Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Araştırma makalesi

İntrakraniyal Tümör Hastalarında Psikolojik Stres Yanıtı ve Postoperatif Rehabilitasyon Kalitesi: Perioperatif Psikolojik Bakımın Etkisi

548 görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/69014

⸱

10 Ekim 2025

 , 
1Department of Neurosurgery, Shanxi Provincial People's Hospital, 2Department of Neurosurgery, The Second Affiliated Hospital of PLA Air Force Medical University

Bu makalede

Özet

Bu çalışma, intrakraniyal tümörlü (BİT) hastalarda perioperatif psikolojik bakımın psikolojik stres tepkileri, postoperatif iyileşme metrikleri ve komplikasyon oranları üzerindeki etkisini araştırmaktadır. Standart bakım alan hastalar ile artırılmış psikolojik müdahaleler alan hastalar arasındaki sonuçları karşılaştırmak için randomize kontrollü bir çalışma tasarımı kullanıldı.

Özet

Bu çalışmanın amacı, klinik uygulama için bir referans sunmak amacıyla perioperatif psikolojik bakımın intrakraniyal tümörlü (BİT) hastalar üzerindeki etkisini araştırmaktır. Bu araştırmaya Mart 2023'ten Ağustos 2024'e kadar Shanxi Eyalet Halk Hastanesine başvuran toplam 142 BİT hastası kaydedildi. Bunlardan 75 hastaya rutin perioperatif bakım (kontrol grubu), diğer 67 hastaya perioperatif psikolojik hemşirelik (araştırma grubu) verildi. Her iki grubun hemşirelik öncesi ve sonrası Kendini Değerlendirme Anksiyete/Depresyon Ölçeği (SAS/SDS) karşılaştırıldı ve hastaların psikolojik stres tepkilerini değerlendirmek için Connor-Davidson Dayanıklılık Ölçeği (CD-RISC) kullanıldı. Hemşirelik sonrası araştırma grubunun SAS ve SDÖ puanları kontrol grubuna göre anlamlı derecede düşükken, CD-RISC puanı belirgin şekilde daha yüksekti (P < 0.05). Ayrıca iki grubun Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PUKİ), postoperatif ağrı ve yaşam kalitesi karşılaştırıldı. Ayrıca araştırma grubunda postoperatif 3. ve 5. günlerde Görsel Analog Skala (VAS) skorlarının daha düşük olduğu, uyku kalitesi ve yaşam kalitesinin üstün olduğu belirlendi (P < 0,05). Sonuç olarak, BİT'lere yönelik perioperatif psikolojik bakım, hastaların olumsuz psikolojik durumlarını etkili bir şekilde iyileştirebilir ve psikolojik stres tepkilerini azaltabilir.

Giriş

Merkezi sinir sisteminde en sık görülen malignite olarak kabul edilen intrakraniyal tümörler (BİT'ler) ağırlıklı olarak hipofiz bezi, beyin zarı ve merkezi dokular gibi bölgelerden kaynaklanır. İlgili istatistiksel verilere göre, BİT'lerin ortalama görülme oranı dünya çapında 100.000 kişi başına yaklaşık 24,71'dir1. Kendine özgü kafa içi büyüme paternleri nedeniyle, BİT'ler çevredeki beyin ve sinir dokularını sıkıştırma veya sızma eğilimine sahiptir. Bu da, BİT'lerin tedavisinde önemli zorluklar ortaya çıkarmakta ve aynı zamanda hastalar arasında mortalite ve morbidite risklerinde önemli bir artışa yol açmaktadır2. Bu arada, klinik bilinç bozuklukları ve sinir sıkışmasının tetiklediği psikiyatrik bozukluklar gibi bir dizi semptomun yanı sıra tümör tedavisindeki zorlu zorluklar ve pek de olumlu olmayan prognoz da dahil olmak üzere bir dizi faktörün birleşiminden etkilenen BİT hastaları genellikle oldukça belirgin psikolojik stres sorunları sergilerler3. Renovanz ve arkadaşları tarafından BİT hastaları arasında anksiyete ve depresyonu araştıran bir araştırmada, hastaların yaklaşık %41'inin anksiyete bozuklukları veya depresyonun açık semptomlarını gösterdiği tespit edilmiştir4. Bu olumsuz duyguların ortaya çıkması ve yayılması çok yönlü ve geniş kapsamlı sonuçlar doğurur. Bir yandan cerrahi prosedürlerin sorunsuz ilerlemesini engelleyeceklerdir. Öte yandan, hastaların yaşadığı postoperatif ağrıyı şiddetlendirir, komplikasyon insidansını önemli ölçüde artırır ve postoperatif rehabilitasyon sürecini ciddi şekilde geciktirir. Dahası, olumsuz duygular hastaların bağışıklık fonksiyonlarını ve inflamatuar yanıtlarını daha da etkileyebilir ve sonuçta olumsuz prognostik sonuçlara yol açan bir dizi patolojik değişikliği hızlandırabilir5. Bu, ameliyat öncesi anksiyete ve depresyonu, ameliyat sonrası ağrı yoğunluğunun ve analjezik gereksinimlerinin artması6, enfeksiyonlar ve gecikmiş yara iyileşmesi gibi daha yüksek komplikasyon riski7, hastanede kalış süresinin uzaması8 ve iyileşme sırasında yaşam kalitesinin düşmesi9 dahil olmak üzere daha kötü cerrahi sonuçlarla ilişkilendiren önemli kanıtlarla desteklenmektedir. Bu koşullar ışığında, klinik uygulamada, BİT hastalarının tedavisi boyunca, sadece patolojik durumlarını iyileştirmeye odaklanılmaması, aynı zamanda psikolojik müdahale stratejilerinin uygulanmasına da öncelik verilmesi ve böylece hastaların hem tedavi etkinliğinin hem de rehabilitasyon kalitesinin bütünsel olarak artırılması gerektiği vurgulanmaktadır10.

Bununla birlikte, geleneksel hemşirelik modelleri, hastaların zihinsel ve psikolojik iyilik hallerine gereken özeni göstermeyi sıklıkla ihmal ederek, BİT'lerin modern tedavi gereksinimlerini karşılamayı zorlaştırmıştır11. Son zamanlarda, bazı araştırmacılar BİT'ler için yeni hemşirelik önerileri ortaya koymuşlardır. Örneğin, Bao X ve ark. kanıta dayalı hemşireliğin kalp yetmezliği olan BİT hastalarının yaşam kalitesini artırabileceğini göstermiştir12. Dağdelen D ve ark., BİT hastalarının ameliyat sonrası nörolojik ve bilişsel işlevlerini iyileştirebilecek bağımlılık bakımı teorisine dayalı bir aile hemşireliği önermişlerdir13. Bununla birlikte, bu çalışmalar esas olarak daha kapsamlı ve kişiselleştirilmiş hemşirelik stratejileri yoluyla hastaların genel rehabilitasyon kalitesini iyileştirmeye odaklanırken, BİT hastalarına yönelik psikolojik müdahaleye ilişkin ilgili raporlar hala nispeten azdır.

Bu sınırlamayı ele almak için, bu çalışma perioperatif psikolojik bakımın BİT hastaları üzerindeki etkisini inceleyerek bir ön analiz yapacaktır. Amaç, BİT hastalarının psikolojik durumunu iyileştirmeyi ve böylece prognozlarını kapsamlı bir şekilde iyileştirmeyi hedefleyen bir hemşirelik modelinin formüle edilmesinde gelecekteki klinik uygulamalar için referanslar ve rehberlik sağlamaktır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Bu çalışma Shanxi İl Halk Hastanesi (No. 2025521) etik kurulu tarafından onaylanmıştır ve Helsinki Bildirgesi'ne sıkı sıkıya bağlı olarak yürütülmüştür.

1. Araştırma konuları

Mart 2023'ten Ağustos 2024'e kadar Shanxi Eyalet Halk Hastanesine başvuran BİT hastaları retrospektif analiz için seçildi. Gerekli örneklem büyüklüğü şu formül kullanılarak hesaplandı: N = Z2 × [P × (1 - P)] / E2. Hesaplama, en az 96 araştırma deneğine ihtiyaç duyulduğunu gösterdi (parametre ayarları: Z = 1.96, E = %10, P = 0.5). Dahil etme ve dışlama kriterlerine göre yapılan taramanın ardından 142 BİT hastası kaydedildi. Bunlardan rutin perioperatif bakım alan 75 hasta kontrol grubu, perioperatif psikolojik bakım alan 67 hasta araştırma grubu olarak dahil edildi.

2. Dahil etme ve hariç tutma kriterleri

  1. Dahil edilme kriterleri
    Klinik muayeneye dayalı olarak intrakraniyal tümörler (BİT'ler), özellikle hipofiz tümörleri tanısı doğrulanmış hastalar dahil edildi. Ek gereksinimler, iyi uyum ile normal bilinç ve eksiksiz klinik verilerin mevcudiyetini içeriyordu.
  2. Dışlama kriterleri
    Başka tümörleri varsa, daha önce akut iskemik veya hemorajik inme öyküsü varsa, ameliyat sonrası sekonder beyin kanaması olan veya hamile veya emziren hastalar çalışma dışı bırakıldı.

3. Prosedür

  1. Kontrol grubu
    Ameliyattan önce hastalara rutin muayene maddelerini tamamlamaları konusunda rehberlik edildi ve yardımcı olundu. Cerrahi prosedürler ve ameliyat sonrası önlemler de dahil olmak üzere cerrahi bilgi konusunda sağlık eğitimi ameliyattan iki gün önce yapıldı. Ameliyattan bir gün önce aile üyelerine cerrahi malzemeleri hazırlamaları talimatı verildi. Ameliyat günü ameliyat öncesi hazırlık doğrulandı ve hastalar servisten ameliyathaneye transfer edilerek ameliyathane hemşiresine teslim edildi. Ameliyat sonrası bilinç kazandıktan sonra hastalara taburcu olana kadar standart hemşirelik protokolüne uygun olarak yaşamsal belirti takibi, vücut pozisyonu yönetimi, ağrı yönetimi ve rehabilitasyon hemşireliği gibi klinik müdahaleler uygulandı.
  2. Araştırma grubu
    Rutin bakıma ek olarak, araştırma grubu gelişmiş perioperatif psikolojik bakım aldı. Ameliyattan iki gün önce serviste ilgili hekim ve sorumlu hemşire sağlık eğitimi verdi. Her seans yaklaşık 30 dakika sürdü. Doktor, animasyonlu video gösterimleriyle desteklenen hastalık bilgilerini ve cerrahi prosedürleri açıklarken, hemşire ameliyat sonrası rehabilitasyon konusunda rehberlik etti. Hastalar deneyimlerini, duygusal değişimlerini ve ameliyata karşı tutumlarını anlatmaya teşvik edildi. Ameliyat öncesi olumsuz duyguları gidermek için mindfulness meditasyon eğitimi verilmeye başlandı. Ameliyat sonrası bireyselleştirilmiş ağrı yönetimi uygulandı. Rutin NSAID kullanımı ile birlikte (örneğin, 48 saat boyunca günde iki kez parecoxib 40 mg IV), ağrı yoğunluğu Görsel Analog Skala (VAS) kullanılarak saatlik olarak değerlendirildi. VAS ≥4 için, reçete edildiği gibi ek analjezikler (örn. tramadol) uygulandı ve farmakolojik olmayan müdahaleler (karın solunumu, yatıştırıcı müzik, soğuk kompres veya psikolojik rahatlık) hemen uygulandı ve müdahale etkileri kaydedildi14.
    Ameliyat sonrası rehabilitasyon, aile destekli beyin fonksiyon değerlendirmesi, rehabilitasyon eğitimi eğitimi ve duygusal desteği içeriyordu. Yaşamsal belirtiler ilk 24 saat boyunca saatlik, daha sonra her 4 saatte bir izlendi. Pivot reversal, hemşirelik rehberliği ile ameliyattan 6 saat sonra başlatıldı. Rehabilitasyon eğitimi postoperatif 1. günde pasif/aktif yatak içi hareketlerle başladı ve postoperatif 2. günde ambulasyona geçildi.
    Psikolojik destek, kaygıyı hafifletmek için farkındalık meditasyonunu (nefes farkındalığı ve vücut taramasına odaklanan 20 dakikalık standartlaştırılmış kayıtlı seans) içeriyordu15. Yatıştan ameliyata kadar günlük preoperatif psikolojik müdahaleler yapıldı. Ameliyat sonrası ikinci günden itibaren hastalar, fiziksel olarak izin veriliyorsa koğuşta 10-15 dakikalık akran iletişimi kurmaya teşvik edildi16.
    Önemli olumsuz duygu durumlarında (sürekli ağlama, iletişim kurmayı reddetme, fizyolojik bir neden olmaksızın yüksek VAS puanları), destek planları geliştirmek için 24 saat içinde derinlemesine aile merkezli iletişim yürütüldü. Servis ziyaretleri, ameliyat sonrası ilk üç gün boyunca her 2 saatte bire çıkarıldı ve her tur, hasta ve aile endişelerini gidermek için en az 5 dakikalık aktif iletişim içeriyordu.

4. Anket anketi

Psikolojik ve yaşam kalitesi değerlendirmeleri arasında Kendini Değerlendirme Kaygı Ölçeği (SAS) ve Kendini Değerlendirme Depresyon Ölçeği (SDS)17, Connor-Davidson Dayanıklılık Ölçeği (CD-RISC)18 ve Pittsburgh Uyku Kalitesi İndeksi (PSQI)19 yer aldı. Değerlendirmeler yatış ve taburculuk sırasında yapıldı. Ağrı değerlendirmesi postoperatif 1, 3 ve 5. günlerde VAS20kullanılarak yapıldı. Yaşam kalitesi, Tıbbi Sonuçlar Çalışması 36 Maddelik Kısa Form Sağlık Anketi (SF-36)21 ile değerlendirildi ve sekiz boyutu kapsadı: Fiziksel İşlevsellik (PF), Rol-Fiziksel (RP), Bedensel Ağrı (BP), Genel Sağlık (GH), Canlılık (VT), Sosyal İşlevsellik (SF), Rol-Duygusal (RE) ve Ruh Sağlığı (MH). Hemşirelik memnuniyeti 100 puanlık anonim bir anket ile değerlendirildi. ≥80 puan yüksek memnuniyet, 65-79 arası orta düzeyde memnuniyet ve <65 puan memnuniyetsizlik olduğunu göstermiştir. Toplam memnuniyet = yüksek oranda memnun vakalar + orta derecede memnun vakalar.

5. Numune toplama ve tespit

Hemşirelik girişimlerinden önce ve sonra açlık venöz kan örnekleri toplandı. Norepinefrin (NE), kortizol (Kor) ve epinefrin (E), otomatik bir kemilüminesans analizörü kullanılarak ölçüldü.

6. İstatistiksel analiz

Veriler SPSS 22.0 kullanılarak analiz edilmiştir. Ölçüm verileri ortalama ± standart sapma (x̄ ± s) olarak ifade edildi ve t-testi kullanılarak karşılaştırıldı. Sayım verileri oran (%) olarak sunuldu ve χ² testi kullanılarak karşılaştırıldı. P değerinin 0,05 < olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Psikolojik durum
İki grup, hemşirelik öncesi SAS, SDS ve CD-RISC skorlarında belirgin bir şekilde farklı değildi (P > 0.05). Hemşirelikten sonra, her iki grup da SAS ve SDS puanlarında bir azalma sergiledi ve araştırma grubununkiler kontrol grubuna kıyasla daha da düşüktü (P < 0.05). Ayrıca, kontrol grubunda, iyimserlik puanları ve CD-RISC'nin toplam puanı hemşirelikten sonra artarken (P < 0.05), dayanıklılık ve güç puanları değişmeden kaldı (P > 0.05). ...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Bu araştırmada, perioperatif psikolojik bakımın BİT'li hastaların psikolojik durumunu etkili bir şekilde iyileştirdiği ve postoperatif iyileşmeyi artırdığı bulunmuştur (Şekil 2). Bu bulgular, BİT'lerin gelecekteki tedavisi için daha güvenilir bir güvenlik garantisi sağlar.

İlk olarak, hastaların psikolojik durumları analiz edildi. Hemşirelik sonrası araştırma grubunun SAÖ ve SDÖ skorları azalırken, CD-RISC skoru Song ve ark.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarlar bu çalışma ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması beyan etmemektedir.

Teşekkürler

Hiç kimse.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Otomatik kemilüminesans analizörüKobalar5800cobas 5800 Sistemi, geniş bir menü ve test verimliliğini esnek iş akışları ve kullanım kolaylığı ile dengeleyen kompakt, tam otomatik bir moleküler sistemdir.
GraphPad PrizmasıGraphPad Yazılımısürüm 9.0.0 sürümüÇizim yazılımı
SPSS DergisiIBMsürüm 23.0İstatistiksel analiz yazılımı

Kaynaklar

  1. Ostrom, Q. T., et al. CBTRUS statistical report: Primary brain and other central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2015-2019. Neuro Oncol. 24 (Suppl 5), v1-v95 (2022).
  2. Mishra, D. K., et al. Preclinical pediatric brain tumor models for immunotherapy: Hurdles and a way forward. Neuro Oncol. 26 (2), 226-235 (2024).
  3. Malik, R., et al. Prevalence and predictors of preoperative anxiety in patients with an intracranial supratentorial neoplasm undergoing surgery. J Neurosurg Anesthesiol. 36 (1), 77-81 (2024).
  4. Renovanz, M., et al. Evaluation of the psychological burden during the early disease trajectory in patients with intracranial tumors by the ultra-brief Patient Health Questionnaire for Depression and Anxiety (PHQ-4). Support Care Cancer. 27 (12), 4469-4477 (2019).
  5. Mattavelli, G., et al. Consequences of brain tumour resection on emotion recognition. J Neuropsychol. 13 (1), 1-21 (2019).
  6. Baagil, H., Gerbershagen, M. U. Preoperative anxiety impact on anesthetic and analgesic use. Medicina (Kaunas). 59 (12), 2069(2023).
  7. Harmer, J. R., et al. Depression and anxiety are associated with an increased risk of infection, revision, and reoperation following total hip or knee arthroplasty. Bone Joint J. 105 - B (5), 526-533 (2023).
  8. Hwang, J., et al. The Association between mood and anxiety disorders with perioperative outcomes following radical cystectomy. Urology. 168, 143-149 (2022).
  9. Takamiya, S., et al. Preoperative state anxiety predicts postoperative health-related quality of life: A prospective observational study on patients undergoing lung cancer surgery. Front Psychol. 14, 1161333(2023).
  10. Taphoorn, M. J., Sizoo, E. M., Bottomley, A. Review on quality of life issues in patients with primary brain tumors. Oncologist. 15 (6), 618-626 (2010).
  11. Xiao, N., Zhu, D., Xiao, S. Effects of continued psychological care toward brain tumor patients and their family members' negative emotions. J Cancer Res Ther. 14 (Supplement), S202-S207 (2018).
  12. Bao, X., et al. Evidence-based nursing interventions in care of heart-failure patients with concurrent tumors. Altern Ther Health Med. 30 (10), 377-383 (2024).
  13. Dağdelen, D., Zincir, H. Effects of dependent care theory-based post-surgical home care intervention on self-care, symptoms, and caregiver burden in patients with primary brain tumor and their caregivers: a randomized controlled trial. Support Care Cancer. 32 (5), 296(2024).
  14. McCracken, L. M. Personalized pain management: Is it time for process-based therapy for particular people with chronic pain. Eur J Pain. 27 (9), 1044-1055 (2023).
  15. Goldberg, S. B., Anders, C., Stuart-Maver, S. L., Kivlighan, D. M. Meditation, mindfulness, and acceptance methods in psychotherapy: A systematic review. Psychother Res. 33 (7), 873-885 (2023).
  16. Schellenberger, B., et al. Patient participation in multidisciplinary tumor conferences in breast and gynecological cancer care: How patient-centered is the communication. Psychooncology. 31 (9), 1597-1606 (2022).
  17. Guo, C., Huang, X. Hospital anxiety and depression scale exhibits good consistency but shorter assessment time than Zung self-rating anxiety/depression scale for evaluating anxiety/depression in non-small cell lung cancer. Medicine (Baltimore). 100 (8), e24428(2021).
  18. Sharif-Nia, H., et al. Connor-Davidson Resilience Scale: A systematic review psychometrics properties using the COSMIN). Ann Med Surg (Lond). 86 (5), 2976-2991 (2024).
  19. Zitser, J., et al. Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) responses are modulated by total sleep time and wake after sleep onset in healthy older adults. PLoS One. 17 (6), e0270095(2024).
  20. Chiarotto, A., et al. Measurement properties of visual analogue scale, numeric rating scale, and pain severity subscale of the brief pain inventory in patients with low back pain: A systematic review. J Pain. 20 (3), 245-263 (2019).
  21. Fong, D. Y. T., Chan, B. K. Y., Li, S., Wan, C. H., Kazis, L. E. Average and individual differences between the 12-item MOS Short-form Health Survey version 2 (SF-12 V.2) and the veterans RAND 12-item Health Survey (VR-12) in the Chinese population. Health Qual Life Outcomes. 20 (1), 102(2022).
  22. Song, J. Z., et al. Psychological interventions for individuals with Ehlers-Danlos syndrome and hypermobility spectrum disorder: a scoping review. Orphanet J Rare Dis. 18 (1), 254(2023).
  23. Samami, E., Shahhosseini, Z., Khani, S., Elyasi, F. Pain-focused psychological interventions in women with endometriosis: A systematic review. Neuropsychopharmacol Rep. 43 (3), 310-319 (2023).
  24. Sundaresan, A. Effective nursing care and management of bariatric surgery for obesity. Int J Clin Med Res. 2 (6), 41(2024).
  25. Brandão, V. G. A., Silva, G. N., Perez, M. V., Lewandrowski, K. U., Fiorelli, R. K. A. Effect of quadratus lumborum block on pain and stress response after video laparoscopic surgeries: A randomized clinical trial. J Pers Med. 13 (4), 586(2023).
  26. Peng, Z., et al. Psychological interventions to pregnancy-related complications in patients with post-traumatic stress disorder: a scoping review. BMC Psychiatry. 24 (1), 478(2024).
  27. Define, C. Future directions of diagnostic and therapeutic strategies specific to subtypes of small cell lung cancer. Int J Clin Med Res. 3 (1), 50(2025).
  28. Peters, M. Can perioperative psychological interventions reduce chronic pain after surgery. Br J Hosp Med (Lond). 84 (5), 1-8 (2023).
  29. Pombeiro, I., Moura, J., Pereira, M. G., Carvalho, E. Stress-reducing psychological interventions as adjuvant therapies for diabetic chronic wounds. Curr Diabetes Rev. 18 (3), e060821195361(2022).
  30. Singh, R. K. A meta-analysis of the impact on gastrectomy versus endoscopic submucosal dissection for early stomach cancer. Int J Clin Med Res. 1 (3), 11(2023).
  31. Xu, S., Wang, X., Wang, R. The effects of integrated palliative care on quality of life and psychological distress in patients with advanced cancer: A systematic review and meta-analysis. Ann Palliat Med. 11 (8), 2586-2599 (2022).
  32. Pidd, D., Newton, M., Wilson, I., East, C. Optimising maternity care for a subsequent pregnancy after a psychologically traumatic birth: A scoping review. Women Birth. 36 (5), e471-e480 (2023).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Anksiyete Depresyon l e iConnor Davidson Psikolojik Sa laml k l e iUyku Kalitesi ndeksiG rsel Analog l ekYa am KalitesiPsikolojik Hem irelik
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.