeden hedefler olabilir. Buna rağmen, dTMS aracılığıyla hedeflenen dmPFC/ACC'nin düzenleyici iznli tek site olarak kaldığını ve bu protokolün odağı olduğunu vurgulamak önemlidir. Ayrıca, bu protokol hedefleme için saç derisi tabanlı bir ölçüm yaklaşımını tanımlasa da, bireysel nörogörüntüleme verilerine dayalı sistemler giderek anatomik hassasiyeti artırmak için kullanılmaktadır. Görüntü yönlendirmeli hedefleme, doğruluğu artırma ve bobin konumlandırmasında değişkenliği azaltma potansiyeline sahiptir; ancak yaygın uygulaması maliyet, altyapı ve eğitim gereksinimleri nedeniyle sınırlı kalır. Dozajlama konusunda, bu protokol bireyin motor eşiğinin %100'ünde yüksek frekanslı uyarım sağlar. Ancak, motor eşik bazlı dozlama, kortikal hedefteki gerçek indüklenen dozu mutlaka yansıtmaz ve E-alan modellemesi kullanılarak yapılan son çalışmalar, elektrikli alan rehberli dozlamanın TMS uygulamasına daha doğru ve bireyselleştirilmiş bir yaklaşımsağlayabileceğini göstermiştir 55. Bu protokolün gelecekteki sürümleri, kanıtlar arttıkça hedef ve dozlama ile ilgili bu tür güncellemeleri içerebilir.

Semptom provokasyonu, hedefleme, dozlama ve bakım stratejileriyle ilgili açık soruların yanı sıra, yukarıda tartışılan önemli pratik zorluklar da mevcuttur. Doktorlar, psikologlar ve TMS teknisyenlerinden oluşan çok disiplinli bir ekibi koordine etmek, lojistik olarak karmaşık olabilir ve sadıklık ile hasta güvenliğini sağlamak için net iletişim ve yapılandırılmış iş akışları gerektirir. Ayrıca, bir hastanın tedavi yolu içinde rTMS reçetesinin optimal zamanlaması henüz tam olarak tanımlanmamış ve muhtemelen önceki tedavi yanıtı, eş hastalıklar ve bakıma erişime göre değişebilir. Gelecekteki araştırmalar, bu müdahalenin en etkili ne zaman olduğunu ve daha geniş uygulama için ekip koordinasyonunun en iyi şekilde nasıl kolaylaştırılacağını netleştirmelidir.

FDA onaylı tedavi protokolünün ayrıntılı açıklamasının yanı sıra, bu protokol OKB için rTMS gibi karmaşık müdahalelerde ekip koordinasyonunu kolaylaştıran pratik bir çerçeve sunar. Semptom provokasyon iş akışına yapılandırılmış psikolojik değerlendirmeler ve ekip brifinglerini resmi olarak dahil ederek, bu protokol bakımda homojenliği artırmayı, klinik roller arasında uyumu sağlamayı ve tedavi yanıtının sistematik olarakizlenmesini mümkün kılmayı amaçlamaktadır 56. Özetle, burada açıklanan protokol, OKB için TMS'nin devam eden klinik uygulamasına pratik bir katkı olarak tasarlanmıştır. Alan ilerledikçe, hedefleme stratejilerinin, uyarılma parametrelerinin ve ekip tabanlı teslimat modellerinin sürekli geliştirilmesi, sonuçların iyileştirilmesi ve bakıma erişimi genişletmek için hayati önem taşıyacaktır.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

AJO-M, bilişsel testlerin normifikasyonu ve doğrulanması için Schuhfried GmBH'den hibe aldı ve Portekiz için tedaviye dirençli depresyon için ilaç denemelerinin ulusal koordinatörü oldu; bu çalışmalar Compass Pathways, Ltd (EudraCT numarası 2017-003288-36 ve 2020-001348-25) ve Janssen-Cilag, Ltd (EudraCT NUMARASI: 2019-002992-33) tarafından desteklendi. MSD, Neurolite AG, Janssen Pharmaceuticals, Angelini Pharma ve Avrupa İlaç ve Uyuşturucu Bağımlılığı İzleme Merkezi'nden toplantılara katılma ve danışma kurullarına katılma için ücret, onur veya destek aldı ve Bioprojet Pharma ile NaturalX Health Ventures'tan (hepsi gönderilen çalışmaların dışında) danışmanlık ücretleri aldı. Portekiz Psikiyatri ve Ruh Sağlığı Derneği Başkan Yardımcısı, Portekiz Tıp Derneği ve Portekiz Sağlık Bakanlığı'nda Ulusal Tıbbi Muayene Kurulu Psikiyatri Çalışma Grubu başkanı, Bağımlılık Davranışları ve Bağımlılık Enstitüsü Etik Komitesi Başkanı ve Portekiz Obsesif Kompulsif Bozukluk Vakfı Bilim Konseyi başkanıdır. Kalan yazarlar, bu çalışmayla ilgili çıkar çatışması olmadıklarını, gönderilen eser dışındaki ilgili finansal faaliyetler ve okuyucuların etkilediğini algılayabileceği veya yazılanları etkileyebilecek izlenimini veren diğer ilişkiler veya faaliyetler dahil olmak üzere, ilan ettiklerini belirtirler. Bu kurumların hiçbiri, çalışmanın tasarımı ve yürütülmesi, verilerin toplanması, yönetimi, analizi ve yorumlanmasında, makalenin hazırlanması, incelenmesi veya onaylanmasında ya da makalenin sunulması kararında rol almamıştır.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

ND (2022.12871.BD), DRS (2023.05754.BD) ve FFV (2024.00723.BD), Fundação para a Ciência e Tecnologia (FCT, Portekiz) doktora burslarıyla desteklenmektedir. GC, Brain & Behavior Research Foundation'dan 2023 NARSAD Genç Araştırmacı Bursu ile desteklenmektedir. AJO-M, Avrupa Araştırma Konseyi'nden (hibe anlaşması no. 950357) ve PsyPal projesi (hibe anlaşması no. 875358) tarafından desteklenmektedir; her ikisi de Avrupa Birliği'nin Horizon 2020 Araştırma ve İnovasyon Programı tarafından finanse edilmektedir. GC ve AJO-M, Avrupa Araştırma Konseyi'nden (hibe anlaşması no. 101158262) bir Proof of-Concept Grant ile desteklenmektedir. Bu çalışmanın içeriği yalnızca yazarların sorumluluğundadır ve herhangi bir finansman kuruluşunun resmi görüşlerini mutlaka yansıtmaz.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
        BrainsWay H7 Bobini ve KaskBrainsWayhttps://www.brainsway.com/products/Deep TMS coil OKB tedavisi için onaylandı
      CloudTMS DCC-03-125-C BobinNeurosoft (CloudTMS)https://neurosoft.com/en/catalog/accessory/1452Derin TMS için çift konili bobin
D-B80 Kelebek Bobin, ORMagVenture9016E046OKB tedavisi için onaylanmış çift konili bobin
Kulak tıkaçlarıGenel/alakasızYokHastalar ve teknisyenler için işitme koruması
Esnek Ölçü BandıGenel/alakasızYokBobin konumlandırması için baş işaretlerini ölçmek için kullanılır
Lycra ŞapkaGenel/alakasızYokBobin yerleştirme işareti için kullanılan başlık kapağı
Yatan SandalyeGenel/alakasızYokTedavi sırasında hastanın rahat pozisyonlanması için kullanılır
Transkraniyal Manyetik Uyarı (TMS) MagPro X100MagVenture9016D0041OKB tedavisi için TMS işletim sistemi

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. , American Psychiatric Association. Washington, D.C. (2013).
  2. Fawcett, E. J., Power, H., Fawcett, J. M. Women are at greater risk of OCD than men: a meta-analytic review of OCD prevalence worldwide. J Clin Psychiatry. 81 (4), 19r13085(2020).
  3. Stein, D. J., et al. Obsessive-compulsive disorder. Nat Rev Dis Primers. 5 (1), 52(2019).
  4. Obsessive-compulsive disorder and body dysmorphic disorder: treatment. NICE guidance. , The National Institute for Health and Care Excellence (NICE). https://www.nice.org.uk/guidance/CG31/chapter/1-Guidance#steps-35-treatment-options-for-people-with-ocd-or-bdd (2005).
  5. Erzegovesi, S., et al. Clinical predictors of drug response in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychopharmacol. 21 (5), 488-492 (2001).
  6. Belotto-Silva, C., et al. Group cognitive-behavioral therapy versus selective serotonin reuptake inhibitors for obsessive-compulsive disorder: a practical clinical trial. J Anxiety Disord. 26 (1), 25-31 (2012).
  7. Klomjai, W., Katz, R., Lackmy-Vallée, A. Basic principles of transcranial magnetic stimulation (TMS) and repetitive TMS (rTMS). Ann Phys Rehabil Med. 58 (4), 208-213 (2015).
  8. Rossi, S., Hallett, M., Rossini, P. M., Pascual-Leone, A. Safety, ethical considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation in clinical practice and research. Clin Neurophysiol. 120 (12), 2008-2039 (2009).
  9. Pascual-Leone, A., Rubio, B., Pallardó, F., Catalá, M. D. Rapid-rate transcranial magnetic stimulation of left dorsolateral prefrontal cortex in drug-resistant depression. Lancet. 348 (9022), 233-237 (1996).
  10. George, M. S., et al. Daily repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) improves mood in depression. NeuroReport. 6 (14), 1853-1856 (1995).
  11. Mutz, J., et al. Comparative efficacy and acceptability of non-surgical brain stimulation for the acute treatment of major depressive episodes in adults: systematic review and network meta-analysis. BMJ. 364, I1079(2019).
  12. Carmi, L., et al. Efficacy and safety of deep transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a prospective multicenter randomized double-blind placebo-controlled trial. Am J Psychiatry. 176 (11), 931-938 (2019).
  13. FDA permits marketing of transcranial magnetic stimulation for treatment of obsessive compulsive disorder. FDA News Release. , Food and Drug Administration. https://www.fda.gov/news-events/press-announcements/fda-permits-marketing-transcranial-magnetic-stimulation-treatment-obsessive-compulsive-disorder (2018).
  14. MagVenture TMS Therapy - for adjunctive treatment of OCD, MagVenture TMS Therapy system. , Food and Drug Administration. (2020).
  15. CloudTMS for OCD. , Food and Drug Administration. (2023).
  16. Tendler, A., Sisko, E., Barnea-Ygael, N., Zangen, A., Storch, E. A. A method to provoke obsessive compulsive symptoms for basic research and clinical interventions. Front Psychiatry. 10, 814(2019).
  17. Guzick, A. G., Schweissing, E., Tendler, A., Sheth, S. A., Goodman, W. K., Storch, E. A. Do exposure therapy processes impact the efficacy of deep TMS for obsessive-compulsive disorder. J Obsessive-Compuls Relat Disord. 35, 100756(2022).
  18. Isserles, M., et al. Cognitive-emotional reactivation during deep transcranial magnetic stimulation over the prefrontal cortex of depressive patients affects antidepressant outcome. J Affect Disord. 128 (3), 235-242 (2011).
  19. Isserles, M., et al. Effectiveness of deep transcranial magnetic stimulation combined with a brief exposure procedure in post-traumatic stress disorder - a pilot study. Brain Stimul. 6 (3), 377-383 (2013).
  20. Zangen, A., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for smoking cessation: a pivotal multicenter double-blind randomized controlled trial. World Psychiatry. 20 (3), 397-404 (2021).
  21. Harel, M., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation in alcohol dependence: a randomized, double-blind, sham-controlled proof-of-concept trial targeting the medial prefrontal and anterior cingulate cortices. Biol Psychiatry. 91 (12), 1061-1069 (2022).
  22. Roth, Y., et al. Real-world efficacy of deep TMS for obsessive-compulsive disorder: post-marketing data collected from twenty-two clinical sites. J Psychiatr Res. 137, 667-672 (2021).
  23. Hussain, S., et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists professional practice guidelines for the administration of repetitive transcranial magnetic stimulation. Aust N Z J Psychiatry. 58 (8), 641-655 (2024).
  24. Gregory, S. T., Goodman, W. K., Kay, B., Riemann, B., Storch, E. A. Cost-effectiveness analysis of deep transcranial magnetic stimulation relative to evidence-based strategies for treatment-refractory obsessive-compulsive disorder. J Psychiatr Res. 146, 50-54 (2022).
  25. Fitzsimmons, S. M. D. D., et al. Repetitive transcranial magnetic stimulation for obsessive-compulsive disorder: a systematic review and pairwise/network meta-analysis. J Affect Disord. 302, 302-312 (2022).
  26. De novo classification request for Brainsway deep transcranial magnetic stimulation system. De Novo Summary (DEN170078). , Food and Drug Administration. https://www.accessdata.fda.gov/cdrh_docs/reviews/DEN170078.pdf (2018).
  27. Maia, A., et al. Symptom provocation for treatment of obsessive-compulsive disorder using transcranial magnetic stimulation: a step-by-step guide for professional training. Front Psychiatry. 13, 924370(2022).
  28. Rossi, S., et al. Safety and recommendations for TMS use in healthy subjects and patient populations, with updates on training, ethical and regulatory issues: expert guidelines. Clin Neurophysiol. 132 (1), 269-306 (2021).
  29. Perera, T., et al. The Clinical TMS Society consensus review and treatment recommendations for TMS therapy for major depressive disorder. Brain Stimul. 9 (3), 336-346 (2016).
  30. Chen, L., et al. Treating depression with repetitive transcranial magnetic stimulation: a clinician's guide. Am J Psychiatry. 182 (6), 525-541 (2025).
  31. Storch, E. A., et al. Development and psychometric evaluation of the Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale-Second Edition. Psychol Assess. 22 (2), 223-232 (2010).
  32. Foa, E. B., et al. The Obsessive-Compulsive Inventory: development and validation of a short version. Psychol Assess. 14 (4), 485-496 (2002).
  33. Arnarson, ÞÖ, Ólason, D. Þ, Smári, J., Sigurðsson, J. F. The Beck Depression Inventory second edition (BDI-II): psychometric properties in Icelandic student and patient populations. Nord J Psychiatry. 62 (5), 360-365 (2008).
  34. Feifel, D., Pappas, K. Treating clinical depression with repetitive deep transcranial magnetic stimulation using the Brainsway H1-coil. J Vis Exp. (116), e53858(2016).
  35. Koponen, L. M., Goetz, S. M., Tucci, D. L., Peterchev, A. V. Sound comparison of seven TMS coils at matched stimulation strength. Brain Stimul. 13 (3), 873-880 (2020).
  36. Carmi, L., et al. Clinical and electrophysiological outcomes of deep TMS over the medial prefrontal and anterior cingulate cortices in OCD patients. Brain Stimul. 11 (1), 158-165 (2018).
  37. Fiocchi, S., et al. Modelling of the electric field distribution in deep transcranial magnetic stimulation in adolescence, adulthood, and old age. Comput Math Methods Med. 2016, 1-9 (2016).
  38. Tzirini, M., et al. Detailed measurements and simulations of electric field distribution of two TMS coils cleared for obsessive compulsive disorder in the brain and in specific regions associated with OCD. PLoS One. 17 (8), e0263145(2022).
  39. Giustiniani, A., et al. A questionnaire to collect unintended effects of transcranial magnetic stimulation: a consensus-based approach. Clin Neurophysiol. 141, 101-108 (2022).
  40. Cotovio, G., et al. Day-to-day variability in motor threshold during rTMS treatment for depression: clinical implications. Brain Stimul. 14 (5), 1118-1125 (2021).
  41. Farris, S. G., McLean, C. P., Van Meter, P. E., Simpson, H. B., Foa, E. B. Treatment response, symptom remission, and wellness in obsessive-compulsive disorder. J Clin Psychiatry. 74 (7), 685-690 (2013).
  42. Ramakrishnan, D., et al. An evaluation of treatment response and remission definitions in adult obsessive-compulsive disorder: a systematic review and individual-patient data meta-analysis. J Psychiatr Res. 173, 387-397 (2024).
  43. Tolin, D. F., Abramowitz, J. S., Diefenbach, G. J. Defining response in clinical trials for obsessive-compulsive disorder: a signal detection analysis of the Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale. J Clin Psychiatry. 66 (12), 1549-1557 (2005).
  44. Li, K., et al. Deep transcranial magnetic stimulation for treatment-resistant obsessive-compulsive disorder: a meta-analysis of randomized-controlled trials. J Psychiatr Res. 180, 96-102 (2024).
  45. Ventura, F., Cotovio, G., Frias, P., Oliveira-Maia, A. J. Training in transcranial magnetic stimulation: experience from a clinical and research centre. Rev Port Psiquiatr Saúde Ment. 9 (3), 77-84 (2023).
  46. Cotovio, G., et al. Regulatory clearance and approval of therapeutic protocols of transcranial magnetic stimulation for psychiatric disorders. Brain Sci. 13 (7), 1029(2023).
  47. McClintock, S. M., et al. Consensus recommendations for the clinical application of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in the treatment of depression: consensus statement. J Clin Psychiatry. 79 (1), 35-48 (2018).
  48. Groppa, S., et al. A practical guide to diagnostic transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee. Clin Neurophysiol. 123 (5), 858-882 (2012).
  49. Bello, D., et al. Symptom provocation and clinical response to transcranial magnetic stimulation: a systematic review and meta-analysis. JAMA Psychiatry. 82 (8), 768-777 (2025).
  50. Saxena, S., Bota, R. G., Brody, A. L. Brain-behavior relationships in obsessive-compulsive disorder. Semin Clin Neuropsychiatry. 6 (2), 82-101 (2001).
  51. Husted, D. S., Shapira, N. A., Goodman, W. K. The neurocircuitry of obsessive-compulsive disorder and disgust. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 30 (3), 389-399 (2006).
  52. Houben, M., et al. Increased amygdala activation during symptom provocation predicts response to combined repetitive transcranial magnetic stimulation and exposure therapy in obsessive-compulsive disorder in a randomized controlled trial. Biol Psychiatry Cogn Neurosci Neuroimaging. 10 (3), 295-303 (2025).
  53. Harmelech, T., et al. Long-term outcomes of a course of deep TMS for treatment-resistant OCD. Brain Stimul. 15 (1), 226-228 (2022).
  54. Caulfield, K. A., et al. Neuronavigation maximizes accuracy and precision in TMS positioning: evidence from 11,230 distance, angle, and electric field modeling measurements. Brain Stimul. 15 (5), 1192-1205 (2022).
  55. Numssen, O., Kuhnke, P., Weise, K., Hartwigsen, G. Electric-field-based dosing for TMS. Imaging Neurosci. 2, (2024).
  56. Mallon, S., Walker, K., Bayley, Z., Griffiths, C. Practitioner perspectives on best practice in non-treatment factors that support the delivery of repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) for depression. J Psychiatr Ment Health Nurs. 29 (3), 463-471 (2022).

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Tekrarlay c TMSMotor E ikY ksek Frekansl Stim lasyonAnterior Singulat KorteksDorsomedial Prefrontal KorteksG rsel Analog SkalaBobin Konumland rma

İlgili makaleler