Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Araştırma makalesi
Bu çalışmada hipertansiyon ve postprandiyal hipotansiyonu olan yaşlı hastalarda amlodipin-benazepril kombinasyon tedavisinin kan basıncı değişkenliği, vasküler ve renal fonksiyon ve klinik sonuçlar üzerine etkilerinin değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Yaşlı hipertansif hastalarda sık görülen ancak yeterince tanı konulmayan bir durum olan postprandiyal hipotansiyon (PPK), artmış kardiyovasküler risk ve mortalite ile ilişkilidir. Başka bir bağımsız prognostik faktör olan kan basıncı değişkenliği (BPV), bozulmuş otonomik fonksiyon nedeniyle bu popülasyonda sıklıkla şiddetlenir. Bu tek merkezli retrospektif çalışmada, hipertansiyon ve PPH tanısı alan 65 yaş ≥ 150 hastada amlodipin-benazepril kombinasyon tedavisinin monoterapi ile karşılaştırıldığında etkileri değerlendirildi. Hastalar üç gruba (amlodipin-benazepril, amlodipin veya benazepril) ayrıldı ve sonuçlar arasında 4 hafta sonra PPH insidansı, 6. ayda 24 saat ayaktan BPV, karotis intima-media kalınlığındaki (cIMT) değişiklikler, 12 ay boyunca Crouse plak skoru, böbrek fonksiyonu, sol ventrikül kitle indeksi (LVMI) ve majör advers kardiyovasküler olaylar (MACE). Kombinasyon tedavisi grubu, her iki monoterapi grubuna kıyasla daha düşük PPH insidansı, BPV'de daha fazla azalma, vasküler ve renal parametrelerde iyileşme ve daha az MACE gösterdi. Ciddi bir yan etki bildirilmemiştir. Bu bulgular, amlodipin-benazepril kombinasyon tedavisinin PPK'lı yaşlı hastalarda hemodinamik stabiliteyi ve organ korumasını artırabileceğine dair ön kanıt sağlar. Bununla birlikte, retrospektif, tek merkezli tasarım göz önüne alındığında, sonuçlar dikkatle yorumlanmalı ve daha büyük prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.
Hipertansiyon, özellikle yaşlı popülasyonda önemli bir küresel sağlık yükü ve kardiyovasküler hastalık ve mortalitenin önde gelen nedeni olmaya devam etmektedir1. Yaş ilerledikçe hipertansiyon prevalansı artar ve sıklıkla tokluk hipotansiyon (PPH) gibi yaşa bağlı sendromlarla birlikte görülür2. PPH, yemekten sonraki iki saat içinde sistolik kan basıncında (SBP) ≥20 mmHg'lik bir düşüş veya yemek öncesi SBP'si 100 mmHg'≥ olanlarda <90 mmHg'ye düşüş olarak tanımlanır ve genellikle baş dönmesi, senkop veya görme bozuklukları gibi semptomlar eşlik eder3. Düşme risklerinin artması, bilişsel bozukluk ve kardiyovasküler olaylar dahil olmak üzere önemli klinik sonuçları vardır. Son epidemiyolojik kanıtlar, PPH'nin Çin'de oldukça yaygın olduğunu ve toplumda yaşayan yaşlı yetişkinlerin yaklaşık %20-30'unu etkilediğini ve eşlik eden hipertansiyon veya diyabeti olanlarda daha yüksek oranlar bildirildiğini göstermektedir 2,3. Çin'den yapılan büyük bir popülasyon temelli çalışma, hipertansiyonun PPH'nin önemli bir belirleyicisi olduğunu doğruladı ve hem bu bozukluğun yükünü hem de hedefe yönelik antihipertansif tedavinin önemini vurguladı4. Sıklığına ve prognostik önemine rağmen, PPH rutin uygulamada yeterince tanınmamakta ve yetersiz yönetilmektedir.
PPH'nin patofizyolojisi multifaktöriyeldir. Yaşa bağlı otonomik disfonksiyon ve bozulmuş barorefleks duyarlılığı, öğüne bağlı splanknik vazodilatasyonu takiben telafi edici vazokonstriksiyonu sınırlar 2,5. Ek katkıda bulunanlar arasında azalmış arteriyel kompliyans, azalmış plazma hacmi ve insülin veya GLP-1 güdümlü vazodilatasyon 4,6 gibi besin aracılı hormonal tepkiler yer alır. Daha da önemlisi, tokluk kan basıncındaki düşüş yemek alımından kaynaklanır ve besin-bağırsak etkileşimleri merkezi bir rol oynar. Mide boşalma hızı 7,8, alınan besinlerin bileşimi9 ve ardından ince bağırsağın farklı bölümleri boyunca makro besinlerin sindirimi ve emilimi, hemodinamik yanıtın büyüklüğünü ve zamanlamasını kritik olarak belirler. Ayrıca, farklı bağırsak bölgelerinde besin maruziyeti, vasküler tonusu ve splanknik kan akışını modüle eden bağırsak hormonu salgılanmasını uyarır10. Ortaya çıkan çalışmalar ayrıca bağırsak-besin etkileşimlerini de içermektedir: diyet makro besin bileşimi ve bağırsak mikrobiyomundan türetilen metabolitler, özellikle kısa zincirli yağ asitleri, vasküler tonusu modüle eder ve hem tokluk hemodinamiği hem de 24 saatlik kan basıncı değişkenliğini (BPV) etkileyebilir11. Ayrıca, gözlemsel çalışmalar, PPH ile ilişkili kan basıncı dalgalanmalarının en çok kahvaltıdan sonra belirgin olduğunu ve miyokard enfarktüsü ve inme dahil olmak üzere artan kardiyovasküler olaylarla geçici olarak ilişkili olduğunu göstermiştir 2,12. Bu bulgular, PPH'de vasküler, nöral ve metabolik faktörlerin karmaşık etkileşimini vurgulamaktadır.
BPV'nin kendisi, ortalama kan basıncı seviyelerinin ötesinde bağımsız bir prognostik belirteç olarak kabul edilmiştir13. Aşırı BPV, sol ventrikül hipertrofisi, böbrek yetmezliği, bilişsel gerileme ve majör advers kardiyovasküler olaylar (MACE) ile ilişkilidir14,15. Hem hipertansiyonu hem de PPH'si olan yaşlı hastalar, bozulmuş otonomik düzenleme, değişen sirkadiyen ritimler ve polifarmasi nedeniyle özellikle belirgin BPV sergiler16,17. Bu nedenle etkili tedavi stratejileri hem tokluk hemodinamiğinin stabilizasyonunu hem de BPV'nin azaltılmasını hedeflemelidir.
PPH için akarboz, kafein, fludrokortizon ve midodrin dahil olmak üzere çeşitli farmakolojik yaklaşımlar araştırılmıştır18,19. Bununla birlikte, bu ajanlar genellikle tutarsız sonuçlar verir, yaşlı kohortlarda sınırlı kanıtlara sahiptir veya sıvı tutulması veya sırtüstü hipertansiyon gibi tolere edilebilirlik endişeleri ortaya çıkarır. Antihipertansif stratejiler arasında, tiazid diüretikleri ve β blokerler, plazma hacmini azaltarak veya telafi edici kalp hızı yanıtlarını körelterek tokluk hipotansiyonu kötüleştirebilir 20,21,22. Buna karşılık, renin-anjiyotensin sistem blokerleri (ACE inhibitörleri, ARB'ler) ve kalsiyum kanal blokerleri (CCB'ler), arteriyel kompliyansı ve BPV'yi iyileştirirken vasküler koruyucu etkiler gösterir23,24. CCB'lerin ACE inhibitörleri ile kombinasyon rejimleri, monoterapi25 ile karşılaştırıldığında sürekli olarak üstün kan basıncı kontrolü ve uç organ koruması göstermiştir. Amlodipin-benazepril, tamamlayıcı mekanizmaları (kalsiyum aracılı vazokonstriksiyon ve renin-anjiyotensin-aldosteron sistem aktivasyonu) hedefleyen köklü bir sabit doz kombinasyonudur25,26. Klinik çalışmalar, bu rejimin hipertansif popülasyonlarda kan basıncında daha tutarlı bir azalma sağladığını, BPV'yi düşürdüğünü ve kardiyovasküler riski azalttığını göstermiştir. Yine de, PPH'li yaşlı hastalarda spesifik rolü yeterince araştırılmamıştır27,28.
Yaşlı hastalar, genellikle bozulmuş barorefleks duyarlılığı, vasküler sertleşme ve BPV'yi şiddetlendiren ve PPH'ye duyarlılığı artıran çoklu komorbiditelere sahip oldukları için bu tür müdahaleler için özellikle uygun bir popülasyonu temsil eder. Bu yüksek risk grubunda, başlangıçtaki kan basıncını aynı anda stabilize eden ve tokluk damlalarını azaltan terapötik bir yaklaşım önemli klinik faydalar sağlayabilir.
Bu mantığa dayanarak, yaşlı hipertansif hastalarda amlodipin-benazepril tedavisinin monoterapi ile karşılaştırıldığında PPH insidansı, kan basıncı değişkenliği, vasküler ve renal parametreler ve kardiyovasküler sonuçlar üzerindeki etkilerini değerlendirmek için retrospektif bir kohort çalışması yürüttük.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Bu çalışma, prospektif hasta kaydı veya biyolojik örnekleme içermeyen retrospektif, girişimsel olmayan bir analizdi. Retrospektif tıbbi kayıt araştırmalarına yönelik kurumsal yönergelere uygun olarak, Beilun Bölge Halk Hastanesi etik kurulu, etik onay ve bilgilendirilmiş onam gerekliliğinden resmi olarak feragat etti. Tüm prosedürler Helsinki Bildirgesi'ne (2013 versiyonu) uygun olarak yürütüldü.
Çalışma tasarımına genel bakış
Bu, hipertansiyonu ve PPH'si olan yaşlı hastalarda amlodipin-benazepril kombinasyon tedavisinin monoterapiye karşı etkilerini değerlendiren tek merkezli, retrospektif bir kohort çalışmasıydı. 1 Kasım 2022 ile 31 Ekim 2023 tarihleri arasında Kardiyoloji Bölümü'nde tedavi gören hastalar için elektronik tıbbi kayıtlar (EMR'ler) incelendi. Hastalar, taburculuk veya ayaktan takip sırasında belgelenen antihipertansif rejime göre tedavi gruplarına atandı. Takip verileri tedaviye başladıktan 4 hafta, 6 ay ve 12 ay sonra toplandı.
Hasta tanımlama ve uygunluk kriterleri
Hastane EMR sistemi, ICD-10 kodları I10 (esansiyel hipertansiyon) ve R55.1 (tokluk hipotansiyon) kullanılarak sorgulandı. Sadece kahvaltıdan sonraki 2 saat içinde en az bir belgelenmiş kan basıncı okuması olan 65 yaş ve üstü hastalar dahil edildi. PPH tanısı aşağıdakilerden en az birine dayanıyordu: (1) yemekten sonraki 120 dakika içinde sistolik kan basıncında (SBP) ≥20 mmHg'lik bir düşüş; (2) yemek öncesi SBP <100 mmHg olduğunda tokluk SBP ≥90 mmHg; veya (3) postprandiyal olarak 2 saat içinde baş dönmesi, bulanık görme veya senkopa yakın gibi tipik semptomlar. Doğruluğu sağlamak için, kan basıncı değerlerinin düzenli kalibrasyon ile doğrulanmış otomatik osilometrik tansiyon aletleri kullanılarak ölçülmesi gerekiyordu.
Aşağıdakilerden herhangi birine sahip olan hastalar hariç tutuldu: (1) amlodipin veya benazepril'e karşı bilinen alerji veya intolerans; (2) KBH-EPI formülü kullanılarak hesaplanan, eGFR ≤ 30 mL∙min-1∙1.73 m-2 olarak tanımlanan ciddi böbrek fonksiyon bozukluğu; (3) Doppler ultrason veya BT anjiyografi ile doğrulanmış bilateral renal arter stenozu; veya (4) 5.4 mmol/L'yi aşan başlangıç serum potasyumu.
Tedavi ataması ve ilaç uygulaması
Uygun hastalar retrospektif olarak üç tedavi grubuna ayrıldı (n = her biri 50). Tüm ilaçlar hastane eczanesi aracılığıyla dağıtıldı. Grup A (Kombinasyon Grubu) günde bir kez ağızdan 5 mg amlodipin artı 10 mg benazepril aldı. Grup B günde bir kez 10 mg amlodipin ve Grup C günde bir kez 20 mg benazepril aldı. Hastalara kahvaltıdan sonraki 30 dakika içinde 150-200 mL ılık su ile ilaç almaları söylendi. Kayıtlı bir hemşire veya klinik eczacı, uygulama zamanlaması ve uyum beklentileri hakkında talimat verdi. İlaç uyumu, ilaç dolum günlüklerinin ve hemşirelik takip görüşmelerinden alınan notların gözden geçirilmesi yoluyla izlendi.
Klinik veri toplama ve izleme
Temel veriler demografik ayrıntıları, sigara içme öyküsünü ve eşlik eden hastalıkları (örn. koroner arter hastalığı, diyabet, dislipidemi) içeriyordu. Kan basıncı, kalp atış hızı ve antropometrik veriler (ağırlık, boy, vücut kitle indeksi) eğitimli hemşireler tarafından standart protokoller kullanılarak ölçüldü.
Vasküler ultrason 7.5 MHz lineer dizi transdüser ile yapıldı. Önceden tanımlanmış üç bölgede intima-media kalınlığını (cIMT) ölçmek için distal ortak karotis arterin longitudinal taramaları elde edildi ve ayrı plak kalınlıkları toplanarak Crouse plak skoru kaydedildi.
Kardiyak ultrason, faz dizili transdüser ile transtorasik ekokardiyografi kullanılarak yapıldı. LVMI, LVPWT ve IVST'yi değerlendirmek için parasternal uzun eksenli ve apikal dört odacıklı görünümler kaydedildi. Tüm parametreler üç kopya halinde ölçüldü ve analizde ortalama değer kullanıldı. Gözlemciler arası değişkenliği en aza indirmek için, iki bağımsız sonografi uzmanı (her biri >5 yıllık deneyime sahip) rastgele %15'lik bir çalışma örneğini analiz etti. cIMT ve LVMI için gözlemciler arası sınıf içi korelasyon katsayıları (ICC) 0.90'ı aşarak yüksek tekrarlanabilirliği doğruladı. Tutarsızlıklar fikir birliği incelemesi ile çözüldü. Üç bitişik bölgede <0,1 mm varyans ile net intima-media arayüzünü göstermek için ultrason görüntüleri gerekliydi ve ekokardiyografik görüntülerin LVMI hesaplaması için optimal endokardiyal sınır tanımlamasını sağlaması gerekiyordu. Bu kriterleri karşılamayan çalışmalar tekrarlandı veya hariç tutuldu.
Standart vakutainer tüpler kullanılarak 8-12 saatlik gece açlığından sonra antekübital venden kan örnekleri alındı. Serum, 4 °C'de 10 dakika boyunca 1.000 × g'da santrifüjleme ile ayrıldı, aliquote edildi ve otomatik klinik kimya analizörlerinde analiz edildi. Serum kreatinin enzimatik analizler kullanılarak ölçüldü. İdrar, ilk sabah orta akım örneği olarak toplandı ve sırasıyla immünotürbidimetri ve kolorimetri kullanılarak mikroalbümin ve kreatinin için analiz edildi. İdrar albümin-kreatinin oranı (AKR) hesaplandı.
Tokluk kan basıncı izleme
Tokluk KB 4. haftada standart koşullar altında değerlendirildi. Hastane tarafından sağlanan bir yemek (yaklaşık 450 kcal: %60 karbonhidrat, %25 yağ, %15 protein) tükettikten sonra hastalar sessiz bir odada sırtüstü pozisyona getirildi. SBP ve DBP, aynı doğrulanmış osilometrik monitör kullanılarak 15, 30, 60 ve 120 dakikada ölçüldü. Tüm ölçümler kardiyovasküler monitörizasyon konusunda sertifikalı hemşireler tarafından alındı ve her seanstan önce kalibrasyon kontrolleri yapıldı. Tekrarlanabilirliği sağlamak için, tüm tansiyon aletleri bir cıva referans standardına göre aylık kalibrasyona tabi tutuldu ve kullanımdan önce günlük sıfır kontroller yapıldı. Hastalara postprandial olarak 2 saat boyunca dinlenmeye devam etmeleri ve kafein veya fiziksel aktiviteden kaçınmaları talimatı verildi. Tipik PPH hastalarında, beklenen eğri, 30-60 dakikada zirve yapan ilerleyici bir SBP düşüşü ve 120 dakikada kısmi iyileşme gösterir. Bu modelin olmaması veya paradoksal KB artışı, protokol sapma incelemesini tetikledi.
Ambulatuvar kan basıncı izleme (ABPM)
6. ayda, gün içinde her 15 dakikada bir (06:00-22:00) ve gece her 30 dakikada bir (22:00-06:00) KB kaydetmek üzere yapılandırılmış ayaktan monitörler kullanılarak 24 saatlik ABPM gerçekleştirildi. Manşet baskın olmayan kola yerleştirildi ve hastalara düzenli günlük aktivitelerini sürdürmeleri, ancak okumalar sırasında aşırı hareketten kaçınmaları talimatı verildi. ABPM cihazları, sapmayı en aza indirmek için bir cıva tansiyon aletine karşı üretici tarafından önerilen prosedürler kullanılarak üç ayda bir kalibre edildi. Her monitör, hasta atanmadan önce ardışık üç referans okuması ile doğrulamaya tabi tutuldu. Veriler, ortalama KB değerlerini, KB değişkenliğini (SD) ve gece daldırma modellerini çıkarmak için analiz edildi. Dahil edilmek için en az 70 geçerli okuma (en az 14 gece değeri dahil) gerekliydi.
Boylamsal sonuçların değerlendirilmesi
6. ayda cIMT, plak skorları, serum kreatinin, idrar ACR ve ekokardiyografik parametreler aynı ekipman ve prosedürler kullanılarak yeniden ölçüldü. 12. ayda, EMR'ler gözden geçirilerek ve yapılandırılmış telefon görüşmeleri yapılarak klinik takip yapıldı. MACE, kardiyovasküler ölüm, ölümcül olmayan miyokard enfarktüsü, felç veya kalp yetmezliği nedeniyle hastaneye yatış olarak tanımlandı. Her potansiyel MACE, grup tahsisine kör olan iki kıdemli kardiyolog tarafından bağımsız olarak karara bağlandı ve tutarsızlıklar fikir birliği ile çözüldü.
Veri yönetimi ve istatistiksel analiz
Tüm çalışma verileri anonimleştirildi ve erişim çalışma personeliyle sınırlı olan şifreli hastane sunucularında saklandı. Veri bütünlüğünü sağlamak için çift veri girişi ve denetim izleri uygulandı. İstatistiksel analizler yapıldı. Normallik Shapiro-Wilk yöntemi kullanılarak test edildi. Sürekli değişkenler ortalama ± standart sapma veya medyan (IQR) olarak sunuldu ve uygun şekilde tek yönlü ANOVA (post-hoc Bonferroni düzeltmesi ile) veya Kruskal-Wallis testleri kullanılarak karşılaştırıldı. Kategorik değişkenler ki-kare veya Fisher'in kesin testleri kullanılarak karşılaştırıldı. 4. haftada PPH ile bağımsız olarak ilişkili faktörleri belirlemek için ikili lojistik regresyon kullanıldı. MACE için olaya kadar geçen süre analizi, Kaplan-Meier eğrileri ve Cox orantılı tehlike regresyonu kullanılarak yapıldı. Sürekli değişkenlerin çoklu ikili karşılaştırmaları için, ANOVA veya Kruskal-Wallis testlerini takiben Bonferroni düzeltmesi uygulandı ve uygun olduğunda düzeltilmiş P değerleri rapor edildi. İstatistiksel anlamlılık iki kuyruklu P < 0.05 olarak belirlendi.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Temel özellikler
PPH'li toplam 150 yaşlı hipertansif hasta kaydedildi ve rastgele üç tedavi grubuna atandı (Şekil 1): amlodipin-benazepril grubu (n = 50), amlodipin grubu (n = 50) ve benazepril grubu (n = 50). Başlangıçtaki demografik ve klinik özellikler gruplar arasında iyi dengelenmişti ve istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (tümü P > 0.05, Tablo 1). Demografik özelliklere ek olarak, açlık serum kreatinin, idrar albümin-kreatinin or...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Bu retrospektif kohort çalışması, yaşlı hipertansif hastalarda BPV ve PPH'yi yönetmek için amlodipin-benazepril kombinasyon tedavisini kullanan yeni bir terapötik strateji önermektedir (Şekil 6). Bulgularımız, sabit doz kombinasyonunun 4 hafta sonra PPH insidansını önemli ölçüde azalttığını, 6 ayda 24 saatlik BPV'yi düşürdüğünü ve vasküler, renal ve kardiyak parametreleri her iki monoterapiden daha etkili bir şekilde iyileştirdiğini gösterdi. Ayrıca, kombina...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yazarların açıklayacak herhangi bir çıkar çatışması yoktur.
Bu çalışma Zhejiang Tabipler Birliği Projesi (Proje No. 2022ZYC-A164) tarafından desteklenmiştir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| 24 saat ayaktan kan basıncı monitörü | Schiller | BR-102 artı | SD ve sirkadiyen analiz ile ABPM; ABPM cihazı; doğrulanmış, üç ayda bir kalibre edilmiş |
| Amlodipin besilat tabletleri | Jiangsu Hengrui | H20000405 | 5 mg ve 10 mg oral tabletler |
| Benazepril hidroklorür tabletleri | Novartis İlaç | H20040289 | 10 mg ve 20 mg oral tabletler |
| Kan basıncı monitörü (otomatik) | Omron | HEM-7136 | Doğrulanmış osilometrik üst kol modeli; doğrulanmış osilometrik cihaz; RRID: mevcut değil |
| Karotis ultrason sistemi | Mindray | DC-70 Serisi | Yüksek çözünürlüklü B modu tarayıcı; doğrusal dizi dönüştürücü, 7,5 MHz |
| Ekokardiyografi makinesi | Philips | Affiniti 50 | LVMI ve kardiyak yeniden şekillenme için kullanılır; LVMI/IVST için kullanılan aşamalı dizi dönüştürücü |
| SPSS istatistik yazılımı | IBM | SCR_002865 | Veri analizi için Sürüm 23.0 |
| İdrar mikroalbümin test kiti | Roche Arıza Tespit | 6545225 | İmmünotürbidimetrik test |
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.